Medicamento Ajovy (Fremanezumabe)

Sofre de enxaqueca? Saiba sobre o direito de obter o medicamento Ajovy (Fremanezumabe) pelo plano de saúde

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Saiba se você tem direito de obter o Ajovy (Fremanezumabe) pelo plano de saúde

Todo mundo que já passou por uma crise de enxaqueca sabe como a dor é incapacitante. Não é possível, muitas vezes, sequer abrir os olhos ou sair da escuridão, o que impede a realização das mais simples tarefas do cotidiano.

Para atender quem sofre dessas dores de cabeça fortíssimas, a indústria farmacêutica conseguiu criar um medicamento capaz de reduzir a frequência e intensidade dos episódios de enxaqueca.

Indicado para o tratamento de pessoas que apresentam enxaqueca pelo menos quatro vezes ao mês, o medicamento Ajovy (Fremanezumabe) tem demonstrado bons resultados e sido mais efetivo do que outros para a doença.

Mas, infelizmente, nem todo mundo consegue se tratar com o fármaco quando ele é prescrito pelo médico. O impedimento é o alto custo.

Cada injeção do Ajovy (Fremanezumabe) custa cerca de R$ 3.300 e, dependendo do caso, podem ser necessárias três ampolas por mês, tornando o valor ainda mais distante da realidade da maioria dos brasileiros.

Plano de saúde é obrigado a custear o Ajovy (Fremanezumabe)

O preço do medicamento, no entanto, não pode afastar os pacientes do Ajovy (Fremanezumabe). Muita gente não sabe, mas quem tem plano de saúde tem direito de pedir o custeio do fármaco à operadora. Isso mesmo, o plano de saúde é obrigado a fornecer o Ajovy (Fremanezumabe), desde que ele tenha sido prescrito por um médico.

São diversas as razões que levam a essa obrigatoriedade. Conheça as principais:

1) O remédio tem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária, o que o torna de cobertura obrigatória.

2) A Lei 9.656, que rege os planos de saúde, estabelece que toda doença que faz parte da Classificação Internacional de Doenças (CID) deve ter a cobertura assegurada. Como a enxaqueca, em suas diversas versões, faz parte da CID, não há motivo para o medicamento não ser fornecido.

3) Quem decide a melhor conduta terapêutica para um paciente é sempre o médico. Se ele receitar Ajovy (Fremanezumabe), é este medicamento que deve ser ministrado. O plano de saúde não pode se recusar a fornecer um tratamento prescrito por um profissional de saúde a seus usuários.

Plano de saúde negou o custeio. O que fazer?

Embora sejam obrigadas a fornecer o Ajovy (Fremanezumabe), as operadoras de saúde, por conta do alto custo das injeções, fazem de tudo para se isentar do custeio. Elas costumam alegar que o Ajovy (Fremanezumabe) não faz parte do Rol da Agência Nacional de Saúde, uma lista que estabelece exemplos de medicamentos que devem ser fornecidos. Mas, atenção, o fato de um remédio não constar na lista não exime os planos de fornecê-lo!

Fique atento e, caso receba uma recusa do plano, saiba que é possível lutar por seus direitos na Justiça.

Como proceder se o plano se recusar a fornecer o Ajovy (Fremanezumabe)?

Caso a operadora se recuse a fornecer as injeções para acabar com sua enxaqueca, procure um advogado especializado em saúde.

Leve seus documentos pessoais, como identidade e CPF, os comprovantes dos três últimos pagamentos do plano e também a prescrição do médico. Se possível, anexe um laudo explicando a importância do Ajovy (Fremanezumabe) para seu caso.

Não esqueça de levar também todas as mensagens ou protocolos de telefonemas nos quais você tentou obter o remédio junto ao plano de saúde. Mostre também todas as recusas ao seu advogado.

Com os documentos em mãos, a equipe jurídica poderá dar entrada em uma ação contra o plano de saúde, exigindo seus direitos. Mas não será preciso esperar o fim do processo, que pode ser demorado.

O advogado também poderá ingressar com um pedido de liminar, um instrumento jurídico analisado em poucos dias. Se ela for concedida pelo juiz que analisar seu caso, em poucos dias você terá acesso ao Ajovy (Fremanezumabe).

