Seus direitos | Medicamento zerbaxa
A crioablação percutânea é um procedimento minimamente invasivo que utiliza o frio extremo para destruir os tecidos neoplásicos. O processo é realizado por meio de agulhas, nas quais circulam fluidos que congelam e descongelam os tecidos. Por se tratar de uma técnica menos agressiva e com menores chances de complicação, a cri oblação é geralmente indicada quando o paciente não possui condições clínicas para ser submetido a uma cirurgia renal.
PLANO DE SAÚDE NEGA COBERTURA PARA PROCEDIMENTO DE ABLAÇÃO E CRIOABLAÇÃO PERCUTÂNEA
Um paciente idoso, que estava em tratamento médico desde 2013, em decorrência do diagnóstico de nódulo renal, foi surpreendido com o surgimento de um novo nódulo no rim direito em 2019. Conforme a prescrição médica, foi indicado a realização de tratamento por meio de ablação percutânea guiado por imagem.
Ocorre que, após solicitação de autorização para realizar o procedimento de ablação, o plano de saúde NEGOU a cobertura, alegando que o procedimento não consta no Rol da ANS. Devido à negativa, o procedimento não foi realizado.
Por consequência, agora em 2020, houve um aumento do nódulo renal. Dessa forma, após realização de novos exames, o médico que acompanha o paciente indicou o procedimento de crioablação percutânea. Mais uma vez, o plano de saúde NEGOU a cobertura do procedimento, alegando o mesmo motivo: não consta no Rol da ANS!
A negativa é totalmente indevida. O Rol da ANS não é suficiente para que o plano de saúde negue a cobertura de tratamento. Trata-se apenas de uma lista meramente exemplificativa e que não acompanha a evolução da medicina.
Além disso, é preciso esclarecer que o médico, não o plano de saúde, é responsável por determinar qual procedimento é o mais adequado para o paciente.
Definitivamente, aguardar mais dias poderia implicar no agravamento do quadro de saúde do idoso. Nesse caso, não restou outra alternativa senão ingressar com uma ação judicial para obter autorização imediata do procedimento.
LIMINAR CONCEDIDA: PACIENTE OBTÉM COBERTURA DE CRIOABLAÇÃO PERCUTÂNEA PELO PLANO DE SAÚDE
“A recusa de cobertura na hipótese dos autos é abusiva (Súmula 102 TJSP), pois se a cobertura do plano de saúde abrange a patologia do segurado, a negativa de tratamento para doença é ilícita, enquanto impede o beneficiário de receber tratamento com o método mais moderno disponível”.
Sendo assim, a juíza da 14ª Vara Cível do Foro Central da Comarca de São Paulo, analisou o caso e deferiu a tutela, determinando que o plano de saúde, no prazo de 72 horas, providencie as guias e autorizações necessárias para a realização do procedimento de crioablação prescrito pelo médico.
Portanto, não importa se o tratamento integra o Rol da ANS ou não, importa que o tratamento prescrito pelo médico é o mais adequado para salvaguardar a saúde do paciente.
NÃO ACEITE UMA NEGATIVA DO SEU PLANO DE SAÚDE. QUESTIONE OS SEUS DIREITOS.
Caso o beneficiário receba uma negativa de medicamento do plano, é possível obter a autorização imediata do tratamento médico pelo plano de saúde por meio de uma liminar. Desse modo, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a realizar exames e cirurgias, custear medicamentos ou procedimentos solicitados pelo beneficiário.
O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Nesse caso, reúna os seguintes documentos:
- Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento prescrito;
- Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;
- Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
- Cópia do contrato do plano de saúde;
- Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.
Destacamos aqui a importância do relatório médico, documento em que o médico detalha o quadro clínico do paciente. Dessa forma, o relatório médico deve justificar claramente a importância e urgência do tratamento para a vida do paciente.
Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz, pois esse pedido de liminar pode ser feito apenas uma vez. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.
É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados. Converse com advogados especialistas na área de Direito à Saúde.
O fato do medicamento Xolair (Omalizumabe) não constar expressamente no contrato não pode impedir o cliente de uma operadora de saúde de ter a cobertura ao tratamento que lhe foi prescrito, especialmente se a doença que exige tal procedimento está coberta contratualmente.
