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Posted janeiro 23rd, 2025 by Iara & filed under Tratamento Médico.

Negativa de cobertura no plano de saúde: entenda seus direitos quando o plano de saúde recusa tratamento, medicamento, exame ou cirurgia.

Recebeu uma negativa de cobertura no plano de saúde para exames, cirurgias ou medicamentos? Isso acontece com frequência, mas nem sempre é legal. Saiba quando a recusa é indevida e o que você pode fazer para exigir seus direitos como paciente.

Por que os planos de saúde negam coberturas?

As negativas de cobertura podem acontecer por diferentes motivos. As justificativas mais comuns são:

O tratamento não está no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar);
O procedimento seria considerado experimental ou off label;
Suposta ausência de cobertura contratual;
Carência ainda vigente;
Excesso de uso do plano (sinistralidade).

No entanto, se houver prescrição médica fundamentada, a recusa pode ser considerada abusiva, segundo a Lei 9.656/98 e o Código de Defesa do Consumidor.

Quando a negativa é considerada indevida?

Conforme a Lei 9.656/98 e o entendimento de tribunais como o TJSP (Tribunal de Justiça de São Paulo), a negativa pode ser considerada abusiva quando:

Há prescrição médica fundamentada;
O tratamento é necessário para preservar a vida ou a saúde;
A negativa fere princípios do Código de Defesa do Consumidor;
O tratamento é reconhecido cientificamente, mesmo fora do Rol da ANS.

Importante: O médico é quem define o tratamento, não o plano de saúde.

Casos comuns de negativa de cobertura

Veja os principais tipos de negativas enfrentadas por beneficiários:

Urgência e Emergência

Planos devem cobrir atendimentos emergenciais mesmo durante o período de carência, conforme determina a ANS.

Cirurgias, Exames e Procedimentos

Mesmo fora do Rol da ANS, podem ser cobertos se houver indicação médica e necessidade comprovada.

Medicamentos (inclusive de alto custo ou off label)

A recusa pode ser revertida judicialmente, principalmente se houver prescrição médica e o medicamento for essencial ao tratamento.

Home Care

É possível exigir cobertura de internação domiciliar quando indicada por relatório médico.

Próteses e órteses

Se fazem parte do ato cirúrgico autorizado, o plano pode ser obrigado a fornecer.

Tratamento psiquiátrico

Inclui consultas, internações e medicamentos. A cobertura é obrigatória, inclusive em crises e surtos.

Tratamento oncológico

A recusa ao tratamento de câncer é uma das mais combatidas na Justiça. Com indicação médica, há alta chance de garantir a cobertura judicialmente.

Reembolso de Honorários e Despesas Hospitalares

Você pode exigir reembolso integral ou proporcional de despesas médicas com base no contrato, na Lei 9.656/98 e no CDC. A negativa ou valores irrisórios podem ser contestados.

Como agir diante da negativa do plano?

Siga o passo a passo:

Solicite por escrito a justificativa da negativa da operadora;
Peça ao médico um relatório detalhado com urgência, diagnóstico e consequências da ausência do tratamento;
Registre reclamação na ANS;
Consulte um advogado especialista em direito à saúde para avaliar a viabilidade de ação judicial;
Em casos urgentes, é possível ingressar com um pedido de liminar.

Dúvidas frequentes

O plano pode negar tratamento indicado por médico particular?

Não, se houver prescrição fundamentada e necessidade comprovada, a recusa pode ser revertida judicialmente.

É possível conseguir medicamentos de alto custo pelo plano de saúde?

Sim. A Justiça costuma obrigar a cobertura desde que o medicamento seja essencial, mesmo fora do Rol da ANS.

E se o plano negar atendimento em caso de urgência?

A cobertura é obrigatória em até 24h após a contratação, inclusive em casos de carência.

Quando procurar ajuda jurídica?

Você deve buscar orientação jurídica sempre que:

O tratamento for urgente ou vital;
A negativa comprometer sua saúde;
A operadora de plano de saúde se recusar a seguir orientação médica.

Um advogado especializado pode analisar o caso e, se necessário, ingressar com ação judicial com pedido de liminar.

Se o seu plano de saúde negou tratamento, você não está sozinho. Muitos pacientes conseguem garantir seus direitos pela via judicial. Fale com um especialista e descubra qual o melhor caminho para o seu caso.

Posted janeiro 21st, 2025 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

Se há uma prescrição médica justificando a importância do tratamento para o paciente, o medicamento de alto custo pode ter sua cobertura garantida pelo plano de saúde. Esses medicamentos são frequentemente indicados para o tratamento de doenças graves, crônicas ou raras. No entanto, algumas operadoras de planos de saúde podem negar a cobertura desse tipo de medicamento.

