Empresa alegou que não há obrigatoriedade de cobertura do procedimento; cabe recurso
A 5ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) ordenou que uma operadora de plano de saúde pague uma cirurgia de redesignação vocal, a chamada glotoplastia, a uma mulher trans. Cabe recurso.
O procedimento custa R$ 21 mil. A beneficiária da Santa Casa de Saúde Birigui é operadora de telemarketing e havia tido o pedido de cobertura negado pelo plano. A empresa alegou que a cirurgia seria “experimental” e que não estava previsto no contrato.
A glotoplastia encurta a área de vibração das pregas vocais, o que produz uma voz mais aguda e feminina.
A decisão dos três desembargadores que julgaram o processo foi unânime. Ela atendeu a um recurso apresentado pela paciente, que teve o pedido inicial negado em primeira instância.
O plano alegou que não há obrigatoriedade de cobertura do procedimento e que na cidade onde ela vive não existem médicos credenciados para realizar a cirurgia.
O desembargador João Francisco Moreira Viegas, relator do caso, afirma em sua decisão que jurisprudência do TJ-SP reconhece a obrigatoriedade de cobertura de cirurgias de transgenitalização, incluindo a glotoplastia.
E que os laudos apresentados mostram que o procedimento não é de natureza estética, mas visa “a adequação do corpo da paciente ao seu gênero”
No caso em questão, o magistrado diz que, se não houver profissionais da rede credenciada, “o tratamento deverá ser realizado por profissional de livre escolha da autora, mediante reembolso integral”.
O desembargador também fixou multa de R$ 5.000 por danos morais.
“A recusa do plano de saúde na cobertura do procedimento cirúrgico em questão é mesmo abusiva, violadora do direito do consumidor, ocasionando o descumprimento do próprio contrato, ou seja, a proteção da saúde da autora”, afirma a decisão.
O escritório Vilhena Silva Advogados representou a paciente.
A rescisão desse contrato da Unimed Ferj gera incertezas para 500 mil beneficiários; qual é o impacto para quem está em atendimento?
A Unimed Ferj anunciou o término do contrato com a Rede D’Or. Isso resultará na remoção de todos os hospitais da rede do rol de prestadores de saúde para seus clientes. Esta decisão terá efeito a partir de fevereiro. Especialistas afirmam que, para evitar prejuízos aos beneficiários, a operadora deverá incluir novos prestadores de serviço. Esses novos prestadores devem ser equivalentes na rede credenciada. A ideia é garantir que os pacientes em tratamento continuem a ser atendidos até a alta médica.
Entretanto, com a exclusão dos hospitais da rede, muitos beneficiários podem se deparar com a necessidade de buscar novas opções de atendimento. E, possivelmente, enfrentar a dificuldade de encontrar instituições que ofereçam serviços semelhantes em termos de qualidade e especialização. Ademais, a mudança pode gerar transtornos na continuidade do tratamento de pacientes que já estão em acompanhamento médico.
A transição para novos prestadores pode envolver a reavaliação de diagnósticos e a adaptação a novas equipes de saúde. Do ponto de vista da defesa do consumidor, isso pode ser preocupante, especialmente em casos de tratamentos complexos ou crônicos.
Nova Resolução da ANS
Com o intuito de evitar esse tipo de transtorno para os consumidores, é que a Agência Nacional de Saúde Suplementar -ANS publicou a Resolução Normativa 585/2023, que começou a vigorar em 31 de dezembro de 2024.
Em suma, ela, estabelece novas regras para a alteração da rede hospitalar dos planos de saúde. As mudanças abrangem tanto a remoção quanto a substituição de hospitais, visando proporcionar maior transparência e segurança aos beneficiários. Com a nova normativa, os consumidores poderão mudar de operadora caso um hospital deixe de oferecer cobertura, sem obrigatoriedade de cumprir carência ou prazo mínimo de permanência, e sem a necessidade de escolher uma operadora na mesma faixa de preço.
Unimed Ferj versus Rede D’Or
Rafael Robba, sócio do escritório Vilhena Silva Advogados
Analisando o caso da Unimed Ferj, Rafael Robba, sócio do escritório Vilhena Silva Advogados, explica que essa ação configura um processo conhecido como “redimensionamento da rede por redução”. Esse processo ocorre quando uma operadora de plano de saúde opta por não renovar ou rescindir contratos com prestadores, como hospitais e clínicas, ou quando esses prestadores não desejam mais manter a parceria.
Robba esclarece que, nesse cenário, a operadora deve solicitar à ANS autorização para reduzir a rede de prestadores e demonstrar que os beneficiários não serão afetados.
