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Plano de saúde deve custear o remédio Etoposídeo (Epósido) para câncer de próstata

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Plano de saúde deve custear o remédio Etoposídeo (Epósido) para câncer de próstata: O câncer de próstata é o tumor mais comum em homens acima de 50 anos e, infelizmente, faz cerca de 39 mil vítimas por ano em todo o mundo. A doença costuma ser silenciosa e não apresentar sintomas. Por isso, muitas vezes, ao ser diagnosticada, já está em estágio avançado.

Quando isso acontece, o tratamento, dependendo do caso, pode ser cirúrgico, com remoção parcial ou total da próstata, associado à radioterapia ou hormonioterapia.

Em situações nas quais o quadro do paciente já está mais grave, apresentando metástase para outros órgãos, uma opção é a prescrição do medicamento Etoposídeo (Epósido).

O fármaco, que é indicado para outros tipos de câncer, como os testiculares e Linfoma não-Hodgkin, tem se mostrado altamente eficaz nos tumores de próstata com metástase e resistentes à hormonoterapia.

Conheça as justificativas das operadoras de planos de saúde para tentar não fornecer o remédio Etoposídeo (Epósido)

As operadoras precisam fornecer o tratamento com o medicamento prescrito pela equipe médica, mas, quando se trata do Etoposídeo, costumam negar a cobertura.

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Elas alegam que o remédio não está listado para o tratamento de câncer de próstata no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e argumentam que o fármaco é experimental — e, portanto, fora da obrigatoriedade de custeio.

Entenda por que essa negativa é abusiva

São diversos os motivos que tornam abusiva a recusa em fornecer o remédio Etoposídeo (Epósido):

1. O Etoposídeo realmente não está listado no Rol da ANS para o câncer de próstata. Mas o Superior Tribunal de Justiça(STJ), que recentemente determinou que somente os procedimentos que estão no documento devem ser cobertos pelos planos de saúde, também previu uma exceção. O tribunal entendeu que, quando não houver tratamento eficaz dentro da lista, ele pode ser buscado fora da relação. E é este exatamente o caso do Etoposídeo.
2. O câncer de próstata está listado na Classificação Internacional de Doenças (CID). Como toda enfermidade que está nesta relação deve ser coberta pelos planos de saúde, as operadoras precisam, sim, fornecer o tratamento indicado pelo médico. Se a melhor alternativa para o paciente for o Etoposídeo, é ele que deve ser custeado.
3. O Etoposídeo não é um medicamento experimental, como os planos costumam dizer. Ele é um remédio off-label. A diferença entre os dois conceitos é grande e importante. Ela determina se um produto precisa ser custeado ou não.

Vamos explicá-la:

— Remédios experimentais são aqueles que ainda estão em fase de testes ou que ainda não têm nenhuma comprovação científica de sua eficácia. Os planos de saúde não são obrigados a fornecê-los.

— Remédio off-label é o fármaco que foi criado, testado e aprovado para tratar determinada doença, mas que, ao longo de sua administração, mostrou-se também eficaz, com comprovação científica, para enfermidades que não constam na sua bula original. As operadoras de saúde são obrigadas a fornecer remédios off-label sempre que eles forem prescritos pelo médico como o melhor tratamento disponível para o paciente.

A operadora se negou a custear o Etoposídeo. E agora?

O paciente deve procurar ajuda jurídica para entrar com uma ação contra o plano de saúde. Para isso, é necessário que ele reúna todas as provas da negativa, como e-mails e até mesmo mensagens de celular. Ao procurar um advogado, deve levar também um relatório médico detalhado, explicando a importância do uso do Etoposídeo para o tratamento. É importante não esquecer os documentos pessoais, como CPF e identidade, e o contrato com o plano de saúde. Também será útil mostrar que todos os boletos estão em dia.

