Cobertura do Venclexta® (Venetoclax) pelo plano de saúde
O medicamento Venclexta® (venetoclax) é uma terapia-alvo utilizada no tratamento de doenças hematológicas graves, como a Leucemia Linfocítica Crônica e a Leucemia Mieloide Aguda. Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa, com base na legislação brasileira vigente, e aborda quando a cobertura pelo plano de saúde pode ser discutida à luz das normas da ANS, da Lei dos Planos de Saúde e da jurisprudência atual.
Cobertura do Venclexta e o Rol da ANS
Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados
Durante anos, planos de saúde negaram a cobertura do Venclexta sob o argumento de que o medicamento não constava no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Venclexta no Rol da ANS: Indicação com cobertura obrigatória (RN n.º 611/2024)
Venetoclax (Venclexta® em combinação com ibrutinibe, para tratamento de pacientes adultos com Leucemia Linfocítica Crônica (LLC) ou Linfoma Linfocítico de Pequenas Células (LLPC), em primeira linha de tratamento.
A norma entrou em vigor em 2 de setembro de 2024. Para essa indicação específica, não é legítima a negativa de cobertura baseada na ausência do medicamento no Rol da ANS.
Tratamento com Venclexta Fora do Rol da ANS:
A inclusão do venetoclax no Rol da ANS não se limita às hipóteses em que o medicamento pode ser exigido judicialmente. Existem situações em que a cobertura pode ser reconhecida mesmo para indicações não expressamente previstas no Rol, como ocorre em determinados casos de Leucemia Mieloide Aguda (LMA) ou em linhas terapêuticas distintas.
A Lei n.º 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), em seu art. 10, § 13, incluído pela Lei n.º 14.307/2022, estabelece que a cobertura de procedimentos fora do Rol da ANS pode ser exigida quando atendidos, cumulativamente, critérios como:
existência de prescrição médica fundamentada;
comprovação de eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;
inexistência de substituto terapêutico eficaz previsto no Rol;
registro do medicamento na ANVISA.
Assim, a negativa automática de cobertura, exclusivamente com base na ausência do procedimento no Rol, não encontra respaldo absoluto na legislação atual.
Registro do Venclexta na ANVISA
O Venclexta® (venetoclax) possui registro sanitário regular na ANVISA, o que é requisito importante para discussão de cobertura pelos planos de saúde.
As indicações aprovadas no Brasil incluem, entre outras:
Leucemia Linfocítica Crônica (LLC) e Linfoma Linfocítico de Pequenas Células (LLPC);
Leucemia Mieloide Aguda (LMA), em combinação com outros agentes, conforme bula aprovada.
O venetoclax atua como inibidor seletivo da proteína BCL-2, induzindo a apoptose das células tumorais, com perfil terapêutico distinto da quimioterapia convencional.
As informações deste artigo possuem caráter exclusivamente informativo, com base na legislação e jurisprudência vigentes à época da atualização, não substituindo a análise individualizada de um profissional habilitado.
Medicamento Fórteo (Teriparatida) e negativas do plano de saúde
Com o envelhecimento, há tendência à queda da densidade óssea, o que aumenta o risco de fraturas. Essa perda óssea, quando mais acentuada, configura osteoporose, doença crônica que afeta milhões de brasileiros e pode resultar em lesões graves, inclusive sem trauma significativo.
O tratamento adequado em casos moderados a graves é determinante para reduzir riscos e preservar a qualidade de vida.
Fórteo (Teriparatida): o que é e quando é indicado
O Fórteo (Teriparatida) é um medicamento utilizado em quadros selecionados de osteoporose grave, quando outros tratamentos convencionais não são suficientes. Ele age estimulando a formação óssea e possui evidência clínica que apoia sua eficácia em casos indicados pelo médico assistente.
Apesar disso, seu custo é elevado, o que muitas vezes leva pacientes a buscarem custos via plano de saúde.
O plano de saúde pode negar o fornecimento do Fórteo?