Negativa de Cobertura de Medicamento de Alto Custo

Diante do diagnóstico de uma doença grave, o paciente pode solicitar ao plano de saúde a cobertura do tratamento. No entanto, em alguns casos, a solicitação pode ser negada. Entre os principais argumentos utilizados pelas operadoras para justificar a negativa, destacam-se:

1) Medicamento de Alto Custo Não Consta no Rol da ANS

O Rol de Procedimentos da ANS é uma lista de procedimentos, exames e tratamentos cuja cobertura é obrigatória pelos planos de saúde. Algumas operadoras argumentam que só são obrigadas a cobrir medicamentos que estejam nessa lista. Entretanto, a atualização do rol ocorre periodicamente e pode não acompanhar a evolução das opções terapêuticas disponíveis.

2) Medicamento de Alto Custo é Off Label

Quando um medicamento recebe aprovação da Anvisa, suas indicações são registradas na bula. No entanto, médicos podem prescrevê-lo para usos que não estão formalmente indicados, caracterizando o uso off label. Algumas operadoras negam a cobertura argumentando que esse tipo de prescrição representa um tratamento experimental.

3) Medicamento de Alto Custo é de Uso Domiciliar

Em alguns tratamentos, especialmente os oncológicos, há a necessidade de uso de medicamentos orais administrados em casa. Algumas operadoras alegam que seus contratos excluem a cobertura de medicamentos para uso domiciliar, restringindo a cobertura apenas ao ambiente hospitalar.

Entendimento do Judiciário sobre a Negativa de Cobertura

O Poder Judiciário tem analisado essas situações e, em muitos casos, decidido que a negativa de cobertura baseada nesses argumentos é inválida. Segundo decisões judiciais, o plano de saúde não deve interferir no tratamento prescrito pelo médico responsável, desde que o medicamento tenha aprovação da Anvisa.

Além disso, algumas doenças tratadas com medicamentos de alto custo não têm cura, sendo fundamental garantir o tratamento para proporcionar qualidade de vida ao paciente. Em casos urgentes, é possível obter autorização imediata do tratamento médico por meio de uma liminar.

Como Ingressar com Ação Judicial contra o Plano de Saúde

Caso o beneficiário receba uma negativa de cobertura, pode buscar vias judiciais para contestar a decisão. O primeiro passo é reunir os documentos necessários para embasar a solicitação, como:

Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justifiquem a necessidade do tratamento;
Documentos que comprovem a negativa do plano de saúde (protocolos de atendimento, e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros);
Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
Cópia do contrato do plano de saúde;
Três últimos comprovantes de pagamento das mensalidades.

Com essa documentação, o próximo passo é buscar um profissional especializado na área para avaliar o caso e ingressar com a ação judicial. Um advogado poderá analisar as possibilidades específicas e preparar a ação de maneira adequada.

Direitos do Consumidor e Segurança Jurídica

Alguns beneficiários podem ter receio de contestar judicialmente a negativa de cobertura, temendo represálias por parte da operadora. No entanto, a legislação brasileira protege o consumidor contra práticas abusivas e garante o direito ao acesso a tratamentos médicos essenciais.

Se a negativa for considerada indevida, o consumidor pode buscar o Poder Judiciário para questionar seus direitos. Diversas decisões têm sido favoráveis aos pacientes, reconhecendo a importância da cobertura de medicamentos de alto custo quando há indicação médica adequada.

O acesso à saúde é um direito fundamental, e conhecer seus direitos pode ser essencial para garantir um tratamento adequado.

Posted janeiro 15th, 2025 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

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Posted janeiro 9th, 2025 by Iara & filed under Tratamento Médico.

Plano de saúde deve fornecer Lorbrena (lorlatinibe) para câncer de pulmão. Uma moradora de São Paulo, de 61 anos, foi diagnosticada com adenocarcinoma de pulmão, um câncer agressivo, que evoluiu e atingiu também os ossos, o sistema nervoso central e linfonodos.

Diante da progressão da doença e da gravidade do estado de saúde da paciente, a médica da idosa receitou o medicamento Lorbrena (lorlatinibe), indicado justamente para tumores de pulmão como o que acometeu a mulher.

Beneficiária de um plano de saúde, a paciente quis fazer valer seu direito ao tratamento e entrou com um pedido para obter o Lorbrena junto à operadora. Mas recebeu uma negativa, completamente descabida e abusiva.

