Posted dezembro 29th, 2025 by Iara & filed under Tratamento Médico.

Tratamentos mais negados pelos planos de saúde: entenda os motivos e o que diz a legislação

A negativa de cobertura por planos de saúde é uma das principais causas de judicialização da saúde suplementar no Brasil. Esse cenário afeta milhares de beneficiários todos os anos, especialmente quando estão envolvidos medicamentos de alto custo, procedimentos complexos e tratamentos contínuos.

Em muitos casos, as operadoras fundamentam a recusa na ausência de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ou em cláusulas contratuais que limitam a cobertura. No entanto, a legislação e o entendimento dos tribunais têm evoluído, especialmente após a Lei n.º 14.454/2022, que afastou o caráter taxativo absoluto do Rol da ANS.

Este conteúdo tem caráter exclusivamente informativo e educativo, visando esclarecer quais são os tratamentos mais frequentemente negados e os principais argumentos utilizados pelas operadoras.

Quais tratamentos são mais negados pelos planos de saúde?

Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados

De forma geral, as negativas de cobertura concentram-se em três grupos principais: medicamentos, cirurgias e procedimentos e terapias de uso contínuo.

1. Medicamentos de alto custo

A negativa de medicamentos é recorrente, sobretudo em tratamentos oncológicos, imunológicos e voltados a doenças raras.

Imunoterápicos e terapias-alvo
Exemplos: Nivolumabe (Opdivo®), Pembrolizumabe (Keytruda®), Trastuzumabe (Herceptin®).
Motivos mais alegados: uso fora da bula (off-label), ausência de previsão no Rol da ANS ou enquadramento como medicamento de uso domiciliar, especialmente quando administrado por via oral.

Imunobiológicos para doenças autoimunes
Exemplos: Rituximabe (Rituxan®), Adalimumabe (Humira®), Secuquinumabe (Cosentyx®), Ocrelizumabe (Ocrevus®).
Justificativas comuns: alegação de que o medicamento não consta no Rol da ANS para a patologia específica ou prescrição off-label.

Anticoagulantes orais de nova geração
Exemplos: Apixabana (Eliquis®), Rivaroxabana (Xarelto®).
Fundamento frequente: ausência de previsão expressa no Rol da ANS.

Terapias especiais
Exemplo: Canabidiol (Epidiolex®).
Motivos alegados: caráter experimental e inexistência de previsão no Rol da ANS.

2. Cirurgias e procedimentos

As negativas relacionadas a cirurgias e procedimentos geralmente envolvem discussões sobre técnica cirúrgica ou materiais utilizados.

Cirurgia bariátrica e cirurgias reparadoras pós-bariátricas
Incluem a cirurgia bariátrica e procedimentos reparadores, como abdominoplastia e mamoplastia.
Motivos comuns: alegação de finalidade estética nas cirurgias reparadoras ou suposto descumprimento dos critérios de elegibilidade definidos pela ANS.

Cirurgias complexas
Destacam-se as cirurgias de coluna, sobretudo quando envolvem técnicas minimamente invasivas ou robóticas.
Argumentos utilizados: técnica não prevista no Rol da ANS ou uso de materiais importados e de alto custo.

Órteses, próteses e materiais especiais
Exemplos: stents, próteses e materiais cirúrgicos específicos.
A negativa costuma recair sobre o material indicado, sob a justificativa de alto custo ou ausência de previsão contratual.

3. Terapias e tratamentos contínuos

Tratamentos que exigem acompanhamento prolongado são frequentemente alvo de limitações.

Terapias multidisciplinares
Incluem fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia, especialmente nos casos de Transtorno do Espectro Autista (TEA).
Motivos recorrentes: limitação do número de sessões, ausência de profissional credenciado ou negativa de cobertura integral das terapias indicadas.

Internação domiciliar (Home Care)
A negativa costuma ser fundamentada na alegação de inexistência de previsão contratual ou de que o paciente não preenche os critérios clínicos definidos pela operadora.

Principais argumentos utilizados para a negativa de cobertura

Mesmo após a Lei n.º 14.454/2022, as operadoras ainda utilizam alguns fundamentos recorrentes:

Ausência no Rol da ANS
Atualmente, esse argumento não é absoluto. A cobertura pode ser exigível quando há comprovação de eficácia científica e recomendação de órgãos técnicos reconhecidos.

Uso off-label
A prescrição fora das indicações da bula é frequentemente utilizada como justificativa. A jurisprudência, contudo, tem reconhecido a abusividade da negativa quando há respaldo técnico e relatório médico fundamentado.

Carência contratual
A operadora pode negar o atendimento caso o beneficiário ainda esteja no período de carência previsto em contrato.

Doença ou lesão preexistente
Pode resultar na aplicação de Cobertura Parcial Temporária (CPT), desde que observadas as regras legais e contratuais.

Diante das negativas de cobertura, é fundamental que beneficiários de planos de saúde compreendam os critérios utilizados pelas operadoras e as normas que regem a saúde suplementar. A análise do contrato, do relatório médico e da legislação aplicável é determinante para a adequada avaliação da regularidade da recusa apresentada.

Este conteúdo tem caráter exclusivamente informativo e não substitui a análise individualizada de cada situação.

Posted dezembro 22nd, 2025 by Egila Passos & filed under Saiu na Mídia, Notícias, Na mídia.

Valor Econômico | Isabela do Carmo

Metade desses casos refere-se a tecnologias que não estão previstas no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)

A dificuldade para obter o tratamento médico ou medicamento adequado tem levado muitos clientes de planos de saúde ao Judiciário e a metade dos casos refere-se a tecnologias que não estão previstas no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Essa realidade é confirmada pela recente pesquisa do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), “Diagnóstico da Judicialização da Saúde Pública e Suplementar”.

A pesquisa mostra que, apenas entre agosto de 2024 e julho de 2025, o Judiciário recebeu 123 mil novos casos na primeira instância e 108 mil na segunda relacionados à saúde suplementar. O Estado de São Paulo concentra a maior parte desses litígios, reunindo aproximadamente 93 mil ações – número superior à soma dos processos do Rio de Janeiro e da Bahia juntos.

