Kesimpta (ofatumumabe) para tratamento de esclerose múltipla
Quando uma pessoa recebe o diagnóstico de esclerose múltipla, é comum que surjam medos e insegurança quanto ao futuro. Mas a medicina já avançou muito, garantindo que a progressão da doença seja mais lenta. Um dos principais recursos para retardar a evolução da doença é o tratamento com Kesimpta (ofatumumabe).
O grande empecilho para que pacientes com esclerose múltipla tenham acesso ao remédio é o valor. A dose inicial, de três injeções, tem um alto custo: R$ 45 mil. Para prosseguir com o tratamento, é necessário uma seringa a cada 30 dias, ou seja, R$ 15 mil mensais, quantia inacessível para a grande maioria dos brasileiros.
Mas, calma! O paciente acometido pela esclerose múltipla não precisa desembolsar esse valor para iniciar o tratamento, caso seja usuário de um plano de saúde. É possível obter o Kesimpta (ofatumumabe) pela operadora. Sim, todas elas são obrigadas a custear as injeções, desde que haja indicação médica.
Entenda por que plano de saúde precisa custear o medicamento Kesimpta
É possível receber o Kesimpta pelo plano, mas não é fácil. Devido ao alto custo, as operadoras costumam negar o custeio, alegando que o medicamento não faz parte do Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Isto, no entanto, não é um impeditivo, como os planos de saúde querem fazer acreditar.
O Rol da ANS é apenas um exemplo de medicamentos e tratamentos que devem ser fornecidos pelo plano. O fato de um fármaco não constar na lista não exime as operadoras da obrigação de fornecê-lo. Afinal, o Kesimpta tem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e eficácia comprovada no tratamento da esclerose múltipla.
Além disso, a Lei 9.656, que rege os planos de saúde, estabelece que toda doença listada na Classificação Internacional de Doenças (CID) deve ter cobertura. Como a esclerose múltipla faz parte da CID, não há nenhuma dúvida de que a terapia precisa ser fornecida.
Por fim, é sempre bom lembrar que quem decide o melhor tratamento para cada paciente é o médico. Se ele receitar Kesimpta, é esse o medicamento que deve ser ministrado. O plano de saúde não pode negar a terapia ou sugerir outro remédio.
Como proceder se o plano se negar a fornecer o Kesimpta
Se a operadora se negar a custear as injeções, o paciente deve procurar ajuda jurídica, de preferência com um profissional especializado em direito à saúde. Depois disso, deve fornecer ao advogado todos os seus documentos pessoais, como identidade e CPF, laudos médicos sobre a esclerose múltipla, justificando a necessidade do tratamento com Kesimpta, e e-mails ou mensagens que mostrem a recusa de custeio por parte da operadora. É importante também anexar os três últimos comprovantes de pagamento do plano de saúde.
Com essas informações, o advogado poderá preparar um pedido de liminar, ou seja, um pedido à Justiça para que o caso seja analisado rapidamente, antes da conclusão da ação contra a operadora. Isso é possível, pois a saúde do paciente está em risco e, se não houver o fornecimento do medicamento, poderá haver um dano irreparável. Normalmente, a liminar é analisada em até 72 horas. Se o juiz aceitar os argumentos do advogado, estabelecerá um prazo para que o plano de saúde forneça o Kesimpta. Normalmente, são poucos dias.
Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.
Kesimpta® é indicado para o tratamento de pacientes adultos com formas recorrentes de esclerose múltipla (EMR).
A esclerose múltipla (EM) é uma doença crônica e imunomediada do sistema nervoso central (SNC) caracterizada por inflamação, desmielinização e destruição axonal/neuronal, levando, por fim, a incapacidade severa.
A EM é o distúrbio desmielinizante autoimune mais comum do SNC, afetando aproximadamente 2,3 milhões de indivíduos em todo o mundo. Em geral, a EM afeta adultos jovens (média de idade no início: 30 anos), e mulheres são acometidas com mais frequência do que homens. Em 2015, foi publicado a análise mais abrangente sobre prevalência de EM no Brasil.