Com os documentos em mãos, a equipe pode ingressar com um pedido de liminar, que costuma levar no máximo 72 horas para ser analisada. O juiz poderá determinar o custeio imediato do tratamento. Não deixe sua saúde de lado, lute sempre pelos seus direitos.

 

 

Medicamento Inlyta (Axitinibe)

Inlyta (Axitinibe): Paciente tem direito ao tratamento pelo plano de saúde

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Em meio ao tratamento oncológico, um paciente portador de carcinoma de células renais metastático, recebeu prescrição médica para o medicamento Inlyta (Axitinibe). Sem condições financeiras de arcar com o tratamento de alto custo, o beneficiário solicitou cobertura através de seu plano de saúde. Porém, foi surpreendido com a negativa do medicamento. Entenda o caso.

PLANO DE SAÚDE NEGA MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO PARA PACIENTE ONCOLÓGICO

Após realizar diversas abordagens terapêuticas, o paciente teve leve melhora, mas infelizmente, exames recentes apontaram que seu quadro clínico vinha piorando, o que motivou a prescrição do medicamento Inlyta (Axitinibe).

Inclusive, o médico destacou que o paciente já fez uso de outras drogas disponíveis no mercado, portanto não lhe restam outras opções, senão realizar em caráter imediato o tratamento com o medicamento prescrito, sob risco de agravamento da doença.

Com a prescrição médica em mãos, o paciente acionou o plano de saúde imediatamente para obter a autorização e iniciar o tratamento quanto antes. Entretanto, o convênio negou a cobertura, sob alegação de que o medicamento não consta no Rol da ANS. O plano de saúde se recusou a fornecer a única forma de tratar a doença.

Importante esclarecer que o medicamento Inlyta (Axitinibe) está devidamente registrado na Anvisa. Além disso, o medicamento é antineoplásico e possui indicação específica em bula para o tratamento de pacientes com carcinoma de células renais avançado.

NEGATIVA DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO É CONSIDERADA ABUSIVA

Fique atento aos seus direitos. Se há um relatório médico detalhado justificando a importância do tratamento para a saúde do paciente, a recusa do plano de saúde é considerada abusiva.

Aliás, não é de responsabilidade do plano de saúde determinar qual tratamento é mais seguro e efetivo para o paciente, sendo essa competência do médico responsável que acompanha o paciente.

A Lei 9.656/98 determina cobertura obrigatória dos tratamentos às doenças listadas na CID-10. Sendo assim, se a doença é coberta pelo contrato, por óbvio, todo o tratamento necessário também está incluído e deve ser custeado pelo plano de saúde.

Nesse sentido, é entendimento do Superior Tribunal de Justiça que “É abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde algum tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano.”

PACIENTE OBTÉM A COBERTURA DO MEDICAMENTO INLYTA (AXITINIBE) VIA DECISÃO JUDICIAL

Por meio de um pedido de liminar preparado minuciosamente por uma equipe de advogados especialistas na área de direito à saúde, o paciente pôde questionar seus direitos, expor e comprovar os fatos perante a Justiça.

Ao analisar o caso, o juiz da 33ª Vara Cível do Foro Central Cível da Comarca de São Paulo determinou o pronto fornecimento do medicamento Inlyta (Axitinibe) pelo plano de saúde, conforme prescrição médica, no prazo de 3 dias.

Na decisão, o magistrado ressaltou que o tratamento possui cobertura contratual, não se justificando a recusa do medicamento, pois há efetiva indicação médica.

Além disso, destacou que a questão se encontra pacificada no Tribunal de Justiça de São Paulo, conforme a Súmulas 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

Logo, não importa se o medicamento é importado, de alto custo, se seu uso consta em bula ou se está no rol da ANS, importa se este é o tratamento adequado a salvaguardar a saúde do paciente.

Se houver qualquer negativa abusiva por parte do seu plano de saúde, não deixe de buscar informações sobre direito à saúde.