Plano de saúde alega falta de cobertura contratual

O plano de saúde alegou que o Lorbrena não poderia ser custeado por falta de cobertura contratual. Disse à paciente que a operadora era regulada pela ANS, que elencava quais procedimentos constituíam referência para cobertura. O Lorbrena, insistiu, não faria parte dos medicamentos que deveriam ser fornecidos.

A resposta que a operadora deu, no entanto, não é verdadeira. O fato de um medicamento não estar no Rol da ANS não exime os planos de saúde de sua obrigação de fornecê-lo.

Renata Vilhena Silva, sócia-fundadora do Vilhena Silva Advogados

A advogada Renata Vilhena Silva, sócia-fundadora do Vilhena Silva Advogados, explica que a lista é apenas exemplificativa, não taxativa. Isso significa que o rol elenca tratamentos mínimos que devem ser cobertos. O fato de um remédio não estar na listagem, que é revista periodicamente, não livra as operadoras de sua obrigação de custeá-lo.

A Lei 14.454/2022, a mais recente sobre o tema, estabelece apenas duas condições para que medicamentos fora do rol sejam fornecidos: eles devem ter sido prescritos por um médico e apresentar eficácia comprovada.

O Lorbrena se encaixa exatamente no que diz a lei

O Lorbrena se encaixa exatamente no que diz a lei! Ele foi prescrito pelo médico da paciente e tem eficácia comprovada, sendo recomendado na bula para a doença que acomete a mulher. Ou seja, não há motivo para a operadora se negar a fornecê-lo.

“Além disso, a Lei 9656/98 estabelece a cobertura de tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral nos casos em que a necessidade está relacionada à continuidade da assistência hospitalar. Se o remédio também tem registro na Anvisa, como no Lorbrena, não deveria haver sequer discussão. As operadoras reclamam que a judicialização é grande, mas não cumprem a lei”, diz Renata Vilhena Silva.

Outros entendimentos sobre direitos do paciente

Além de o fato do rol da ANS não ser taxativo, o que, por si só, já é um argumento em prol da obrigatoriedade de fornecimento do Lorbrena, há outros entendimentos do Judiciário que favorecem os pacientes.

A operadora alegou que uma cláusula no contrato com a paciente excluía o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar. Mas esta restrição não pode ser aplicada aos remédios contra o câncer, no entendimento da Terceira Turma do STJ, que estabeleceu que “é lícita a exclusão, na Saúde Complementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde para esse fim”. Ou seja, o Lorbrena, por ser antineoplásico, é uma exceção e deve ser custeado.

A Lei 9656/98, que trata dos planos de saúde, também é clara no seu artigo 10, quando afirma que todas as doenças que fazem parte da Classificação Internacional de Doenças devem ser cobertas pelo plano. Como o adenocarcinoma está na lista, não resta outra alternativa aos planos, eles precisam custear o tratamento indicado pelo médico.

O que fazer caso o Lorbrena seja negado

Nos casos em que as operadoras se recusam a fornecer o Lorbrena, é possível entrar com uma ação na Justiça pleiteando o custeio. Para isso, a primeira providência deve ser procurar um advogado especializado em Direito à Saúde, levando todos os documentos que podem ser úteis, como os pessoais, carteirinha do plano, comprovante de pagamento da mensalidade, além da prescrição médica do remédio e um laudo médico explicando o motivo de o Lorbrena ser a melhor opção para o paciente.

O advogado irá ingressar com a ação e, ao mesmo tempo, poderá dar entrada em um pedido de liminar, instrumento jurídico analisado com mais rapidez. Se a liminar for deferida pelo Juizado, o paciente poderá ter o medicamento em mãos em poucos dias. Foi o que aconteceu com a paciente com adenocarcinoma.

Casos como o dela, de sucesso na obtenção do medicamento, são frequentes. Portanto, não desanime caso o plano de saúde recuse a fornecer algum medicamento. É possível, em muitos casos, obtê-los na Justiça!

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Posted dezembro 12th, 2024 by admin & filed under Tratamento Médico, Na mídia.

Entenda se é possível obter Daybue (trofinetide) para síndrome de Rett pelo SUS ou pelo plano de saúde

A Síndrome de Rett é uma doença neurológica que provoca perdas cognitivas, de linguagem e das habilidades motoras, além de distúrbios respiratórios, problemas cardíacos e crises epiléticas. Ela acomete principalmente meninas, entre os 6 meses e 1 ano e meio de vida, prejudicando o desenvolvimento e a qualidade de vida das crianças afetadas.

Não existia até pouco tempo um tratamento para a doença, mas, em 2023, o FDA (Food and Drugs Administration, a agência de saúde americana) aprovou o medicamento Daybue (trofinetide), uma esperança para as famílias que enfrentam uma condição tão debilitante.