Não deixe a recusa do plano de saúde ser mais uma dor de cabeça na sua vida. Exija sempre seus direitos e cuide de sua saúde!

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O que fazer quando o plano de saúde nega cobertura? Seus direitos e alternativas

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Negativa de cobertura pelo plano de saúde: seus direitos e alternativas

Se o seu plano de saúde negou exames, cirurgias, medicamentos ou tratamentos, você pode ter direito à cobertura.

 

Muitos beneficiários de planos de saúde se surpreendem ao receber uma negativa de cobertura para medicamentos, exames, tratamentos e atendimentos, mesmo estando com as mensalidades em dia.

 

O plano de saúde pode negar um tratamento prescrito pelo médico?

A negativa pode ser considerada indevida quando há um relatório médico que justifique a necessidade do tratamento. A equipe médica é a responsável por definir a melhor conduta para o paciente, mas a cobertura pelo plano pode depender de diferentes fatores, incluindo as normas da ANS e decisões judiciais.

Casos comuns de negativa ocorrem em relação a tratamentos para doenças previstas na CID 11. A Lei 9.656/98 estabelece a obrigatoriedade de cobertura para diversas condições, mas a interpretação pode variar.

A justificativa mais comum para a negativa é a de que o tratamento não consta no Rol da ANS. No entanto, há decisões judiciais que determinam a cobertura de tratamentos quando prescritos por um profissional de saúde, dependendo da situação específica do paciente.

O Tribunal de Justiça de São Paulo tem decidido que a negativa pode ser considerada indevida quando há indicação médica para exames ou tratamentos.

Principais casos de negativa de cobertura:
  • Atendimento de urgência e emergência (ameaça imediata para a vida ou risco futuro);
  • Cirurgias e exames;
  • Medicamentos;
  • Home care;
  • Próteses e órteses.

Entenda melhor sobre as coberturas:

Urgência e Emergência

Planos de saúde devem oferecer cobertura para atendimentos emergenciais dentro de 24 horas após a contratação, mesmo em casos de carência ou doenças preexistentes, conforme regras da ANS.

Cirurgias, Exames e Procedimentos

Cirurgias e exames necessários, mesmo que não incluídos no Rol da ANS, podem ter cobertura em determinadas situações, conforme avaliação médica e decisões judiciais.

 

Reembolsos de Honorários Médicos e Despesas Hospitalares
Os beneficiários podem questionar valores de reembolso de honorários médicos com base na Lei 9.656/98 e no Código de Defesa do Consumidor.

 

Negativa de Home Care
Planos de saúde podem ser obrigados a cobrir home care em casos onde houver prescrição médica que justifique a necessidade de internação domiciliar.

 

Cobertura de Medicamentos
A cobertura de medicamentos, especialmente de alto custo ou off label, pode variar conforme as regras da ANS e decisões judiciais, sendo possível questionar a negativa se houver prescrição detalhada.

 

Próteses e Órteses
Se um procedimento cirúrgico for autorizado, pode ser necessário verificar se há cobertura para próteses ou órteses recomendadas pelo médico.

 

Tratamento Psiquiátrico
Planos de saúde devem oferecer cobertura para determinados tratamentos psiquiátricos, incluindo consultas, internação e medicamentos, conforme as normativas da ANS.

 

Tratamento Oncológico
A cobertura para tratamentos oncológicos prescritos pode depender das regras da ANS e de avaliação judicial em casos de negativa.

 

O que fazer quando o plano de saúde nega a cobertura?

  1. Entre em contato com a operadora para entender o motivo da negativa.
  2. Caso a negativa persista, registre uma reclamação na ANS.
  3. Se necessário, consulte um profissional especializado para avaliar possíveis medidas legais.

 

Ingressando com ação judicial

Se houver necessidade de ingressar com uma ação judicial, pode ser fundamental reunir documentos como relatórios médicos, a negativa por escrito do plano de saúde e comprovantes de pagamento.

Em casos urgentes, pode ser possível solicitar uma liminar para garantir a continuidade do tratamento. O tempo para concessão de uma liminar varia conforme o caso e a urgência comprovada.