Se a ANS não aprovar a redução, a operadora deve substituir os prestadores excluídos por outros equivalentes, conforme as diretrizes do órgão regulador. Nesse caso, a Unimed Ferj precisará credenciar novos hospitais ou obter autorização da ANS para realizar o redimensionamento de sua rede de prestadores. “Essa autorização é essencial para garantir que a operadora possa ajustar sua rede sem comprometer a qualidade do atendimento aos beneficiários”, explica o especialista em Direito em Saúde.
Pacientes em tratamento
A Unimed Ferj conta com mais de 509 mil beneficiários, distribuídos em 131 mil contratos individuais e 378 mil contratos coletivos. Robba destaca que os pacientes que já estão em tratamento nos hospitais da Rede D’Or devem continuar recebendo o atendimento até sua alta médica. “Em outras palavras, os pacientes em tratamento não podem ter a assistência interrompida”.
Robba também ressalta que os beneficiários que se sentirem prejudicados por essas mudanças podem realizar a portabilidade sem precisar cumprir carências. Também é possível optar por um novo plano na mesma faixa de preço do anterior, de acordo com as novas normas da ANS que estão em vigor.
A Unimed Ferj, que assumiu os usuários da Unimed-Rio, possui dívidas com hospitais e clínicas. Esses débitos ultrapassam os R$ 2 bilhões, de acordo com estimativas da Associação de Hospitais do Estado do Rio (Aherj), conforme divulgado pelo O Globo.
A partir de 18 de fevereiro, os seis hospitais credenciados da Rede D’Or na Unimed Ferj – Quinta D’Or, Norte D’Or, Oeste D’Or, Glória D’Or, Perinatal e Jutta Batista – não atenderão mais usuários da operadora.
Negativa de cobertura no plano de saúde: entenda seus direitos quando o plano de saúde recusa tratamento, medicamento, exame ou cirurgia.
Recebeu uma negativa de cobertura no plano de saúde para exames, cirurgias ou medicamentos? Isso acontece com frequência, mas nem sempre é legal. Saiba quando a recusa é indevida e o que você pode fazer para exigir seus direitos como paciente.
Por que os planos de saúde negam coberturas?
As negativas de cobertura podem acontecer por diferentes motivos. As justificativas mais comuns são:
O tratamento não está no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar);
O procedimento seria considerado experimental ou off label;
O tratamento é reconhecido cientificamente, mesmo fora do Rol da ANS.
Importante: O médico é quem define o tratamento, não o plano de saúde.
Casos comuns de negativa de cobertura
Veja os principais tipos de negativas enfrentadas por beneficiários:
Urgência e Emergência
Planos devem cobrir atendimentos emergenciais mesmo durante o período de carência, conforme determina a ANS.
Cirurgias, Exames e Procedimentos
Mesmo fora do Rol da ANS, podem ser cobertos se houver indicação médica e necessidade comprovada.
Medicamentos (inclusive de alto custo ou off label)
A recusa pode ser revertida judicialmente, principalmente se houver prescrição médica e o medicamento for essencial ao tratamento.
Home Care
É possível exigir cobertura de internação domiciliar quando indicada por relatório médico.
Próteses e órteses
Se fazem parte do ato cirúrgico autorizado, o plano pode ser obrigado a fornecer.
Tratamento psiquiátrico
Inclui consultas, internações e medicamentos. A cobertura é obrigatória, inclusive em crises e surtos.
Tratamento oncológico
A recusa ao tratamento de câncer é uma das mais combatidas na Justiça. Com indicação médica, há alta chance de garantir a cobertura judicialmente.
Reembolso de Honorários e Despesas Hospitalares
Você pode exigir reembolso integral ou proporcional de despesas médicas com base no contrato, na Lei 9.656/98 e no CDC. A negativa ou valores irrisórios podem ser contestados.
Como agir diante da negativa do plano?
Siga o passo a passo:
Solicite por escrito a justificativa da negativa da operadora;
Peça ao médico um relatório detalhado com urgência, diagnóstico e consequências da ausência do tratamento;
Consulte um advogado especialista em direito à saúde para avaliar a viabilidade de ação judicial;
Em casos urgentes, é possível ingressar com um pedido de liminar.
Dúvidas frequentes
O plano pode negar tratamento indicado por médico particular?
Não, se houver prescrição fundamentada e necessidade comprovada, a recusa pode ser revertida judicialmente.
É possível conseguir medicamentos de alto custo pelo plano de saúde?
Sim. A Justiça costuma obrigar a cobertura desde que o medicamento seja essencial, mesmo fora do Rol da ANS.
