A campanha Novembro Azul e os direitos dos pacientes com câncer de próstata
A advogada Letícia Fernandes Caboatan aborda os direitos dos pacientes com câncer de próstata no contexto dos planos de saúde.
O que é o Novembro Azul e sua importância?
Advogada Letícia Fernandes Caboatan do Vilhena Silva Advogados
O dia 17/11 é o Dia Mundial de Combate ao Câncer de Próstata, marco do movimento Novembro Azul. A iniciativa visa chamar atenção à prevenção, diagnóstico precoce e tratamento dessa doença, que é a segunda neoplasia mais comum entre homens no Brasil, respondendo por cerca de 10% dos casos de câncer. Segundo o Instituto Nacional de Câncer (INCA), estima-se cerca de 71.730 novos casos de câncer de próstata por ano para o triênio 2023-2025 no Brasil. O câncer de próstata permanece como a segunda maior causa de morte por câncer entre homens no Brasil, atrás apenas do câncer de pulmão
Embora na maioria das vezes o câncer de próstata se desenvolva de forma lenta, estima-se que em muitos homens mais idosos a doença não tenha sido sequer levantada ou tratada, em alguns casos pode crescer rapidamente e se espalhar.
Tratamentos principais para o câncer de próstata
Quando houver indicação médica, tratamentos como a cirurgia de prostatectomia radical por via laparoscópica robótica, a radioterapia de intensidade modulada (IMRT) e o uso do medicamento oral Zytiga (em fase metastática) podem ser recomendados.
A cirurgia robótica (com auxílio do robô Da Vinci) proporciona menor invasividade, menos dor, menor risco de sangramento ou transfusão e retorno mais rápido às atividades do dia a dia, além de potencial melhor resultado devido à maior precisão e visualização.
A radioterapia IMRT permite concentar a dose na área afetada poupando os tecidos sadios, sendo especialmente indicada para tumores volumosos ou em regiões sensíveis.
O medicamento Zytiga é indicado a pacientes com câncer de próstata metastático, apresentando bom índice de efetividade e benefício na sobrevida.
Quando o plano de saúde nega o tratamento
Mesmo com indicação expressa de um médico, muitas operadoras de plano de saúde negam a cobertura desses procedimentos ou medicamentos com o argumento de “exclusão contratual” por não estarem listados no Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)-Rol. Contudo, esse argumento não é automático para justificar a negativa. Isso porque o Rol da ANS não consegue acompanhar todas as evoluções médicas e não opera como lista absolutamente taxativa e imutável, conforme entendimento jurisprudencial recente.
O que diz a Justiça sobre negativas de cobertura
Decisões recentes afirmam que, embora os contratos de planos de saúde possam definir quais doenças cobrem, não podem definir quais tratamentos devem ser alcançados, se a doença está coberta e há indicação médica para tratamento.
Por exemplo, a Súmula 95 e a Súmula 96 do TJSP estabelecem:
Súmula 95: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura de custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”
Súmula 96: “Havendo expressa indicação médica de exames associados à enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.”
Esses enunciados consolidam o entendimento de proteção ao consumidor.
Além disso, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), no REsp 519.940/SP, entendeu que sendo a patologia — câncer — coberta pelo contrato, é abusiva a conduta da operadora que alega exclusão contratual para procedimento inerente ao tratamento oncológico.
O plano de saúde pode negar cirurgia robótica no câncer de próstata?
Resposta: Não de forma automática. Mesmo que o procedimento não conste no Rol da ANS, se houver indicação médica e justificativa técnica-científica, a cobertura deve ser garantida, sob pena de negativa abusiva.
Pacientes portadores de câncer de próstata têm direito à cobertura dos tratamentos indicados por médico, mesmo quando tais tratamentos forem “fora do Rol”. O fato de a operadora negar com base somente na ausência no Rol não basta. É essencial buscar orientação jurídica especializada para garantir esse direito.
Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.
Entenda quando o hospital de retaguarda deve ser coberto pelo plano de saúde e o que fazer em caso de negativa da operadora.
Quando um paciente recebe alta hospitalar, nem sempre está pronto para voltar para casa. Muitas vezes, ele ainda precisa de cuidados médicos contínuos e especializados. Nessas situações, é possível recorrer aos hospitais de retaguarda, também chamados de unidades de cuidados prolongados ou de transição, que oferecem acompanhamento médico, fisioterápico e de enfermagem para garantir a recuperação completa do paciente.