Se seu plano de saúde negou a cobertura de um tratamento prescrito, você pode buscar informações sobre seus direitos e, se necessário, consultar um profissional especializado para orientação jurídica.

plano de saúde; medicamento de alto custo; negativa de cobertura; ação judicial; ANS; tratamento médico; direito do consumidor;

Cobertura de Medicamentos de Alto Custo pelo Plano de Saúde

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Se há uma prescrição médica justificando a importância do tratamento para o paciente, o medicamento de alto custo pode ter sua cobertura garantida pelo plano de saúde. Esses medicamentos são frequentemente indicados para o tratamento de doenças graves, crônicas ou raras. No entanto, algumas operadoras de planos de saúde podem negar a cobertura desse tipo de medicamento.

 

Negativa de Cobertura de Medicamento de Alto Custo

Diante do diagnóstico de uma doença grave, o paciente pode solicitar ao plano de saúde a cobertura do tratamento. No entanto, em alguns casos, a solicitação pode ser negada. Entre os principais argumentos utilizados pelas operadoras para justificar a negativa, destacam-se:

 

1) Medicamento de Alto Custo Não Consta no Rol da ANS

O Rol de Procedimentos da ANS é uma lista de procedimentos, exames e tratamentos cuja cobertura é obrigatória pelos planos de saúde. Algumas operadoras argumentam que só são obrigadas a cobrir medicamentos que estejam nessa lista. Entretanto, a atualização do rol ocorre periodicamente e pode não acompanhar a evolução das opções terapêuticas disponíveis.

2) Medicamento de Alto Custo é Off Label

Quando um medicamento recebe aprovação da Anvisa, suas indicações são registradas na bula. No entanto, médicos podem prescrevê-lo para usos que não estão formalmente indicados, caracterizando o uso off label. Algumas operadoras negam a cobertura argumentando que esse tipo de prescrição representa um tratamento experimental.

3) Medicamento de Alto Custo é de Uso Domiciliar

Em alguns tratamentos, especialmente os oncológicos, há a necessidade de uso de medicamentos orais administrados em casa. Algumas operadoras alegam que seus contratos excluem a cobertura de medicamentos para uso domiciliar, restringindo a cobertura apenas ao ambiente hospitalar.

Entendimento do Judiciário sobre a Negativa de Cobertura

O Poder Judiciário tem analisado essas situações e, em muitos casos, decidido que a negativa de cobertura baseada nesses argumentos é inválida. Segundo decisões judiciais, o plano de saúde não deve interferir no tratamento prescrito pelo médico responsável, desde que o medicamento tenha aprovação da Anvisa.

Além disso, algumas doenças tratadas com medicamentos de alto custo não têm cura, sendo fundamental garantir o tratamento para proporcionar qualidade de vida ao paciente. Em casos urgentes, é possível obter autorização imediata do tratamento médico por meio de uma liminar.

Como Ingressar com Ação Judicial contra o Plano de Saúde

Caso o beneficiário receba uma negativa de cobertura, pode buscar vias judiciais para contestar a decisão. O primeiro passo é reunir os documentos necessários para embasar a solicitação, como:

  • Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justifiquem a necessidade do tratamento;
  • Documentos que comprovem a negativa do plano de saúde (protocolos de atendimento, e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros);
  • Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
  • Cópia do contrato do plano de saúde;
  • Três últimos comprovantes de pagamento das mensalidades.

Com essa documentação, o próximo passo é buscar um profissional especializado na área para avaliar o caso e ingressar com a ação judicial. Um advogado poderá analisar as possibilidades específicas e preparar a ação de maneira adequada.

Direitos do Consumidor e Segurança Jurídica

Alguns beneficiários podem ter receio de contestar judicialmente a negativa de cobertura, temendo represálias por parte da operadora. No entanto, a legislação brasileira protege o consumidor contra práticas abusivas e garante o direito ao acesso a tratamentos médicos essenciais.

Se a negativa for considerada indevida, o consumidor pode buscar o Poder Judiciário para questionar seus direitos. Diversas decisões têm sido favoráveis aos pacientes, reconhecendo a importância da cobertura de medicamentos de alto custo quando há indicação médica adequada.

O acesso à saúde é um direito fundamental, e conhecer seus direitos pode ser essencial para garantir um tratamento adequado.

medicamento Lorbrena (lorlatinibe)

Plano de saúde deve fornecer Lorbrena (lorlatinibe) para câncer de pulmão

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Plano de saúde deve fornecer Lorbrena (lorlatinibe) para câncer de pulmão. Uma moradora de São Paulo, de 61 anos, foi diagnosticada com adenocarcinoma de pulmão, um câncer agressivo, que evoluiu e atingiu também os ossos, o sistema nervoso central e linfonodos.