Considerando-se o país na totalidade, os dados variaram entre 1,36 e 27,2 por 100.000 habitantes e a média foi calculada em 8,69/100.000 pessoas. O ofatumumabe age bloqueando o receptor CD20, o qual é expresso em células préB tardias, células B maduras e células B de memória, mas não é expresso em células-tronco linfoides nem em células plasmáticas.
A ligação do ofatumumabe ao CD20 induz a lise de células B principalmente por citotoxicidade dependente do complemento (CDC) e, em menor extensão, por citotoxicidade mediada por células dependentes de anticorpos (ADCC). Os resultados dos estudos clínicos apresentados dos dois estudos pivotais de fase III forneceram um conjunto abrangente de dados de eficácia, adequado para a avaliação de benefícios clínicos de ofatumumabe 20 mg em comparação com a teriflunomida em uma população ampla com EMR.
O ofatumumabe demonstrou ser um tratamento eficaz para pacientes com formas recidivantes de EM, em comparação com a teriflunomida, uma opção de tratamento de primeira linha frequentemente prescrita.
Para relatora, ministra Nancy Andrighi, devolução de valores afronta segurança jurídica.
Beneficiária de plano de saúde não deve reembolsar operadora que forneceu medicamentos em cumprimento de liminar posteriormente revogada. Assim entendeu, por unanimidade, a 3ª turma do STJ.
No caso, a Cassi – Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil, buscava o ressarcimento por valores gastos com os remédios Solvadi e Olysio, utilizados no tratamento de hepatite C crônica.
A beneficiária havia ingressado com ação para obrigar o plano a custear os medicamentos. A liminar foi concedida e, posteriormente, confirmada por sentença de procedência, decisão mantida pelo TJ/SP. A Cassi, então, forneceu os remédios conforme determinado judicialmente.
Contudo, ao julgar recurso especial da operadora, o STJ reformou a decisão e reconheceu a improcedência do pedido inicial, sob o fundamento de que os medicamentos não possuíam registro na Anvisa à época do fornecimento.
Diante da mudança no desfecho do processo, a Cassi buscou o ressarcimento dos valores pagos, promovendo o cumprimento de sentença nos próprios autos.
A 18ª vara Cível de São Paulo, entretanto, extinguiu a execução, com base na tese da irrepetibilidade de valores relativos a medicamentos, por analogia à regra aplicável aos alimentos.
A magistrada também ponderou que os medicamentos obtiveram registro posterior na Anvisa, afastando a necessidade de devolução.
O TJ/SP reformou a sentença e autorizou o prosseguimento da execução para reembolso.
No entanto, ao analisar o novo recurso, o STJ restabeleceu a decisão de 1º grau. Para a relatora, ministra Nancy Andrighi, “a irrepetibilidade de valores pagos por força de decisão judicial posteriormente revogada deve ser observada, especialmente em se tratando de medicamentos fornecidos para tratamento de saúde”.
A ministra afirmou ainda que, embora os medicamentos não tivessem registro na Anvisa na época do fornecimento, “a operadora deu cumprimento a uma ordem judicial vigente, de modo que não pode ser ressarcida dos valores despendidos, sob pena de violação à segurança jurídica”.
Com a decisão unânime da turma, ficou mantida a impossibilidade de reembolso à operadora.
Saúde suplementar passa a contar com ampliação da cobertura para medicamentos para doença genética rara e leucemia
Em reunião no dia 10/3, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou a inclusão ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde das seguintes tecnologias:
– Beta-agalsidase, para tratar a doença de Fabry clássica (uma doença genética rara), com ampliação de uso do medicamento para pacientes a partir de 7 anos de idade, por meio da atualização da diretriz de utilização (DUT) 161 do procedimento “Terapia para doença de Fabry clássica (com diretriz de utilização)”; e
– Ponatinibe, medicamento o tratamento de LMC – Leucemia Mielocítica (mielóide, mielógena, granulocítica) Crônica, nas fases crônica, acelerada ou blástica, com falha/resistência ou intolerância aos inibidores de tirosina quinase de segunda geração, por meio da atualização da diretriz de utilização (DUT) 64 do procedimento “Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer (com diretriz de utilização)”.