Segundo a advogada Letícia Fernandes Caboatan, especialista em Direito à Saúde do Vilhena Silva Advogados, a negativa de cobertura por parte das operadoras é comum, mas pode ser indevida, dependendo do caso.
Letícia Caboatan – advogada especialista em direito à saúde
Para quem os hospitais de retaguarda são indicados?
Essas unidades são recomendadas para pacientes que já superaram a fase crítica da doença, mas ainda necessitam de monitoramento médico e reabilitação. Entre os casos mais frequentes estão:
pessoas que passaram por cirurgias complexas;
pacientes em fase avançada de doenças crônicas;
vítimas de acidentes que precisam de fisioterapia intensiva ou cuidados especializados.
O ambiente hospitalar controlado e a equipe multidisciplinar reduzem riscos e aceleram o processo de recuperação.
Por que os hospitais de retaguarda são importantes
Mesmo sendo essenciais, é comum que as operadoras recusem a cobertura alegando exclusão contratual. Entretanto, conforme as normas da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e decisões recentes do STJ, o plano deve garantir cobertura sempre que a internação for necessária à recuperação do paciente, conforme indicação médica.
Outro argumento usado é o de substituir o hospital por um cuidador domiciliar. Porém, essa opção não é adequada para casos que exigem acompanhamento médico constante, o que torna a negativa abusiva.
O que fazer em caso de negativa do plano de saúde
Solicite a negativa por escrito — a operadora é obrigada a justificar o motivo da recusa.
Procure um advogado especializado em Direito à Saúde — o profissional poderá avaliar se a negativa é indevida e orientar sobre as medidas cabíveis.
Guarde todos os documentos médicos que comprovem a necessidade da internação em hospital de retaguarda.
Se a situação for urgente, é possível buscar uma medida judicial, que pode garantir o início imediato do tratamento. A Justiça tem reconhecido o direito à continuidade da assistência médica quando o hospital de retaguarda é indicado por critério clínico.
Os hospitais de retaguarda desempenham papel essencial na recuperação de pacientes que ainda necessitam de cuidados médicos especializados. Se o plano de saúde negar cobertura, é importante conhecer seus direitos e buscar orientação jurídica qualificada para garantir a continuidade do tratamento.
A iniciativa destaca medidas legais que asseguram às pacientes acesso a cuidados de saúde, benefícios previdenciários e suporte financeiro durante o tratamento.
O Outubro Rosa é um movimento global que visa conscientizar sobre a importância da prevenção e do diagnóstico precoce do câncer de mama. Além da relevância dos exames de rotina, é fundamental que as mulheres diagnosticadas com a doença conheçam seus direitos legais para garantir um tratamento digno e o suporte necessário durante esse período desafiador.
No Brasil, a legislação oferece uma série de amparos, desde benefícios previdenciários até garantias no acesso à saúde. Para esclarecer esses pontos, conversamos com especialistas no assunto.
Direitos previdenciários: O amparo legal
Daniela Castro, advogada do Vilhena Silva Advogados
Os principais direitos que visam proteger os rendimentos e a estabilidade financeira das mulheres com câncer de mama.
Auxílio-doença:
Mulheres com carteira assinada que precisam se afastar do trabalho devido ao câncer de mama têm direito ao auxílio-doença. O empregador é responsável pelo pagamento dos primeiros 15 dias de afastamento. Após esse período, a paciente pode solicitar o benefício junto ao INSS – Instituto Nacional do Seguro Social. Vale lembrar, que para ter acesso ao auxílio-doença, é necessário que a pessoa tenha qualidade de segurada ou esteja no período de graça. Contribuintes individuais e facultativas também possuem direito ao benefício, desde que cumprido o requisito mínimo de carência de 12 contribuições mensais. Nos casos de doenças graves especificadas em lei, a carência poderá ser dispensada, desde que a pessoa esteja inscrita e mantenha a qualidade de segurada. O auxílio-doença não possui prazo determinado, sendo sua duração atrelada à incapacidade para o trabalho, comprovada por perícia do INSS.
Aposentadoria por incapacidade permanente
Se a perícia do INSS constatar que a incapacidade para o trabalho é permanente, a paciente pode requerer a aposentadoria por invalidez.
Isenção do IR – Imposto de Renda
Pacientes com câncer de mama (ou qualquer outro tipo de câncer) que sejam aposentadas, pensionistas ou reformadas (no caso de militares) podem solicitar a isenção do Imposto de Renda sobre seus proventos, bem como na previdência complementar. É possível, inclusive, pedir a isenção de forma retroativa para os últimos cinco anos, caso o direito não tenha sido exercido anteriormente.
