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Setembro amarelo: veja os direitos de pacientes psiquiátricos junto aos planos de saúde

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A internação psiquiátrica pelo plano de saúde pode ter cobrança de coparticipação após 30 dias por ano, segundo o Tema 1032 do STJ, desde que haja previsão contratual expressa. A ANS proíbe limites de sessões para tratamento multidisciplinar (psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia) prescrito por médico. Havendo falta de vagas em hospitais credenciados, a RN 566/2022 garante atendimento fora da rede ou transporte até local disponível.

O Setembro Amarelo é a campanha que chama atenção para a importância da prevenção do suicídio e do cuidado com a saúde mental. Casos de depressão, ansiedade e outros transtornos têm se tornado cada vez mais comuns, aumentando a necessidade de atendimento médico especializado e, em alguns casos, internação psiquiátrica.


Limites de internação psiquiátrica pelos planos de saúde

A restrição mais comum nos contratos é a limitação de custeio integral para até 30 dias de internação psiquiátrica por ano. Após esse período, o beneficiário pode ter que arcar com a coparticipação nos custos, que pode chegar a 50% do valor da conta.

Exemplos práticos:

  • Se o paciente permanecer internado por 30 dias seguidos, a partir do 31º dia pode ser cobrada a coparticipação.

  • Caso o beneficiário tenha três internações de 15 dias no mesmo ano, deverá pagar parte dos custos da terceira internação.

Cobrança de coparticipação: abuso ou legalidade?

O Superior Tribunal de Justiça (STJ), no julgamento do Tema 1032, fixou a tese de que a cobrança de coparticipação em internações psiquiátricas é permitida, desde que cumpridos os seguintes requisitos:

  • A cláusula esteja ostensiva e expressamente prevista no contrato.

  • O percentual máximo de cobrança esteja devidamente especificado.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) autoriza a aplicação de mecanismos de regulação financeira, sob a justificativa de manutenção do equilíbrio econômico-financeiro dos contratos.

Contratos antigos e possibilidade de contestação

A maioria dos contratos modernos inclui a cláusula de coparticipação. No entanto, planos antigos ou que omitam essa previsão clara não podem efetuar a cobrança. Nesses casos, havendo qualquer retenção ou desconto indevido, é possível questionar a exigência judicialmente.

Tratamento multidisciplinar para pacientes psiquiátricos

Atualmente, não é permitida a limitação do número de sessões para tratamentos multidisciplinares prescritos pelo médico assistente. O paciente tem direito ao acompanhamento ilimitado por psicólogos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos e outros profissionais habilitados, conforme a necessidade do quadro.

Indisponibilidade de vagas em clínicas conveniadas

Se não houver vaga disponível em clínicas ou hospitais psiquiátricos credenciados na região, a operadora deve:

  • Garantir o atendimento em prestador não credenciado (com custeio integral) na mesma localidade ou em município vizinho.

  • Caso não haja disponibilidade na região, conforme a RN nº 566 da ANS, o plano é obrigado a oferecer o transporte do paciente para outra localidade onde o atendimento seja possível, além de garantir o retorno à cidade de origem.

Reembolso de terapias e consultas pelo plano de saúde

Os planos de saúde cobrem ou reembolsam consultas de profissionais de saúde mental registrados em seus respectivos conselhos de classe (como o Conselho Federal de Psicologia). Atendimentos realizados por psicanalistas sem formação em psicologia ou medicina não possuem cobertura obrigatória pelo rol da ANS, salvo previsão contratual específica.

Perguntas frequentes  direitos de pacientes psiquiátricos no plano de saúde

1. O plano de saúde pode limitar a internação psiquiátrica a 30 dias por ano?

Não é permitida a interrupção do tratamento nem a alta forçada do paciente. O que a lei e a jurisprudência autorizam é que, após 30 dias de internação por ano, a operadora passe a cobrar coparticipação nos custos, caso essa regra esteja expressa no contrato.

2. A cobrança de coparticipação em internação psiquiátrica é legal?

Sim. De acordo com o Tema 1032 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), a cobrança de coparticipação após o 30º dia de internação psiquiátrica no ano é considerada legal, desde que a porcentagem e a regra estejam de forma clara e visível no contrato.