As incorporações seguiram a Lei 14.307/2022, que determina que, após a recomendação positiva pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (Conitec) para inclusão no Sistema Único de Saúde (SUS), as tecnologias devem ser incluídas no Rol da Agência. Assim, elas passam a ter cobertura obrigatória na saúde suplementar, de acordo com suas diretrizes de utilização, a partir de 17/3.
Sobre o rol O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde conta com tecnologias disponíveis aos beneficiários entre terapias, exames, procedimentos e cirurgias, atendendo às doenças listadas na Classificação internacional de Doenças (CID), da Organização Mundial da Saúde (OMS).
Pacientes com doenças autoimunes ou deficiência de anticorpos, condição que ocorre em várias doenças, muitas vezes precisam recorrer ao tratamento com imunoglobulina humana, um tipo de proteína que circula no sangue, ajudando no equilíbrio do sistema imunológico.
Para repor a proteína, existem diversas preparações farmacêuticas, em diferentes dosagens, fabricadas a partir do plasma humano, obtido normalmente por meio de doadores múltiplos, segundo a Organização Mundial de Saúde.
Muitos pacientes que precisam do medicamento esbarram, no entanto, no preço do fármaco, cujo tratamento mensal, dependendo da dosagem, pode chegar a R$ 100 mil.
Diante do alto custo da imunoglobulina humana, é possível recorrer ao SUS para pedir o custeio do fármaco ou, no caso dos beneficiários de plano de saúde, à operadora.
Saiba como recorrer ao SUS
Alguns tipos de imunoglobulina humana foram incorporados à lista de medicamentos fornecidos pelo SUS. Por isso, o Poder Público tem obrigação de fornecer o medicamento.
É preciso que o paciente entre com um requerimento administrativo na Secretaria estadual de Saúde de sua região e aguarde a resposta.
Saiba como recorrer ao plano de saúde
Beneficiários de plano de saúde devem procurar a operadora com o pedido médico indicando o uso da imunoglobulina e um laudo atestando sua doença e a necessidade do tratamento.
Eles devem aguardar a resposta da operadora, que nem sempre é positiva.
Veja qual a principal dificuldade para obter a imunoglobulina humana
O problema é que nem todas as prescrições feitas pelos médicos são aceitas pelo SUS ou pelos planos de saúde. Normalmente, eles só autorizam o custeio do tratamento para as doenças que estão previstas no na bula dos compostos de imunoglobulina humana.
Advogada Tatiana Kota, do Vilhena Silva Advogados
Entre as doenças previstas, estão Anemia Hemolítica Autoimune, Miastenia Gravis, Púrpura Trombocitopênica, Idiopática, Síndrome de Guillan-Barré, entre outras. Veja a lista completa aqui:
A advogada Tatiana Kota, do Vilhena Silva Advogados, explica, no entanto, que o fato de um remédio ser indicado para uma doença que não está
listada na bula (fato conhecido como off-label) não desobriga o SUS ou o plano de saúde a fornecer o tratamento mais adequado.
Como obter imunoglobulina em casos off-label
Caso seu médico prescreva o tratamento com imunoglobulina humana para uma doença que não está listada na bula do fármaco, o SUS e o plano de saúde devem, sim, fornecê-lo. Tatiana explica que é preciso custear, no caso das operadoras, remédios off label sempre que houver recomendação médica.
Os remédios off-label não são experimentais, já que são registrados na Anvisa para diversas doenças e têm ampla utilização. Por isso, precisam ser custeados.