Saque do FGTS e PIS
Mulheres com câncer de mama têm o direito de sacar o saldo total do FGTS – Fundo de Garantia por Tempo de Serviço e do PIS – Programa de Integração Social. Para isso, basta apresentar em uma agência da Caixa Econômica Federal o atestado médico com o CID – Código Internacional de Doenças, exames que comprovem o diagnóstico e documentos pessoais. Este direito se estende a dependentes com câncer.
Direitos à saúde: Garantindo o tratamento adequado
Tatiana Kota, Advogada do Vilhena Silva Advogados
A advogada Tatiana Kota, especialista em direito à saúde, enfatiza a importância de conhecer os direitos relacionados ao tratamento e acesso aos serviços de saúde.
Cobertura por planos de saúde
Os planos de saúde são obrigados a custear o tratamento do câncer de mama, uma vez que a doença está prevista na CID – Classificação Internacional de Doenças e possui cobertura obrigatória. Negativas de cobertura para medicamentos ou procedimentos, especialmente aqueles que não constam no rol da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar ou são considerados off label, podem ser contestadas judicialmente. Em casos de urgência, como a necessidade de medicamentos vitais, é possível ingressar com uma liminar para garantir o acesso rápido ao tratamento.
Prazos para atendimento
A legislação brasileira estabelece prazos máximos para o início do tratamento. No SUS – Sistema Único de Saúde, o tratamento do câncer de mama deve começar em até 60 dias após o diagnóstico. Para planos de saúde, a resolução 566/22 da ANS (e a resolução normativa 623/24 para alguns tratamentos) define prazos específicos: consultas com especialistas em até 14 dias úteis e tratamentos antineoplásicos (como quimioterapia oral, radioterapia e hemoterapia) em até 10 dias úteis. O descumprimento desses prazos pode ser questionado na Justiça.
Reconstrução mamária
A reconstrução mamária é um direito garantido por lei no Brasil. Tanto o SUS quanto os planos de saúde devem cobrir a cirurgia para mulheres que passaram por mastectomia.
Exames genéticos
Em casos de histórico familiar ou predisposição, exames genéticos para identificar o risco de câncer de mama podem ser indicados. Embora planos de saúde frequentemente neguem a cobertura alegando que o exame não está no rol da ANS, essa negativa pode ser contestada judicialmente, pois o rol não é taxativo e a cobertura pode ser essencial para a prevenção e o tratamento.
Outros direitos importantes
Além dos direitos relacionados diretamente à saúde e previdência, existem outras garantias que podem facilitar a vida das pacientes:
Prioridade em processos judiciais: mulheres com câncer de mama podem solicitar prioridade na tramitação de seus processos na Justiça.
Isenção de IPVA, ICMS e IPI: Pacientes que necessitam de cirurgias que reduzem a mobilidade (como as de grande porte nos seios e áreas adjacentes) podem ter direito à isenção de IPVA, ICMS e IPI na compra de veículos adaptados.
Aumento de aposentadoria por invalidez: se a mulher aposentada por invalidez depender de terceiros para realizar atividades cotidianas, ela pode solicitar um acréscimo de 25% no valor de sua aposentadoria.
Conhecer e reivindicar esses direitos é um passo importante para que as mulheres com câncer de mama possam focar em sua recuperação com mais tranquilidade e segurança.
Entenda por que, após recente decisão do STF, plano de saúde pode ser obrigado a fornecer escetamina (Spravato)
A depressão resistente é uma condição grave em que o paciente, apesar de tratamentos convencionais, mantém sintomas incapacitantes. Em casos selecionados, estudos apontam que a escetamina — quando devidamente prescrita — pode oferecer melhoria significativa.
Apesar de sua importância, não são raras as situações em que os planos de saúde se recusam a custear esse medicamento. Esse tipo de negativa pode ser questionado, já que a legislação e a jurisprudência reconhecem a obrigação das operadoras de oferecer cobertura adequada aos tratamentos indispensáveis à saúde do beneficiário.
A recente jurisprudência do STF (ADI 7265) justifica que a negativa pode ser contestada, desde que estejam presentes os critérios abaixo:
Que haja prescrição médica especializada para o caso específico.
Que o paciente tenha requerido formalmente ao plano, e este tenha negado ou ficado inerte.