Vilhena Silva Advogados | vilhenasilva@vilhenasilva.com.br | (11) 3256-1283 | (11) 99916-5186

 

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Liminar contra plano de saúde assegura direito ao paciente

plano de saúde; Leukine; sargramostim; neuroblastoma; medicamento importado; Justiça; ANS; doenças raras; decisão judicial

Em decisão inédita, Justiça obriga plano de saúde a fornecer Leukine (sargramostim), remédio sem registro no Brasil, a paciente com doença rara

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Justiça obriga plano de saúde a fornecer Leukine (sargramostim), remédio sem registro no Brasil

 

Uma menina de cinco anos obteve uma vitória inédita na Justiça brasileira. Diagnosticada com neuroblastoma, um tipo de câncer raro, ela conseguiu que seu plano de saúde fosse obrigado a custear seu tratamento com Leukine (sargramostim), um remédio importado de alto custo. Cada dose pode chegar a R$ 150 mil.

Embora as operadoras não sejam obrigadas a fornecer fármacos sem registro na Anvisa, de acordo com o Tema 990, do STJ, a equipe jurídica que cuida do caso da criança se aproveitou de uma excepcionalidade, prevista em outra decisão, para conseguir a vitória.

Adriana Maia, do escritório Vilhena Silva

Em entrevista, a Adriana Maia, do escritório Vilhena Silva, explica como foi possível garantir à paciente o direito de iniciar o tratamento necessário. Confira:

 

Quando um medicamento não tem registro no Brasil, o paciente não consegue o tratamento pelo plano de saúde?

Antigamente, a gente conseguia obter o medicamento judicialmente junto ao plano de saúde. Alegávamos sobre a questão do direito à vida, prevista na Constituição, e explicávamos que o remédio era importante para o tratamento. Até que dois precedentes, um do STJ (Superior Tribunal de Justiça), em 2018, e outro do STF (Supremo Tribunal Federal), no ano seguinte, mudaram tudo.

 

O que eles estabeleceram?

O precedente 990 do STJ concluiu que o plano de saúde não é obrigado a custear tratamento com medicamentos importados, que não têm registro na Anvisa. O Tema 500, do STF, estabeleceu que a União também não precisa fornecer, mesmo quando há uma decisão judicial. A gente ficou sem saída.

 

Então, quem precisa de remédio sem registro na Anvisa ficou mesmo sem qualquer alternativa?

Não completamente, pois o mesmo Tema 500 previu três exceções. A União teria que fornecer em casos de doenças raras ou ultrarraras, quando o remédio já estivesse registrado em agências renomadas de regulação do exterior e também quando não houvesse nenhum substituto terapêutico com registro no Brasil. Com isso, conseguimos ingressar com ações contra a União e ter sucesso. Mas, no caso dos planos de saúde, o tema 990, não trouxe nenhuma exceção. O plano não era obrigado a fornecer, e pronto.

 

Mas, no caso do Leukine, que é importado, foi obtida uma vitória contra plano de saúde. Como foi possível?

Embora o Tema 990 diga que o plano de saúde não é obrigado a custear o tratamento, houve uma decisão do ministro Paulo Sanseverino, do STJ, dizendo que quando o medicamento também for para um tratamento de uma doença rara ou ultrarrara, ou que esteja dentro das exceções feitas à União, como não ter substituto, o plano precisa custear também. Diante desse entendimento, ingressamos contra a operadora e conseguimos uma liminar obrigando o fornecimento do Leukine, que é um medicamento caro, para uma doença rara, o neuroblastoma.

 

E, por que, em casos como esses, não pedir diretamente à União? Não seria mais simples?

O paciente paga o plano de saúde mensalmente com a expectativa de ser atendido quando precisar de tratamento. Como o custeio do medicamento importado para doenças raras, segundo esse entendimento judicial, é obrigação do plano de saúde, não há motivos para ele não acionar a operadora. Desta forma, além de fazer valer seu direito, também contribui para não sobrecarregar o SUS.