É prática comum operadoras se recusarem a custear Fórteo alegando que ele não consta no Rol de Procedimentos da ANS — uma lista de coberturas mínimas obrigatórias. Contudo:
Para que um plano de saúde seja obrigado a custear um medicamento ou tratamento fora do rol da ANS, todos os seguintes requisitos devem ser comprovados:
Prescrição por médico — o tratamento deve ser indicado pelo profissional responsável pelo paciente;
Inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise formal de inclusão do tratamento no rol;
Ausência de alternativa terapêutica eficaz no rol da ANS para o caso concreto;
Comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz de evidências científicas reconhecidas (medicina baseada em evidências);
Como solicitar o custeio do Fórteo pelo plano de saúde
Para formalizar um pedido de cobertura, recomenda-se:
Solicitar ao médico um laudo detalhado com justificativa clínica e prescrição atualizada.
Protocolo formal junto à operadora do plano de saúde (preferencialmente por escrito).
Guardar todos os comprovantes, protocolos e comunicados.
Exigir resposta escrita da operadora, conforme as normas de saúde suplementar.
Esses documentos são importantes para eventual contestação administrativa ou judicial.
O que fazer se a operadora negar o medicamento
Caso o plano de saúde negue o fornecimento do Fórteo, é possível buscar orientação jurídica especializada em Direito à Saúde. Em muitos casos, uma ação judicial pode ser proposta, com base em:
Laudo médico detalhado e prescrição;
Contrato do plano e comprovantes de pagamento;
Provas de solicitação e negativa formal;
Análise de precedentes jurisprudenciais.
Em situações de risco à saúde, pode ser pleiteada tutela de urgência (liminar), que pode antecipar a entrega do medicamento em prazo reduzido.
Dúvidas mais frequentes sobre o fornecimento do Fórteo (Teriparatida)
1. O plano de saúde é obrigado a custear o Fórteo (Teriparatida)? Sim, desde que haja prescrição médica fundamentada e que sua negativa não observe os princípios legais aplicáveis aos planos de saúde, especialmente quando a recusa se baseia apenas na ausência do medicamento no Rol da ANS.
2. O Rol da ANS é obrigatório ou apenas referencial? O entendimento atual dos tribunais brasileiros é de que o Rol da ANS constitui referência mínima de cobertura, sendo possível a exigência judicial de tratamentos não previstos quando demonstrada a necessidade clínica, a inexistência de alternativa terapêutica eficaz no rol e o atendimento aos critérios técnicos e legais fixados pela jurisprudência
3. Posso entrar com ação judicial contra o plano de saúde? Sim. Caso a operadora negue injustificadamente, é possível ingressar com ação judicial para exigir a cobertura, especialmente quando o medicamento é essencial à saúde do paciente.
4. Quais documentos são necessários para contestar a negativa? São essenciais: laudo médico detalhado, prescrição do medicamento, comprovantes de solicitação ao plano, negativa formal da operadora e comprovantes de vínculo com o plano.
5. É possível obter uma liminar para uso imediato do medicamento? Sim. Em casos urgentes, com risco à saúde, o juiz pode conceder tutela de urgência para assegurar o fornecimento do medicamento rapidamente.
O acesso a tratamentos prescritos, como o Fórteo (Teriparatida), envolve análise clínica, normativa e jurídica.
As informações deste artigo possuem caráter exclusivamente informativo, com base na legislação e jurisprudência vigentes à época da atualização, não substituindo a análise individualizada de um profissional habilitado.
Metade desses casos refere-se a tecnologias que não estão previstas no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
A dificuldade para obter o tratamento médico ou medicamento adequado tem levado muitos clientes de planos de saúde ao Judiciário e a metade dos casos refere-se a tecnologias que não estão previstas no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Essa realidade é confirmada pela recente pesquisa do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), “Diagnóstico da Judicialização da Saúde Pública e Suplementar”.
A pesquisa mostra que, apenas entre agosto de 2024 e julho de 2025, o Judiciário recebeu 123 mil novos casos na primeira instância e 108 mil na segunda relacionados à saúde suplementar. O Estado de São Paulo concentra a maior parte desses litígios, reunindo aproximadamente 93 mil ações – número superior à soma dos processos do Rio de Janeiro e da Bahia juntos.
