Posted fevereiro 28th, 2025 by Iara & filed under Notícias, Tratamento Médico.

Cerca de 45 mil pessoas devem ser diagnosticadas em 2025 com câncer colorretal, também conhecido como câncer de cólon e reto ou câncer de intestino grosso, segundo o Instituto Nacional de Câncer (INCA).

A doença é o segundo tumor mais frequente em homens, ficando atrás apenas do câncer de próstata. Nas mulheres, não é diferente. O tumor de cólon é o segundo mais recorrente, perdendo apenas para o câncer de mama.

Fatores de risco de câncer no intestino

De acordo com o Instituto Vencer o Câncer, o risco de uma pessoa desenvolver esse tipo de câncer durante a vida é de aproximadamente 5%. Mais de 90% dos casos acontecem em pessoas acima dos 50 anos. Entre os fatores de risco, estão obesidade e diabete do tipo 2.

Tratamentos contra o câncer de cólon

O tratamento contra o câncer de cólon depende do estágio da doença. Nos casos em que o tumor é pequeno, a cirurgia convencional ou minimamente invasiva é o mais recomendado. A radioterapia e a quimioterapia também são indicadas e, nos estágios mais avançados, a imunoterapia é um dos recursos mais utilizados.

Braftovi é um dos medicamentos contra estágios mais avençados de câncer de cólon

Um dos medicamentos que tem sido prescritos para os casos avançados do câncer de cólon com mutação BRAF V600, quando outros tratamentos já não dão mais resposta adequada, é o Braftovi (encorafenibe).

Segundo a European Medicines Agency, o medicamento, em conjunto com outro fármaco, o cetuximabe, fez que 20% dos pacientes que receberam a combinação respondessem ao tratamento. Já aqueles que não receberam o Braftovi, apenas cetuximabe, tiveram uma resposta menor: apenas 2%.

O medicamento também costuma ser prescrito para casos de melanoma (câncer de pele) que não pode ser removido por cirurgia ou que se espalhou e para um tipo de câncer e pulmão.

Saiba como obter o Braftovi pelo plano de saúde

Tatiana Kota. Advogada especialista em Direito à Saúde

Advogada Tatiana Kota, do Vilhena Silva Advogados

Cada caixa do medicamento Braftovi custa cerca de R$ 12mil, valor muito acima do orçamento da maioria dos brasileiros. Os beneficiários de planos de saúde, no entanto, podem recorrer à operadora e pleitear o custeio do remédio. Conversamos com a advogada Tatiana Kota, do Vilhena Silva Advogados, para entender por que os planos são obrigados a fornecer o Braftovi sempre que ele for receitado pelo médico.

Ela explicou que os planos são obrigados a custear o tratamento por três motivos:

Os planos devem fornecer o tratamento de todas as doenças previstas na Classificação Internacional de Doenças (CID). Essa obrigatoriedade está prevista no artigo 10 da Lei 9656/98, que trata dos planos de saúde. Como o câncer de cólon está na lista, o fármaco precisa ser custeado sempre que o médico prescrever.
O medicamento é registrado na Anvisa e está previsto no Rol da Agência Nacional de Saúde (ANS), uma lista que dá alguns exemplos de tratamentos que devem ser cobertos.
Os médicos são as pessoas mais indicadas para determinar o que é melhor para um paciente. Se eles prescreverem um determinado fármaco, é ele que deve ser fornecido, mesmo se ele não estiver no rol da ANS, de acordo com a Súmula 102 do Tribunal de Justiça de SP

O plano pode recusar o custeio do Braftovi?

Por ser um medicamento que se encaixa nos principais critérios, o Braftovi não é normalmente negado. Mas exceções acontecem. Uma paciente idosa de SP, com câncer de cólon avançado, teve o medicamento prescrito, em combinação com o cetuximabe.

O plano, no entanto, negou o fornecimento, alegando que o contrato dela era anterior à Lei 9656/98. Os contratos antigos não preveem o fornecimento de medicamento neoplásico oral, como é o caso do Braftovi. Mas isso não impede que ele deva ser fornecido, já que o câncer de cólon tem cobertura.