Caso o SUS ou o plano de saúde se recusem a custear a imunoglobulina humana, procure resolver o problema por vias administrativas. Para isso, junte a prescrição do seu médico e um relatório explicando quais benefícios terá com o tratamento.
Se não conseguir resolver de forma administrativa, tanto no SUS quanto junto ao plano de saúde, procure um advogado especialista em Direito à Saúde. Ele poderá orientá-lo sobre como proceder.
Com saúde não se brinca. Exija sempre seus direitos.
A amiloidose é uma condição rara e hereditária que pode iniciar com sensações de dormência, dores e formigamento nos pés e pernas. Com o tempo, a doença pode levar à atrofia muscular e comprometer órgãos como o coração e os rins. Esta doença é causada por uma mutação genética em uma proteína do fígado, chamada TTR, que resulta no acúmulo de fibras amiloides em várias partes do corpo. Sem tratamento adequado, a expectativa de vida após o início dos sintomas é de cerca de 10 anos.
Tratamento com Tafamidis: Um Avanço na Medicina
A ciência desenvolveu o Tafamidis (Vyndaqel), um medicamento que tem mostrado ser eficaz em frear o avanço da amiloidose, proporcionando aos pacientes uma qualidade de vida significativamente melhor. No entanto, o custo elevado, de aproximadamente R$ 30 mil por caixa, pode ser um obstáculo para muitos pacientes.
Como Obter o Tafamidis pelo Plano de Saúde
Não desista do tratamento devido ao preço do Tafamidis. Se o medicamento for prescrito, seu plano de saúde é obrigado a custeá-lo, mesmo que aleguem não ser responsáveis. Muitas operadoras negam a cobertura alegando que o medicamento não está no Rol da ANS, mas a Lei 14.454/2022 estipula que tratamentos eficazes prescritos por médicos devem ser fornecidos, independentemente de estarem listados no Rol da ANS.
Outra justificativa usada é que o tratamento é de uso ambulatorial, mas essa alegação também é considerada abusiva.
Caso Real: Idosa Consegue Tafamidis pela Justiça
Uma idosa com amiloidose cardíaca recorreu à Justiça após a negativa do plano de saúde em fornecer o Tafamidis. O juiz determinou o fornecimento do medicamento, considerando a restrição abusiva. A decisão se baseou em jurisprudências que reforçam que planos de saúde não podem excluir tratamentos eficazes, mesmo que sejam ambulatoriais ou domiciliares.
Passos para Garantir o Direito ao Tratamento
Documentação: Reúna seus documentos pessoais, comprovantes de pagamento do plano de saúde, e um laudo médico detalhado sobre a amiloidose, mencionando a CID-10 e o tratamento prescrito (Tafamidis).
Provas de Recusa: Junte evidências da negativa do plano de saúde, como cartas ou mensagens da operadora.
Assistência Jurídica: Procure ajuda de um advogado especializado. O advogado pode solicitar uma liminar, que costuma ser analisada em até 48 horas, para garantir o acesso imediato ao tratamento.
Com essas medidas, você pode assegurar seu direito ao tratamento com Tafamidis e melhorar significativamente sua qualidade de vida.
Cerca de 45 mil pessoas devem ser diagnosticadas em 2025 com câncer colorretal, também conhecido como câncer de cólon e reto ou câncer de intestino grosso, segundo o Instituto Nacional de Câncer (INCA).
A doença é o segundo tumor mais frequente em homens, ficando atrás apenas do câncer de próstata. Nas mulheres, não é diferente. O tumor de cólon é o segundo mais recorrente, perdendo apenas para o câncer de mama.
Fatores de risco de câncer no intestino
De acordo com o Instituto Vencer o Câncer, o risco de uma pessoa desenvolver esse tipo de câncer durante a vida é de aproximadamente 5%. Mais de 90% dos casos acontecem em pessoas acima dos 50 anos. Entre os fatores de risco, estão obesidade e diabete do tipo 2.