3. O plano pode limitar a quantidade de sessões de psicologia ou terapias no ano?

Não. De acordo com as diretrizes da ANS, não há limite numérico de sessões para tratamentos multidisciplinares (como psicologia, terapia ocupacional e fonoaudiologia) prescritos pelo médico assistente. O plano deve cobrir a quantidade de sessões indicada pelo profissional.

4. O que fazer se não houver vaga em hospital ou clínica credenciada?

Se a rede credenciada do plano não possuir vaga disponível, a operadora é obrigada a custear o atendimento integral em um prestador não credenciado na mesma cidade ou região. Caso não haja clínica na localidade, a RN 566 da ANS obriga o plano a arcar com o transporte do paciente até o local de atendimento e seu retorno.

5. Consultas e terapias com psicanalista têm cobertura ou reembolso obrigatório?

Apenas quando o profissional também for médico ou psicólogo inscrito em seu respectivo conselho de classe. Atendimentos realizados exclusivamente por psicanalistas sem registro em conselho profissional de saúde não possuem cobertura obrigatória prevista no rol da ANS, salvo cláusula contratual específica.

6. Contratos antigos (anteriores a 1999) também seguem a regra da coparticipação?

Não necessariamente. Planos antigos que não preveem expressamente a cláusula de coparticipação ou que não foram adaptados à Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) não podem aplicar a cobrança. Se houver exigência indevida, o valor pode ser contestado.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Conteúdo publicado em: 01/09/2024
Conteúdo atualizado em: 04/09/2026
Autoria técnica: Adriana Maia, advogada e sócia do Vilhena Silva Advogados – OAB: 337.904
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

 

 

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Direito ao tratamento de rizotomia percutânea com radiofrequência pelo plano de saúde

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O plano de saúde deve cobrir a rizotomia percutânea por radiofrequência, desde que o paciente preencha os critérios da Diretriz de Utilização (DUT 62) da ANS. O procedimento consta no Rol de Procedimentos da ANS para planos com cobertura hospitalar. Caso haja negativa indevida, a recusa pode ser questionada  judicialmente.

O que é a rizotomia percutânea por radiofrequência e quando é indicada?

A rizotomia percutânea com radiofrequência é um procedimento minimamente invasivo indicado para o tratamento de dores crônicas na coluna (lombalgia, dorsalgia e cervicalgia). O médico utiliza agulhas guiadas por imagem e ondas de radiofrequência para alterar a condução dos sinais de dor nas estruturas nervosas.

Por ser uma intervenção sem cirurgia aberta, oferece recuperação mais rápida do que procedimentos convencionais. A duração do alívio da dor varia para cada paciente e depende da avaliação do médico assistente, sem garantia de prazos fixos ou cura definitiva.

Critérios de cobertura da rizotomia no Rol da ANS (DUT 62)

A cobertura da rizotomia percutânea por radiofrequência torna-se obrigatória quando o paciente atende integralmente aos critérios do Grupo I da DUT 62 da ANS, sem se enquadrar em nenhuma das restrições do Grupo II.

Para preencher os requisitos do Grupo I, é necessário comprovar a limitação funcional nas atividades diárias por no mínimo 6 semanas, a falha do tratamento conservador prévio e a redução superior a 50% da dor (medida pela escala VAS) após a realização da infiltração facetária anestésica.

Por outro lado, a cobertura pode ser excluída caso o paciente apresente qualquer uma das condições do Grupo II no mesmo segmento analisado, quais sejam: histórico de cirurgia espinhal prévia, presença de hérnia de disco ou sinais de estenose e instabilidade com indicação cirúrgica.

Outras indicações obrigatórias pela DUT 62: Espasticidade focal grave/incapacitante e determinadas nevralgias refratárias ao tratamento clínico contínuo por no mínimo 3 meses.

Quando a negativa do plano de saúde é considerada abusiva?

A recusa da operadora pode ser contestada judicial  quando fundamentada em motivos genéricos ou contrários à legislação vigente (Lei nº 9.656/1998 e Lei nº 14.454/2022).

  • Falsa ausência no Rol: Afirmar que a rizotomia não consta na lista da ANS, quando o procedimento está expressamente listado.