Em casos como esse, Tatiana Kota orienta que:

O beneficiário recorra a todos os canais administrativos. Ele deve procurar em primeiro lugar o plano de saúde e tentar um acordo.
Se não der certo, a solução é judicializar a questão. Para isso, é preciso procurar um advogado especializado em Direito à Saúde, que poderá entender o caso e ingressar com uma ação.

Seja como for, caso tenha dificuldades de obter o Braftovi, não hesite em lutar por seus direitos! Procure um advogado especialista em Direito à Saúde e tire suas dúvidas!

Posted fevereiro 12th, 2025 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico, Decisão Favorável.

Uma jovem paciente diagnosticada com transtorno bipolar tipo 1 recebeu prescrição médica, em caráter de urgência, para realização de sessões de eletroconvulsoterapia (ECT). A paciente, que já havia sido submetida a diversos tratamentos medicamentosos, estava enfrentando um delicado estado clínico com ideias de suicídio, desespero e angústia.

A saber, a eletroconvulsoterapia (ECT), também conhecida como eletrochoques, é um procedimento que utiliza uma corrente elétrica a fim de produzir uma convulsão generalizada. A ECT é feita sob anestesia geral e tem uso em diversas condições psiquiátricas. O procedimento promove uma reorganização do cérebro através da liberação dos principais neurotransmissores envolvidos nos transtornos mentais, incluindo a serotonina, noradrenalina, dopamina e glutamato.

PLANO DE SAÚDE ALEGA QUE A ELETROCONVULSOTERAPIA NÃO CONSTA NO ROL DA ANS E NEGA COBERTURA

Contudo, ao solicitar a autorização para dar início às sessões de eletroconvulsoterapia, a paciente foi surpreendida com uma negativa de cobertura pelo plano de saúde. O convênio alegou exclusão contratual em razão da ausência de previsão no Rol de Procedimentos da ANS.

Dessa forma, em razão da negativa e considerando a gravidade e a urgência do caso, a paciente decidiu dar início à terapêutica, arcando, de forma particular, com todos os custos. Contudo, o tratamento surtiu melhora significativa à paciente. Sendo assim, o médico especialista prescreveu a continuidade das sessões de eletroconvulsoterapia (ECT), com urgência e por tempo indeterminado.

Inconformada com a abusividade da operadora e necessitando realizar o tratamento imediatamente, não restou à paciente outra alternativa senão acionar o Poder Judiciário para questionar seus direitos.

JUSTIÇA CONDENA PLANO DE SAÚDE A CUSTEAR SESSÕES DE ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT)

Ao analisar o caso, o juiz da 1ª Vara Cível do Foro Regional XI – Pinheiros da Comarca da Capital do Estado de São Paulo condenou o plano de saúde a custear o tratamento prescrito pelo médico, sem limite de sessões, conforme resposta clínica, por tempo indeterminado. Além disso, condenou a operadora a restituir os valores despendidos nas primeiras sessões de forma particular.

O magistrado destacou que o plano de saúde se limitou a justificar a recusa, sob o argumento de que o tratamento indicado pelo médico não encontra suporte nas diretrizes de utilização estabelecidas pela ANS e exclusão contratual.

Salientou que, a ANS estabelece parâmetros mínimos para a cobertura de procedimentos pelos planos de saúde, de modo que, havendo prescrição médica para o tratamento, insustentável a recusa do plano de saúde sob o fundamento de que este não preenche as diretrizes da ANS, visto que tal fato é irrelevante.

Inclusive, mencionou a Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

Sendo assim, se há prescrição médica de urgência para a realização do tratamento, a negativa é considerada abusiva e o paciente pode recorrer à Justiça para garantir seus direitos.

COMO INGRESSAR COM UMA AÇÃO JUDICIAL CONTRA O PLANO DE SAÚDE?

Caso o beneficiário receba uma negativa de cobertura do plano, é possível obter a autorização imediata do tratamento médico pelo plano de saúde por meio de uma liminar. Desse modo, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a custear o tratamento integral ao paciente.

O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Nesse caso, reúna os seguintes documentos:

Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento prescrito;
Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;
Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
Cópia do contrato do plano de saúde;
Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.

Destacamos aqui a importância do relatório médico, documento em que o médico detalha o quadro clínico do paciente. Dessa forma, o relatório médico deve justificar claramente a importância e urgência do tratamento para a vida do paciente.

Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz, pois esse pedido de liminar pode ser feito apenas uma vez. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.

TENHO RECEIO DE INGRESSAR COM AÇÃO CONTRA O MEU PLANO DE SAÚDE. POSSO SOFRER ALGUMA RETALIAÇÃO?

Definitivamente não. Muitos beneficiários ficam com receio de ingressar com a ação judicial e sofrer algum tipo de retaliação ou represália por parte do plano de saúde. Fique tranquilo. Se houve uma negativa abusiva do plano de saúde, você pode acionar o Poder Judiciário e questionar os seus direitos.

Posted fevereiro 7th, 2025 by priscila_picholari & filed under Saiu na Mídia, Notícias.

Jornal Impresso O Globo | Economia | LETICIA LOPES | 07.02.25

JUDICIALIZAÇÃO EM ALTA: Setor tem maior número de casos em 5 anos, o que afeta consumidores e operadoras

O volume de ações judiciais de consumidores contra operadoras de planos de saúde encerrou 2024 com quase 300 mil novos casos. O patamar mais que dobrou em três anos e é o maior já registrado desde o início do monitoramento do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), em2020. Para operadoras, a judicialização excessiva do setor pressiona custos, que acabam elevando os reajustes dos contratos, e, na ponta, consumidores desassistidos veem na Justiça o caminho para acessar tratamentos e remédios.

Os dados do CNJ não detalham as ações mais recorrentes, mas, segundo advogados que atuam no setor, elas se concentram em negativas de tratamento pelas operadoras e reajustes excessivos dos contratos.

TJ-SP registra 21.334 novas ações – JUDICIALIZAÇÃO EM ALTA

No estado mais populoso do país, a maior parte dos novos processos envolvem casos de garantia de tratamento médico (64,7%) e fornecimento de medicamentos (17,9%). Segundo o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP), foram 21.334 novas ações em 2024, 0,7% a menos que o total registrado no ano anterior.

Depois de mais de um ano tratando um câncer de mama, a servidora pública Tama Bul-bow, de 48 anos, viu a doença voltar e atingir seus pulmões, ossos e linfonodos. Os médicos receitaram medicamento de uso contínuo que atacaria a doença com menos efeitos colaterais. O tratamento custaria, ao mês, cerca de R$ 30 mil.

Ela buscou sua operadora, mas a cobertura foi recusada sob o argumento de que, apesar de inclusa no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a substância não era indicada para o tipo de tumor que ela enfrenta.

Servidora Pública busca a justiça para obter quimioterapia

Seus médicos, então, optaram por um tipo específico de quimioterapia, mas o pedido também foi negado. Ela levou o caso à Justiça e, após decisão liminar no fim de novembro, a operadora passou a entregar à beneficiária o medicamento.

– Antes de judicializar, pedi algumas vezes para a operadora reavaliar, mas sempre recebi negativas. Não foi por falta de tentativa. Pago o plano há 20 anos. Quando precisei, o tratamento me deu uma dor de cabeça-desabafa.

TRATAMENTOS NEGADOS

Especialista em Direito à Saúde do escritório Vilhena Silva, o advogado Caio Henrique Fernandes diz que o número de casos tem aumentado ano a ano, e que, além dos tratamentos negados pelas operadoras e percentuais muito altos de reajuste, no ano passado houve um pico de novos processos tratando do cancelamento unilateral dos contratos pelas empresas.

Só nos quatro primeiros meses do ano, a ANS recebeu 5.648 reclamações de usuários sobre as rescisões, 31% acima do patamar registrado em igual período de 2023.0 aumento só parou após um acordo entre as operadoras e o então presidente da Câmara dos Deputados, Arthur Lira.

– A Justiça não é o primeiro caminho do usuário. Ele geralmente busca a ANS, abre uma reclamação, mas o problema não é resolvido e ele acaba recorrendo ao Judiciário -diz Fernandes.