Uma jovem beneficiária recebeu o grave diagnóstico de Urticária Crônica Espontânea – UCE, que é uma doença caracterizada pela ocorrência de coceira, vermelhidão, inchaço da pele e prurido intenso.
Como a paciente não respondia a remédios antialérgicos comuns, o médico prescreveu o medicamento Xolair (Omalizumabe) para combater o processo inflamatório das urticárias, diminuir a frequência e a intensidade dos sintomas, com risco mínimo de efeitos adversos.
Conforme bula do Xolair (Omalizumabe), o fármaco é uma imunoterapia inespecífica anti-IgE indicado para pacientes com asma alérgica persistente, moderada a grave, cujos sintomas são inadequadamente controlados com corticosteroides inalatórios (CI).
Plano de saúde nega medicamento Xolair (Omalizumabe) para paciente com Urticária Crônica Espontânea
Tatiana Kota – Advogada especialista em Direito à saúde – Vilhena Silva Advogados
Considerando o alto custo por dose, além da impossibilidade de adquirir o medicamento por meios próprios, o plano de saúde foi acionado para fornecimento do fármaco.
Para sua surpresa, o convênio médico se recusou a cobrir a terapêutica, ministrada em ambiente hospitalar, sob alegação de ausência de cobertura contratual.
Os advogados do escritório Vilhena Silva destacaram que o fato do medicamento não constar expressamente no contrato não pode impedir o cliente de uma operadora de saúde de ter a cobertura ao tratamento que lhe foi prescrito, especialmente se a doença que exige tal procedimento está coberta contratualmente.
E ainda, é dever do médico que acompanha o paciente lhe prescrever aquilo que entende por melhor e eficaz ao seu tratamento, sendo este o único profissional capacitado para este fim, não podendo a seguradora limitar a cobertura contratual visando única e exclusivamente seu interesse econômico, deixando de lado a saúde do beneficiário.
A decisão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo: “… Daí por que, insista-se, em análise em cognição sumária do feito, se inferem presentes, no caso, os requisitos legais para a concessão da medida antecipatória, que fica, assim, deferida para que a ré garanta a cobertura da autora com medicamento XOLAIR® (OMALIZUMABE)” (fl. 24), solicitado pelo Médico da autora, em estabelecimento de sua rede credenciada ou nos estabelecimentos apontados pela autora (Centro de Infusão e Terapia Imunobiológica), no prazo máximo de 15 dias, sob pena de multa diária de trezentos reais, limitada ao valor da causa.”.
Contudo, é de se destacar o teor das Súmulas 96 e 102 do Tribunal de Justiça, restando a matéria pacificada no Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:
Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.
Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Atualização: Xolair (Omalizumabe) é incluído no Rol da ANS 2021
Em fevereiro de 2021, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incluiu o medicamento Xolair (Omalizumabe) no Rol de Procedimentos. Portanto, o medicamento possui cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde.
Por conta da atualização recente do Rol da ANS, muitos planos de saúde recusam a cobertura do medicamento sob alegação de ser off label, ou seja, a terapêutica prescrita não consta originalmente na bula. Contudo, o Judiciário considera essa negativa abusiva, uma vez que cabe somente à equipe médica determinar o tratamento mais indicado para o paciente.
Seus direitos
Marie Claire | Manuela Azenha | 01.08.2024
A fisioterapeuta Lara Almeida, 53 anos, aguardou três meses para começar o tratamento para melanoma na vulva, um tipo de câncer, em estágio de metástase. Assegurada pela Hapvida NotreDame, o maior convênio médico do país, teve que entrar na justiça para requerer a cobertura da imunoterapia. Conseguiu uma liminar a seu favor em 20 de maio, com pena de multa diária de R$ 4 mil. O convênio, no entanto, descumpriu a decisão.
A fisioterapeuta Lara Almeida, 53 anos, aguardou três meses para começar o tratamento para melanoma na vulva, um tipo de câncer, em estágio de metástase. Assegurada pela Hapvida NotreDame, o maior convênio médico do país, teve que entrar na justiça para requerer a cobertura da imunoterapia. Conseguiu uma liminar a seu favor em 20 de maio, com pena de multa diária de R$ 4 mil. O convênio, no entanto, descumpriu a decisão.
“É cruel. Nunca precisei do convênio, sempre tive uma vida saudável, pratiquei esportes. Agora, no momento mais crucial, estão nos deixando para morrer porque nos tornamos pacientes caros”, diz Lara.