E se o plano negar atendimento em caso de urgência?
A cobertura é obrigatória em até 24h após a contratação, inclusive em casos de carência.
Quando procurar ajuda jurídica?
Você deve buscar orientação jurídica sempre que:
O tratamento for urgente ou vital;
A negativa comprometer sua saúde;
A operadora de plano de saúde se recusar a seguir orientação médica.
Um advogado especializado pode analisar o caso e, se necessário, ingressar com ação judicial com pedido de liminar.
Se o seu plano de saúde negou tratamento, você não está sozinho. Muitos pacientes conseguem garantir seus direitos pela via judicial. Fale com um especialista e descubra qual o melhor caminho para o seu caso.
Transplante de medula óssea pelo plano de saúde. Os planos são devem custear?
Algumas doenças que afetam o sangue, como a leucemia, um câncer que se desenvolve na medula óssea, ou linfoma, que ataca o sistema linfático, uma parte essencial do sistema imunológico, exigem tratamento imediato assim que é feito o diagnóstico.
Um dos tratamentos possíveis para as duas doenças é o transplante de medula óssea, que substitui as células danificadas por células-tronco saudáveis, que podem regenerar a medula óssea.
Tipos de transplante de medula óssea
Existem dois tipos de transplante de medula óssea, o chamado autólogo, no qual as células-tronco são coletadas do próprio paciente e reintroduzidas após o doente passar por quimioterapia e radioterapia intensivas. Esse tratamento é indicado para pacientes que não tiveram a medula óssea completamente comprometida.
O segundo tipo é o transplante alogênico, realizado em casos em que o paciente teve a medula óssea afetada diretamente. Ele é feito a partir da coleta de células-tronco de um doador compatível, geralmente um parente próximo, ou pessoas registradas em bancos de medula.
Transplante de medula óssea pelo plano de saúde
Seja qual for o caso, os planos de saúde são obrigados a custear o transplante de medula óssea, já que as doenças para as quais ele está indicado constam na Classificação Internacional de Doenças (CID) e, portanto, têm cobertura obrigatória. E, no caso de transplante alogênico, precisam se responsabilizar também pela internação do doador compatível.
Operadora nega transplante a moradora de São Paulo
Mas, na prática, nem sempre isso acontece. Uma moradora de São Paulo, diagnosticada com leucemia mieloide aguda de alto risco, precisava do procedimento com urgência, sob risco de morte. Seus médicos pediram à operadora autorização para fazer o transplante no hospital em que ela já se tratava, credenciado pela operadora. Para a surpresa de todos, o transplante, necessário para salvar a vida da mulher, foi negado.
Juíza concede liminar e paciente realiza transplante em São Paulo
A beneficiária, ciente da gravidade de sua situação, chegou a mandar um telegrama à operadora, mas foi simplesmente ignorada. Casos como esses não são incomuns e a alternativa, diz a advogada Tatiane Kota, especialista em Direito à Saúde do Vilhena Silva Advogados, é recorrer à Justiça, como fez a paciente. A juíza da 36ª Vara Cível de São Paulo concedeu uma liminar e ela conseguiu realizar o transplante.
Tatiana explicou como proceder em situações semelhantes e quais os abusos mais comuns. Confira:
Por que os planos são obrigados a custear o transplante de medula óssea?
Advogada Tatiane Kota, especialista em Direito à Saúde do Vilhena Silva Advogado
A Lei 9.656/98 determina que os planos ofereçam cobertura para todas as doenças listadas no CID, como linfomas e de diversos tipos de leucemias. Ela também estabelece que as operadoras cubram procedimentos listados no Rol da ANS, que inclui o transplante de medula óssea. Não há, portanto, justificativa plausível para se negar o tratamento quando ele é prescrito pelo médico responsável pelo paciente. Se o profissional decidir que é a melhor alternativa, ela deverá ser autorizada e custeada. Qualquer iniciativa contrária a isso é abusiva.
Quais as alegações mais comuns dos planos de saúde para negar o transplante de medula óssea?
Como não há exclusão contratual para a cobertura de tratamentos oncológicos e transplantes, as operadoras buscam subterfúgios. Um deles é dizer que o transplante não se enquadra na Diretriz de Utilização (DUT), que são critérios estabelecidos pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) para tratamentos diversos. Elas estabelecem algumas condições para que o procedimento seja feito pelo plano de saúde, como quadro clínico do paciente, idade, resposta a tratamentos recentes, entre outras.