Que não existam opções eficazes já previstas no rol da ANS para aquela condição particular do paciente.
Que haja evidências científicas robustas que comprovem a eficácia e segurança da escetamina para essa condição.
Que o medicamento tenha registro junto à Anvisa para o uso pleiteado.
Em um caso recente, a Justiça de São Paulo determinou que uma operadora de plano de saúde custeasse o tratamento com escetamina e ressarcisse os valores já desembolsados pela paciente. A decisão reforça a proteção ao consumidor e o entendimento de que a negativa de cobertura em situações como essa é indevida.
A recusa de cobertura de medicamentos prescritos para o tratamento de doenças graves, como a depressão resistente, pode comprometer a saúde e a dignidade do paciente.
Entenda os direitos do paciente e a cobertura de medicamentos de alto custo pelos planos de saúde
A cobertura de medicamentos de alto custo pelos planos de saúde, como o Avastin® (bevacizumabe), é um tema que gera muitas dúvidas e discussões. No Brasil, os planos de saúde negam frequentemente o fornecimento de medicamentos sob alegações de uso off label ou por não estarem previstos no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS.
No entanto, o entendimento predominante dos tribunais e da própria legislação é que, havendo prescrição médica justificada e registro do medicamento na ANVISA, a negativa de cobertura pode ser considerada abusiva.
O que significa uso “off label”
O termo off label é utilizado quando um medicamento é prescrito para uma finalidade não descrita originalmente na bula aprovada pela ANVISA. Apesar disso, os tribunais têm entendido que, se houver indicação médica expressa, o plano de saúde não pode interferir na conduta do médico.
O que fazer se o plano de saúde negar o Avastin®
Tatiana Kota, advogada especialista em direito à saúde do Vilhena Silva Advogados
Se o plano de saúde se recusar a custear o Avastin®, você pode:
Solicitar a negativa por escrito;
Reunir relatório médico detalhado, laudos e exames;
Buscar orientação com um advogado especialista em Direito à Saúde, que poderá analisar o caso e orientar sobre as medidas cabíveis;
Dependendo da situação, pode ser possível ingressar com ação judicial para garantir o acesso ao tratamento.
Importante lembrar
A escolha do tratamento cabe exclusivamente ao médico.
O plano de saúde não pode interferir na prescrição médica.
Cada caso deve ser analisado individualmente, considerando o contrato, o relatório médico e o histórico clínico do paciente.
Aviso importante: Este conteúdo tem caráter exclusivamente informativo e não substitui a orientação individualizada de um advogado ou profissional de saúde. Para decisões jurídicas ou médicas, consulte um especialista.
Cobertura de tratamentos oncológicos infantis e negativa de planos de saúde: direitos do paciente
O acesso a tratamentos oncológicos infantis é um desafio, e a negativa de cobertura por planos de saúde pode agravar ainda mais a situação. Mesmo com indicação médica para procedimentos importantes, alguns planos alegam que determinados tratamentos não estão previstos no Rol da ANS, gerando dúvidas sobre os direitos do paciente.
Por que a negativa do plano de saúde pode ser considerada abusiva?
A recusa de cobertura, muitas vezes, vai contra a legislação e o entendimento dos tribunais brasileiros. Entre os principais fundamentos estão:
Cobertura obrigatória por lei: A Lei 9.656/98 estabelece que todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID) devem ter o tratamento custeado pelos planos de saúde, garantindo aos pacientes o direito ao atendimento médico adequado.
Prerrogativa médica: O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já definiu que a escolha do tratamento adequado cabe ao médico assistente, não ao plano de saúde. A operadora deve respeitar a conduta indicada pelo profissional de saúde.
Desequilíbrio contratual: A recusa de cobertura cria um desequilíbrio no contrato firmado entre o paciente e a operadora, comprometendo a boa-fé e a finalidade do serviço contratado.
Como agir diante da negativa do plano de saúde
Quando o plano de saúde mantém a negativa, é possível buscar orientação jurídica especializada para garantir o cumprimento do direito à saúde. Em muitos casos, a via judicial permite a análise rápida de pedidos urgentes, como liminares, que podem assegurar o acesso imediato ao tratamento recomendado pelos médicos.
É fundamental que pacientes e familiares conheçam seus direitos e contem com orientação jurídica adequada, garantindo que tratamentos essenciais não sejam indevidamente negados.