Embora o Tema 990 diga que o plano de saúde não é obrigado a custear o tratamento, houve uma decisão do ministro Paulo Sanseverino, do STJ, dizendo que quando o medicamento também for para um tratamento de uma doença rara ou ultrarrara, ou que esteja dentro das exceções feitas à União, como não ter substituto, o plano precisa custear também. Com essa brecha, ingressamos contra a operadora e conseguimos uma liminar obrigando o fornecimento do Leukine, que é um medicamento caro, para uma doença rara, o neuroblastoma.

 

Essa decisão do Leukine é inédita? Outros remédios sem registro já foram obtidos pelo plano?

Do Leukine é inédita. Mas outros medicamentos importados já foram obtidos após a decisão do Paulo Sanseverino, que abriu uma excepcionalidade à jurisprudência, que chamamos de distinguishing. Ou seja, quem precisar de remédio importado para doença rara que não tenha substituto no Brasil, pode, sim, recorrer à Justiça para obter junto ao plano de saúde. A gente não tem políticas públicas aqui no Brasil que facilitem essa questão de tratamento de doenças raras e ultrarraras. As pessoas, além de terem uma dificuldade a chegar ao próprio diagnóstico, não encontram medicamentos porque as indústrias farmacêuticas não têm interesse na comercialização, já que ela vai atingir um público muito reduzido. Então, elas ficam à mercê de um milagre. A gente precisa ter o Poder Judiciário para tentar trazer uma exceção à regra, para garantir o direito à saúde dessas pessoas. Foi o que fizemos agora.

Medicamento Afinitor (Everolimus)

Em recente decisão, Justiça obriga plano de saúde a fornecer o medicamento Afinitor (Everolimus) para paciente com câncer de mama

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Em recente decisão, Justiça obriga plano de saúde a fornecer o medicamento Afinitor (Everolimus) para paciente com câncer de mama

 

Paciente de 65 anos obteve da justiça liminar para obrigar seu plano de saúde a custear o medicamento Afinitor (Everolimus), que pode chegar a custar R$ 20.000,00 a dose, garantindo a continuidade de seu tratamento contra o câncer de mama contra o qual luta há, pelo menos, cinco anos.

A negativa do plano de saúde foi emitida em razão de o medicamento não ter seu uso específico previso na DUT (Diretrizes de Utilização) do rol da ANS e, embora as operadoras não sejam obrigadas a custear indiscriminadamente os tratamentos médicos, devem garantir o necessário à cura do paciente, não podendo se valer da falta de previsão no rol para deixar de garantir o tratamento para doenças previstas contratualmente.

Inclusive, o Judiciário, há muito tempo, reconhece que, descoberta a doença, o tratamento deve ser coberto integralmente, independentemente de constar expressamente no rol da ANS ou não.

Dra. Letícia Mastrocola - Advogada especialista em direito à saúde do Vilhena Silva Advogados.

Dra. Letícia Mastrocola – Advogada especialista em direito à saúde do Vilhena Silva Advogados.

Assim, a equipe jurídica que cuida do caso se valeu da legislação e de previsão em outras decisões semelhantes para conseguir a vitória.

Em entrevista, Letícia Mastrocola, do escritório Vilhena Silva Advogados, explica como foi possível garantir à paciente o direito de continuar o tratamento:

O medicamento Afinitor (Everolimus) possui previsão específica no rol da ANS?

Sim, o Afinitor é previsto no rol de procedimentos da ANS desde 2016. Porém, seu uso é limitado pelas Diretrizes de Utilização (DUT) estabelecidas pela ANS.

A DUT faz parte do rol da ANS e constitui um conjunto de critérios para que um tratamento ou medicamento seja fornecido pelo plano de saúde, podendo ser com base em idade, sexo, condições clínicas do paciente, histórico do tratamento, entre outros, e é publicado pela ANS a cada dois anos.