Nesse cenário, segundo o estudo, as pautas que mais chegam ao Judiciário envolvem medicamentos e tratamentos médicos, responsáveis por 69% das ações – metade delas referentes a procedimentos fora do rol da ANS. Pedidos de indenização por danos materiais e morais somam 18,7% dos casos. Já as demandas relacionadas ao Transtorno do Espectro Autista (TEA) representam 10%, enquanto as ações sobre câncer ou terapias oncológicas correspondem a 16,5% – como a petição inicial pode conter múltiplos pedidos, o percentual total ultrapassa 100%.
A pesquisa também chama a atenção para o tempo médio de tramitação: 17,1 dias entre o ajuizamento da ação e a primeira liminar, 253 dias da petição inicial até a sentença e 293 dias da liminar até o julgamento de mérito. Pelo levantamento, as liminares geralmente são concedidas – em 69,5% dos casos. Apesar do grande volume de processos, o índice de conciliação na Justiça Estadual é extremamente baixo: apenas 3,8%.
Tanto a morosidade na autorização quanto a negativa de um exame fundamental para definir o tratamento correto foram situações vividas pela pedagoga Andréia Gonçalves, de 53 anos. Durante um exame de rotina, a paulistana descobriu algo que mudaria sua trajetória: em junho deste ano, recebeu o diagnóstico de câncer de mama. “Foi tudo muito rápido, os exames, a biópsia, o resultado e, em seguida, a cirurgia. Fiz o procedimento no dia 1º de agosto. Até então, tudo estava indo bem”, lembra.
A situação mudou quando a médica solicitou o Oncotype, exame de análise molecular realizado a partir do tumor para avaliar o risco de recorrência e a indicação – ou não – de quimioterapia. A recomendação ocorreu após um exame genético apontar a possibilidade de um tumor raro em 30% do material analisado.
Inicialmente, o convênio de Andréia, da operadora Amil, chegou a sinalizar autorização, mas depois a liberação foi negada. “A alegação deles foi: ‘O que não está no rol da ANS não é coberto’. E não autorizaram o Oncotype. Foi então que acionei a Justiça para pedir uma liminar”, diz.
A pedagoga obteve tutela de urgência, decisão que viabilizou a realização imediata do exame e garantiu o reembolso integral dos R$ 18,5 mil pagos. A urgência era reconhecida não apenas pela paciente, mas também pela equipe médica: sem o resultado do Oncotype, não era possível definir se o tratamento deveria se iniciar pela quimioterapia ou pela radioterapia.
Na decisão, o juiz Guilherme Dezem, 44ª Vara Cível de São Paulo, destaca que “a negativa do exame pode causar diversos prejuízos materiais e morais à autora, uma vez que este exame é crucial para determinar a continuidade do tratamento”. E que “os documentos médicos anexados à petição inicial indicam a gravidade da situação e a necessidade do exame” (processo n.º 0022697-64.2025.8.26.0100).
Andréia explica que já tinham se passado 60 dias da cirurgia e ainda não havia conseguido fazer o exame porque o convênio não autorizava. “Quando a liminar saiu, o juiz determinou o cumprimento imediato. O resultado leva cerca de um mês para ficar pronto. Eu estava no limite [para começar o tratamento]”, afirma.
“Liminar foi decisiva para garantir o exame e permitir o início do tratamento” — Andréia Gonçalves
O laudo trouxe alívio. O tratamento indicado foi radioterapia e hormonioterapia, evitando um protocolo mais agressivo e desnecessário. O processo judicial ainda tramita, mas, segundo ela, a liminar foi decisiva para garantir o exame e permitir o início do tratamento correto.
Advogado especializado em Saúde Rafael Robba, do escritório Vilhena e Silva
Para Rafael Robba, sócio do escritório Vilhena Silva Advogados, os dados recentes do CNJ ilustram o que se vê na prática. “O volume de ações é alto. A maioria dos pacientes que necessitam de tratamentos mais completos, especialmente quem tem doenças graves ou crônicas, com muita frequência se depara com negativas das operadoras”, diz ele, acrescentando que as recusas ocorrem por diferentes motivos.