  • Justificativa genérica: Recusar sem demonstrar objetivamente qual requisito da DUT 62 deixou de ser preenchido.

  • Negativa de materiais ou equipe: Coordenar a cobertura do ato cirúrgico, mas negar anestesia, radioscopia, agulhas ou equipe médica indispensável.

  • Superação do relatório médico: Desconsiderar a prescrição do médico assistente sem fundamentação técnica e científica concreta.

  • Ausência de resposta formal: Fornecer apenas negativa verbal ou negar a emissão do número de protocolo.

Conforme entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça (STJ), cabe à operadora demonstrar tecnicamente a inadequação do tratamento prescrito pelo médico responsável, sob pena de a recusa ser declarada ilícita.

O que fazer se o plano negar a rizotomia percutânea?

Se o convênio recusar o custeio da rizotomia, siga os passos abaixo para resguardar seus direitos:

  1. Obtenha um laudo médico detalhado: Solicite ao seu médico relatório contendo CID, histórico clínico, falha dos tratamentos conservadores, resposta à infiltração e enquadramento nos critérios da DUT 62.

  2. Exija o protocolo e a negativa por escrito: Com base na RN nº 623/2024 da ANS, a operadora é obrigada a fornecer número de protocolo desde o primeiro atendimento e justificativa formal por escrito em caso de recusa.

  3. Guarde toda a documentação: Reúna pedidos médicos, relatórios, exames de imagem, comprovantes de pagamento do plano e trocas de e-mails/mensagens.

  4. Busque auxílio técnico: Com os documentos em mãos, é possível registrar reclamação na ANS, acionar os órgãos de defesa do consumidor ou consultar um advogado especializado em Direito à Saúde.

Em situações urgentes ou de dor incapacitante, um especialista em direito à saúde avaliará o enquadramento do caso para eventual pedido de tutela de urgência (liminar). A concessão da liminar depende da análise individualizada do juiz e das provas anexadas ao processo.

Documentos necessários para analisar o caso

  • Documentos pessoais (RG, CPF e comprovante de residência);

  • Carteira do plano de saúde e comprovante de quitação da mensalidade;

  • Relatório médico fundamentado com indicação da DUT 62 e laudos de exames de imagem;

  • Comprovação dos tratamentos anteriores (fisioterapia, medicamentos, infiltrações);

  • Protocolos de atendimento e carta formal de negativa emitida pela operadora.

 

Este artigo possui caráter puramente informativo e educativo, com o objetivo de esclarecer os direitos dos consumidores à luz da legislação vigente. Para orientações específicas sobre o seu caso clínico ou contratual, consulte um advogado especialista em Direito da Saúde.

 

TATIANA KOTA

Tatiana Kota

Conteúdo publicado em: 14/08/2025
Conteúdo atualizado em: 31/08/2026
Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

 

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Cancelamento unilateral de plano de saúde empresarial: entenda seus direitos!

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A Lei n.º 9.656/98 regula os contratos de planos de saúde, proibindo expressamente a resilição unilateral nos planos individuais e familiares, exceto em casos de inadimplência ou fraude. Contudo, a lei é omissa quanto à resilição unilateral em contratos empresariais, deixando essa questão para ser regulada por normas específicas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

O cancelamento unilateral do contrato empresarial de plano de saúde é uma prática que frequentemente gera questionamentos judiciais, especialmente quando é alegado que tal medida impõe desvantagem excessiva e contraria princípios fundamentais, como a boa-fé e a equidade contratual. Diversas decisões judiciais têm reconhecido a ilegalidade dessa prática, especialmente quando realizada pela operadora de saúde sem justificativa válida.

 

O que é a rescisão contratual?

A rescisão contratual ocorre quando há a extinção de um contrato por um fato posterior à sua celebração. Essa extinção pode ser classificada em duas modalidades principais:

  • Resolução: Quando a rescisão acontece devido ao descumprimento de uma das partes do contrato.

  • Resilição: Quando a rescisão ocorre por vontade das partes, podendo ser unilateral (de uma parte) ou bilateral (por ambas as partes).