Para a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), que representa 140 operadoras, as novas regras devem evitar gastos com judicialização e fraudes, avaliados em R$ 25 bilhões — R$ 16 bilhões com processos e R$ 9 bilhões com irregularidades — entre 2022 e 2024.
Segundo o presidente da Abramge, Gustavo Ribeiro, a expectativa é que, no médio prazo, a redução nesses valores possa ser repassada aos beneficiários por meio de uma redução de preços.
“O que se espera é que esses impactos positivos ajudem a reduzir a inflação médica e os impactos dessa judicialização indevida, e isso com certeza, no futuro, irá reverberar em menores reajustes e menores preços, que é o que se espera”, diz Ribeiro.
Entenda a decisão
Em 2022, uma lei estabeleceu que os planos seriam obrigados a custear tratamentos e procedimentos fora da lista da ANS, criando o chamado rol exemplificativo. A lei então foi questionada no STF.
Nesta quinta-feira, 18, em decisão sobre o tema, o colegiado da Corte fixou cinco critérios cumulativos para que os planos de saúde sejam obrigados a custear um tratamento fora da lista:
Que seja prescrito por médico ou dentista assistente;
Que não tenha sido expressamente negado pela ANS nem esteja pendente a análise de sua inclusão no rol;
Que não haja alternativa terapêutica adequada no rol da ANS;
Que o tratamento tenha comprovação científica de eficácia e segurança;
Advogado Marcos Patullo, sócio do escritório Vilhena Silva Advogados, especializado em direito à saúde
A avaliação do advogado Marcos Patullo, sócio do escritório Vilhena Silva Advogados, especializado em direito à saúde, é de que a decisão vai criar novas barreiras para que os pacientes tenham acesso aos tratamentos.
“A Corte não proibiu o acesso a tratamentos fora do rol, mas impôs uma série de exigências cumulativas que podem dificultar o atendimento de pacientes em situação de urgência. É um retrocesso na perspectiva do consumidor”, avalia.
Questionado se a medida vai dificultar o acesso a tratamentos fora do rol, Ribeiro argumenta que ela dará mais segurança aos usuários ao admitir critérios mais rígidos para considerar a validade desses procedimentos.
“Não acho que vai limitar o acesso, acho que vai disciplinar a incorporação (de tratamentos e procedimentos) para métodos e velocidades de incorporação que são consagrados no mundo inteiro e só no Brasil não estava acontecendo. A gente volta para um nível mais civilizatório. Óbvio que haverá incorporação (de novos tratamentos) porque o rol é evolutivo, a medicina é evolutiva”, diz.
Judicialização
Para Patullo, ao contrário das expectativas, a decisão do STF deve agravar o problema da judicialização na saúde, uma vez que haverá ainda mais questionamentos sobre o uso das novas regras pelos planos de saúde.
“Como as operadoras devem interpretar e aplicar esses critérios de forma rigorosa, é possível que mais pacientes precisem recorrer ao Judiciário para garantir o tratamento. A exigência de cumprimento simultâneo dos cinco requisitos pode atrasar ou inviabilizar procedimentos urgentes, impactando diretamente o direito à saúde”, afirma.
Já o presidente da Abramge minimiza esse impacto. “Passa a trazer uma segurança muito maior, tanto para o beneficiário quanto para operadora”, diz Ribeiro.
Mesmo com intervenção da ANS e liminar judicial prevendo multa de R$ 1 milhão, operadora ainda não normalizou serviços; empresa diz que adota medidas para solucionar problema
Em meio a uma crise financeira, a operadora de planos de saúde Unimed Ferj tem deixado pacientes oncológicos e crianças com deficiência sem atendimento adequado, mesmo após medidas emergenciais da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), do Procon-RJ e decisão judicial impondo multa de R$ 1 milhão. A situação, que se arrasta há cerca de duas semanas, tem gerado apreensão entre os beneficiários. A operadora diz que tem adotado medidas para melhorar o atendimento.
As falhas na assistência incluem interrupção de quimioterapias, falta de medicamentos, inclusive antineoplásicos, e descredenciamento de clínicas especializadas para crianças com deficiência.
A Unimed Ferj é a sexta maior operadora do Estado do Rio de Janeiro, mas tem beneficiários em todos os Estados brasileiros, de acordo com dados da ANS. Somente no Estado de São Paulo, são quase 10 mil clientes. Em todo o Brasil, são 396 mil, segundo dados de junho deste ano.