Um deles, afirma, é o tratamento não estar no rol da ANS. Há ainda situações em que o procedimento é autorizado para uma doença, mas não para outra. “Há questões envolvendo medicamentos off label [fora da bula] e divergências entre o médico assistente e o auditor da operadora.”
Para Robba, o Judiciário, na maioria dos casos, tem decidido a favor dos consumidores. “A exceção são tratamentos excluídos da cobertura, medicamentos experimentais ou que não são regulamentados pela Anvisa – esses realmente ficam fora da obrigação. O mesmo vale para procedimentos meramente estéticos”, diz. Por outro lado, afirma, quando há prescrição clara e necessidade efetiva, mesmo fora do rol da ANS, “o Judiciário costuma obrigar a operadora a cobrir”.
Ele chama atenção ainda para um ponto específico do levantamento do CNJ: a baixa taxa de conciliação. Mostra, afirma o advogado, que as operadoras têm pouca disponibilidade para flexibilizar coberturas e compreender a necessidade individual de cada paciente. “Assim, o Judiciário acaba sendo uma das poucas alternativas para garantir o tratamento. O que percebemos é que o Judiciário se tornou mais rigoroso, buscando garantir ao consumidor exatamente aquilo que o plano de saúde deveria cobrir.”
Em nota ao Valor, a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) diz que orienta que todas as operadoras associadas sigam integralmente o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) – incluindo exames, cirurgias e demais procedimentos relacionados ao diagnóstico e tratamento do câncer. E que segue comprometida com as melhores práticas e atenção ao cumprimento das diretrizes regulatórias do setor.
A Amil, também por nota, afirma que não houve falta de assistência à pedagoga Andréia Gonçalves, mas realizou uma avaliação de cobertura extracontratual do exame solicitado e a equipe de Medicina Baseada em Evidências concluiu que não há evidências científicas suficientes sobre seus resultados. “O exame não cumpre critérios técnicos definidos pelo STF, em decisão de 18 de setembro, para autorização de coberturas não previstas no rol da ANS”, diz.
Abraxane (Paclitaxel Ligado à Albumina): indicações e cobertura pelos planos de saúde
O acesso a medicamentos oncológicos modernos é parte essencial do direito à saúde. Quando um tratamento como o Abraxane (paclitaxel ligado à albumina – nab-paclitaxel) é prescrito pelo médico, a negativa de cobertura pelo plano de saúde pode representar risco concreto à continuidade terapêutica e à própria vida do paciente.
para o câncer de mama metastático, quando indicado após falha de quimioterapia combinada para doença metastática ou nos casos de recidiva ocorrida em até seis meses após a quimioterapia adjuvante;
para o câncer de pulmão de não pequenas células (CPNPC), como tratamento de primeira linha, em associação com carboplatina;
e para o adenocarcinoma de pâncreas metastático, também como tratamento de primeira linha, em associação com gencitabina.
Para pacientes que se enquadram nessas indicações, a cobertura pelo plano de saúde é obrigatória.
Por que o Abraxane é diferente do paclitaxel convencional?
O Abraxane representa uma evolução farmacológica do paclitaxel tradicional. Enquanto a formulação convencional utiliza solventes associados a maior risco de reações adversas, o Abraxane emprega a albumina, proteína naturalmente presente no organismo, como veículo do princípio ativo.
Essa tecnologia proporciona benefícios relevantes do ponto de vista clínico:
menor risco de reações alérgicas graves, dispensando, em muitos casos, pré-medicação intensiva;
melhor biodisponibilidade tumoral, favorecendo a entrega do fármaco às células cancerígenas.
Essas características explicam, em diversos cenários, a opção médica pelo Abraxane em substituição a outras quimioterapias.
Por que a negativa do plano de saúde foi considerada abusiva?
O medicamento possui registro ativo na Anvisa, o que garante cobertura obrigatória conforme a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98). Além disso, o uso das terapias indicadas pelo médico está previsto em bula, afastando qualquer discussão sobre uso off-label.
Ainda que a operadora tenha fundamentado a recusa na DUT da ANS, esse tipo de justificativa não é suficiente quando há:
Registro válido na Anvisa;
Indicação expressa em bula;
Evidências científicas de eficácia e segurança do tratamento.