 

A Lei de planos de saúde e a rescisão unilateral

A Lei n.º 9.656/98 regula os contratos de planos de saúde, proibindo expressamente a resilição unilateral nos planos individuais e familiares, exceto em casos de inadimplência ou fraude. Contudo, a lei é omissa quanto à resilição unilateral em contratos empresariais, deixando essa questão para ser regulada por normas específicas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

De acordo com a Resolução Normativa n.º 195/2009 da ANS, para a rescisão unilateral de contratos empresariais, as seguintes condições devem ser observadas:

  • As condições de rescisão devem estar previstas no contrato.

  • A rescisão só pode ocorrer após 12 meses de vigência do contrato.

  • Notificação prévia de, no mínimo, 60 dias deve ser feita à outra parte.

 

Rescisão unilateral: aspectos judiciais do cancelamento unilateral do contrato empresarial de plano de saúde.

O cancelamento unilateral de contrato empresarial de plano de saúde tem sido constantemente questionado judicialmente, tanto por empresas contratantes quanto por beneficiários. A alegação comum é de que tal prática impõe desvantagem excessiva para o consumidor e contraria o princípio da boa-fé e da equidade contratual, protegidos pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC).

Decisões judiciais, especialmente no Estado de São Paulo, têm reconhecido a ilegalidade da rescisão unilateral em diversos casos. Por exemplo, o Tribunal de Justiça de São Paulo tem defendido que os contratos de planos de saúde coletivos empresariais devem respeitar os direitos dos consumidores, permitindo a rescisão somente em situações justificadas, como inadimplência ou fraude.

 

Exigências injustificadas e proteção ao consumidor

Em muitos casos, as operadoras tentam transferir para os consumidores riscos financeiros excessivos, como aumento de custos ou migração para planos inferiores, o que é considerado injustificado e ilegal. O CDC protege o consumidor contra práticas que o coloquem em desvantagem excessiva, e a jurisprudência tem sido favorável ao entendimento de que as operadoras de planos de saúde devem comprovar de forma clara e justificada qualquer reajuste ou rescisão contratual.

 

Como proceder em caso de rescisão unilateral indevida?

Se sua empresa ou você, como beneficiário, enfrentarem um cancelamento unilateral do contrato de plano de saúde empresarial, é fundamental seguir alguns passos:

 Passo a passo:

  1. Verifique as cláusulas do contrato, sobre especialmente as condições de rescisão.

  2. Solicite à operadora explicações sobre o motivo da rescisão.

  3. Caso considere o motivo injustificado, consulte um advogado especializado.

  4. Reúna documentos relevantes, como histórico de pagamentos e comunicações com a operadora, para possíveis medidas legais.

 

 Documentos importantes:

  • Contrato do plano de saúde;

  • Registros de pagamento e reajustes anteriores;

  • Protocolos e e-mails trocados com a operadora.

O Poder Judiciário tem garantido proteção legal aos consumidores e empresas em contratos de planos de saúde empresariais. Em decisões, foi reafirmado que a rescisão unilateral só pode ocorrer em casos de justa causa, como inadimplência comprovada, e com o devido aviso prévio.

Conteúdo publicado em: 17/04/2025
Última atualização em: 11/08/2026

Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde

Rafael Robba

Autoria técnica: Rafael Robba, advogado e sócio do Vilhena Silva Advogados – OAB: 274.389
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

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SPINRAZA (nusinersena): o plano de saúde deve custear o medicamento para Atrofia Muscular Espinhal (AME)

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O Spinraza® (nusinersena) possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde para o tratamento da Atrofia Muscular Espinhal (AME), desde que haja prescrição médica fundamentada e registro ativo na ANVISA. A negativa baseada na ausência no rol da ANS ou no alto custo é considerada abusiva pelo Poder Judiciário.

O plano de saúde deve custear o Spinraza (Nusinersena)?

Sim. As operadoras de planos de saúde são legalmente obrigadas a fornecer o medicamento Spinraza® (nusinersena) para pacientes diagnosticados com Atrofia Muscular Espinhal (AME).

A obrigação se fundamenta na Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), no registro do fármaco na ANVISA (Registro nº 1.6993.0008.001-0) e em diretrizes regulatórias e jurisprudenciais consolidadas no Brasil.

 

Quais são os fundamentos jurídicos que garantem a cobertura do Spinraza?