O tratamento inicial da fisioterapeuta prevê 12 doses da medicação, cada uma entre 40 mil e 50 mil reais. “O convênio disse que essa medicação não é apropriada para mim e me ofereceram uma consulta com um oncologista para falar de outro tratamento. Mas não aceitei, não vou me sujeitar a um tratamento pior e mais barato.”
Desde janeiro, Hapvida NotreDame é investigada pelo Ministério Público de São Paulo por descumprir decisões judiciais. Segundo o promotor Cesar Ricardo Martins, da Promotoria de Justiça do Consumidor do MPSP, o inquérito analisa 80 casos e pretende averiguar se a postura da operadora configura uma “política de atuação”.
“O que me preocupa no caso da Notre Dame, da forma como foi apresentado e pelo volume de casos ser grande, é justamente se eles não instituíram uma política de atuação, ou seja, decidiram que não vão respeitar as ordens judiciais ou vão criar mecanismos para protelar. Eles podem fazer recursos, mas se o recurso não é recebido no efeito suspensivo, têm que cumprir a ordem judicial. Essa é a essência do Estado de Direito. Não é passível de discussão”, afirma Martins.
Se ficar comprovado o descumprimento sistemático de decisões judiciais, o promotor deverá propor um Termo de Ajustamento de Conduta (TAC), por considerar mais rápido do que mover uma ação civil pública contra a companhia.
Quatro dias após ser procurada por Marie Claire, a Hapvida Notredame entrou em contato com as pacientes ouvidas nesta reportagem para comunicar a autorização das medicações solicitadas nas decisões liminares, descumpridas há meses.
Em resposta a Marie Claire por meio de sua assessoria de imprensa nesta quinta-feira (01), a operadora afirma que “está à disposição do Poder Judiciário e do Ministério Público e tem, acima de tudo, o compromisso com a vida, destacando que não há qualquer prática deliberada de descumprimento de decisões judiciais”. E complementa: “Como ecossistema de saúde, a companhia exerce o seu direito de defesa dentro dos limites e regras processuais previstas e busca a solução mais adequada de acordo com o quadro clínico de cada paciente. Isso inclui pedidos de suporte de perícias a órgãos técnicos para permitir que o Judiciário possa associar as melhores práticas médicas com aquilo que a regulação do setor prevê”.
Em relação às pacientes citadas aqui, a Hapvida Notredame diz que “em cumprimento à decisão judicial, o tratamento das respectivas clientes está autorizado para realização nas unidades da rede própria” e que seus pacientes “passam por constantes avaliações para o acompanhamento da evolução de seus respectivos quadros clínicos, garantindo assim que a liberação dos medicamentos seja realizada de forma segura”. Por fim, a companhia reitera que “cumpre todos os protocolos, diretrizes e prazos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e que segue comprometida em assegurar a qualidade e a eficiência de seus serviços para todos os seus clientes. As beneficiárias foram devidamente acolhidas e contam com um canal de comunicação aberto junto à operadora”.
A via crucis das pacientes
Lara foi diagnosticada com melanoma de vulva em 2021. O câncer estava em estágio avançado, mas o tratamento com imunoterapia foi bem sucedido e a doença, controlada. Neste ano, porém, reapareceu na cabeça, joelho e abdômen. O oncologista prescreveu novamente uma droga imunoterápica — desta vez negada pelo convênio. A Hapvida Notredame alega que a medicação não está no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) – lista de medicações que os convênios médicos são obrigados a cobrir-, e que se trata de um tratamento experimental, sem comprovação científica.
Após quatro dias de descumprimento da liminar assinada pelo juiz Douglas Iecco Ravacci, a defesa de Lara pediu que o magistrado elevasse o valor da multa, mas não foi acolhido. Por fim, entrou com pedido de bloqueio de contas em 31 de maio, no qual a operadora deve transferir o valor do tratamento para uso da paciente – mas ainda não foi autorizado pelo juiz.
“Pela quinta vez a aplicação estava marcada mas não pude fazer porque a clínica tem receio de dar a medicação por liminar e o convênio não pagar. Outra clínica tem medo de ser descredenciada se liberar meu tratamento. Semana passada meu médico falou que se não der certo, ele vai passar o cartão dele para começar logo o tratamento”, conta a fisioterapeuta. “O melanoma pode voltar em qualquer lugar do corpo, tenho que acompanhar de forma muito próxima e o convênio está brincando com a minha vida.”