Caio Henrique Fernandes – Advogado especialista em Direito à Saúde

A advogada Melissa Leal Pires, especializada em Direito Aplicado aos Serviços de Saúde e Direito do Consumidor, destaca ainda que outro tema frequente entre as ações é a barreira comercial encontrada por consumidores acima dos 60 anos, que ou não conseguem contratar novos planos ou são impedidos de realizar a portabilidade dos contratos: -No passado, as operadoras eram mais agressivas nessa barreira da idade. Hoje, elas impõem uma contratação com carência e cobertura limitada, dependendo da faixa etária. E até quando a pessoa tem direito à portabilidade sem carência, eles exigem.

CNJ e ANS firmam acordo de cooperação técnica

Em novembro, o CNJ e a ANS firmaram um acordo de cooperação técnica para a redução das ações na Justiça. A iniciativa prevê a elaboração de notas e pareceres técnico-científicos da agência reguladora para abastecer o e-Natjus, sistema que reúne informações do setor para ajudar magistrados na tomada de decisões. A plataforma já tem uma equipe técnica e banco de dados, desenvolvido pelo Ministério da Saúde e os hospitais Albert Einstein e Sírio-Liba-nês, para auxiliar magistrados nas ações que envolvem o Sistema Único de Saúde.

– Começaremos um projeto-piloto junto ao Tribunal de Justiça da Bahia neste semestre -diz Daiane Lira, conselheira do CNJ e supervisora do Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde (Fonajus).

IMPACTO NOS CUSTOS

Entre 2019 e 2023, a judicialização custou R$ 17,1 bilhões às operadoras, segundo dados da ANS levantados pela Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge). Gustavo Ribeiro, presidente da entidade, defende que, entre casos levados à Justiça, são minoria aqueles em que o beneficiário tem direito:

– A maioria é judicialização indevida e casos de fraude, como pedidos de tratamento a partir de laudos fraudados. Essas distorções acabam tirando dinheiro do usuário que paga o plano.

Vera Valente, diretora executiva da Federação Nacional de Saúde Suplementar (Fena-Saúde), que representa 12 grandes grupos de planos de saúde, argumenta que muitos casos na Justiça envolvem tratamentos e medicamentos “com custos altíssimos” e não incluídos no rol da ANS.

‘RUIM PARA TODO MUNDO’

Vera cita, por exemplo, o Zolgensma, indicado para o tratamento de atrofia muscular espinhal (AME), considerado o remédio mais caro do mundo. Cada dose chega a custar R$ 6 milhões. Em 2023, o medicamento foi incluído no rol da ANS com indicação para pacientes pediátricos com até 6 meses de idade e que estejam em ventilação mecânica invasiva, ou seja, entubados.

– Mas vemos casos de pessoas adultas tentando acessar o tratamento na Justiça. Quando se judicializa para acessar o que não está previsto em contrato, há um prejuízo a todos que estão no sistema. O medicamento de alto custo sai do bolso de todo mundo, o impacto é imenso. A judicialização excessiva é ruim para todo mundo -argumenta.

Queda de volumes de novas ações a partir de setembro

Analista de Saúde do Itaú BBA, Vinícius Figueiredo afirma que, analisando mês a mês, houve queda no volume de novas ações a partir de setembro passado. Ainda assim, a alta ano a ano se traduz em mais custos para as operadoras.

Figueiredo destaca que as empresas conseguiram “se equilibrar melhor” em 2024, não apenas com reajustes maiores, mas com novas estratégias, como flexibilização do pagamento à rede prestadora e parcerias entre operadoras e hospitais para reduzir custos:

– Naturalmente a judicialização se traduz em mais custo para as operadoras, mas ainda faz sentido pensar em reajustes (dos contratos coletivos) na casa dos dois dígitos, próximos de 10%.

Para analistas do Citi, apesar da desaceleração no número de novos processos em dezembro (queda de 21% em relação a igual mês de 2023), “continua preocupante o rápido aumento de novos casos envolvendo saúde suplementar no Brasil”. “Esse movimento reflete não apenas o perfil historicamente judicializado do setor, mas também desenvolvimentos regulatórios recentes que contribuíram para esse cenário”, dizem os analistas.

Posted janeiro 24th, 2025 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

Após realização de exames de rotina, a beneficiaria recebeu o raro diagnóstico de adenocarcinoma de primário de provável origem colorretal extensamente metastático para os linfonodos retroperitoneais e para linfonodo supraclavicular. Read more »

Posted janeiro 23rd, 2025 by Iara & filed under Tratamento Médico.