A escolha da conduta terapêutica é responsabilidade do médico, não do plano de saúde.
Como requerer o Abraxane (Paclitaxel Ligado à Albumina): ao plano de saúde?
Mesmo constando no Rol da ANS, algumas operadoras ainda impõem obstáculos. O caminho correto para solicitar o medicamento inclui:
Obter relatório médico completo
O documento deve conter:
diagnóstico detalhado (CID);
histórico do tratamento;
justificativa clínica para o uso do Cabometyx;
riscos da interrupção;
dosagem e tempo de uso.
Enviar a solicitação formal ao plano
A solicitação deve incluir:
relatório médico;
prescrição atualizada;
exames que fundamentem a indicação;
número da carteirinha;
documento pessoal.
Preferencialmente, protocole por e-mail ou plataforma oficial da operadora.
Solicitar o número de protocolo
Ele é essencial caso seja necessário contestar uma negativa.
Aguardar a resposta no prazo regulamentar
Planos de saúde devem responder pedidos de cobertura dentro dos prazos estabelecidos pela ANS.
Em caso de negativa do plano de saúde
O paciente pode:
registrar reclamação na ANS;
solicitar nova análise à operadora;
buscar orientação jurídica para garantir o acesso ao tratamento.
Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.
Plano de saúde nega medicamento Ilaris (Canaquinumabe) para paciente com pericardite aguda recidivante: entenda o caso
No momento em que mais necessitava, uma beneficiária de plano de saúde enfrentou a recusa do medicamento Ilaris (Canaquinumabe), prescrito para o tratamento prolongado de pericardite aguda recidivante. Mesmo apresentando melhora após uso inicial, o convênio negou a continuidade do tratamento.
Por que houve a negativa?
Embora o medicamento tenha registro na Anvisa, a operadora justificou a recusa afirmando que o tratamento não consta no Rol de Procedimentos da ANS. No entanto, a ausência no rol não impede, em determinadas situações, o custeio quando existe indicação médica fundamentada, tema amplamente discutido pelos tribunais.
Análise do caso
Sem condições de arcar com os custos e diante da urgência médica, a paciente buscou o Poder Judiciário. A juíza da 7ª Vara Cível do Foro Regional II – Santo Amaro/SP entendeu que a negativa contrariava:
A magistrada citou ainda precedentes envolvendo o medicamento Ilaris (Canaquinumabe), reforçando a relevância da prescrição médica e do relatório técnico que descreve a necessidade do tratamento.
Meu plano de saúde negou o medicamento prescrito. E agora?
Quando há recusa de medicamento, procedimentos ou exames, o beneficiário pode avaliar — com orientação profissional — a possibilidade de buscar o Judiciário. Em algumas situações, pode ser solicitado pedido liminar, que pode permitir análise urgente do caso pelo juiz.
Documentos importantes:
Relatório médico detalhado e exames que justifiquem o tratamento;
Negativa formal do plano de saúde (protocolos, e-mails ou documento escrito);
Carteirinha do plano, RG e CPF;
Cópia do contrato do plano;
Comprovantes das últimas mensalidades.
O relatório médico é essencial: ele deve demonstrar o quadro clínico, a indicação terapêutica e a urgência do tratamento.
Após reunir os documentos, o beneficiário pode buscar orientação profissional especializada para avaliar os caminhos jurídicos adequados ao caso concreto.
Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.
Larotrectinibe (Vitrakvi) pelo plano de saúde: Justiça garante fornecimento do medicamento a paciente com câncer metastático
Após exames de rotina, uma beneficiária de plano de saúde, recebeu o diagnóstico de adenocarcinoma de provável origem colorretal, com extensa metástase para linfonodos retroperitoneais e supraclaviculares — um quadro raro e de alta gravidade.
Mesmo submetida a diversas sessões de quimioterapia, o tratamento inicial não apresentou o resultado esperado.
Plano de saúde nega cobertura do Larotrectinibe (Vitrakvi)
Apesar da urgência do quadro clínico e da indicação médica expressa, a operadora de saúde recusou o fornecimento do medicamento, sob alegação de ausência de cobertura contratual.