Nesse cenário, segundo o estudo, as pautas que mais chegam ao Judiciário envolvem medicamentos e tratamentos médicos, responsáveis por 69% das ações – metade delas referentes a procedimentos fora do rol da ANS. Pedidos de indenização por danos materiais e morais somam 18,7% dos casos. Já as demandas relacionadas ao Transtorno do Espectro Autista (TEA) representam 10%, enquanto as ações sobre câncer ou terapias oncológicas correspondem a 16,5% – como a petição inicial pode conter múltiplos pedidos, o percentual total ultrapassa 100%.

A pesquisa também chama a atenção para o tempo médio de tramitação: 17,1 dias entre o ajuizamento da ação e a primeira liminar, 253 dias da petição inicial até a sentença e 293 dias da liminar até o julgamento de mérito. Pelo levantamento, as liminares geralmente são concedidas – em 69,5% dos casos. Apesar do grande volume de processos, o índice de conciliação na Justiça Estadual é extremamente baixo: apenas 3,8%.

Tanto a morosidade na autorização quanto a negativa de um exame fundamental para definir o tratamento correto foram situações vividas pela pedagoga Andréia Gonçalves, de 53 anos. Durante um exame de rotina, a paulistana descobriu algo que mudaria sua trajetória: em junho deste ano, recebeu o diagnóstico de câncer de mama. “Foi tudo muito rápido, os exames, a biópsia, o resultado e, em seguida, a cirurgia. Fiz o procedimento no dia 1º de agosto. Até então, tudo estava indo bem”, lembra.

A situação mudou quando a médica solicitou o Oncotype, exame de análise molecular realizado a partir do tumor para avaliar o risco de recorrência e a indicação – ou não – de quimioterapia. A recomendação ocorreu após um exame genético apontar a possibilidade de um tumor raro em 30% do material analisado.

Inicialmente, o convênio de Andréia, da operadora Amil, chegou a sinalizar autorização, mas depois a liberação foi negada. “A alegação deles foi: ‘O que não está no rol da ANS não é coberto’. E não autorizaram o Oncotype. Foi então que acionei a Justiça para pedir uma liminar”, diz.

A pedagoga obteve tutela de urgência, decisão que viabilizou a realização imediata do exame e garantiu o reembolso integral dos R$ 18,5 mil pagos. A urgência era reconhecida não apenas pela paciente, mas também pela equipe médica: sem o resultado do Oncotype, não era possível definir se o tratamento deveria se iniciar pela quimioterapia ou pela radioterapia.

Na decisão, o juiz Guilherme Dezem, 44ª Vara Cível de São Paulo, destaca que “a negativa do exame pode causar diversos prejuízos materiais e morais à autora, uma vez que este exame é crucial para determinar a continuidade do tratamento”. E que “os documentos médicos anexados à petição inicial indicam a gravidade da situação e a necessidade do exame” (processo n.º 0022697-64.2025.8.26.0100).

Andréia explica que já tinham se passado 60 dias da cirurgia e ainda não havia conseguido fazer o exame porque o convênio não autorizava. “Quando a liminar saiu, o juiz determinou o cumprimento imediato. O resultado leva cerca de um mês para ficar pronto. Eu estava no limite [para começar o tratamento]”, afirma.

“Liminar foi decisiva para garantir o exame e permitir o início do tratamento” — Andréia Gonçalves

O laudo trouxe alívio. O tratamento indicado foi radioterapia e hormonioterapia, evitando um protocolo mais agressivo e desnecessário. O processo judicial ainda tramita, mas, segundo ela, a liminar foi decisiva para garantir o exame e permitir o início do tratamento correto.

Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde

Advogado especializado em Saúde Rafael Robba, do escritório Vilhena e Silva

Para Rafael Robba, sócio do escritório Vilhena Silva Advogados, os dados recentes do CNJ ilustram o que se vê na prática. “O volume de ações é alto. A maioria dos pacientes que necessitam de tratamentos mais completos, especialmente quem tem doenças graves ou crônicas, com muita frequência se depara com negativas das operadoras”, diz ele, acrescentando que as recusas ocorrem por diferentes motivos.

Um deles, afirma, é o tratamento não estar no rol da ANS. Há ainda situações em que o procedimento é autorizado para uma doença, mas não para outra. “Há questões envolvendo medicamentos off label [fora da bula] e divergências entre o médico assistente e o auditor da operadora.”

Para Robba, o Judiciário, na maioria dos casos, tem decidido a favor dos consumidores. “A exceção são tratamentos excluídos da cobertura, medicamentos experimentais ou que não são regulamentados pela Anvisa – esses realmente ficam fora da obrigação. O mesmo vale para procedimentos meramente estéticos”, diz. Por outro lado, afirma, quando há prescrição clara e necessidade efetiva, mesmo fora do rol da ANS, “o Judiciário costuma obrigar a operadora a cobrir”.

Ele chama atenção ainda para um ponto específico do levantamento do CNJ: a baixa taxa de conciliação. Mostra, afirma o advogado, que as operadoras têm pouca disponibilidade para flexibilizar coberturas e compreender a necessidade individual de cada paciente. “Assim, o Judiciário acaba sendo uma das poucas alternativas para garantir o tratamento. O que percebemos é que o Judiciário se tornou mais rigoroso, buscando garantir ao consumidor exatamente aquilo que o plano de saúde deveria cobrir.”

Em nota ao Valor, a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) diz que orienta que todas as operadoras associadas sigam integralmente o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) – incluindo exames, cirurgias e demais procedimentos relacionados ao diagnóstico e tratamento do câncer. E que segue comprometida com as melhores práticas e atenção ao cumprimento das diretrizes regulatórias do setor.