Em 2022 a DUT foi atualizada pela Resolução Normativa n.º 477, especificando, entre outros casos, o uso do Everolimus para tratamento de câncer de mama, pâncreas, estômago, intestino e pulmão e, especificamente para o câncer de mama, estabeleceu que seu uso é autorizado para câncer de mama metastático com receptor hormonal positivo após falha de primeira linha hormonal, em associação com exemestano.

Quando um medicamento não tem previsão no rol da ANS ou seu uso na DUT, o paciente não consegue o tratamento pelo plano de saúde?

O fato de um medicamento não estar previsto no rol da ANS ou na DUT não deve ser um impeditivo para não ser fornecido pelo plano de saúde.

Isso porque, muitos medicamentos, embora ainda não tenham sido incluídos no rol da ANS ou não tenham seu uso específico incluído pela DUT, já tiveram seu uso aprovado pela Anvisa ou pela Conitec e, em muitos casos, possuem previsão específica na bula para tratamento da doença que acomete o paciente.

A atualização do rol da ANS não acompanha a evolução da medicina, de modo que um medicamento pode já ter sido aprovado para uso, mas ainda não ter sido incluído no rol por questões burocráticas e, por isso, o paciente não pode ter seu tratamento interrompido ou impedido por meras questões administrativas.

Importante mencionar que, em 2022, passou a valer a lei 14.454/22 que determina que, ainda que um medicamento não esteja previsto no rol da ANS, a operadora de saúde é obrigada a custeá-lo, desde que (i) exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico OU (ii) existam recomendações pela (Conitec) ou exista de algum órgão de avaliação de tecnologias em saúde internacional.

Assim, demonstrado que o tratamento prescrito por seu médico atende os requisitos da lei, deve a operadora de saúde fornecê-lo mesmo que não esteja no rol da ANS ou que a DUT não preveja sua utilização para a doença ou condições clínicas específicas do paciente.

Nesses casos, não seria mais simples pedir o medicamento diretamente ao SUS?

Muito embora, num primeiro momento, a obrigação de garantir a saúde da população seja do Estado, essa obrigação, atualmente, é dividida com as empresas de plano de saúde que, assumindo essa função, possuem os mesmos deveres perante seus beneficiários, devendo, portanto, disponibilizar o tratamento médico prescrito pelo médico especializado que acompanha o paciente.

O paciente paga o plano de saúde mensalmente com a expectativa de ser atendido quando precisar de tratamento e, desse modo, havendo a negativa injustificada do plano, não há motivos para ele não acionar a operadora judicialmente. Desta forma, além de fazer valer seu direito, o paciente também contribui para não sobrecarregar o SUS.

Além disso, o plano de saúde cumpre decisões judiciais e entrega os medicamentos mais rapidamente, sendo vantagem para os casos em que há maior urgência para iniciar ou continuar um tratamento. Mas o paciente pode escolher processar o SUS, caso o medicamento seja registrado na Anvisa ou atenda aos requisitos dos entendimentos n.º 500, ou n.º 990 do STJ.

A ação judicial para conseguir o Afinitor (everolimus) demora muito?

Normalmente as ações judiciais que visam o custeio de medicamentos para tratamento de doenças graves são analisadas mais rapidamente.

Isso porque é feito pedido de liminar, também chamado de tutela de urgência, que, como o próprio nome diz, caracteriza a existência de uma urgência no processo, o que demanda uma análise mais rápida pelo juiz.

Na grande maioria dos casos, a análise do pedido de liminar leva em torno de 48 horas e, após a decisão, que é inicialmente provisória, o processo continua para ser reconhecido o direito e, assim, torne a decisão definitiva.

Lembrando que o prazo para recebimento efetivo do medicamento vai depender das tratativas internas da operadora de saúde ou do SUS, sendo que, costumeiramente, as operadoras cumprem os prazos de entrega mais rapidamente.

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