Negativa de cobertura no plano de saúde: entenda seus direitos quando o plano de saúde recusa tratamento, medicamento, exame ou cirurgia.

Recebeu uma negativa de cobertura no plano de saúde para exames, cirurgias ou medicamentos? Isso acontece com frequência, mas nem sempre é legal. Saiba quando a recusa é indevida e o que você pode fazer para exigir seus direitos como paciente.

Por que os planos de saúde negam coberturas?

As negativas de cobertura podem acontecer por diferentes motivos. As justificativas mais comuns são:

O tratamento não está no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar);
O procedimento seria considerado experimental ou off label;
Suposta ausência de cobertura contratual;
Carência ainda vigente;
Excesso de uso do plano (sinistralidade).

No entanto, se houver prescrição médica fundamentada, a recusa pode ser considerada abusiva, segundo a Lei 9.656/98 e o Código de Defesa do Consumidor.

Quando a negativa é considerada indevida?

Conforme a Lei 9.656/98 e o entendimento de tribunais como o TJSP (Tribunal de Justiça de São Paulo), a negativa pode ser considerada abusiva quando:

Há prescrição médica fundamentada;
O tratamento é necessário para preservar a vida ou a saúde;
A negativa fere princípios do Código de Defesa do Consumidor;
O tratamento é reconhecido cientificamente, mesmo fora do Rol da ANS.

Importante: O médico é quem define o tratamento, não o plano de saúde.

Casos comuns de negativa de cobertura

Veja os principais tipos de negativas enfrentadas por beneficiários:

Urgência e Emergência

Planos devem cobrir atendimentos emergenciais mesmo durante o período de carência, conforme determina a ANS.

Cirurgias, Exames e Procedimentos

Mesmo fora do Rol da ANS, podem ser cobertos se houver indicação médica e necessidade comprovada.

Medicamentos (inclusive de alto custo ou off label)

A recusa pode ser revertida judicialmente, principalmente se houver prescrição médica e o medicamento for essencial ao tratamento.

Home Care

É possível exigir cobertura de internação domiciliar quando indicada por relatório médico.

Próteses e órteses

Se fazem parte do ato cirúrgico autorizado, o plano pode ser obrigado a fornecer.

Tratamento psiquiátrico

Inclui consultas, internações e medicamentos. A cobertura é obrigatória, inclusive em crises e surtos.

Tratamento oncológico

A recusa ao tratamento de câncer é uma das mais combatidas na Justiça. Com indicação médica, há alta chance de garantir a cobertura judicialmente.

Reembolso de Honorários e Despesas Hospitalares

Você pode exigir reembolso integral ou proporcional de despesas médicas com base no contrato, na Lei 9.656/98 e no CDC. A negativa ou valores irrisórios podem ser contestados.

Como agir diante da negativa do plano?

Siga o passo a passo:

Solicite por escrito a justificativa da negativa da operadora;
Peça ao médico um relatório detalhado com urgência, diagnóstico e consequências da ausência do tratamento;
Registre reclamação na ANS;
Consulte um advogado especialista em direito à saúde para avaliar a viabilidade de ação judicial;
Em casos urgentes, é possível ingressar com um pedido de liminar.

Dúvidas frequentes

O plano pode negar tratamento indicado por médico particular?

Não, se houver prescrição fundamentada e necessidade comprovada, a recusa pode ser revertida judicialmente.

É possível conseguir medicamentos de alto custo pelo plano de saúde?

Sim. A Justiça costuma obrigar a cobertura desde que o medicamento seja essencial, mesmo fora do Rol da ANS.

E se o plano negar atendimento em caso de urgência?

A cobertura é obrigatória em até 24h após a contratação, inclusive em casos de carência.

Quando procurar ajuda jurídica?

Você deve buscar orientação jurídica sempre que:

O tratamento for urgente ou vital;
A negativa comprometer sua saúde;
A operadora de plano de saúde se recusar a seguir orientação médica.

Um advogado especializado pode analisar o caso e, se necessário, ingressar com ação judicial com pedido de liminar.

Se o seu plano de saúde negou tratamento, você não está sozinho. Muitos pacientes conseguem garantir seus direitos pela via judicial. Fale com um especialista e descubra qual o melhor caminho para o seu caso.