A Amil, também por nota, afirma que não houve falta de assistência à pedagoga Andréia Gonçalves, mas realizou uma avaliação de cobertura extracontratual do exame solicitado e a equipe de Medicina Baseada em Evidências concluiu que não há evidências científicas suficientes sobre seus resultados. “O exame não cumpre critérios técnicos definidos pelo STF, em decisão de 18 de setembro, para autorização de coberturas não previstas no rol da ANS”, diz.

Posted dezembro 17th, 2025 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

Abraxane (Paclitaxel Ligado à Albumina): indicações e cobertura pelos planos de saúde

O acesso a medicamentos oncológicos modernos é parte essencial do direito à saúde. Quando um tratamento como o Abraxane (paclitaxel ligado à albumina – nab-paclitaxel) é prescrito pelo médico, a negativa de cobertura pelo plano de saúde pode representar risco concreto à continuidade terapêutica e à própria vida do paciente.

Abraxane: Indicações aprovadas no Brasil

O Abraxane possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, nas seguintes situações:

para o câncer de mama metastático, quando indicado após falha de quimioterapia combinada para doença metastática ou nos casos de recidiva ocorrida em até seis meses após a quimioterapia adjuvante;
para o câncer de pulmão de não pequenas células (CPNPC), como tratamento de primeira linha, em associação com carboplatina;
e para o adenocarcinoma de pâncreas metastático, também como tratamento de primeira linha, em associação com gencitabina.

Para pacientes que se enquadram nessas indicações, a cobertura pelo plano de saúde é obrigatória.

Por que o Abraxane é diferente do paclitaxel convencional?

O Abraxane representa uma evolução farmacológica do paclitaxel tradicional. Enquanto a formulação convencional utiliza solventes associados a maior risco de reações adversas, o Abraxane emprega a albumina, proteína naturalmente presente no organismo, como veículo do princípio ativo.

Essa tecnologia proporciona benefícios relevantes do ponto de vista clínico:

menor risco de reações alérgicas graves, dispensando, em muitos casos, pré-medicação intensiva;
melhor biodisponibilidade tumoral, favorecendo a entrega do fármaco às células cancerígenas.

Essas características explicam, em diversos cenários, a opção médica pelo Abraxane em substituição a outras quimioterapias.

Por que a negativa do plano de saúde foi considerada abusiva?

O medicamento possui registro ativo na Anvisa, o que garante cobertura obrigatória conforme a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98). Além disso, o uso das terapias indicadas pelo médico está previsto em bula, afastando qualquer discussão sobre uso off-label.

Ainda que a operadora tenha fundamentado a recusa na DUT da ANS, esse tipo de justificativa não é suficiente quando há:

Registro válido na Anvisa;
Indicação expressa em bula;
Evidências científicas de eficácia e segurança do tratamento.

A escolha da conduta terapêutica é responsabilidade do médico, não do plano de saúde.

Como requerer o Abraxane (Paclitaxel Ligado à Albumina): ao plano de saúde?

Mesmo constando no Rol da ANS, algumas operadoras ainda impõem obstáculos. O caminho correto para solicitar o medicamento inclui:

Obter relatório médico completo

O documento deve conter:

diagnóstico detalhado (CID);
histórico do tratamento;
justificativa clínica para o uso do Cabometyx;
riscos da interrupção;
dosagem e tempo de uso.

Enviar a solicitação formal ao plano

A solicitação deve incluir:

relatório médico;
prescrição atualizada;
exames que fundamentem a indicação;
número da carteirinha;
documento pessoal.

Preferencialmente, protocole por e-mail ou plataforma oficial da operadora.

Solicitar o número de protocolo

Ele é essencial caso seja necessário contestar uma negativa.

Aguardar a resposta no prazo regulamentar

Planos de saúde devem responder pedidos de cobertura dentro dos prazos estabelecidos pela ANS.

Em caso de negativa do plano de saúde

O paciente pode:

registrar reclamação na ANS;
solicitar nova análise à operadora;
buscar orientação jurídica para garantir o acesso ao tratamento.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Posted dezembro 16th, 2025 by Egila Passos & filed under Na mídia, Saiu na Mídia, Notícias.

O Globo | Luciana Casemiro

Câmara dos Deputados lança nesta terça-feira a Frente Parlamentar em Defesa da Ética na Saúde Suplementar

A Câmara dos Deputados lança nesta terça-feira a Frente Parlamentar em Defesa da Ética na Saúde Suplementar, com o objetivo de debater a atuação dos planos de saúde. O requerimento do deputado Rodrigo Valadares contou com a assinatura de 205 deputados federais. Segundo dados da Aliança Nacional em Defesa da Ética na Saúde Suplementar (Andess), o número de ações judiciais contra operadoras de planos de saúde praticamente dobrou entre 2021 e 2024, passando de cerca de 160 mil para mais de 300 mil processos por ano. No mesmo período, as reclamações assistenciais registradas na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) mais do que dobraram, foram de 188.228 para 375.917, como negativa de coberturas, dificuldade de acesso ao atendimento, rescisão unilateral de contratos, sem falar nos reajustes. Já o lucro do setor vem batendo recordes, chegando a R$ 17 bilhões no terceiro trimestre deste ano.

— A saúde suplementar é estruturada por pacientes, consumidores, profissionais que atuam no setor, empresários, fornecedores, além do setor hospitalar, de diagnóstico e das operadoras de saúde. De todos esses atores, os únicos que têm uma representação clara são as operadoras, responsáveis por um vultoso financiamento não apenas no âmbito político, mas também no representativo. A Frente Parlamentar é a confirmação da necessidade dessa representação — afirma José Ramalho Neto, presidente da Andess, entidade que dará suporte técnico aos trabalhos da Frente.

A médica Ligia Bahia, do Instituto de Saúde Coletiva da UFRJ, destaca que os planos de saúde privados ocupam cada vez mais espaço na agenda pública. Segundo ela, a relevância do tema se explica por duas razões principais: de um lado, as necessidades de saúde dos usuários; de outro, as pressões das empresas por desregulamentação.