A garantia de acesso ao tratamento com o Spinraza apoia-se em três pilares do ordenamento jurídico brasileiro:

1. Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998)

  • Medicamento de aplicação hospitalar: Por ser administrado via injeção intratecal em ambiente hospitalar ou ambulatorial adequado, enquadra-se no artigo 12, inciso II, alínea “d”, que torna obrigatória a cobertura de medicamentos durante a internação ou procedimentos.

  • Proibição de negativas abusivas: O artigo 35 veda cláusulas contratuais ou práticas que tragam exclusões desproporcionais e coloquem em risco o objeto do contrato, que é a preservação da saúde e da vida.

2. Normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)

O Parecer Técnico nº 01/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024 da ANS reforça que o Spinraza® (nusinersena) possui cobertura obrigatória nas segmentações hospitalares (com ou sem obstetrícia) e no plano-referência, desde que devidamente prescrito pelo médico assistente.

3. Direito Fundamental à Saúde (CF/88)

A Constituição Federal, em seus artigos 5º, XXXV, e 196, assegura o direito à vida e o acesso integral à saúde. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) entende que as operadoras privadas assumem deveres de relevância pública ao prestarem assistência à saúde.

 

O que diz a jurisprudência do STJ sobre a negativa do Spinraza?

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) pacificou entendimentos cruciais para a análise desses casos:

  1. A escolha do tratamento cabe ao médico: A operadora de plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas pelo contrato, mas não pode interferir na conduta ou na escolha do tratamento indicado pelo médico especialista.

  2. Registro na ANVISA: Fármacos devidamente registrados no órgão regulador nacional e prescritos para doenças cobertas contratualmente não podem ter o fornecimento recusado.

  3. Rol de Procedimentos: A ausência pontual de uma indicação específica nas diretrizes do Rol da ANS não justifica a recusa de um tratamento essencial quando há comprovação científica e indicação médica fundamentada.

 

Quais argumentos das operadoras são considerados inválidos pela Justiça?

Ao indeferir o pedido, as operadoras costumam utilizar justificativas que têm sido afastadas pelo Poder Judiciário:

  • “O medicamento não consta no Rol da ANS para determinada faixa/tipo”: O rol serve como referência mínima de cobertura, não impedindo o custeio de terapias essenciais registradas na ANVISA.

  • “Trata-se de medicação de alto custo”: O valor financeiro do fármaco não é hipótese legal para exclusão de cobertura contratual.

  • “O tratamento é experimental”: O Spinraza possui aprovação definitiva na ANVISA desde 2017 e vasta fundamentação científica internacional, descaracterizando o caráter experimental.

 

O que fazer em caso de negativa de cobertura pelo plano de saúde?

Diante do indeferimento ou da morosidade da operadora, a legislação e os órgãos de defesa recomendam adotar as seguintes etapas:

  1. Obter a negativa por escrito: Exija que a operadora forneça a justificativa formal e fundamentada para a recusa de cobertura.

  2. Reunir a documentação médica:

    • Laudo médico detalhado explicitando o diagnóstico (com teste genético para AME 5q), a urgência e a necessidade do Spinraza;

    • Prescrição médica clara;

    • Histórico de solicitações e protocolos de atendimento junto ao plano.

  3. Buscar Orientação jurídica especializada: A análise por um profissional habilitado em Direito à Saúde permite avaliar a viabilidade de uma ação judicial com pedido de liminar (tutela de urgência), visando a obtenção rápida da autorização.


Dúvidas frequentes sobre como obter medicamento SPINRAZA pelo plano de saúde:

1. O plano de saúde é obrigado a cobrir o SPINRAZA®?

Sim. Quando há prescrição médica fundamentada e confirmação diagnóstica de Atrofia Muscular Espinhal (AME 5q), o plano de saúde tem a obrigação legal de custear o tratamento. O medicamento possui registro definitivo na ANVISA e conta com suporte regulatório e jurisprudencial favorável.

 

2. O que fazer se a operadora negar o medicamento alegando que ele “fora do rol da ANS”?

Essa justificativa é considerada indevida pela Justiça. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) funciona como uma referência mínima de cobertura, não como uma barreira absoluta. Havendo registro na ANVISA e indicação médica respaldada por evidências técnicas, o custeio é mantido.