Mas o fato de a ANS estabelecer uma DUT não pode trazer prejuízo para o paciente. Se ela estabelecer, por exemplo, que ele precisa estar na terceira recidiva da doença, mas ele se encontrar na segunda, mas sem possibilidades terapêuticas, vai deixar de ser tratado? É o médico quem precisa decidir, não uma regra geral, que não analisa o estado de saúde do beneficiário do plano.
Se o transplante de medula óssea for negado, como o paciente pode acionar a Justiça?
Ele deve procurar um advogado especializado em Direito à Saúde levando documentos que comprovem a necessidade do procedimento e a recusa da operadora. Precisa providenciar, portanto, um relatório médico. Quanto mais detalhado ele for, melhor. O documento deve explicar ainda qual a doença do paciente, que tratamentos ele já realizou e dizer por que o transplante de medula óssea é a melhor alternativa possível.
Além disso, o paciente deve reunir seus documentos pessoais, como identidade e CPF, o comprovante do pagamento das últimas três mensalidades do plano de saúde, um documento por escrito que demonstre a negativa da operadora. Se ele não tiver, pode anexar cópias de conversa por mensagens de texto. Com isso em mãos, deve procurar um advogado.
O especialista em Direito à Saúde irá analisar os documentos e elaborar uma ação, mostrando que leis amparam o paciente e quais foram os abusos cometidos. Ele vai ingressar na Justiça e, ao mesmo tempo, poderá dar entrada em um pedido de liminar, instrumento jurídico que permite uma análise do caso em tempo recorde. Caso ela seja deferida, o paciente poderá ter em poucos dias o transplante que necessita.
Com saúde não se brinca. Se precisar de ajuda para fazer valer seus direitos, não pense duas vezes e procure um especialista.
Unimed Ferj fecha acordo com ANS para reequilibrar contas. O que muda para o usuário? Dívida da operadora com hospitais do Rio passa de R$ 2 bilhões e alerta para mais descredenciamentos além da Rede D’Or. Empresa diz desconhecer valores
Imersa numa nova crise, com mais de R$ 2 bilhões em dívidas com hospitais e clínicas, a Unimed Ferj ficará livre de sanções por pelo menos um ano e dois meses para reequilibrar as contas. O prazo foi estipulado em acordo firmado em dezembro entre a operadora e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), como adiantou Luciana Casemiro no blog da colunista Miriam Leitão.
Durante o período, a agência reguladora vai flexibilizar regras para que a Unimed Ferj tente regularizar sua contabilidade e quitar dívidas. Segundo a Associação de Hospitais do Estado do Rio (Aherj), são R$ 1,6 milhão do passivo herdado da Unimed-Rio, e mais de R$ 400 milhões de faturas mensais para estabelecimentos de saúde sem pagamento desde a migração da carteira.
No documento, a ANS exige que a Ferj apresente a “completa regularização da contabilidade” até 31 de março de 2026, “em especial à baixa de adiantamentos de prestadores e fornecedores”. O descumprimento dos termos pode resultar em multa de R$ 1 milhão, estabelece o documento.
Não vai poder dever mais do que receber
— É uma flexibilização para que a empresa tente sanear suas dívidas. Não vai poder dever mais do que receber — observa Vera Monteiro, professora da FGV Direito SP.
A agência justifica no acordo que as garantias de equilíbrio econômico-financeiro “são cruciais para as operadoras”, por razões como a qualidade dos serviços, a sustentabilidade e a manutenção da confiança dos usuários.
O acordo com a ANS também determina que, em caso de descredenciamento de prestadores, a operadora terá o prazo de 30 dias para contratar uma nova opção compatível. Pelas regras gerais, as operadoras precisam substituir o prestador descredenciado ou demonstrar à agência que não há impacto no atendimento até a data final de atendimento do prestador.
Especialista em Direito à Saúde do escritório Vilhena Silva, o advogado Rafael Robba destaca ainda que outra flexibilização incluída no acordo é a que isenta
à Ferj da suspensão da venda de planos. A medida é tomada pela ANS quando o Índice Geral de Reclamações (IGR) fica muito alto e é identificado risco assistencial aos usuários.
Com o acordo, a agência se compromete a não aplicar a sanção até março do ano que vem. Apesar disso, o termo também determina como uma das obrigações da Ferj que o índice seja mantido compatível com a média geral apresentada pelas demais operadoras. Hoje, o IGR da empresa é de 448,7, o décimo maior do país.
Vai exigir fiscalização rigorosa da ANS
— O termo cria algumas obrigações para a Unimed e, por outro lado, flexibiliza regras, mas vai exigir uma fiscalização muito rigorosa da ANS. A questão é se a Unimed vai conseguir garantir o atendimento aos usuários — diz Robba.