Posted janeiro 21st, 2025 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

Se há uma prescrição médica justificando a importância do tratamento para o paciente, o medicamento de alto custo pode ter sua cobertura garantida pelo plano de saúde. Esses medicamentos são frequentemente indicados para o tratamento de doenças graves, crônicas ou raras. No entanto, algumas operadoras de planos de saúde podem negar a cobertura desse tipo de medicamento.

Negativa de Cobertura de Medicamento de Alto Custo

Diante do diagnóstico de uma doença grave, o paciente pode solicitar ao plano de saúde a cobertura do tratamento. No entanto, em alguns casos, a solicitação pode ser negada. Entre os principais argumentos utilizados pelas operadoras para justificar a negativa, destacam-se:

1) Medicamento de Alto Custo Não Consta no Rol da ANS

O Rol de Procedimentos da ANS é uma lista de procedimentos, exames e tratamentos cuja cobertura é obrigatória pelos planos de saúde. Algumas operadoras argumentam que só são obrigadas a cobrir medicamentos que estejam nessa lista. Entretanto, a atualização do rol ocorre periodicamente e pode não acompanhar a evolução das opções terapêuticas disponíveis.

2) Medicamento de Alto Custo é Off Label

Quando um medicamento recebe aprovação da Anvisa, suas indicações são registradas na bula. No entanto, médicos podem prescrevê-lo para usos que não estão formalmente indicados, caracterizando o uso off label. Algumas operadoras negam a cobertura argumentando que esse tipo de prescrição representa um tratamento experimental.

3) Medicamento de Alto Custo é de Uso Domiciliar

Em alguns tratamentos, especialmente os oncológicos, há a necessidade de uso de medicamentos orais administrados em casa. Algumas operadoras alegam que seus contratos excluem a cobertura de medicamentos para uso domiciliar, restringindo a cobertura apenas ao ambiente hospitalar.

Entendimento do Judiciário sobre a Negativa de Cobertura

O Poder Judiciário tem analisado essas situações e, em muitos casos, decidido que a negativa de cobertura baseada nesses argumentos é inválida. Segundo decisões judiciais, o plano de saúde não deve interferir no tratamento prescrito pelo médico responsável, desde que o medicamento tenha aprovação da Anvisa.

Além disso, algumas doenças tratadas com medicamentos de alto custo não têm cura, sendo fundamental garantir o tratamento para proporcionar qualidade de vida ao paciente. Em casos urgentes, é possível obter autorização imediata do tratamento médico por meio de uma liminar.

Como Ingressar com Ação Judicial contra o Plano de Saúde

Caso o beneficiário receba uma negativa de cobertura, pode buscar vias judiciais para contestar a decisão. O primeiro passo é reunir os documentos necessários para embasar a solicitação, como:

Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justifiquem a necessidade do tratamento;
Documentos que comprovem a negativa do plano de saúde (protocolos de atendimento, e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros);
Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
Cópia do contrato do plano de saúde;
Três últimos comprovantes de pagamento das mensalidades.

Com essa documentação, o próximo passo é buscar um profissional especializado na área para avaliar o caso e ingressar com a ação judicial. Um advogado poderá analisar as possibilidades específicas e preparar a ação de maneira adequada.

Direitos do Consumidor e Segurança Jurídica

Alguns beneficiários podem ter receio de contestar judicialmente a negativa de cobertura, temendo represálias por parte da operadora. No entanto, a legislação brasileira protege o consumidor contra práticas abusivas e garante o direito ao acesso a tratamentos médicos essenciais.

Se a negativa for considerada indevida, o consumidor pode buscar o Poder Judiciário para questionar seus direitos. Diversas decisões têm sido favoráveis aos pacientes, reconhecendo a importância da cobertura de medicamentos de alto custo quando há indicação médica adequada.

O acesso à saúde é um direito fundamental, e conhecer seus direitos pode ser essencial para garantir um tratamento adequado.

Posted janeiro 9th, 2025 by Iara & filed under Tratamento Médico.

Plano de saúde deve fornecer Lorbrena (lorlatinibe) para câncer de pulmão. Uma moradora de São Paulo, de 61 anos, foi diagnosticada com adenocarcinoma de pulmão, um câncer agressivo, que evoluiu e atingiu também os ossos, o sistema nervoso central e linfonodos.