— Existe um histórico de derrotas dos lobbies empresariais de saúde no Congresso Nacional. Ainda assim, as empresas mantêm um forte poder de veto a iniciativas voltadas ao controle de preços e à ampliação de coberturas. É um cabo de guerra. Nesse sentido, a existência da Frente pode contribuir para um debate mais aberto sobre o futuro dos planos de saúde — avalia Ligia.

Advogado especializado em Saúde Rafael Robba, do escritório Vilhena e Silva

O advogado especializado em Saúde Rafael Robba, do escritório Vilhena e Silva, também considera a iniciativa positiva, mas pondera que o simples debate não será suficiente.

— A criação de uma Frente ajuda a dar visibilidade ao tema, mas precisa ir além do debate. É necessário avançar em ações práticas para mudar, de fato, a realidade dos consumidores de planos de saúde. Há lacunas na legislação que dependem de regulamentação para garantir maior proteção aos usuários. Além disso, parte significativa das abusividades decorre de condutas reiteradas que poderiam ser fiscalizadas e punidas com mais eficiência pela ANS, já que se trata de descumprimento contratual — afirma.

Resta acompanhar como será o andamento dos trabalhos na Câmara. Vale lembrar que está há cinco meses na Presidência da Casa um requerimento, com 174 assinaturas, que pede a instalação de uma CPI dos planos de saúde, destinada a apurar supostas barreiras irregulares ao acesso a tratamentos.

A Frente será lançada durante o I Fórum Nacional em Defesa da Ética na Saúde Suplementar, que acontece das 9h às 18h, no Auditório Nereu Ramos, na Câmara dos Deputados. O evento reunirá parlamentares, representantes do Procon, do Ministério Público Federal, além de associações, conselhos profissionais, entidades da sociedade civil e da Ordem dos Advogados do Brasil (OAB).

Posted dezembro 15th, 2025 by Egila Passos & filed under Saiu na Mídia, Notícias, Na mídia.

Folha de São Paulo | Cláudia Collucci

Mesmo com decisões judiciais vetando cancelamento de contratos em casos de câncer, rescisões têm alta

Em meio à rotina exaustiva de consultas, exames e sessões de quimioterapia, Maria José Duarte Diniz, 53, recebeu um email que a paralisou: seu plano de saúde seria rescindido em 60 dias. Ela está em tratamento contra um câncer de mama, diagnosticado no ano passado.

“Fiquei apavorada. Pensei: como vou fazer agora? Ir para o SUS no meio da quimio? Parar meu tratamento? Foi desesperador”, conta ela, beneficiária de um plano coletivo empresarial da Hapvida NotreDame Intermédica, a maior operadora de planos de saúde da América Latina.

Maria José diz que passou dias ao telefone tentando entender e reverter a decisão. “Ninguém na operadora sabia explicar. Diziam que era ‘reestruturação interna’. Foi um descaso enorme.”

Ela recorreu à Justiça e obteve uma liminar que suspendeu o cancelamento do plano, mas afirma que a operadora não acatou a decisão. “Na segunda [8], tinha sessão de imunoterapia que foi suspensa porque o plano ainda aparecia como cancelado.”

O médico Mauro Irizawa, 71, passou por uma situação semelhante com a mesma operadora. Ele enfrenta um câncer de pulmão e, após a cirurgia, iniciou um tratamento com quimioterapia oral, com custo mensal em torno de R$ 33 mil.

No fim de outubro, porém, o filho de Irizawa diz ter recebido um email de aviso de cancelamento do plano coletivo empresarial que cobre o pai e a mãe desde 2023, ao custo de R$ 6.500 mensais. “Meu pai está em tratamento contínuo, sem previsão de término. Eles sabem disso”, diz o filho, Ian Irizawa.

A família também recorreu à Justiça e obteve liminar garantindo a continuidade da cobertura. Mas, segundo o filho, a operadora não estava cumprindo a liminar. “O plano continua cancelado”, afirmou Ian na terça-feira (9).

Segundo ele, a situação fragilizou ainda mais o pai. “No começo nem contamos para ele para evitar mais estresse. Depois ele precisou saber. É desumano impor esse peso a um paciente oncológico.”

Na quarta-feira (9), a Folha procurou a Hapvida NotreDame Intermédica, relatou sobre os dois casos e no mesmo dia a empresa entrou em contato com os dois pacientes para informar que seus contratos estavam ativos.

Em nota enviada na quinta-feira (10), a operadora reforçou que os contratos de Maria José e Mauro Irizawa estão ativos e que não houve interrupção nos respectivos tratamentos oncológicos. “A empresa reforça que mantém contato direto com ambos os beneficiários por meio da diretoria de acolhimento, a fim de prestar toda a assistência necessária e assegurar a continuidade e a regularidade da atenção à saúde.”

Os casos dos dois pacientes oncológicos não são exceções. Usuários de planos de saúde pelo país têm enfrentado avisos de cancelamento de planos, terapias negadas e serviços descredenciados durante tratamentos de câncer.

Queixas feitas à ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) referentes ao tema câncer triplicaram nos últimos cinco anos, passando de 3.391, em 2020, para 9.693, em 2025 (até novembro). No período, as reclamações sobre rescisões unilaterais envolvendo o câncer também tiveram uma escalada. Passaram de 75, em 2020, para 188 (até novembro). Ano passado, foram 286.

Em nota, a ANS diz que as queixas têm como base os relatos dos beneficiários, sem o exame de mérito sobre eventual infração da operadora, que só é feito após a análise individual das demandas. A agência afirma que também atua na intermediação de conflitos entre beneficiários e operadoras.

Relatório do CNJ (Conselho Nacional de Justiça), divulgado em novembro último, mostra que, entre agosto de 2024 e julho de 2025, foram ajuizadas 123 mil novas ações contra planos de saúde na primeira instância e outras 108 mil na segunda. São Paulo concentrou 93 mil ações.