Vera, da FGV, vê uma “sinalização positiva” no acordo. Ela analisa que, se for cumprido, o termo tende a gerar benefícios para os beneficiários. Para isso, porém, cabe a ANS fiscalizar a operadora “de maneira detalhada, e tomar medidas mais drásticas caso as exigências não forem cumpridas”.
— Se não fosse essa medida, seria a liquidação da operação, o que geraria transtornos ainda mais complicados que uma tentativa de equalização. Se a operadora descontinuar o atendimento, é um impacto de quase 600 mil vidas no sistema público de saúde do Rio — observa.
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Descredenciamento: Substituição de prestadores de serviços de planos de saúde
Conforme a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), os planos de saúde podem substituir hospitais, médicos ou outros prestadores de serviços, mas existem regras para isso:
Descredenciamento de Hospitais
A ANS esclarece que hospitais podem ser substituídos por equivalentes, desde que haja uma comunicação prévia ao consumidor e à ANS com 30 dias de antecedência. A comunicação não precisa ser individualizada, mas a operadora deve garantir que todos os beneficiários sejam informados.
Além disso, a exclusão de prestadores hospitalares com redução da rede requer autorização prévia da ANS. Os atendimentos, nesse caso, serão realizados por outros prestadores já credenciados.
Descredenciamento de Consultórios, Clínicas e Laboratórios
Para prestadores não hospitalares, como consultórios, clínicas e laboratórios, o descredenciamento só pode ocorrer com a substituição por um equivalente. Não é necessário autorização da ANS, mas os beneficiários devem ser informados através do site da operadora e da Central de Atendimento, com 30 dias de antecedência. A informação deve estar disponível por 180 dias.
Internações Durante o Descredenciamento
Pacientes já internados não serão transferidos devido ao descredenciamento. A Lei de Planos de Saúde assegura que a internação deve ser mantida até a alta médica, e a operadora deve arcar com os custos. Essa proteção também se aplica a tratamentos de doenças crônicas ou câncer.
Penalidades para Descumprimento
Planos de saúde que descumprirem essas regras podem ser multados. As penalidades começam em R$ 30 mil para prestadores não hospitalares e R$ 50 mil para hospitais.
Como Registrar Reclamações
Se houver problemas com o descredenciamento, os beneficiários devem primeiro entrar em contato com o Serviço de Atendimento ao Cliente (SAC) da operadora e anotar o número de protocolo. Se não houver retorno em cinco dias, pode-se registrar uma reclamação na ANS ou em entidades de proteção ao consumidor, como Procons e Idec.
Canais de Atendimento da ANS
Disque ANS: 0800 701 9656 (Atendimento de segunda a sexta, das 8h às 20h, exceto feriados)
Fale Conosco: Formulário eletrônico disponível no site da ANS
Atendimento para deficientes auditivos: 0800 021 2105
Atendimento presencial: Núcleos da ANS nas cinco regiões do país (agendamento online disponível)
Outras Opções de Reclamação
Consumidor.gov.br: Plataforma para solução de conflitos entre consumidores e empresas
Home care: plano de saúde deve custear conforme recomendação médica. Quando um paciente é internado e recebe alta hospitalar, mas ainda precisa de cuidados médicos específicos, uma das soluções é a solicitação de assistência médica por meio de home care.
Nestes casos, o paciente requer um atendimento de alta complexidade, que exige alimentação e administração de medicamentos por meio de sonda, oxigênio, sessões de fisioterapia, fonoaudiologia ou cuidados especializados por conta de escaras, feridas típicas de quem fica muito tempo acamado.
Nessa modalidade de atendimento, o paciente, por recomendação médica, é liberado da unidade de saúde, onde estaria mais sujeito a contrair uma infecção, por exemplo, e volta para casa, sendo acompanhado por uma equipe composta por enfermeiros e técnicos em enfermagem, conforme indicação médica. Muitas vezes, ele também conta com uma equipe multidisciplinar, envolvendo fisioterapeutas, fonoaudiólogos, terapia ocupacional e atendimento nutricional.
Se o paciente for beneficiário de um plano de saúde, ele tem direito ao atendimento via home care
Se o paciente for beneficiário de um plano de saúde, ele tem direito ao atendimento via home care, todavia as operadoras costumam dizer que não são responsáveis pelo custeio. Isso não é verdade.
Tatiana Kota, especialista em Direito à Saúde do Vilhena Silva Advogados
Os planos de saúde tentam se livrar da obrigação inserindo no contrato cláusulas de exclusão de home care, mas é possível, sim, obtê-lo, pois a conduta é abusiva sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, explica a advogada Tatiana Kota, especialista em Direito à Saúde do Vilhena Silva Advogados.