Diante da progressão da doença e da gravidade do estado de saúde da paciente, a médica da idosa receitou o medicamento Lorbrena (lorlatinibe), indicado justamente para tumores de pulmão como o que acometeu a mulher.

Beneficiária de um plano de saúde, a paciente quis fazer valer seu direito ao tratamento e entrou com um pedido para obter o Lorbrena junto à operadora. Mas recebeu uma negativa, completamente descabida e abusiva.

Plano de saúde alega falta de cobertura contratual

O plano de saúde alegou que o Lorbrena não poderia ser custeado por falta de cobertura contratual. Disse à paciente que a operadora era regulada pela ANS, que elencava quais procedimentos constituíam referência para cobertura. O Lorbrena, insistiu, não faria parte dos medicamentos que deveriam ser fornecidos.

A resposta que a operadora deu, no entanto, não é verdadeira. O fato de um medicamento não estar no Rol da ANS não exime os planos de saúde de sua obrigação de fornecê-lo.

Renata Vilhena Silva, sócia-fundadora do Vilhena Silva Advogados

A advogada Renata Vilhena Silva, sócia-fundadora do Vilhena Silva Advogados, explica que a lista é apenas exemplificativa, não taxativa. Isso significa que o rol elenca tratamentos mínimos que devem ser cobertos. O fato de um remédio não estar na listagem, que é revista periodicamente, não livra as operadoras de sua obrigação de custeá-lo.

A Lei 14.454/2022, a mais recente sobre o tema, estabelece apenas duas condições para que medicamentos fora do rol sejam fornecidos: eles devem ter sido prescritos por um médico e apresentar eficácia comprovada.

O Lorbrena se encaixa exatamente no que diz a lei

O Lorbrena se encaixa exatamente no que diz a lei! Ele foi prescrito pelo médico da paciente e tem eficácia comprovada, sendo recomendado na bula para a doença que acomete a mulher. Ou seja, não há motivo para a operadora se negar a fornecê-lo.

“Além disso, a Lei 9656/98 estabelece a cobertura de tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral nos casos em que a necessidade está relacionada à continuidade da assistência hospitalar. Se o remédio também tem registro na Anvisa, como no Lorbrena, não deveria haver sequer discussão. As operadoras reclamam que a judicialização é grande, mas não cumprem a lei”, diz Renata Vilhena Silva.

Outros entendimentos sobre direitos do paciente

Além de o fato do rol da ANS não ser taxativo, o que, por si só, já é um argumento em prol da obrigatoriedade de fornecimento do Lorbrena, há outros entendimentos do Judiciário que favorecem os pacientes.

A operadora alegou que uma cláusula no contrato com a paciente excluía o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar. Mas esta restrição não pode ser aplicada aos remédios contra o câncer, no entendimento da Terceira Turma do STJ, que estabeleceu que “é lícita a exclusão, na Saúde Complementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde para esse fim”. Ou seja, o Lorbrena, por ser antineoplásico, é uma exceção e deve ser custeado.

A Lei 9656/98, que trata dos planos de saúde, também é clara no seu artigo 10, quando afirma que todas as doenças que fazem parte da Classificação Internacional de Doenças devem ser cobertas pelo plano. Como o adenocarcinoma está na lista, não resta outra alternativa aos planos, eles precisam custear o tratamento indicado pelo médico.

O que fazer caso o Lorbrena seja negado

Nos casos em que as operadoras se recusam a fornecer o Lorbrena, é possível entrar com uma ação na Justiça pleiteando o custeio. Para isso, a primeira providência deve ser procurar um advogado especializado em Direito à Saúde, levando todos os documentos que podem ser úteis, como os pessoais, carteirinha do plano, comprovante de pagamento da mensalidade, além da prescrição médica do remédio e um laudo médico explicando o motivo de o Lorbrena ser a melhor opção para o paciente.

O advogado irá ingressar com a ação e, ao mesmo tempo, poderá dar entrada em um pedido de liminar, instrumento jurídico analisado com mais rapidez. Se a liminar for deferida pelo Juizado, o paciente poderá ter o medicamento em mãos em poucos dias. Foi o que aconteceu com a paciente com adenocarcinoma.