É também o caso de Solange Pereira Costa, guarda civil metropolitana de Diadema, de 46 anos. Recebeu o primeiro diagnóstico em 2017: câncer de mama em estágio 3. Fez todo o tratamento pelo convênio municipal. Em 2020, mudou para a Hapvida Notredame, pela qual fez o acompanhamento da doença até julho de 2023, quando o câncer voltou.
“Foi aquele desespero, de novo não. Tentei marcar uma consulta com o oncologista da Hapvida Notredame, mas só tinha para o dia 18 de setembro. Ia ter que ficar dois meses esperando. Entrei em contato com minha primeira oncologista, ela me atendeu sem cobrar. Viu meus exames e falou que precisava começar urgentemente com quimio. O meu tipo de câncer, Her 2 positivo, progride muito rápido”, relata.
O tratamento foi feito pelo convênio de setembro a janeiro deste ano. Depois passou por uma mastectomia. Um exame posterior, no entanto, revelou que ainda havia um tumor residual. A oncologista a orientou a mais 14 ciclos de quimioterapia, mas desta vez a Hapvida Notredame negou cobertura, sob a alegação de que o tratamento seria experimental.
Solange entrou na Justiça em março e conseguiu uma liminar para começar a quimioterapia em 24 horas. A primeira decisão, do juiz Rodrigo Gorga Campos, previu uma multa diária de R$ 5 mil, com limite de R$ 60 mil para execução. A segunda sentença, de 2 de julho, aumentou para R$ 60 mil a multa diária. A Hapvida Notredame não cumpriu a liminar ainda assim.
“Estou totalmente desprotegida, correndo risco da doença ter evoluído. Estou desesperada, não sei o que faço. E não sou um caso único, muitas mulheres estão passando por isso”, declara. “Me sinto uma pessoa sem valor, minha vida não importa. Pago convênio há 25 anos, e quando mais preciso, não tenho apoio. E legalmente estou amparada. Tem dias que choro para caramba, outros estou bem. Não posso fraquejar, tenho uma filha de 11 anos que depende de mim.”
Solange terminou o casamento durante o primeiro tratamento de quimioterapia. Conta que foi vítima de violência doméstica e obrigada a sair da casa em que vivia com o então marido, pai de sua filha. Hoje Solange vive com sua mãe.
“Quando estava preparada para sair dessa situação, que ia receber alta, veio mais uma bomba na minha vida. Não têm sido fáceis meus dias, mas não deixo de acreditar que vai dar certo. O que preciso hoje é a medicação. Vai me dar um tempo de sobrevida sem câncer.”
“Não estão nem aí para quem vai viver ou morrer”
Adriana Dias Silva, atendente de telemarketing de 51 anos, foi diagnosticada com câncer de mama, com metástase para o fígado, em setembro de 2020. Começou a fazer quimioterapia pelo Sistema Único de Saúde em fevereiro do ano seguinte. Também passou a tomar uma medicação de uso contínuo, Trastuzumabe, indicada pela Anvisa para tratar o tipo de câncer de mama de Adriana, metastático Her 2.
Após seis meses de tratamento, fez novos exames: o câncer de mama estava estável, mas o do fígado havia crescido. Voltou então a fazer quimioterapia, por via oral, mas tampouco teve resultado. Adriana tentou fazer de novo o primeiro tratamento, que dessa vez também não funcionou.
Em setembro de 2021, a médica a orientou a tomar uma outra linha da medicação do Trastuzumabe. Como é indisponível no SUS, escreveu uma carta para que Adriana a apresentasse ao convênio Hapvida Notredame. Após passar por uma consulta com uma oncologista da operadora, conseguiu a receita da medicação e o resultado foi positivo. Em dezembro de 2023, no entanto, um pet scan mostrou um aumento no câncer de mama e Adriana voltou para quimioterapia em março deste ano. Dessa vez, precisaria de uma terceira linha do Trastuzumabe.