Diante da negativa, a paciente buscou o Poder Judiciário para garantir o acesso ao tratamento.
Liminar garante fornecimento do Vitrakvi à paciente
O juiz da 22ª Vara Cível do Foro Central de São Paulo analisou o caso e concedeu tutela antecipada, determinando que o plano de saúde custeasse integralmente o Larotrectinibe (Vitrakvi).
Na decisão, o magistrado destacou:
A necessidade clínica comprovada, com risco concreto de progressão da doença;
O fato de o medicamento possuir registro sanitário válido na Anvisa;
A inclusão do Vitrakvi no Rol da ANS, o que o torna de cobertura obrigatória segundo a Lei n.º 9.656/1998 e normas da agência reguladora;
A essencialidade da terapia para preservação da saúde e da vida da paciente.
Medicamentos com registro na Anvisa e incorporados ao Rol da ANS têm cobertura obrigatória, o que fortalece ainda mais o direito da paciente.
O que fazer em caso de negativa?
Tatiana Kota. Advogada especialista em Direito à Saúde do Vilhena Silva Advogados
Se o plano de saúde negar medicamento registrado na Anvisa e incluído no Rol da ANS, o beneficiário deve:
Solicitar a negativa por escrito, com justificativa;
Buscar orientação com advogado especializado em Direito à Saúde, levando:
documentos pessoais,
carteirinha do plano,
comprovantes de pagamento,
laudos médicos,
prescrição atualizada,
cópia da negativa.
Em casos de urgência, é possível que a Justiça analise pedidos de liminar em 24 a 72 horas.
O Larotrectinibe (Vitrakvi) possui registro ativo na Anvisa e integra o Rol da ANS, tornando obrigatória a sua cobertura pelos planos de saúde.
Quando há indicação médica fundamentada e necessidade clínica comprovada, a operadora não pode negar o tratamento.
Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.
Plano de saúde nega medicamento Mylotarg para paciente com leucemia mieloide aguda (LMA)
Uma paciente idosa, diagnosticada com leucemia mieloide aguda refratária, recebeu prescrição urgente para iniciar tratamento com o medicamento Mylotarg (gentuzumabe ozogamicina). Segundo relatório médico, não havia alternativa terapêutica tão eficaz e segura para o seu caso.
Diante da gravidade do quadro, o médico responsável iniciou o primeiro ciclo imediatamente, programando as aplicações seguintes do medicamento antineoplásico endovenoso em ambiente hospitalar, com intervalos de 21 dias.
Com a prescrição e os documentos médicos em mãos, a paciente solicitou a cobertura do tratamento ao plano de saúde. No entanto, o pedido foi negado. A operadora afirmou que o medicamento não constava na Diretriz de Utilização da ANS (DUT-64) e, por isso, não seria de cobertura obrigatória.
Por que a negativa do plano de saúde foi considerada abusiva?
Embora a operadora tenha se baseado na DUT da ANS, esse tipo de justificativa não é suficiente para recusar um tratamento médico, especialmente em casos graves como o de LMA.
O medicamento Mylotarg possui:
registro válido na Anvisa,
indicação expressa em bula para leucemia mieloide aguda,
comprovação científica de eficácia e segurança.
Além disso, a escolha do tratamento cabe ao médico, não ao plano de saúde.
A recente decisão do STF, que definiu critérios para cobertura de tratamentos fora do Rol da ANS, reforça esse entendimento. Segundo a Corte, o plano deve autorizar terapias não incluídas no Rol quando atendidos os seguintes critérios:
Prescrição médica fundamentada;
O tratamento não pode ter sido negado pela ANS nem estar aguardando avaliação;
Inexistência de alternativa terapêutica no Rol da ANS;
Eficácia e segurança comprovadas;
Registro ativo na Anvisa.
No caso em questão, todos esses requisitos estavam presentes.
Paciente busca seus direitos na Justiça
Sem condições de arcar com o alto custo do Mylotarg e diante do risco de progressão da doença, a paciente buscou apoio jurídico para garantir a continuidade do tratamento.
Por meio de um pedido de tutela de urgência elaborado por equipe especializada em direito à saúde, a beneficiária pôde demonstrar a urgência, a necessidade clínica e a ausência de alternativa terapêutica adequada.