Tratamentos contra o câncer de cólon
O tratamento contra o câncer de cólon depende do estágio da doença. Nos casos em que o tumor é pequeno, a cirurgia convencional ou minimamente invasiva é o mais recomendado. A radioterapia e a quimioterapia também são indicadas e, nos estágios mais avançados, a imunoterapia é um dos recursos mais utilizados.
Braftovi é um dos medicamentos contra estágios mais avençados de câncer de cólon
Um dos medicamentos que tem sido prescritos para os casos avançados do câncer de cólon com mutação BRAF V600, quando outros tratamentos já não dão mais resposta adequada, é o Braftovi (encorafenibe).
Segundo a European Medicines Agency, o medicamento, em conjunto com outro fármaco, o cetuximabe, fez que 20% dos pacientes que receberam a combinação respondessem ao tratamento. Já aqueles que não receberam o Braftovi, apenas cetuximabe, tiveram uma resposta menor: apenas 2%.
O medicamento também costuma ser prescrito para casos de melanoma (câncer de pele) que não pode ser removido por cirurgia ou que se espalhou e para um tipo de câncer e pulmão.
Saiba como obter o Braftovi pelo plano de saúde
Advogada Tatiana Kota, do Vilhena Silva Advogados
Cada caixa do medicamento Braftovi custa cerca de R$ 12mil, valor muito acima do orçamento da maioria dos brasileiros. Os beneficiários de planos de saúde, no entanto, podem recorrer à operadora e pleitear o custeio do remédio. Conversamos com a advogada Tatiana Kota, do Vilhena Silva Advogados, para entender por que os planos são obrigados a fornecer o Braftovi sempre que ele for receitado pelo médico.
Ela explicou que os planos são obrigados a custear o tratamento por três motivos:
Os planos devem fornecer o tratamento de todas as doenças previstas na Classificação Internacional de Doenças (CID). Essa obrigatoriedade está prevista no artigo 10 da Lei 9656/98, que trata dos planos de saúde. Como o câncer de cólon está na lista, o fármaco precisa ser custeado sempre que o médico prescrever.
O medicamento é registrado na Anvisa e está previsto no Rol da Agência Nacional de Saúde (ANS), uma lista que dá alguns exemplos de tratamentos que devem ser cobertos.
Os médicos são as pessoas mais indicadas para determinar o que é melhor para um paciente. Se eles prescreverem um determinado fármaco, é ele que deve ser fornecido, mesmo se ele não estiver no rol da ANS, de acordo com a Súmula 102 do Tribunal de Justiça de SP
O plano pode recusar o custeio do Braftovi?
Por ser um medicamento que se encaixa nos principais critérios, o Braftovi não é normalmente negado. Mas exceções acontecem. Uma paciente idosa de SP, com câncer de cólon avançado, teve o medicamento prescrito, em combinação com o cetuximabe.
O plano, no entanto, negou o fornecimento, alegando que o contrato dela era anterior à Lei 9656/98. Os contratos antigos não preveem o fornecimento de medicamento neoplásico oral, como é o caso do Braftovi. Mas isso não impede que ele deva ser fornecido, já que o câncer de cólon tem cobertura.
Em casos como esse, Tatiana Kota orienta que:
O beneficiário recorra a todos os canais administrativos. Ele deve procurar em primeiro lugar o plano de saúde e tentar um acordo.
Se não der certo, a solução é judicializar a questão. Para isso, é preciso procurar um advogado especializado em Direito à Saúde, que poderá entender o caso e ingressar com uma ação.
Seja como for, caso tenha dificuldades de obter o Braftovi, não hesite em lutar por seus direitos! Procure um advogado especialista em Direito à Saúde e tire suas dúvidas!
Uma jovem paciente diagnosticada com transtorno bipolar tipo 1 recebeu prescrição médica, em caráter de urgência, para realização de sessões de eletroconvulsoterapia (ECT). A paciente, que já havia sido submetida a diversos tratamentos medicamentosos, estava enfrentando um delicado estado clínico com ideias de suicídio, desespero e angústia.