“Se há cobertura da internação hospitalar, o plano de saúde deve garantir a extensão do seu tratamento deste paciente em sua residência, desde que haja indicação médica. O Poder Judiciário entende que essas negativas são abusivas e, inclusive, já se manifestou a respeito na Súmula 90 do TJ/SP, que é clara: ‘Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de home care, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer’”.
Tatiana explica que se houver negativa do plano de saúde para custear o home care, o paciente deve procurar um advogado, levando documentos como relatório médico detalhado, laudos e exames que justifiquem a necessidade do home care.
Além disso, é necessário anexar documentos que comprovem a recusa do plano, além de documentos pessoais, carteirinha, comprovante de pagamento das três últimas mensalidades. Com isso, o profissional especializado em Direito à Saúde poderá analisar o caso e ingressar com uma ação judicial, com pedido de liminar, contra a operadora. Normalmente, a liminar é analisada em poucos dias e, se for favorável, irá beneficiar o paciente de forma rápida.
Tatiana também esclareceu algumas dúvidas sobre o home care. Confira:
Para quem é indicado o home care?
O médico é quem define quais pacientes podem se beneficiar do home care, mas, normalmente, ele é indicado para pessoas de alta complexidade dependentes de profissionais especializados, oxigênio, equipamentos, alimentação parenteral, medicamentos endovenosos/intramuscular, que não precisam ficar mais internadas em ambiente hospitalar, mas ainda necessitam de cuidados médicos especializados em casa.
Qual a diferença entre atendimento domiciliar e internação domiciliar? Os dois se encaixam na categoria home care?
Sim, o home care pode ter os dois formatos. A internação domiciliar é voltada para pacientes clinicamente estáveis, mas que precisam de tratamento sob supervisão médica. É o caso de pessoas em cuidados ou paliativos, ou com processos infecciosos prolongados.
Esse tipo de home care oferece uma estrutura personalizada e requer equipamentos de maior complexidade, como ventilador mecânico.
Já o atendimento domiciliar é indicado para casos menos complexos, que exigem a administração de medicamentos injetáveis ou a realização de curativos. Normalmente, são pessoas que podem precisar de reabilitação, com fisioterapeutas, fonoaudiólogos ou nutricionistas.
Um cuidador pode substituir o home care?
Não, ele exerce funções diferentes daquelas oferecidas por um home care. O cuidador será responsável pela higiene do paciente, auxiliará a alimentação e poderá administrar medicamentos via oral. Ele cuida do bem-estar do paciente, assim como um familiar, e não necessita de conhecimento técnico.
A equipe do home care, por sua vez, tem conhecimentos específicos e administra remédios via endovenosa, podendo administrar alimentação parenteral, por exemplo. Essa equipe é coberta pelo plano de saúde, mas o cuidador, não.
Qual a vantagem do home care para o paciente?
Um paciente fora do ambiente hospitalar costuma ter uma recuperação mais rápida e corre menos risco de contrair infecções. Além disso, recebe assistência em um ambiente familiar. Outra vantagem é que, com o home care, ele libera leitos no hospital para quem realmente precisa de internação hospitalar.
E o plano de saúde, se beneficia?
Sim, pois o home care acaba reduzindo os custos, já que a internação domiciliar tem despesas menores do que a permanência prolongada em um hospital.
Qual a diferença entre hospital de retaguarda e home care?
Os hospitais de retaguarda, também conhecidos como unidades de transição ou de cuidados prolongados, são indicados para pacientes que, embora não precisem mais de cuidados intensivos, ainda necessitam de suporte médico para se recuperar adequadamente. Nesse ponto, eles se parecem muito com o home care.
Normalmente, eles são indicados para pacientes que não têm condições de receber a equipe de home care em casa, seja por serem sozinhas, seja por não terem condições adequadas.
É comum que as operadoras de planos de saúde neguem a continuidade do tratamento em hospitais de retaguarda sob a justificativa de exclusão contratual. Nesses casos, também é possível acionar a Justiça em busca da internação, já que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece que os planos de saúde devem garantir cobertura para internações necessárias à recuperação do paciente. A autorização da internação, se o local mais adequado, segundo os médicos, for um hospital de retaguarda, a internação deve ser autorizada.
Plano de saúde deve fornecer Lorbrena (lorlatinibe) para câncer de pulmão. Uma moradora de São Paulo, de 61 anos, foi diagnosticada com adenocarcinoma de pulmão, um câncer agressivo, que evoluiu e atingiu também os ossos, o sistema nervoso central e linfonodos.