Medicamento Daybue (trofinetide) para síndrome de Rett no Brasil

Desde então, pacientes acometidos pela Síndrome de Rett têm acesso, pela primeira vez, a um tratamento. No Brasil, no entanto, a situação é diferente. O remédio é importado e não tem registro perante a Anvisa. Isso significa que é preciso importá-lo, mas trazer o remédio do exterior é inviável para a grande maioria das famílias. Cada dose custa R$ 63 mil, e um ano de tratamento ultrapassa a marca de meio milhão de reais.

“Esse remédio é de uso contínuo e não há pedido de registro no Brasil porque ele trata uma síndrome rara, que acomete 9 meninas a cada 100 mil nascidas vivas. Por isso, não há interesse da indústria farmacêutica”, explica a advogada Bárbara Areias, do Vilhena Silva Advogados.

Especialista em Direito à Saúde, Bárbara diz que as dificuldades não significam, no entanto, que é impossível conseguir o remédio. Uma das saídas é judicializar a questão.

Foi o que fez a família de uma menina de dois anos, que já estava enfrentando as perdas derivadas da doença. Ela entrou com uma ação contra a União e aguarda a decisão da Justiça.

Conversamos com a advogada para entender mais sobre o assunto. Confira:

Por que é possível obter o remédio judicialmente?

O Tema 500 do STF fixou que o Estado não é obrigado a fornecer remédios sem registro na Anvisa, como o caso do trofinetide. Mas previu três exceções. Elas ocorrem se já houver pedido de registro na Anvisa, exceto no caso de doenças raras e ultrarraras; se já existir registro do medicamento em agências renomadas do exterior e se não houver substituto terapêutico no Brasil.

O trofinetide se encaixa nas três situações: ele é destinado a uma doença rara, já foi registrado em agência regulatória renomada do exterior e não há nenhum substituto terapêutico no país. Com isso, um advogado especializado em saúde consegue preparar uma ação pedindo o fornecimento à União.

O que mais é preciso para entrar com uma ação judicial?

Para fundamentar uma ação de pedido de medicamento importado, é necessário um relatório médico explicando todos os tratamentos que já foram feitos, demonstrando que não há outras alternativas. Mas, no caso do trofinetide há uma peculiaridade. Como ele é o primeiro e único tratamento disponível no mercado para tratar a doença, recentemente aprovado pela FDA, não é possível mencionar no relatório outros medicamentos já empregados, já que não existiam. É preciso então mostrar os benefícios que ele trará ao paciente e explicar sua importância e singularidade.

O fornecimento do remédio ocorre em quanto tempo?

O remédio será fornecido com uma decisão positiva. Infelizmente, quando se trata de uma ação contra a União, os prazos podem ser um pouco mais longos.

É possível também pedir o medicamento aos planos de saúde?

Sim, como o Tema 500 prevê que medicamentos para doenças raras e ultrarraras precisam ser fornecidos pelo SUS, pode-se argumentar na Justiça que os planos têm a mesma obrigação.

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Posted novembro 29th, 2024 by Iara & filed under Saiu na Mídia.

Veja Saúde | Tatiana Kota

Plano de saúde nega cobertura do medicamento Nivolumabe (Opdivo)

O nosocômio solicitou o fornecimento da mencionada droga para a continuidade da terapêutica, o que foi prontamente negado por não constar expressamente na bula (“off-label”).

Vale mencionar que a utilização “off-label” significa que está sendo utilizado para uma finalidade diversa da constante na bula do fármaco, mas, não há qualquer risco para o paciente, pois depende de expressa recomendação médica.

Importante ressaltar que a medicação Nivolumabe (Opdivo) já foi devidamente registrada na Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA, órgão fiscalizador e de gestão do Ministério da Saúde.

Resta evidente que o convênio médico, se baseando única e exclusivamente em critérios burocráticos, recusou abusivamente o tratamento essencial para o delicado quadro de saúde da segurada, ignorando sua obrigação de zelar pela vida digna dos seus beneficiários.

Necessário mencionar o teor da Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo, que pacificou o entendimento de que: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Ressalta-se que o médico é o detentor do conhecimento sobre a melhor técnica a ser empregada e sobre o material mais eficaz para o sucesso do tratamento, não sendo possível qualquer ilação em sentido contrário pelo convênio médico (Recurso Especial n.º 668.216), tampouco limitar a cobertura do medicamento sob assertiva de ser de uso fora da bula.