Desse total, tratamentos médicos e remédios respondem pela maioria das ações (69%). Em uma amostra de 1.992 ações, 16,5% tratavam de demandas específicas de pacientes oncológicos, representando 329 casos. O percentual é maior do que o de ações envolvendo o autismo (10%), com 202 casos.

Advogada Renata Vilhena, do escritório Vilhena Silva Advogados

Diversas decisões judiciais já reiteraram que o plano não pode cancelar o contrato de um paciente em tratamento oncológico. Os argumentos se baseiam na lei 9.656, que proíbe a interrupção de cobertura durante internação. O entendimento é que o tratamento equivale, na prática, a uma internação prolongada.

Segundo a advogada Renata Vilhena, do escritório Vilhena Silva Advogados, tem sido cada vez mais comum o cancelamento logo após o diagnóstico ou no início da quimioterapia. “É um movimento para afastar pacientes que passaram a gerar custo”, diz.

A consequência direta é a corrida ao Judiciário. A taxa de sucesso das ações que pedem a manutenção do plano durante o tratamento de câncer é de 87%, em média. “O Judiciário é muito firme nessas decisões. Os tribunais entendem que interromper cobertura oncológica é violar o direito à vida”, explica. Para ela, há fragilidade da regulação, e a ANS tem falhado em coibir práticas abusivas.

Em nota, a ANS diz que planos de contratação coletiva (empresarial ou por adesão) podem ser rescindidos pela operadora após o período de vigência inicial (12 meses), desde que observadas as condições contratuais e a notificação prévia ao contratante. Nesse caso, o contrato como um todo é cancelado e todos os beneficiários excluídos do plano.

Já caso de cancelamento pontual de um beneficiário de um contrato coletivo, a operadora só pode excluí-lo em casos como fraude, perda do vínculo do titular (demissão, por exemplo) e inadimplência. A agência reforça que a legislação do setor de planos proíbe a seleção de risco, sendo ilegal a recusa de adesão ou a exclusão de beneficiários por motivo de idade, deficiência ou doença preexistente.

Estudo publicado pelo IESS (Instituto de Estudos da Saúde Suplementar) mostra que entre 2020 e 2024 o volume de ações contra planos de saúde aumentou 112%, alcançando 298,7 mil novos processos no último ano, o equivalente a uma nova ação a cada 1 minuto e 45 segundos.

A judicialização consumiu R$ 17,1 bilhões entre 2019 e 2023. Segundo dados da ANS, o setor movimentou R$ 350 bilhões em receitas em 2024, com lucro líquido de R$ 11,1bilhões.

Bruno Sobral, diretor-executivo da Fenasaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar), atribui a alta da judicialização principalmente às mudanças regulatórias de 2022, que ampliaram a interpretação do rol de procedimentos da ANS, alteraram regras de cobertura e reduziram a capacidade de discussão sobre o que deve ou não ser coberto.

No caso da oncologia, Sobral explica que o setor combina alto custo, tratamentos cada vez mais complexos e uma grande assimetria de informação entre o médico do paciente e o da operadora.

“Muitos medicamentos são prescritos em regime off-label [fora das recomendações da bula], sem comprovação robusta de efetividade para determinadas indicações, o que gera divergências técnicas e questionamentos sobre cobertura.”

Outro ponto crítico, diz ele, é o uso de medicamentos oncológicos orais, que, por força de lei, são os únicos de uso domiciliar cuja cobertura é obrigatória. Esses tratamentos de alto custo, explica, dificultam o acompanhamento pela operadora e aumentam as tensões sobre indicação, resultados e custo-efetividade.

Segundo Renata Vilhena, a judicialização enfrenta hoje um novo obstáculo: o descumprimento das ordens judiciais pelas operadoras. A advogada diz que há planos ignorando liminares que determinam a reativação imediata do contrato ou o restabelecimento do tratamento. “Muitas empresas só obedecem depois que o juiz bloqueia valores da conta da operadora ou ameaça de prisão os dirigentes”, afirma.

Posted dezembro 12th, 2025 by Iara & filed under Saiu na Mídia, Notícias, Na mídia.

Veja saúde | Tatiana Kota

Convênios devem garantir a continuidade do tratamento de beneficiários que tiveram medicamentos ou procedimentos afetados por falta de energia

Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados

A recente crise energética que assolou São Paulo, decorrente de fortes ventanias, deixou milhões de consumidores sem luz por dias a fio. Para o cidadão comum, o transtorno foi imenso. Para os usuários de planos de saúde em tratamento contínuo, a situação foi de risco de vida e prejuízo financeiro incalculável.

Quando a falta de energia leva à perda de medicamentos refrigerados ou à interrupção de tratamentos que dependem de equipamentos elétricos, qual é a responsabilidade do seu plano de saúde? A resposta, amparada pela Justiça, é incisiva: o convênio médico não pode se eximir.

Muitos tratamentos de alta complexidade, como os que envolvem doenças autoimunes, câncer ou diabetes, dependem de medicamentos biológicos, de insulina e outros fármacos que exigem refrigeração constante. Com a interrupção prolongada da eletricidade, eles se tornam inutilizáveis. Isso representa um grave risco à saúde do paciente.

Ademais, os beneficiários que realizam terapias contínuas, como sessões de hemodiálise e quimioterapia, ou pacientes em home care, que utilizam equipamento que dependem de energia elétrica, podem ter seus tratamentos comprometidos, colocando suas vidas em perigo.

O que o cidadão pode exigir?

É importante ressaltar que a responsabilidade de fornecimento de energia elétrica é da concessionária. No entanto, se a interrupção impactar na infraestrutura

básica da residência do paciente em tratamento domiciliar ou nas sessões regulares de tratamentos, o convênio deve garantir a segurança e continuidade em outro estabelecimento. O objetivo é preservação a integridade de seu beneficiário.

O usuário que depende do home care para manutenção da vida está sob a responsabilidade da empresa prestadora dos serviços, bem como da assistência médica. Nesta linha de raciocínio, é possível concluir pela ampliação da responsabilidade do convênio médico ao reconhecer o home care como substituto da internação hospitalar.