Diante da progressão da doença e da gravidade do estado de saúde da paciente, a médica da idosa receitou o medicamento Lorbrena (lorlatinibe), indicado justamente para tumores de pulmão como o que acometeu a mulher.

Beneficiária de um plano de saúde, a paciente quis fazer valer seu direito ao tratamento e entrou com um pedido para obter o Lorbrena junto à operadora. Mas recebeu uma negativa, completamente descabida e abusiva.

Plano de saúde alega falta de cobertura contratual

O plano de saúde alegou que o Lorbrena não poderia ser custeado por falta de cobertura contratual. Disse à paciente que a operadora era regulada pela ANS, que elencava quais procedimentos constituíam referência para cobertura. O Lorbrena, insistiu, não faria parte dos medicamentos que deveriam ser fornecidos.

A resposta que a operadora deu, no entanto, não é verdadeira. O fato de um medicamento não estar no Rol da ANS não exime os planos de saúde de sua obrigação de fornecê-lo.

Renata Vilhena Silva, sócia-fundadora do Vilhena Silva Advogados

A advogada Renata Vilhena Silva, sócia-fundadora do Vilhena Silva Advogados, explica que a lista é apenas exemplificativa, não taxativa.  Isso significa que o rol elenca tratamentos mínimos que devem ser cobertos. O fato de um remédio não estar na listagem, que é revista periodicamente, não livra as operadoras de sua obrigação de custeá-lo.

A Lei 14.454/2022, a mais recente sobre o tema, estabelece apenas duas condições para que medicamentos fora do rol sejam fornecidos: eles devem ter sido prescritos por um médico e apresentar eficácia comprovada.

O Lorbrena se encaixa exatamente no que diz a lei

O Lorbrena se encaixa exatamente no que diz a lei! Ele foi prescrito pelo médico da paciente e tem eficácia comprovada, sendo recomendado na bula para a doença que acomete a mulher. Ou seja, não há motivo para a operadora se negar a fornecê-lo.

“Além disso, a Lei 9656/98 estabelece a cobertura de tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral nos casos em que a necessidade está relacionada à continuidade da assistência hospitalar.  Se o remédio também tem registro na Anvisa, como no Lorbrena, não deveria haver sequer discussão. As operadoras reclamam que a judicialização é grande, mas não cumprem a lei”, diz Renata Vilhena Silva.

Outros entendimentos sobre direitos do paciente

Além de o fato do rol da ANS não ser taxativo, o que, por si só, já é um argumento em prol da obrigatoriedade de fornecimento do Lorbrena, há outros entendimentos do Judiciário que favorecem os pacientes.

A operadora alegou que uma cláusula no contrato com a paciente excluía o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar. Mas esta restrição não pode ser aplicada aos remédios contra o câncer, no entendimento da Terceira Turma do STJ, que estabeleceu que “é lícita a exclusão, na Saúde Complementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde para esse fim”. Ou seja, o Lorbrena, por ser antineoplásico, é uma exceção e deve ser custeado.

A Lei 9656/98, que trata dos planos de saúde, também é clara no seu artigo 10, quando afirma que todas as doenças que fazem parte da Classificação Internacional de Doenças devem ser cobertas pelo plano. Como o adenocarcinoma está na lista, não resta outra alternativa aos planos, eles precisam custear o tratamento indicado pelo médico.

O que fazer caso o Lorbrena seja negado

Nos casos em que as operadoras se recusam a fornecer o Lorbrena, é possível entrar com uma ação na Justiça pleiteando o custeio. Para isso, a primeira providência deve ser procurar um advogado especializado em Direito à Saúde, levando todos os documentos que podem ser úteis, como os pessoais, carteirinha do plano, comprovante de pagamento da mensalidade, além da prescrição médica do remédio e um laudo médico explicando o motivo de o Lorbrena ser a melhor opção para o paciente.

O advogado irá ingressar com a ação e, ao mesmo tempo, poderá dar entrada em um pedido de liminar, instrumento jurídico analisado com mais rapidez. Se a liminar for deferida pelo Juizado, o paciente poderá ter o medicamento em mãos em poucos dias. Foi o que aconteceu com a paciente com adenocarcinoma.