Nem mesmo uma liminar judicial concedida na semana passada e que obrigou a operadora a retomar integralmente os atendimentos oncológicos sob pena de multa de R$ 1 milhão, foi suficiente para garantir a normalização do serviço. Fiscalização do Procon-RJ na última segunda-feira, 8, constatou que, apesar de alguns avanços, os problemas persistem.
Na primeira semana de setembro, o Procon-RJ havia realizado uma série de fiscalizações no Espaço Cuidar Bem, unidade própria da operadora na zona sul do Rio, e constatou “caos” no atendimento, com falta de medicamentos, ambiente mal ventilado e pacientes aguardando até quatro horas para sessões de quimioterapia. Nas redes sociais, pacientes também relatavam dificuldade para agendamento de terapias oncológicas.
Após a fiscalização, o Procon-RJ entrou com ação contra a Unimed Ferj e obteve uma liminar no dia 2 de setembro. A decisão determinava que a operadora retomasse em 24 horas os atendimentos oncológicos. Na nova vistoria dias depois, no entanto, o órgão diz que viu alguns avanços, mas ainda encontrou filas, escassez de medicamentos e falta de informação para os beneficiários.
A unidade Espaço Cuidar Bem foi aberta pela Unimed Ferj em agosto após a Oncoclínicas, especializada em tratamento oncológico e que fazia parte da rede credenciada da operadora, deixar de atender os pacientes da Unimed Ferj por falta de pagamento. De acordo com a Oncoclínicas, a Unimed Ferj deve cerca de R$ 790 milhões por atendimentos prestados.
Diante do aumento de reclamações de pacientes oncológicos, a ANS anunciou no último dia 5 a instauração de um regime especial de direção técnica na operadora para acompanhar presencialmente as operações da empresa e cobrar soluções efetivas. De acordo com a ANS, a direção técnica teve início na última segunda, 8, e, por isso, ainda é cedo para compartilhar resultados da medida.
A agência também realizou uma reunião com a Oncoclínicas na mesma data para entender a interrupção dos atendimentos. No encontro, os representantes da rede de clínicas informaram à ANS que a operadora não estava fazendo os pagamentos devidos, o que já havia levado ao fechamento de duas unidades. Disseram ainda que a própria Unimed informou que todos os pacientes oncológicos seriam transferidos para o Espaço Cuidar Bem.
Após a reunião, a Oncoclínicas aceitou retomar parte do atendimento aos beneficiários da Unimed Ferj de forma “temporária e emergencial” e a um “número limitado de pacientes oncológicos” da Unimed em um “esforço de colaboração” junto à ANS e a operadora.
Em comunicado ao mercado, a Oncoclínicas afirmou que “a assistência acordada terá duração de dois meses, contados de 8 de setembro de 2025, prorrogável por igual período de dois meses, e o pagamento antecipado à companhia, em periodicidade semanal, com relação a todos os serviços e tratamentos a serem prestados”. Também ficou acordada a renegociação da dívida da Unimed Ferj com a rede de clínicas, para contemplar a quitação do saldo em 94 parcelas.
Ainda assim, alguns pacientes do Rio e de outros Estados ainda relatam dificuldade para agendar tratamentos. De acordo com a ANS, a operadora precisa garantir atendimento, independentemente da clínica utilizada. “O consumidor não tem que pagar essa conta”, afirmou o diretor-presidente da agência, Wadih Damous, que classificou a situação como “inaceitável”.
O que o beneficiário pode fazer diante da crise da Unimed Ferj?
Advogada Tatiana Kota, do escritório Vilhena Silva
Frente a crise na Unimed Ferj, o Estadão pediu esclarecimentos para a ANS e entrevistou a advogada Tatiana Kota, do escritório Vilhena Silva, para explicar quais são os caminhos que os beneficiários podem seguir para tentar garantir o atendimento. Veja abaixo as respostas:
O que fazer se o plano não fornecer o tratamento no prazo, mesmo após reclamação na operadora?
A ANS orienta que o consumidor verifique outras opções na rede credenciada. Se não houver alternativa, a recomendação é abrir uma Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) no site da ANS. Para isso, o beneficiário precisa informar o número do protocolo aberto na operadora. Após a abertura da NIP, a operadora tem até 5 dias úteis para responder e oferecer uma solução. Caso a empresa não cumpra o prazo, pode ser aberto um processo administrativo sancionador, com aplicação de multa.
Já abri uma reclamação na ANS, mas meu problema não foi resolvido. O que fazer?