Diante da progressão da doença e da gravidade do estado de saúde da paciente, a médica da idosa receitou o medicamento Lorbrena (lorlatinibe), indicado justamente para tumores de pulmão como o que acometeu a mulher.
Beneficiária de um plano de saúde, a paciente quis fazer valer seu direito ao tratamento e entrou com um pedido para obter o Lorbrena junto à operadora. Mas recebeu uma negativa, completamente descabida e abusiva.
Plano de saúde alega falta de cobertura contratual
O plano de saúde alegou que o Lorbrena não poderia ser custeado por falta de cobertura contratual. Disse à paciente que a operadora era regulada pela ANS, que elencava quais procedimentos constituíam referência para cobertura. O Lorbrena, insistiu, não faria parte dos medicamentos que deveriam ser fornecidos.
A resposta que a operadora deu, no entanto, não é verdadeira. O fato de um medicamento não estar no Rol da ANS não exime os planos de saúde de sua obrigação de fornecê-lo.
Renata Vilhena Silva, sócia-fundadora do Vilhena Silva Advogados
A advogada Renata Vilhena Silva, sócia-fundadora do Vilhena Silva Advogados, explica que a lista é apenas exemplificativa, não taxativa. Isso significa que o rol elenca tratamentos mínimos que devem ser cobertos. O fato de um remédio não estar na listagem, que é revista periodicamente, não livra as operadoras de sua obrigação de custeá-lo.
A Lei 14.454/2022, a mais recente sobre o tema, estabelece apenas duas condições para que medicamentos fora do rol sejam fornecidos: eles devem ter sido prescritos por um médico e apresentar eficácia comprovada.
O Lorbrena se encaixa exatamente no que diz a lei
O Lorbrena se encaixa exatamente no que diz a lei! Ele foi prescrito pelo médico da paciente e tem eficácia comprovada, sendo recomendado na bula para a doença que acomete a mulher. Ou seja, não há motivo para a operadora se negar a fornecê-lo.
“Além disso, a Lei 9656/98 estabelece a cobertura de tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral nos casos em que a necessidade está relacionada à continuidade da assistência hospitalar. Se o remédio também tem registro na Anvisa, como no Lorbrena, não deveria haver sequer discussão. As operadoras reclamam que a judicialização é grande, mas não cumprem a lei”, diz Renata Vilhena Silva.
Outros entendimentos sobre direitos do paciente
Além de o fato do rol da ANS não ser taxativo, o que, por si só, já é um argumento em prol da obrigatoriedade de fornecimento do Lorbrena, há outros entendimentos do Judiciário que favorecem os pacientes.
A operadora alegou que uma cláusula no contrato com a paciente excluía o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar. Mas esta restrição não pode ser aplicada aos remédios contra o câncer, no entendimento da Terceira Turma do STJ, que estabeleceu que “é lícita a exclusão, na Saúde Complementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde para esse fim”. Ou seja, o Lorbrena, por ser antineoplásico, é uma exceção e deve ser custeado.
A Lei 9656/98, que trata dos planos de saúde, também é clara no seu artigo 10, quando afirma que todas as doenças que fazem parte da Classificação Internacional de Doenças devem ser cobertas pelo plano. Como o adenocarcinoma está na lista, não resta outra alternativa aos planos, eles precisam custear o tratamento indicado pelo médico.
O que fazer caso o Lorbrena seja negado
Nos casos em que as operadoras se recusam a fornecer o Lorbrena, é possível entrar com uma ação na Justiça pleiteando o custeio. Para isso, a primeira providência deve ser procurar um advogado especializado em Direito à Saúde, levando todos os documentos que podem ser úteis, como os pessoais, carteirinha do plano, comprovante de pagamento da mensalidade, além da prescrição médica do remédio e um laudo médico explicando o motivo de o Lorbrena ser a melhor opção para o paciente.
O advogado irá ingressar com a ação e, ao mesmo tempo, poderá dar entrada em um pedido de liminar, instrumento jurídico analisado com mais rapidez. Se a liminar for deferida pelo Juizado, o paciente poderá ter o medicamento em mãos em poucos dias. Foi o que aconteceu com a paciente com adenocarcinoma.
Casos como o dela, de sucesso na obtenção do medicamento, são frequentes. Portanto, não desanime caso o plano de saúde recuse a fornecer algum medicamento. É possível, em muitos casos, obtê-los na Justiça!
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Se 2024 foi um teste de paciência para quem tem plano de saúde, 2025 promete mais mudanças. Enquanto o setor segue se recuperando financeiramente da pandemia, ‘ganhando’ mais usuários a cada dia que passa, não faltam desafios para todos os envolvidos.