Liminar concedida: Justiça determina cobertura do medicamento

Após análise dos documentos que instruem a petição inicial, a juíza Mariana de Souza Neves Salinas da 31ª Vara Cível da Comarca de São Paulo determinou o custeio do medicamento antineoplásico Nivolumabe:

“Ante o exposto, DEFIRO a antecipação dos efeitos da tutela para determinar à ré que autorize e custeie o tratamento oncológico da autora com o medicamento antineoplásico descrito na inicial, nacionalizado, no prazo de 48 horas, a ser ministrado no hospital Albert Einstein, desde que seja credenciado do plano de saúde da autora, sob pena de incorrer em multa diária de R$ 1.000,00. ”

Em sua decisão, a juíza destacou que a restrição ao tratamento prescrito pelo médico é abusiva e ressaltou que a seguradora não pode limitar genericamente os tratamentos e procedimentos a serem adotados.

Decisão comentada por Tatiana Harumi Kota, advogada, bacharel em Direito pela Universidade Federal de Viçosa – UFV e pós-graduada em Direito Contratual pela Pontifícia Universidade Católica – PUC SP.OAB: 238.323

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Posted novembro 21st, 2024 by Iara & filed under Tratamento Médico.

1) REGISTRE SUAS COMUNICAÇÕES

Busque sempre documentar a solicitação de qualquer tratamento. Tente sempre trocar e-mails com a Operadora do Plano de Saúde ou então com os prestadores de serviços médicos e hospitalares. Nesse último caso, solicite por e-mail esclarecimentos de quando foi solicitada a autorização do procedimento e se já houve resposta. Não havendo a possibilidade de trocar e-mails, encaminhe mensagens nos canais de atendimento ao cliente ou fale conosco no site das operadoras, dando informações sobre o beneficiário e o procedimento que aguarda cobertura. Paralelamente, sempre que falar nos canais de atendimento por telefone, anote o nome do atendente, o dia, horário e o número de protocolo da ligação.

2) PEÇA PARA SEU MÉDICO JUSTIFICAR O TRATAMENTO

Uma forma de evitar que o Plano de Saúde retarde a autorização solicitando relatórios médicos, exames e quaisquer outros esclarecimentos é de extrema importância que o médico responsável pelo tratamento ao prescrevê-lo elabore um relatório médico. Referido relatório se possível deve conter um breve histórico do paciente com diagnóstico se já houver algum, a indicação do tratamento, cirurgia ou exame, a justificativa deste, bem como as consequências para saúde do paciente caso não seja realizado.

3) ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

Quando um procedimento ou tratamento complexo ou uma internação é encaminhado para o Plano de Saúde pelo médico ou hospital, a Operadora possui um prazo de até 21 dias úteis para conceder autorização, conforme determinação da própria ANS. Assim, caso o tratamento necessitado não possa esperar esse prazo, o médico deve especificar no pedido ou relatório médico a gravidade do tratamento, bem como a necessidade de início do tratamento em caráter de urgência e emergência se for o caso.

Havendo a prescrição em caráter de urgência ou emergência de forma justificada pelo médico, o Plano de Saúde deve fornecer a cobertura imediatamente, sem poder de forma alguma opinar ou interferir na conduta e na prescrição médica.

4) EXIJA NEGATIVA DE COBERTURA FUNDAMENTADA E POR ESCRITO

Na hipótese do plano de saúde negar algum tratamento ou procedimento, o beneficiário tem direito de saber o motivo da negativa, bem como que a empresa formalize por escrito essa recusa de atendimento. Tal direito advém do próprio direito à informação previsto no Código de defesa do Consumidor, mas restou determinado de forma expressa na Resolução Normativa n.º 319 da ANS. Segundo a referida Resolução, a Operadora possui a obrigação de informar o beneficiário o motivo da negativa de autorização do procedimento, indicando inclusive a cláusula contratual ou dispositivo legal que justifique tal conduta. A referida Resolução Normativa ainda determina que após ciência da negativa, o beneficiário, o interessado ou representante legal podem solicitar que a referida negativa seja encaminhada por escrito, por correspondência ou por mensagem eletrônica. Nesse caso, a empresa terá mais 48 horas para encaminhar a negativa por escrito.

Ao tomar esses cuidados, os beneficiários podem evitar eventuais negativas de cobertura que seriam ofertadas sem justificativa alguma, como também podem evitar que as Operadoras atuem de forma abusiva retardando para dar devolutivas de pedidos de autorização em geral. Se, mesmo assim, o tratamento necessário for negado, deverá o beneficiário buscar seus direitos fazendo reclamações nos órgãos de defesa do consumidor, no Ministério Público e, paralelamente, promover ação judicial para obter o custeio do tratamento e a preservação de sua saúde.

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