“A médica me disse que pelo convênio ela não poderia me receitar. Mas me orientou a procurar um médico particular e apresentar a receita dele para a Hapvida Notredame”, conta Adriana, que marcou uma consulta com o oncologista Fernando Maluf, diretor associado do Centro de Oncologia do hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, integrante do comitê gestor do Hospital Israelita Albert Einstein e professor livre docente pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
“Ele me receitou a medicação, e escreveu que eu precisaria dela com máxima urgência. Me explicou que em 99% dos casos ela funciona para meu tipo de câncer. Mas o convênio negou alegando que é off label [fora da prescrição da bula] e que não é apropriado para minha doença. Só que na bula diz que é para câncer de mama HER2”, conta Adriana, que então entrou na Justiça. Conseguiu uma liminar favorável em março, descumprida pela Hapvida Notredame.
Procurada pela reportagem, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reguladora do setor de planos de saúde no Brasil, afirmou que “entende que toda decisão judicial deve ser cumprida, ainda que uma das partes envolvidas entenda que deve recorrer. Nesse sentido, a ANS tem solicitado explicações – quando toma conhecimento – a operadoras que têm descumprido decisões judiciais, como forma de acompanhar de perto o comportamento das reguladas”. A agência não informou quais medidas foram tomadas em relação aos casos de descumprimento de liminares da Hapvida Notredame, objeto de investigação do MP-SP.
A ANS também declarou que as reclamações registradas nos canais de atendimento são automaticamente enviadas à operadora responsável, que tem até cinco dias úteis para resolver o problema do beneficiário, nos casos de cobertura assistencial, e até 10 dias úteis para demandas não assistenciais. “Se o problema não for resolvido e se constatada infração à legislação do setor, será instaurado processo administrativo sancionador, que pode resultar na imposição de sanções à operadora, destacando-se, dentre elas, a aplicação de multa.”
Segundo dados enviados pela ANS, 4.283 reclamações de pacientes oncológicos foram feitas desde o começo deste ano – 909 contra a Hapvida Notre Dame. Com relação a liminares, foram registradas 126 queixas – 44 delas contra Hapvida Notre Dame. Até o fechamento desta reportagem, a agência, que está em greve, não pode informar qual operadora é líder em reclamações, tampouco quantas multas foram aplicadas.
A advogada Barbara Rezende, sócia do escritório Vilhena Silva, especializado em direito à saúde, que atende Lara Almeida e Adriana Dias Silva, citadas nesta reportagem, afirma que em 2023 houve aumento no descumprimento de decisões judiciais por parte da operadora: “A Hapvida Notre Dame é campeã nisso e tem causado muita preocupação. A partir de 2023, a gente identificou essa conduta reiterada de uma mesma operadora de saúde. Nunca vi uma situação como essa, uma única operadora descumprir de forma reiterada e sem respeito algum pela decisão judicial, pelo beneficiário. A gente está falando de uma prestação de serviços médicos, de saúde”.
Segundo levantamento do Vilhena Silva, o número de liminares descumpridas pela operadora saltou de 22% em 2022 para 68% em 2023. O escritório ainda constata que a Hapvida Notredame é a operadora que mais descumpriu liminares no ano de 2023.
No caso de Adriana, a decisão emitida pela juíza Juliana Koga Guimarães estipulou à operadora uma multa diária de R$8 mil, muito abaixo do valor do tratamento. “Cada frasco de medicação custa em torno de R$25.400, e ela teria que tomar um a cada 21 dias por tempo indeterminado, enquanto fizer efeito”, diz Rezende. “Os juízes geralmente não avaliam o custo do tratamento ao fixar a multa, e colocam valores padrão, de R$1 mil a R$4 mil reais por dia. Isso privilegia a conduta da operadora que tem hábito de descumprir decisão judicial.”
O promotor Cesar Ricardo Martins, da Promotoria de Justiça do Consumidor do MPSP, conta que tem orientado os advogados a entrarem com pedido de decisão mandamental, ou seja, uma ordem sob pena de prisão.
“Você tem alguém que precisa fazer uma cirurgia ou tomar uma medicação, se não vai morrer, certo? Então se isso não é cumprido, o responsável, o gestor é preso. Mas os juízes não estão fazendo isso. Aplicam a multa, depois majoram a multa e, quando há o descumprimento, mandam a cópia disso para a polícia para dizer que aconteceu um crime de desobediência. Só que o crime de desobediência é de menor potencial ofensivo. Resolve com cesta básica, para falar um português bem claro”, afirma o promotor.