Casos como o dela, de sucesso na obtenção do medicamento, são frequentes. Portanto, não desanime caso o plano de saúde recuse a fornecer algum medicamento. É possível, em muitos casos, obtê-los na Justiça!

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Posted dezembro 12th, 2024 by admin & filed under Tratamento Médico, Na mídia.

Entenda se é possível obter Daybue (trofinetide) para síndrome de Rett pelo SUS ou pelo plano de saúde

A Síndrome de Rett é uma doença neurológica que provoca perdas cognitivas, de linguagem e das habilidades motoras, além de distúrbios respiratórios, problemas cardíacos e crises epiléticas. Ela acomete principalmente meninas, entre os 6 meses e 1 ano e meio de vida, prejudicando o desenvolvimento e a qualidade de vida das crianças afetadas.

Não existia até pouco tempo um tratamento para a doença, mas, em 2023, o FDA (Food and Drugs Administration, a agência de saúde americana) aprovou o medicamento Daybue (trofinetide), uma esperança para as famílias que enfrentam uma condição tão debilitante.

Medicamento Daybue (trofinetide) para síndrome de Rett no Brasil

Desde então, pacientes acometidos pela Síndrome de Rett têm acesso, pela primeira vez, a um tratamento. No Brasil, no entanto, a situação é diferente. O remédio é importado e não tem registro perante a Anvisa. Isso significa que é preciso importá-lo, mas trazer o remédio do exterior é inviável para a grande maioria das famílias. Cada dose custa R$ 63 mil, e um ano de tratamento ultrapassa a marca de meio milhão de reais.

“Esse remédio é de uso contínuo e não há pedido de registro no Brasil porque ele trata uma síndrome rara, que acomete 9 meninas a cada 100 mil nascidas vivas. Por isso, não há interesse da indústria farmacêutica”, explica a advogada Bárbara Areias, do Vilhena Silva Advogados.

Especialista em Direito à Saúde, Bárbara diz que as dificuldades não significam, no entanto, que é impossível conseguir o remédio. Uma das saídas é judicializar a questão.

Foi o que fez a família de uma menina de dois anos, que já estava enfrentando as perdas derivadas da doença. Ela entrou com uma ação contra a União e aguarda a decisão da Justiça.

Conversamos com a advogada para entender mais sobre o assunto. Confira:

Por que é possível obter o remédio judicialmente?

O Tema 500 do STF fixou que o Estado não é obrigado a fornecer remédios sem registro na Anvisa, como o caso do trofinetide. Mas previu três exceções. Elas ocorrem se já houver pedido de registro na Anvisa, exceto no caso de doenças raras e ultrarraras; se já existir registro do medicamento em agências renomadas do exterior e se não houver substituto terapêutico no Brasil.

O trofinetide se encaixa nas três situações: ele é destinado a uma doença rara, já foi registrado em agência regulatória renomada do exterior e não há nenhum substituto terapêutico no país. Com isso, um advogado especializado em saúde consegue preparar uma ação pedindo o fornecimento à União.

O que mais é preciso para entrar com uma ação judicial?

Para fundamentar uma ação de pedido de medicamento importado, é necessário um relatório médico explicando todos os tratamentos que já foram feitos, demonstrando que não há outras alternativas. Mas, no caso do trofinetide há uma peculiaridade. Como ele é o primeiro e único tratamento disponível no mercado para tratar a doença, recentemente aprovado pela FDA, não é possível mencionar no relatório outros medicamentos já empregados, já que não existiam. É preciso então mostrar os benefícios que ele trará ao paciente e explicar sua importância e singularidade.

O fornecimento do remédio ocorre em quanto tempo?

O remédio será fornecido com uma decisão positiva. Infelizmente, quando se trata de uma ação contra a União, os prazos podem ser um pouco mais longos.

É possível também pedir o medicamento aos planos de saúde?

Sim, como o Tema 500 prevê que medicamentos para doenças raras e ultrarraras precisam ser fornecidos pelo SUS, pode-se argumentar na Justiça que os planos têm a mesma obrigação.

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Posted novembro 29th, 2024 by Iara & filed under Saiu na Mídia.

Veja Saúde | Tatiana Kota