Neste caso, o convênio deve garantir a ininterrupção através da transferência imediata do paciente para um ambiente hospitalar com estrutura adequada ou disponibilizar geradores que garantem a sobrevivência do usuário.

Além disso, a jurisprudência entende que a cobertura de home care deve abranger os insumos indispensáveis para a efetiva assistência médica.

Em um contexto de vulnerabilidade energética e nesta linha de raciocínio, a garantia de backup de energia (como geradores ou baterias) para equipamentos vitais e a preservação de medicamentos refrigerados podem se enquadrar como insumos indispensáveis à manutenção da vida.

Diante da falha na prestação dos serviços, o beneficiário que sofreu prejuízos durante o apagão tem o direito de buscar a compensação pelos danos sofridos, se o plano médico, ao ser acionado, não garantiu a segurança do paciente ao disponibilizar a transferência para outro estabelecimento hospitalar ou meios para garantir a continuidade do tratamento.

A Justiça já pacificou o entendimento de que as operadoras de planos de saúde devem garantir a efetividade do seu contrato, ou seja, a assistência médica ao beneficiário.

Posted dezembro 12th, 2025 by vilhena_silva & filed under Saiu na Mídia, Direito das Sucessões.

Estadão Saúde | Murilo Melo

Contrato de herança em vida deve incluir informações detalhadas sobre o imóvel, os dados pessoais dos doadores e donatários, e as condições da doação

Quando ocorre uma morte na família, os parentes precisam lidar com dois aspectos principais: o luto e a burocracia. Se quem morreu possui bens, é necessário realizar o inventário, um processo que pode assustar muitas famílias devido à complexidade e demora da documentação envolvida. Para evitar complicações e os custos associados ao inventário, existe a possibilidade de transferir a propriedade dos bens, como a doação de imóveis, ainda em vida, modalidade que permite que uma pessoa, inclusive entre irmãos dela, transfira seu patrimônio para outro por meio de contrato.

Esse tipo de transação precisa seguir algumas regras e procedimentos legais, segundo especialistas. A gerente de projetos Sílvia Pellegrino se preparava para entrar na universidade, aos 19 anos, quando recebeu a notícia de que sua mãe estava grávida de João Pedro, um bebê inesperado. Foi um choque para toda a família.

Agora, 17 anos depois, Sílvia está numa posição que nunca havia imaginado: após a morte dos pais, ela é a principal responsável pelo irmão caçula. “Foi um golpe muito duro. Eu já tinha minha vida estabelecida, minhas próprias responsabilidades, e, de repente, eu tive que me preocupar com o futuro de Pedro também”, diz.

Por “se preocupar com o futuro”, Sílvia se refere, além das finanças, aos bens deixados pelos pais, como a casa e o estabelecimento comercial divididos igualmente entre os dois irmãos, como exige a lei. “Acho que a sociedade não é instruída a pensar na morte. A qualquer momento podemos morrer, independentemente da idade, então é preciso se planejar”, afirma.

Sílvia quer se preparar deixando a parte dela da herança para o irmão. A ideia, segundo ela, é evitar futuras dores de cabeça para ele. A escolha dela vai ao encontro do que recomenda o CEO da consultoria Herdei, Daniel Duque.

Para ele, a doação de imóveis entre irmãos é mais vantajosa em situações em que há o desejo de evitar a burocracia e os custos do processo de inventário, que pode ser demorado e custoso. Além disso, quando o doador deseja garantir que os bens sejam distribuídos conforme sua vontade, sem depender da partilha decidida por lei após a morte, a doação se torna uma alternativa mais direta e controlada.

Essa prática, afirma ele, também pode ser utilizada para evitar conflitos futuros entre herdeiros, proporcionando uma distribuição antecipada e clara do patrimônio. “Ao antecipar a distribuição de bens, é possível definir claramente o destino de cada imóvel e evitar incertezas e conflitos que podem surgir durante o processo de inventário. Isso também permite ao doador incluir cláusulas que assegurem seus direitos, como o usufruto vitalício, garantindo segurança tanto para ele quanto para os beneficiários”, diz.

A decisão de Sílvia não veio sem reflexões e conversas difíceis com advogados e familiares. Com o profissional, a gerente de projetos quis entender o que precisava ser feito para fazer a doação ainda em vida. Conforme o advogado especialista em herança, Fábio Cruz, a doação de imóveis entre irmãos segue as regras gerais, sem nenhuma diferença, e deve ser formalizada por meio de um contrato, que pode ser um instrumento particular (escrito pelas partes) ou uma escritura pública (feita em cartório). Para imóveis de valor elevado ou para garantir maior segurança jurídica, de acordo com ele, é comum a escritura pública.

O contrato deve incluir informações detalhadas sobre o imóvel, os dados pessoais dos doadores e donatários, e as condições da doação, se houver. “Após a assinatura do contrato de doação, é necessário levar o documento ao cartório de registro de imóveis competente para que a transferência de propriedade seja registrada. Sem esse registro, a doação não terá efeitos perante terceiros”, avisa.

Quais cláusulas podem ser incluídas no contrato de doação para proteger o doador?

O usufruto vitalício é um tipo de direito em que uma pessoa, chamada de usufrutuário, tem o direito de usar e aproveitar um bem, como uma casa ou um terreno, durante toda a sua vida. Enquanto isso, outra pessoa, chamada de nu-proprietário, é a verdadeira dona do bem, mas não pode usá-lo enquanto o usufruto estiver em vigor.

Na prática, isso significa que o usufrutuário pode morar no imóvel, alugá-lo e receber o aluguel, mas não pode vendê-lo ou fazer mudanças que danifiquem o bem. O direito de usufruto termina com a morte do usufrutuário, e a propriedade completa do bem passa para o nu-proprietário.