A saber, a eletroconvulsoterapia (ECT), também conhecida como eletrochoques, é um procedimento que utiliza uma corrente elétrica a fim de produzir uma convulsão generalizada. A ECT é feita sob anestesia geral e tem uso em diversas condições psiquiátricas. O procedimento promove uma reorganização do cérebro através da liberação dos principais neurotransmissores envolvidos nos transtornos mentais, incluindo a serotonina, noradrenalina, dopamina e glutamato.
PLANO DE SAÚDE ALEGA QUE A ELETROCONVULSOTERAPIA NÃO CONSTA NO ROL DA ANS E NEGA COBERTURA
Contudo, ao solicitar a autorização para dar início às sessões de eletroconvulsoterapia, a paciente foi surpreendida com uma negativa de cobertura pelo plano de saúde. O convênio alegou exclusão contratual em razão da ausência de previsão noRol de Procedimentos da ANS.
Dessa forma, em razão da negativa e considerando a gravidade e a urgência do caso, a paciente decidiu dar início à terapêutica, arcando, de forma particular, com todos os custos. Contudo, o tratamento surtiu melhora significativa à paciente. Sendo assim, o médico especialista prescreveu a continuidade das sessões de eletroconvulsoterapia (ECT), com urgência e por tempo indeterminado.
Inconformada com a abusividade da operadora e necessitando realizar o tratamento imediatamente, não restou à paciente outra alternativa senão acionar o Poder Judiciário para questionar seus direitos.
JUSTIÇA CONDENA PLANO DE SAÚDE A CUSTEAR SESSÕES DE ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT)
Ao analisar o caso, o juiz da 1ª Vara Cível do Foro Regional XI – Pinheiros da Comarca da Capital do Estado de São Paulo condenou o plano de saúde a custear o tratamento prescrito pelo médico, sem limite de sessões, conforme resposta clínica, por tempo indeterminado. Além disso, condenou a operadora a restituir os valores despendidos nas primeiras sessões de forma particular.
O magistrado destacou que o plano de saúde se limitou a justificar a recusa, sob o argumento de que o tratamento indicado pelo médico não encontra suporte nas diretrizes de utilização estabelecidas pela ANS e exclusão contratual.
Salientou que, a ANS estabelece parâmetros mínimos para a cobertura de procedimentos pelos planos de saúde, de modo que, havendo prescrição médica para o tratamento, insustentável a recusa do plano de saúde sob o fundamento de que este não preenche as diretrizes da ANS, visto que tal fato é irrelevante.
Inclusive, mencionou a Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Sendo assim, se há prescrição médica de urgência para a realização do tratamento, a negativa é considerada abusiva e o paciente pode recorrer à Justiça para garantir seus direitos.
COMO INGRESSAR COM UMA AÇÃO JUDICIAL CONTRA O PLANO DE SAÚDE?
Caso o beneficiário receba uma negativa de cobertura do plano, é possível obter a autorização imediata do tratamento médico pelo plano de saúde por meio de umaliminar. Desse modo, por meio deuma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a custear o tratamento integral ao paciente.
O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Nesse caso, reúna os seguintes documentos:
Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento prescrito;
Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;
Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
Cópia do contrato do plano de saúde;
Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.
Destacamos aqui a importância do relatório médico, documento em que o médico detalha o quadro clínico do paciente. Dessa forma, o relatório médico deve justificar claramente a importância e urgência do tratamento para a vida do paciente.
Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz, pois esse pedido de liminar pode ser feito apenas uma vez. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.
TENHO RECEIO DE INGRESSAR COM AÇÃO CONTRA O MEU PLANO DE SAÚDE. POSSO SOFRER ALGUMA RETALIAÇÃO?