Por outro lado, questões como judicialização, custos abusivos e falta de transparência nos reajustes continuam fomentando debates. Não à toa, os planos de saúde lideraram o ranking de reclamações nos órgãos de defesa do consumidor.
O setor de saúde suplementar deve crescer na casa dos dois dígitos (10,9%) tanto em 2024 quanto em 2025, estima a CNseg (Confederação Nacional das Seguradoras), que representa as empresas que operam em todo o mercado de seguros, incluindo a saúde suplementar.
Fatores que contribuem para a pressão no segmento
Segundo Dyogo Oliveira, presidente da CNseg, a padronização dos produtos ofertados pelo setor e a inclusão contínua de tratamentos no rol de coberturas são fatores que contribuem para a pressão do segmento, aumentando os custos.
“Minha mãe tem 74 anos e o plano dela cobre parto. Isso faz sentido?”, comentou ao apresentar as projeções de desempenho do mercado segurador para 2024 e 2025 no último mês. Segundo ele, uma maior flexibilidade regulatória poderia reduzir preços e oferecer opções mais personalizadas aos consumidores.
“A saída é uma regulação mais flexível, permitindo que as empresas do setor desenvolvam produtos diferentes, ampliando o leque para o cidadão, mas garantindo o funcionamento do setor”, pontuou.
Caio Henrique Fernandes, advogado especializado no setor e sócio do escritório Vilhena Silva
Reajustes
Outro ponto que vale ficar atento no próximo ano são os reajustes, alerta Caio Henrique Fernandes, advogado especializado no setor e sócio do escritório Vilhena Silva. Segundo ele, os planos individuais, já escassos no mercado, podem enfrentar aumentos ainda mais rigorosos – especialmente se as novas regras propostas pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) em passarem a valer do jeito que estão.
O funcionamento seria parecido com o que ocorre nos seguros de carro, por exemplo, no qual o segurado precisa desembolsar um valor para acionar o conserto do veículo ou receber a indenização, dependendo do custo total do dano causado.
“O risco é as operadoras de saúde deixarem de comercializar os planos tradicionais, assim como reduziram a venda de planos individuais para comercializar os coletivos”, observa o advogado.
Número de Beneficiários
Apesar dos desafios, o mercado segue resiliente. O número de beneficiários superou os 51,5 milhões em outubro de 2024, um recorde histórico. Mesmo assim, Alessandro Acayaba, presidente da ANAB (Associação Nacional das Administradoras de Benefícios), também vê o setor em um momento crítico, com as discussões regulatórias, aliadas à crescente judicialização e ao aumento de custos, sugerindo instabilidade já no início de 2025.
“Os custos elevados com fraudes, estimados em R$ 34 bilhões anuais, e a judicialização crescente, ameaçam a sustentabilidade da saúde suplementar. Estamos em compasso de atenção,” ressalta o especialista em direito e saúde.
Entre os temas regulatórios mais preocupantes, Acayaba destaca as rescisões unilaterais, que continuam gerando insegurança no mercado e insatisfação generalizada para os consumidores, a nova norma de inadimplência que foi absorvida por diferentes entidades do mercado como um incentivo ao mau pagador, a ampliação de custos devido à liberação de tratamentos onerosos que deve pressionar ainda mais as operadoras, e as mudanças controversas nos reajustes, que impactam diretamente os contratos.
Na avaliação de Bruno Autran, fundador da AJA corretora de seguros, um dos grandes desafios para quem tem plano de saúde é, de fato, lidar com o reajuste de preços. No caso dos planos coletivos com poucas vidas – contratados por quem é MEI ou PME –, uma das alternativas adotadas para reduzir custos é a troca mais frequente de operadoras em busca de preços mais atrativos.
Contudo, é uma situação que pode gerar mais insatisfação, já que muitas vezes o usuário precisa deixar de frequentar consultórios e hospitais com os quais já estava acostumado.
“Em geral, são empresas que têm menos força de negociação com as seguradoras/operadoras e têm uma necessidade de redução de custo maior; por isso, costumam trocar o plano de saúde com mais frequência. Porque conforme têm mais sinistros [utilização do plano, no caso da saúde suplementar], esse preço vai oscilando.
Algumas carteiras [das operadoras/seguradoras] vão ficando melhores e reduzem o preço, enquanto outras vão ficando piores e aumentam o preço”, explica.
Em resumo, 2025 promete ser um ano de ajustes. Enquanto o setor tenta equilibrar inovação, sustentabilidade e acesso, consumidores precisarão de mais informação e atenção para navegar nesse cenário sem ficar desamparado.