Advogada especialista em direito sucessório, Adriana Maia

A advogada especialista em direito sucessório, Adriana Maia, diz que além do usufruto vitalício, há ainda a cláusula de inalienabilidade, impenhorabilidade, incomunicabilidade e de reversão. A cláusula de inalienabilidade impede que o herdeiro ou legatário venda, transfira ou disponha dos bens herdados. Ou seja, os

bens não podem ser vendidos ou transferidos para outra pessoa. “Essa cláusula é frequentemente usada para proteger um patrimônio familiar, garantindo que ele permaneça intacto ao longo do tempo”, explica.

A cláusula de impenhorabilidade, entretanto, impede que os bens herdados sejam objeto de penhora em processos judiciais ou ações de cobrança de dívidas contra o herdeiro. “Isso significa que os credores não podem tomar os bens como garantia para o pagamento de dívidas do herdeiro. Essa cláusula é frequentemente usada para proteger o patrimônio familiar de possíveis perdas devido a problemas financeiros dos herdeiros”, diz Maia.

Já a cláusula de incomunicabilidade impede que os bens herdados sejam compartilhados com o cônjuge ou companheiro do herdeiro. “Na cláusula de reversão, o doador, no ato da liberalidade, pode estabelecer que o bem doado retorne ao seu patrimônio em caso de falecimento do donatário. Essa cláusula subordina a doação à condição resolutiva”, completa a advogada.

No entanto, a proposta de reforma tributária – aprovada na Câmara dos Deputados em 1º turno, com regulamentação em curso no 2º turno, com tramitação em aberto no Senado – busca eliminar essa autonomia, instituindo uma alíquota única e progressiva em todo o país, com um teto de até 8%. Se aprovada este ano, essa mudança entrará em vigor em 2025, após o prazo de 90 dias a partir da publicação da lei. Em São Paulo, por exemplo, já está em tramitação o projeto de lei (PL 07/24) que visa alterar a Lei n.º 10.705, substituindo as alíquotas fixas pelas progressivas. Com essa mudança, especialistas alertam que um morador de São Paulo pode acabar pagando até o dobro de imposto sobre um imóvel. Como resultado, muitas famílias têm tentado antecipar a transferência de heranças para evitar o impacto de um imposto mais alto.

Além disso, o doador e donatário devem ficar atentos a imóveis financiados ou hipotecados, segundo a advogada especialista em direito sucessório, Adriana Maia. “No caso de financiamento, provavelmente o doador não conseguirá fazer a doação, pois se há financiamento do imóvel, o imóvel em sua integralidade é dado em garantia ao banco, sendo possível qualquer disposição somente após sua quitação. No caso de hipotecas, a hipoteca segue o imóvel, não importa com quem esteja o domínio. Portanto, não há nada que impeça a doação de imóvel hipotecado”, diz.

Passo a passo para fazer a doação de imóveis entre irmãos:

Consulte um advogado para entender aspectos legais e fiscais.
Avalie o imóvel para determinar seu valor de mercado.
Reúna documentos pessoais (RG, CPF, comprovante de endereço).
Prepare documentos do imóvel (certidão de matrícula e certidões negativas).
Elabore a escritura pública em um cartório de notas, com a ajuda de um advogado.
Calcule e pague o ITCMD (Imposto sobre Transmissão Causa Mortis e Doação) conforme as regras do estado.
Registre a escritura pública no Cartório de Registro de Imóveis para transferir oficialmente a propriedade.

Posted dezembro 8th, 2025 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

Plano de saúde deve fornecer Cabometyx (Cabozantinibe): decisão judicial reforça a cobertura do tratamento

Após análise do caso, o Juízo responsável determinou, em tutela de urgência, que o plano de saúde disponibilize imediatamente as guias e autorizações necessárias para o tratamento com Cabometyx (Cabozantinibe), conforme prescrição médica.

Entenda o contexto

Um paciente idoso, diagnosticado com carcinoma de rim com metástase pulmonar, vinha passando por diferentes terapias na tentativa de conter a progressão da doença. Com o agravamento do quadro — incluindo hepatotoxicidade e aumento de nódulos —, a médica responsável indicou o Cabometyx (Cabozantinibe) como parte essencial da continuidade do tratamento.

Ao solicitar a cobertura ao convênio, o beneficiário recebeu negativa alegando ausência de previsão no Rol da ANS. Contudo, o Cabometyx já está incluído no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e, mesmo assim, operadoras ainda apresentam recusas baseadas em interpretações restritivas.

Por que a negativa do plano de saúde foi considerada abusiva?

Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados

O medicamento possui registro ativo na Anvisa, o que garante cobertura obrigatória conforme a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98). Além disso, o uso das terapias indicadas pelo médico está previsto em bula, afastando qualquer discussão sobre uso off-label.

Ainda que a operadora tenha fundamentado a recusa na DUT da ANS, esse tipo de justificativa não é suficiente quando há:

Registro válido na Anvisa;
Indicação expressa em bula;
Evidências científicas de eficácia e segurança do tratamento.

A escolha da conduta terapêutica é responsabilidade do médico, não do plano de saúde.

Como requerer o Cabometyx (Cabozantinibe) ao plano de saúde?

Mesmo constando no Rol da ANS, algumas operadoras ainda impõem obstáculos. O caminho correto para solicitar o medicamento inclui:

Obter relatório médico completo

O documento deve conter:

diagnóstico detalhado (CID);
histórico do tratamento;
justificativa clínica para o uso do Cabometyx;
riscos da interrupção;
dosagem e tempo de uso.

Enviar a solicitação formal ao plano

A solicitação deve incluir:

relatório médico;
prescrição atualizada;
exames que fundamentem a indicação;
número da carteirinha;
documento pessoal.

Preferencialmente, protocole por e-mail ou plataforma oficial da operadora.

Solicitar o número de protocolo

Ele é essencial caso seja necessário contestar uma negativa.

Aguardar a resposta no prazo regulamentar

Planos de saúde devem responder pedidos de cobertura dentro dos prazos estabelecidos pela ANS.