Adriana faz parte de um grupo no Whatsapp com 13 integrantes, a maioria com liminar, mas sem tratamento médico. “Tudo começou porque uma menina que fazia tratamento postou vídeos nas redes sociais, pedindo medicação para câncer de mama. Ela postou no Linkedin, comentou em todos os posts da Hapvida Notre Dame. Todo mundo repostou e ela conseguiu a medicação três meses atrás, depois de entrar na justiça. Hoje está zerada. Uma outra colega nesse grupo também precisava da mesma medicação que eu, porque o câncer já tinha ido para a cabeça. Ela faleceu no mês passado. Também estava com uma liminar, mas o convênio não liberava. Não estão nem aí para quem vai viver ou morrer”, relata.
Migalhas | Redação | 30.07.2024
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Medicamento Soliris (Eculizumab): Plano de saúde é obrigado a custear transplante. Uma criança de apenas 7 anos foi diagnosticada com um câncer raro, que afeta as glândulas acima dos rins, conhecidas como adrenais. O neuroblastoma, que, embora pouco prevalente, é o terceiro mais comum na infância e adolescência, progrediu de forma rápida e atingiu também outras partes do organismo. A menina passou a enfrentar também uma metástase óssea.
Diante do quadro, as médicas que atendem a menina recomendaram, além de tratamento quimioterápico, dois transplantes de medula óssea, em intervalo de seis semanas, que ajudariam a aumentar a sobrevida da paciente.
Como o neuroblastoma consta na Classificação Internacional de Doenças (CID-11) e seu tratamento deve ser coberto pelas operadoras de saúde, os pais não tiveram dificuldades em realizar a primeira cirurgia pelo plano. A surpresa aconteceu com a negativa da segunda operação.
JUSTIÇA DETERMINA REALIZAÇÃO DE TRANSPLANTE NEGADO POR OPERADORA
A operadora alegou que o hospital onde seria realizada a segunda cirurgia não estava na lista de unidades credenciadas para o procedimento. O argumento não é minimamente coerente, já que a primeira operação foi feita exatamente no mesmo local.
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Os pais acionaram a Justiça para garantir à menina o segundo transplante. A advogada Renata Vilhena Silva ingressou com um pedido de tutela antecipada, e o juiz Valentino Aparecido de Andrade, da 1ª Vara Cível, determinou que a cirurgia fosse feita no hospital pretendido pela família.
OPERADORA DRIBLA OBRIGAÇÃO DE FORNECER SOLIRIS
Os transplantes foram realizados, mas a criança teve complicações no tratamento e precisou ser medicada com Eculizumab (Soliris), que é um medicamento órfão, ou seja, o único existente para curar determinado problema. Foi solicitado que o plano de saúde fornecesse o remédio.
Como o Soliris tem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), a operadora, ciente de que precisava pagar pelo medicamento prescrito pelas oncologistas pediátricas, não se furtou a autorizar sua importação. Mas encontrou outra forma de burlar sua obrigação de fornecê-lo. Alegou que não conseguiria adquirir o remédio a tempo de garantir sua correta aplicação na paciente de 7 anos.
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Segundo a advogada Letícia Mastrocola, o plano de saúde afirmou que demoraria mais de 30 dias para conseguir o Soliris, um prazo que a menina não poderia esperar. Tratava-se de uma desculpa fantasiosa, já que os pais da menina, que, sem outra alternativa, se encarregaram da importação, conseguiram trazer o remédio ao Brasil em cerca de 15 dias.
Depois de terem gastado R$ 136.861,93 na compra de oito doses, os pais da paciente acionaram a Justiça para que a quantia fosse ressarcida pelo plano de saúde. Eles também pediram o pagamento de R$ R$ 188.010,43, valor de doses que conseguiram emprestadas e precisavam restituir. A equipe jurídica conseguiu que, ao longo da ação, que os R$ 324.872,36 gastos com o Soliris fossem restituídos pela operadora.
Por isso, por mais que pareça difícil, é preciso sempre buscar por seus direitos. Nem sempre o plano de saúde nega o que é obrigado a fornecer ou custear, mas impões dificuldades para driblar o que deveria garantir. Fique atento!