Casos como o dela, de sucesso na obtenção do medicamento, são frequentes. Portanto, não desanime caso o plano de saúde recuse a fornecer algum medicamento. É possível, em muitos casos, obtê-los na Justiça!

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Entenda se é possível obter Daybue (trofinetide) para síndrome de Rett pelo SUS ou pelo plano de saúde

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Entenda se é possível obter Daybue (trofinetide) para síndrome de Rett pelo SUS ou pelo plano de saúde

A Síndrome de Rett é uma doença neurológica que provoca perdas cognitivas, de linguagem e das habilidades motoras, além de distúrbios respiratórios, problemas cardíacos e crises epiléticas. Ela acomete principalmente meninas, entre os 6 meses e 1 ano e meio de vida, prejudicando o desenvolvimento e a qualidade de vida das crianças afetadas.

Não existia até pouco tempo um tratamento para a doença, mas, em 2023, o FDA (Food and Drugs Administration, a agência de saúde americana) aprovou o medicamento Daybue (trofinetide), uma esperança para as famílias que enfrentam uma condição tão debilitante.

Medicamento Daybue (trofinetide) para síndrome de Rett no Brasil

Desde então, pacientes acometidos pela Síndrome de Rett têm acesso, pela primeira vez, a um tratamento. No Brasil, no entanto, a situação é diferente. O remédio é importado e não tem registro perante a Anvisa. Isso significa que é preciso importá-lo, mas trazer o remédio do exterior é inviável para a grande maioria das famílias. Cada dose custa R$ 63 mil, e um ano de tratamento ultrapassa a marca de meio milhão de reais.

“Esse remédio é de uso contínuo e não há pedido de registro no Brasil porque ele trata uma síndrome rara, que acomete 9 meninas a cada 100 mil nascidas vivas. Por isso, não há interesse da indústria farmacêutica”, explica a advogada Bárbara Areias, do Vilhena Silva Advogados.

Especialista em Direito à Saúde, Bárbara diz que as dificuldades não significam, no entanto, que é impossível conseguir o remédio. Uma das saídas é judicializar aBarbara Areias - Vilhena Silva Advogados questão.

Foi o que fez a família de uma menina de dois anos, que já estava enfrentando as perdas derivadas da doença. Ela entrou com uma ação contra a União e aguarda a decisão da Justiça.

Conversamos com a advogada para entender mais sobre o assunto. Confira:

Por que é possível obter o remédio judicialmente?

O Tema 500 do STF fixou que o Estado não é obrigado a fornecer remédios sem registro na Anvisa, como o caso do trofinetide. Mas previu três exceções. Elas ocorrem se já houver pedido de registro na Anvisa, exceto no caso de doenças raras e ultrarraras; se já existir registro do medicamento em agências renomadas do exterior e se não houver substituto terapêutico no Brasil.

O trofinetide se encaixa nas três situações: ele é destinado a uma doença rara, já foi registrado em agência regulatória renomada do exterior e não há nenhum substituto terapêutico no país. Com isso, um advogado especializado em saúde consegue preparar uma ação pedindo o fornecimento à União.

O que mais é preciso para entrar com uma ação judicial?

Para fundamentar uma ação de pedido de medicamento importado, é necessário um relatório médico explicando todos os tratamentos que já foram feitos, demonstrando que não há outras alternativas. Mas, no caso do trofinetide há uma peculiaridade. Como ele é o primeiro e único tratamento disponível no mercado para tratar a doença, recentemente aprovado pela FDA, não é possível mencionar no relatório outros medicamentos já empregados, já que não existiam. É preciso então mostrar os benefícios que ele trará ao paciente e explicar sua importância e singularidade.

O fornecimento do remédio ocorre em quanto tempo?

O remédio será fornecido com uma decisão positiva. Infelizmente, quando se trata de uma ação contra a União, os prazos podem ser um pouco mais longos.

É possível também pedir o medicamento aos planos de saúde?

Sim, como o Tema 500 prevê que medicamentos para doenças raras e ultrarraras precisam ser fornecidos pelo SUS, pode-se argumentar na Justiça que os planos têm a mesma obrigação.

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