Em caso de negativa

O paciente pode:

registrar reclamação na ANS;
solicitar nova análise à operadora;
buscar orientação jurídica para garantir o acesso ao tratamento.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Posted dezembro 6th, 2025 by vilhena_silva & filed under Descredenciamento.

Descredenciamento de hospitais pelo plano de saúde: direitos do consumidor e regras da ANS

A Lei 9.656/98 permite o descredenciamento de um prestador se houver a substituição do hospital por outro equivalente. E desde que haja comunicação aos consumidores e Agência Nacional de Saúde Suplementar, com 30 (trinta) dias de antecedência. Além disso, se a operadora realizar a substituição durante o período de internação do consumidor, ela garante a continuidade do tratamento até a alta hospitalar.

Entretanto, para apuração de equivalência dos prestadores em descredenciamento, a substituição só poderá ser efetivada, de fato, após a observância dos seguintes critérios:

Mesmo tipo de estabelecimento, conforme registro do prestador no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES;
Mesmos serviços especializados, conforme registro do prestador no CNES;
Localização no mesmo município:
- Em caso de indisponibilidade ou então inexistência de prestador no mesmo município, poderá ser indicado prestador em município limítrofe a este;
- Em caso de indisponibilidade ou inexistência de prestador nos municípios limítrofes, poderá, então, ser indicado prestador na Região de Saúde à qual faz parte o município.

COBERTURA EM CASO DE DESCREDENCIAMENTO

Os planos de saúde costumam negar cobertura a tratamentos que não estão disponíveis em sua rede credenciada. Ainda que exista a cobertura contratual para a doença que demanda esses tratamentos.

No entanto, essa atitude é contrária ao Código de Defesa do Consumidor. Além disso, impede que o contrato firmado entre as partes atinja sua finalidade. Ou seja, a de garantir uma adequada prestação de serviço de saúde ao consumidor.

Então, se o contrato prevê determinada enfermidade, o plano de saúde deve, primordialmente, fornecer ao seu beneficiário todo o tratamento médico que lhe foi indicado. Além disso, deve arcar com as respectivas despesas fora de sua rede ou reembolsar o paciente. Mas somente caso não possua, em sua rede credenciada, recursos ou técnicas que proporcionem ao paciente o adequado tratamento. Isso deve ser feito mesmo que o paciente/beneficiário se trate fora da área de abrangência contratual.

Este importante entendimento já se consolidou nos tribunais. Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que o paciente não pode deixar de receber o tratamento com a técnica mais moderna. Especialmente no momento em que a doença, coberta contratualmente, acomete o conveniado.

Desse modo, qualquer descumprimento dos requisitos exigidos na Lei, o consumidor deve, sem dúvida, comunicar a Agência Nacional de Saúde Suplementar. Entretanto, caso não obtenha êxito na esfera administrativa, a Justiça resguardará seus direitos.

Posted dezembro 5th, 2025 by Iara & filed under Tratamento Médico.

Cirurgia robótica para câncer de próstata: cobertura pelo SUS e planos de saúde após a inclusão no Rol da ANS.

A incorporação da prostatectomia radical assistida por robô ao Sistema Único de Saúde (SUS) e a sua inclusão no Rol da ANS representam um avanço importante no tratamento do câncer de próstata no Brasil. A tecnologia, que oferece maior precisão e potencial para uma recuperação mais rápida, tem ampliado o debate sobre acesso ao cuidado oncológico, tanto na rede pública quanto na suplementar.

O marco da incorporação no SUS

Em outubro de 2025, o Ministério da Saúde formalizou a inclusão da cirurgia robótica para o tratamento do câncer de próstata localizado ou localmente avançado. A decisão, fundamentada em evidências de eficácia e segurança, busca ampliar o acesso a um procedimento que antes era predominante na rede privada.

A cirurgia robótica é uma técnica minimamente invasiva, operada por um sistema robótico e controlada por um cirurgião experiente. Essa técnica oferece uma série de benefícios ao paciente. A maior precisão do equipamento contribui para a preservação mais eficaz de nervos e estruturas adjacentes. Por ser um procedimento menos invasivo, utiliza incisões menores, o que resulta em menos dor e cicatrizes. Além disso, proporciona uma recuperação acelerada, reduzindo o tempo de internação e permitindo retorno mais rápido às atividades cotidianas. Outro ponto relevante é a redução de sequelas.

Advogada Sara Oliveira, do Vilhena Silva Advogados

O Ministério da Saúde estabeleceu prazo de até 180 dias para que a rede pública esteja apta a oferecer o procedimento, período destinado à definição de protocolos, credenciamento de centros e capacitação das equipes.

Cobertura da cirurgia robótica pelas operadoras de planos de saúde

A incorporação pelo SUS impacta diretamente o setor de saúde suplementar. Isso porque a Lei n. 14.307/2022 estabelece que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) deve incluir no Rol de Procedimentos a nova tecnologia e/ou procedimento, incorporada no SUS, em até 60 dias da publicação da decisão de incorporação.

O que fazer em caso de negativa do plano de saúde

Caso sofra recusa do tratamento é importante estar informado sobre os seus direitos:

Indicação Médica: É importante que o urologista emita um relatório detalhado justificando a necessidade da cirurgia robótica, com base nas características clínicas do paciente;

Rol da ANS e Lei n. 9656/98: além da inclusão no Rol da ANS a partir de 01/04/2026, a Lei n. 9656/98, que regula as operadoras de planos de saúde no Brasil, determina a obrigatoriedade de cobertura de tratamento oncológico; e

Avaliação Jurídica: Em caso de negativa formal, o paciente pode buscar orientação jurídica para avaliar as medidas cabíveis. A jurisprudência brasileira tem reconhecido como abusiva a recusa de tratamentos essenciais indicados pelo profissional assistente, especialmente em casos oncológicos.

Este conteúdo tem caráter exclusivamente informativo, baseado em legislação, diretrizes técnicas e evidências científicas. O texto observa os parâmetros de discrição, sobriedade e natureza educativa previstos pelas normas da Ordem dos Advogados do Brasil.