Se a mediação via NIP não surtir efeito, o caminho seguinte é a esfera judicial. A advogada Tatiana Kota explica que o consumidor pode ajuizar uma ação com um pedido de liminar para garantir o cumprimento do contrato. “No caso de descumprimento, o paciente pode pedir o bloqueio dos valores para realizar seu tratamento em uma clínica particular ou pedir o reembolso de despesas que já tenha tido”, afirma. Para os pacientes oncológicos, a ação movida pelo Procon-RJ já garante uma decisão judicial favorável, que pode ser usada como argumento. No entanto, para outras patologias e tratamentos, a via judicial individual pode ser a única saída.
A Oncoclínicas tem obrigação de atender os pacientes da Unimed Ferj?
Não. A ANS não regula prestadores como a Oncoclínicas. Entretanto, a Unimed Ferj é obrigada a garantir o atendimento, seja por meio da Oncoclínicas, de unidades próprias ou de outros credenciados.
A Unimed disse que a Oncoclínicas voltou a atender, mas não consigo agendar minha terapia lá. E agora?
Segundo a advogada Tatiana Kota, o consumidor pode acionar judicialmente a Unimed Ferj e pedir para que o tratamento seja realizado na Oncoclínicas, já que o paciente não pode ser penalizado por conflitos contratuais entre as empresas. É importante saber, no entanto, que a Oncoclínicas não pode definir quais pacientes são atendidos em sua rede porque o encaminhamento deve vir da própria Unimed Ferj.
Estou insatisfeito e quero sair da Unimed Ferj. Posso mudar de plano sem cumprir novas carências?
O beneficiário tem o direito à portabilidade de carências, desde que cumpra alguns requisitos. É preciso estar com os pagamentos em dia e ter um tempo mínimo de permanência no plano de origem (geralmente entre um e três anos). Todos os requisitos para a portabilidade podem ser acessados aqui. A ANS esclareceu que, para os beneficiários que vieram da Unimed Rio (cuja carteira foi absorvida pela Unimed Ferj no ano passado), o tempo de permanência no plano anterior é contabilizado. “A data de início de vínculo do beneficiário é a data em que ele contratou o plano na Unimed-Rio. A transferência não zera a contagem”, informou a agência.
E quem está em tratamento de câncer, com doença preexistente? Pode mudar de plano?
Sim, desde que atenda aos requisitos de portabilidade. A nova operadora deve garantir a continuidade do tratamento, sem imposição de carências. Não há cobertura parcial temporária quando todos os requisitos são cumpridos. Além disso, não poderá haver a chamada Cobertura Parcial Temporária (CPT), que restringe por até 24 meses os procedimentos relacionados à doença preexistente. O direito à continuidade do tratamento é integral e imediato.
Unimed Ferj diz que tem adotado medidas para melhorar atendimento
Procurada pelo Estadão, a Unimed Ferj informou, em nota, que “tem monitorado continuamente a operação e adotado medidas imediatas, como reforço da equipe de atendimento, melhoria nos fluxos de informação e triagem, e acompanhamento individualizado de pacientes em situação sensível, com equipe dedicada para contato ativo e solução de demandas administrativas ou assistenciais”.
Disse ainda que, “em relação aos medicamentos, existiram eventuais atrasos no abastecimento dos mesmos na unidade, mas todas as medidas necessárias já foram adotadas para garantir que todos os beneficiários continuem tendo acesso ao tratamento que merecem”.
Questionada pela reportagem sobre o prazo para a normalização da entrega dos remédios, a empresa não se pronunciou.
Justiça garante fornecimento do medicamento Aromasin (Exemestano) a paciente com câncer de mama
Uma paciente de 56 anos, diagnosticada com câncer de mama, buscou na Justiça o acesso ao medicamento Aromasin (Exemestano) após a negativa de cobertura pelo plano de saúde.
Apesar de estar em dia com suas obrigações contratuais e já ter realizado outros tratamentos custeados pela operadora, incluindo sessões de quimioterapia, a paciente recebeu a negativa sob a alegação de “exclusão contratual”.
Por que a negativa do Aromasin (Exemestano) é abusiva?
A recusa da operadora se mostra incompatível com a legislação vigente e com o direito à continuidade do tratamento oncológico. Entre os fundamentos:
O câncer de mama é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme a Lei n.º 9.656/98.
O Aromasin é um medicamento antineoplásico de uso oral, cuja cobertura é expressamente prevista na legislação.