Definitivamente não. Muitos beneficiários ficam com receio de ingressar com a ação judicial e sofrer algum tipo de retaliação ou represália por parte do plano de saúde. Fique tranquilo. Se houve uma negativa abusiva do plano de saúde, você pode acionar o Poder Judiciário e questionar os seus direitos.
Jornal Impresso O Globo | Economia | LETICIA LOPES | 07.02.25
JUDICIALIZAÇÃO EM ALTA: Setor tem maior número de casos em 5 anos, o que afeta consumidores e operadoras
O volume de ações judiciais de consumidores contra operadoras de planos de saúde encerrou 2024 com quase 300 mil novos casos. O patamar mais que dobrou em três anos e é o maior já registrado desde o início do monitoramento do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), em2020. Para operadoras, a judicialização excessiva do setor pressiona custos, que acabam elevando os reajustes dos contratos, e, na ponta, consumidores desassistidos veem na Justiça o caminho para acessar tratamentos e remédios.
Os dados do CNJ não detalham as ações mais recorrentes, mas, segundo advogados que atuam no setor, elas se concentram em negativas de tratamento pelas operadoras e reajustes excessivos dos contratos.
TJ-SP registra 21.334 novas ações – JUDICIALIZAÇÃO EM ALTA
No estado mais populoso do país, a maior parte dos novos processos envolvem casos de garantia de tratamento médico (64,7%) e fornecimento de medicamentos (17,9%). Segundo o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP), foram 21.334 novas ações em 2024, 0,7% a menos que o total registrado no ano anterior.
Depois de mais de um ano tratando um câncer de mama, a servidora pública Tama Bul-bow, de 48 anos, viu a doença voltar e atingir seus pulmões, ossos e linfonodos. Os médicos receitaram medicamento de uso contínuo que atacaria a doença com menos efeitos colaterais. O tratamento custaria, ao mês, cerca de R$ 30 mil.
Ela buscou sua operadora, mas a cobertura foi recusada sob o argumento de que, apesar de inclusa no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a substância não era indicada para o tipo de tumor que ela enfrenta.
Servidora Pública busca a justiça para obter quimioterapia
Seus médicos, então, optaram por um tipo específico de quimioterapia, mas o pedido também foi negado. Ela levou o caso à Justiça e, após decisão liminar no fim de novembro, a operadora passou a entregar à beneficiária o medicamento.
– Antes de judicializar, pedi algumas vezes para a operadora reavaliar, mas sempre recebi negativas. Não foi por falta de tentativa. Pago o plano há 20 anos. Quando precisei, o tratamento me deu uma dor de cabeça-desabafa.
TRATAMENTOS NEGADOS
Especialista em Direito à Saúde do escritório Vilhena Silva, o advogado Caio Henrique Fernandes diz que o número de casos tem aumentado ano a ano, e que, além dos tratamentos negados pelas operadoras e percentuais muito altos de reajuste, no ano passado houve um pico de novos processos tratando do cancelamento unilateral dos contratos pelas empresas.
Só nos quatro primeiros meses do ano, a ANS recebeu 5.648 reclamações de usuários sobre as rescisões, 31% acima do patamar registrado em igual período de 2023.0 aumento só parou após um acordo entre as operadoras e o então presidente da Câmara dos Deputados, Arthur Lira.
– A Justiça não é o primeiro caminho do usuário. Ele geralmente busca a ANS, abre uma reclamação, mas o problema não é resolvido e ele acaba recorrendo ao Judiciário -diz Fernandes.
Caio Henrique Fernandes – Advogado especialista em Direito à Saúde
A advogada Melissa Leal Pires, especializada em Direito Aplicado aos Serviços de Saúde e Direito do Consumidor, destaca ainda que outro tema frequente entre as ações é a barreira comercial encontrada por consumidores acima dos 60 anos, que ou não conseguem contratar novos planos ou são impedidos de realizar a portabilidade dos contratos: -No passado, as operadoras eram mais agressivas nessa barreira da idade. Hoje, elas impõem uma contratação com carência e cobertura limitada, dependendo da faixa etária. E até quando a pessoa tem direito à portabilidade sem carência, eles exigem.