Liminar concedida: plano de saúde deve custear o tratamento com Mylotarg
Ao analisar o caso, o juiz da 6ª Vara Cível do Foro Central da Comarca de São Paulo determinou que a operadora custeasse imediatamente o medicamento Mylotarg durante todo o tratamento.
O magistrado observou que a simples ausência do medicamento no Rol da ANS não pode impedir o acesso à terapia essencial, especialmente quando há prescrição médica fundamentada e evidências de eficácia.
A decisão determinou ainda que o plano de saúde assumisse as despesas já realizadas no início da terapia.
Se o seu plano de saúde negou medicamentos, tratamentos ou procedimentos necessários para sua saúde, procure orientação qualificada. Negativas baseadas apenas no Rol da ANS podem ser consideradas abusivas, principalmente quando o paciente cumpre os critérios definidos pelo STF.
Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.
Cobranças indevidas e negativa de cobertura dificultam tratamento oncológico
Uma paciente idosa precisou ser internada para exames após fortes dores no braço e nas costas. Após a investigação clínica, recebeu o diagnóstico de Adenocarcinoma de Pulmão com metástase, o que demandou início imediato do tratamento quimioterápico e, posteriormente, cirurgia no quadril com implante protético devido à progressão da doença para os ossos.
Apesar de todos os procedimentos terem ocorrido em hospital credenciado, a beneficiária passou a receber cobranças de valores superiores a R$ 20 mil. Além disso, enfrentou nova negativa: o plano recusou o fornecimento do medicamento Tepotinibe (Tepmetko), prescrito de forma urgente para controle da evolução do câncer.
Negativa do medicamento Tepotinibe (Tepmetko)
Diante do agravamento do quadro clínico, a equipe médica prescreveu o uso contínuo do Tepotinibe 500 mg. Mesmo com indicação expressa e relatório médico detalhado, o convênio recusou o fornecimento sob o argumento de que o medicamento não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
Para a paciente, já fragilizada pela doença e pela sequência de cobranças, a recusa representou um grave prejuízo ao tratamento e à continuidade do cuidado adequado.
Rol da ANS e negativa de cobertura: quando a recusa é considerada abusiva
O Rol da ANS estabelece a cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde. No entanto, a ausência de determinado medicamento na lista não autoriza automaticamente a negativa, especialmente quando:
o medicamento tem registro válido na Anvisa, como no caso do Tepotinibe;
há indicação médica fundamentada;
o tratamento é essencial para a preservação da saúde e da vida;
há cobertura contratual da doença (câncer de pulmão metastático).
A jurisprudência consolidada entende que não cabe ao plano de saúde substituir o médico na escolha terapêutica, sobretudo em doenças graves. O relatório médico é elemento determinante para demonstrar a necessidade clínica.
Liminar determina o fornecimento do Tepotinibe pelo plano de saúde
Diante das recusas e cobranças indevidas, a paciente buscou o Poder Judiciário. Após análise dos documentos apresentados, a 20ª Vara Cível do Foro Central de São Paulo concedeu tutela de urgência determinando que o plano de saúde fornecesse o Tepotinibe até alta médica.
Na decisão, a magistrada destacou o entendimento já pacificado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo, especialmente a Súmula 95, que dispõe:
“Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”
Com a liminar, a paciente pôde dar continuidade ao tratamento oncológico, assegurando o acesso ao medicamento indicado pela equipe médica.
Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.
Negativa de cobertura de Osimertinibe (Tagrisso) pelo plano de saúde: o que diz a lei 9.656/98
Para dar continuidade ao tratamento e preservar a vida da paciente, o médico prescreveu, em caráter de urgência, o medicamento Osimertinibe (Tagrisso) associado ao procedimento de radioterapia. Após solicitar autorização ao plano de saúde, a paciente foi surpreendida com a negativa de cobertura, sem justificativa adequada.
A negativa de fornecimento do medicamento Osimertinibe (Tagrisso) é abusiva?