Direito ao medicamento Xeljanz pelo plano de saúde. Apesar do medicamento Xeljanz® ser aprovado pela Anvisa, os planos de saúde se recusam a custeá-lo. Os convênios alegam que o medicamento não foi incluído no Rol de Procedimentos da ANS, e usam esse argumento para NEGAR a cobertura. Contudo, o fato de o procedimento não constar no Rol, não quer dizer que a operadora esteja isenta de cobrir o exame. A negativa é considerada abusiva.
Além disso, a escolha do medicamento mais adequado para o tratamento do paciente cabe exclusivamente ao médico e não ao plano de saúde. Sendo assim, se o convênio se recusar a cobrir o medicamento prescrito pelo médico, saiba que você pode questionar seus direitos judicialmente.
Aliás, o Tribunal de Justiça de São Paulo tem entendimento pacificado neste sentido, conforme a Súmula 102: “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Se houve uma negativa abusiva do plano de saúde, o consumidor pode acionar o Poder Judiciário e questionar os seus direitos.
INGRESSAR COM AÇÃO JUDICIAL CONTRA O PLANO DE SAÚDE
Caso o beneficiário receba uma negativa de cobertura do plano, é possível obter a autorização imediata do tratamento médico pelo plano de saúde através de uma liminar. Desse modo, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a realizar exames e cirurgias, custear medicamentos ou garantir atendimentos de urgência e emergência solicitados pelo beneficiário.
O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir todos os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Desse modo, os seguintes documentos são necessários:
- Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento prescrito;
- Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;
- Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
- Cópia do contrato do plano de saúde;
- Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.
Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz, pois esse pedido de liminar pode ser feito apenas uma vez. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.
XELJANZ® É FORNECIDO PELAS FARMÁCIAS DE ALTO CUSTO DO SUS
O Ministério da Saúde incorporou o medicamento Xeljanz® na lista de medicamentos fornecidos pelo SUS, dessa forma o Poder Público tem a obrigação de fornecer o medicamento. Porém, o paciente deverá seguir os critérios regulatórios do protocolo de tratamento para artrite reumatoide, psoriásica ou colite ulcerosa.
Caso haja demora ou negativa na entrega do medicamento o paciente pode entrar com um requerimento administrativo na Secretaria de Saúde de seu estado. O procedimento é simples: o paciente apresenta um pedido informando que ele preenche todos os requisitos para receber o medicamento. Lembrando, que o pedido médico deve estar anexado ao documento.
Contudo, se o paciente permanecer sem resposta ou ter o medicamento negado, é possível ingressar com uma ação judicial. Porém, antes de iniciar o processo judicial, é preciso cumprir a primeira etapa, que é o envio do requerimento administrativo.
SOBRE O MEDICAMENTO XELJANZ® (TOFACITINIBE)
Xeljanz® (tofacitinibe) é um medicamento indicado no tratamento da artrite reumatoide e psoriásica, doenças autoimunes que causam inflamações das articulações. Xeljanz® é igualmente utilizado no tratamento de adultos com colite ulcerosa, uma doença que provoca inflamação e úlceras no revestimento do intestino.
A substância ativa de Xeljanz®, o citrato de tofacitinibe, atua através do bloqueio da ação das enzimas conhecidas como janus quinases. Essas enzimas desempenham um papel importante no processo de inflamação que ocorre na artrite reumatoide e psoriásica, bem como na colite ulcerosa. Ao bloquear a ação das enzimas, o tofacitinibe ajuda a reduzir a inflamação e outros sintomas destas doenças.
Xeljanz® (tofacitinibe) tem aprovação da Anvisa. Primeiramente, em 2014, a Anvisa aprovou Xeljanz® para o tratamento de adultos com artrite reumatoide que tiveram intolerância ou não responderam adequadamente às terapias anteriores. Quatro anos depois, em 2018, baseado nos resultados de eficácia e segurança, a aprovação foi estendida também para artrite psoriásica. E recentemente, em 2019, a agência ampliou a indicação do medicamento para colite ulcerativa moderada a grave.
Esteja sempre atento! Diante de qualquer argumento duvidoso ou negativa indevida, tanto pelo plano de saúde quanto pelo SUS, não fique de braços cruzados. Informe-se, procure respostas, converse com advogados especialistas e lute pelo seu Direito à Saúde.
É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados.
Vilhena Silva Advogados | vilhenasilva@vilhenasilva.com.br | (11) 3256-1283 | (11) 99916-5186