CNJ e ANS firmam acordo de cooperação técnica
Em novembro, o CNJ e a ANS firmaram um acordo de cooperação técnica para a redução das ações na Justiça. A iniciativa prevê a elaboração de notas e pareceres técnico-científicos da agência reguladora para abastecer o e-Natjus, sistema que reúne informações do setor para ajudar magistrados na tomada de decisões. A plataforma já tem uma equipe técnica e banco de dados, desenvolvido pelo Ministério da Saúde e os hospitais Albert Einstein e Sírio-Liba-nês, para auxiliar magistrados nas ações que envolvem o Sistema Único de Saúde.
– Começaremos um projeto-piloto junto ao Tribunal de Justiça da Bahia neste semestre -diz Daiane Lira, conselheira do CNJ e supervisora do Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde (Fonajus).
IMPACTO NOS CUSTOS
Entre 2019 e 2023, a judicialização custou R$ 17,1 bilhões às operadoras, segundo dados da ANS levantados pela Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge). Gustavo Ribeiro, presidente da entidade, defende que, entre casos levados à Justiça, são minoria aqueles em que o beneficiário tem direito:
– A maioria é judicialização indevida e casos de fraude, como pedidos de tratamento a partir de laudos fraudados. Essas distorções acabam tirando dinheiro do usuário que paga o plano.
Vera Valente, diretora executiva da Federação Nacional de Saúde Suplementar (Fena-Saúde), que representa 12 grandes grupos de planos de saúde, argumenta que muitos casos na Justiça envolvem tratamentos e medicamentos “com custos altíssimos” e não incluídos no rol da ANS.
‘RUIM PARA TODO MUNDO’
Vera cita, por exemplo, o Zolgensma, indicado para o tratamento de atrofia muscular espinhal (AME), considerado o remédio mais caro do mundo. Cada dose chega a custar R$ 6 milhões. Em 2023, o medicamento foi incluído no rol da ANS com indicação para pacientes pediátricos com até 6 meses de idade e que estejam em ventilação mecânica invasiva, ou seja, entubados.
– Mas vemos casos de pessoas adultas tentando acessar o tratamento na Justiça. Quando se judicializa para acessar o que não está previsto em contrato, há um prejuízo a todos que estão no sistema. O medicamento de alto custo sai do bolso de todo mundo, o impacto é imenso. A judicialização excessiva é ruim para todo mundo -argumenta.
Queda de volumes de novas ações a partir de setembro
Analista de Saúde do Itaú BBA, Vinícius Figueiredo afirma que, analisando mês a mês, houve queda no volume de novas ações a partir de setembro passado. Ainda assim, a alta ano a ano se traduz em mais custos para as operadoras.
Figueiredo destaca que as empresas conseguiram “se equilibrar melhor” em 2024, não apenas com reajustes maiores, mas com novas estratégias, como flexibilização do pagamento à rede prestadora e parcerias entre operadoras e hospitais para reduzir custos:
– Naturalmente a judicialização se traduz em mais custo para as operadoras, mas ainda faz sentido pensar em reajustes (dos contratos coletivos) na casa dos dois dígitos, próximos de 10%.
Para analistas do Citi, apesar da desaceleração no número de novos processos em dezembro (queda de 21% em relação a igual mês de 2023), “continua preocupante o rápido aumento de novos casos envolvendo saúde suplementar no Brasil”. “Esse movimento reflete não apenas o perfil historicamente judicializado do setor, mas também desenvolvimentos regulatórios recentes que contribuíram para esse cenário”, dizem os analistas.
Após realização de exames de rotina, a beneficiaria recebeu o raro diagnóstico de adenocarcinoma de primário de provável origem colorretal extensamente metastático para os linfonodos retroperitoneais e para linfonodo supraclavicular.Read more »