O fármaco possui registro na ANVISA, não sendo experimental.
A prescrição médica deve prevalecer, conforme entendimento consolidado no TJSP (Súmula 102).
A ausência do medicamento no Rol da ANS não autoriza a negativa, já que a lista é exemplificativa, conforme a Lei 14.454/22.
Decisão judicial favorável à paciente
Diante da negativa, a paciente buscou apoio jurídico especializado. A Justiça, em decisão liminar da 4ª Vara Cível de São Paulo, determinou que o plano de saúde fornecesse imediatamente o medicamento. A decisão foi confirmada em sentença, garantindo o direito da paciente ao tratamento prescrito.
Como agir em caso de negativa do plano de saúde?
Se houver recusa no fornecimento de medicamento necessário ao tratamento, o paciente deve:
Solicitar por escrito a negativa da operadora.
Reunir relatórios médicos e receitas.
Buscar orientação jurídica para eventual pedido de liminar.
Negativa de Tabrecta pelo plano de saúde: saiba como agir para garantir o tratamento prescrito pelo médico
O Tabrecta (Capmatinibe) é um medicamento inovador aprovado pela Anvisa para o tratamento de câncer de pulmão metastático de células não pequenas com mutação no gene MET. Ele representa uma esperança para pacientes que buscam melhoria da qualidade de vida e aumento de sobrevida.
Contudo, muitos pacientes enfrentam negativas de cobertura por parte dos planos de saúde, mesmo quando o medicamento possui registro sanitário válido e indicação médica expressa.
Quando o plano de saúde nega o Tabrecta (Capmatinibe)
Após o diagnóstico de câncer de pulmão com mutação genética MET, uma paciente teve o tratamento prescrito com Tabrecta (Capmatinibe) 400mg. Apesar do relatório médico detalhado, o plano de saúde negou a cobertura alegando que o medicamento não estava previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
Situações como essa são frequentes e geram grande desgaste emocional, principalmente diante da urgência do tratamento.
Por que a negativa do plano de saúde é considerada abusiva
De acordo com a Lei 9.656/98e o entendimento consolidado dos tribunais, a recusa de cobertura pode ser considerada abusiva pelos seguintes motivos:
1. O Rol da ANS não é absoluto
O Rol de Procedimentos da ANS é uma lista mínima de cobertura obrigatória, mas não limita o acesso a tratamentos mais modernos prescritos pelo médico.
2. O médico decide o tratamento, não a operadora
Somente o profissional responsável pelo caso pode indicar o tratamento adequado. A operadora não pode substituir a decisão médica.
3. O Tabrecta possui aprovação da Anvisa
O medicamento tem registro válido e é indicado para o tratamento de câncer de pulmão com mutação MET. Isso reforça o direito do paciente à cobertura.
Decisões judiciais sobre o Tabrecta (Capmatinibe)
Em casos semelhantes, o Poder Judiciário tem determinado o fornecimento do medicamento pelos planos de saúde, principalmente quando:
Existe prescrição médica fundamentada;
O tratamento tem eficácia comprovada;
O medicamento possui registro na Anvisa.
O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) já consolidou esse entendimento na Súmula 102:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental ou por não estar previsto no Rol da ANS.”
O que fazer diante da negativa de cobertura
Se o plano de saúde recusar o fornecimento do medicamento Tabrecta, você pode:
Solicitar a negativa por escrito à operadora;
Guardar protocolos de atendimento e e-mails;
Solicitar ao médico um relatório detalhado sobre a necessidade do tratamento;
Registrar reclamação na ANS;
Consultar um advogado especialista em direito à saúde para avaliar a possibilidade de ação judicial com pedido de liminar.
Em casos urgentes, a Justiça pode analisar rapidamente os pedidos e determinar o fornecimento do tratamento.
Documentos necessários para ingressar com ação judicial
Para avaliar o seu caso, geralmente são necessários:
Relatório médico detalhado;
Laudos, exames e histórico clínico;
Negativa do plano de saúde por escrito;
Carteirinha do plano, RG e CPF;
Contrato do plano de saúde;
Três últimos comprovantes de pagamento das mensalidades.
A negativa de cobertura de medicamentos de alto custo, como o Tabrecta (Capmatinibe), pode ser considerada abusiva quando há prescrição médica e registro na Anvisa.
O paciente tem direito a um tratamento digno e a buscar proteção jurídica sempre que necessário.