O Osimertinibe (Tagrisso) possui registro sanitário na Anvisa, requisito essencial previsto pela Lei n.º 9.656/98 e reforçado pela Lei n.º 14.454/2022, que assegura ao médico a definição do tratamento mais apropriado ao paciente.
Além disso, o medicamento é indicado para o tratamento de câncer de pulmão avançado ou metastático, exatamente o quadro clínico da paciente mencionada.
A recusa de cobertura afronta o entendimento consolidado nos tribunais, como demonstram as Súmulas 95 e 96 do Tribunal de Justiça de São Paulo, que reconhecem a obrigatoriedade de fornecimento de tratamentos registrados na Anvisa.
Plano de saúde é obrigado a custear Osimertinibe (Tagrisso) e radioterapia
No caso analisado, a 13ª Vara Cível do Foro Central da Comarca da Capital de São Paulo determinou que o plano de saúde realizasse a cobertura integral do tratamento, reconhecendo a urgência do quadro e a prioridade de tramitação.
A decisão reforça que, havendo prescrição fundamentada e relatório médico que demonstre a necessidade do medicamento, o plano de saúde deve custear o tratamento.
O paciente oncológico não pode esperar
Em casos de negativa, a orientação é agir rapidamente. Cada situação deve ser analisada individualmente, por meio de profissionais com experiência na área do Direito da Saúde, que poderão avaliar as medidas cabíveis conforme a urgência do quadro clínico.
Para uma análise adequada, é essencial reunir:
Relatório médico detalhado e exames atualizados;
Comprovante da negativa do plano de saúde;
Carteira do plano, RG e CPF;
Cópia do contrato ou condições gerais do plano;
Comprovantes recentes de pagamento da mensalidade.
O relatório médico é peça central, pois demonstra a necessidade, finalidade terapêutica e urgência do tratamento.
Atualização do Rol da ANS e o Osimertinibe (Tagrisso)
O Osimertinibe (Tagrisso) foi incluído no Rol de Procedimentos da ANS em fevereiro de 2021, tornando sua cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
Ainda assim, algumas operadoras alegam uso off label para justificar a recusa. Porém, conforme a Lei n.º 14.454/2022, quem define a melhor terapia para o paciente é o médico, e não o plano de saúde.
Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.
Keytruda (Pembrolizumabe): plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento?
O Keytruda (Pembrolizumabe) é um imunoterápico indicado para o tratamento de diversos tipos de câncer, como melanoma, câncer de pulmão, bexiga, gástrico e, mais recentemente, carcinoma de células escamosas de cabeça e pescoço. Aprovado pela Anvisa em 2016, o medicamento tem se mostrado um importante avanço no tratamento oncológico, aumentando as chances de resposta e sobrevida dos pacientes.
Meu plano de saúde negou o Keytruda: o que fazer?
É comum que os planos de saúde negarem a cobertura do Keytruda (Pembrolizumabe) sob o argumento de que o medicamento não está previsto no Rol da ANS ou é de uso off label (fora das indicações da bula).
Contudo, esse tipo de recusa costuma ser considerado abusivo pelos tribunais, pois o plano de saúde não pode interferir na escolha do tratamento indicada pelo médico responsável.
A Anvisa reconhece a legitimidade da prescrição off label, desde que fundamentada em evidências científicas e respaldada pelo médico assistente.
Como agir diante da negativa do plano de saúde
O beneficiário que tiver o fornecimento do medicamento negado pode buscar o Poder Judiciário para obter uma liminar que garanta o tratamento imediato.
Documentos necessários:
Relatório médico detalhado com justificativa do tratamento;
Negativa de cobertura por escrito ou protocolos de atendimento;
Exames e laudos médicos;
Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
Cópia do contrato do plano;
Comprovantes de pagamento das mensalidades.
É recomendável buscar orientação jurídica especializada em Direito à Saúde, para que o caso seja analisado conforme as peculiaridades do contrato e da prescrição médica.
Posso sofrer punição se entrar na Justiça contra o plano?
Não. O beneficiário não pode ser punido ou retaliado por exercer seu direito de questionar judicialmente uma negativa abusiva de cobertura. Trata-se do exercício legítimo de um direito garantido pela Constituição e pelo Código de Defesa do Consumidor.
Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.