 

3. O plano pode negar a cobertura alegando que o SPINRAZA® é um remédio de alto custo?

Não. O custo financeiro de um tratamento aprovado pela ANVISA não exime a operadora de saúde de cumprir o contrato de prestação de serviços e resguardar a saúde do beneficiário.

 

4. Quais documentos são necessários para dar entrada na solicitação ao plano?

Para instruir o pedido de forma adequada, são recomendados:

  • Exame de painel genético comprovando o diagnóstico de AME (mutação/deleção no gene SMN1);

  • Relatório médico pormenorizado do médico, justificando a indicação, a dosagem e a urgência da terapia;

  • Protocolo formal de solicitação encaminhado à operadora.

 

5. O médico da operadora ou do hospital pode alterar o SPINRAZA® por outro tratamento?

Não. A definição do tratamento mais indicado para o paciente é prerrogativa exclusiva do médico assistente (aquele que acompanha diretamente o paciente). Auditorias médicas de planos de saúde não podem intervir ou alterar condutas prescritas sem respaldo técnico devidamente fundamentado.

 

6. Qual é o prazo para o plano de saúde responder à solicitação?

Em situações que exigem administração de urgência ou emergência médica, a resposta deve ser imediata ou ocorrer no prazo máximo estipulado pelas resoluções da ANS. Caso o plano não responda ou emita uma negativa injustificada, o paciente pode buscar os meios legais para garantir a liberação.

 

7. Se a negativa for mantida, como funciona o pedido de liminar na Justiça?

Diante de recusa indevida, é possível requerer ao Poder Judiciário uma medida liminar — uma decisão provisória de urgência apreciada pelo juiz em curto prazo (geralmente poucos dias) para determinar o fornecimento imediato do medicamento e evitar prejuízos irreversíveis à saúde do paciente.

Este artigo possui caráter puramente informativo e educativo, com o objetivo de esclarecer os direitos dos consumidores à luz da legislação vigente. Para orientações específicas sobre o seu caso clínico ou contratual, consulte um advogado especialista em Direito da Saúde.

 

TATIANA KOTA

Tatiana Kota

Conteúdo publicado em: 28/07/2025
Conteúdo atualizado em: 03/08/2026
Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

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Planos de saúde devem cobrir implante de duplo stent

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A negativa de cobertura para próteses, stents ou técnicas auxiliares (como o balão ShockWave) integradas ao procedimento cirúrgico é considerada abusiva.

Quando o contrato do plano de saúde prevê a cobertura para o tratamento da doença coronária, a escolha da técnica, dos materiais e dos insumos adequados cabe exclusivamente ao médico que acompanha o paciente, e não à operadora do plano de saúde.

 

O que diz a legislação sobre a cobertura de Stent e cirurgia cardíaca?

A proteção ao beneficiário de plano de saúde é fundamentada em leis federais e na jurisprudência consolidada dos tribunais:

  • Lei nº 9.656/1998 (Art. 12): Determina a obrigatoriedade do fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios ligados ao ato cirúrgico no segmento hospitalar.

  • Lei nº 14.454/2022: Estabelece expressamente que o Rol da ANS é uma referência básica, devendo haver cobertura para tratamentos prescritos pelo médico que possuam eficácia comprovada ou recomendações técnicas científicas.

  • Súmula 93 do TJSP: Estabelece que a implantação de stent é ato inerente à cirurgia cardíaca ou vascular, sendo abusiva a negativa de sua cobertura pelo plano de saúde.

  • Súmula 608 do STJ: Confirma a aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC) aos contratos de plano de saúde (com exceção das entidades de autogestão).

  • Entendimento do Superior Tribunal de Justiça (REsp 668.216/SP): O STJ consolida que o plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas pelo contrato, mas não pode restringir o tipo de tratamento ou material escolhido pelo médico para tratar a enfermidade.

 

O papel da liminar na liberação do tratamento de urgência

Em decisão da 31ª Vara Cível do Tribunal de Justiça de São Paulo, a Justiça concedeu tutela de urgência (liminar) determinando que a operadora de saúde fornecesse o tratamento completo com duplo stent em até cinco dias a um paciente com calcificação coronária grave.

A decisão reforçou que, além de ser obrigatória a cobertura dos materiais indicados pelo médico, o direito de escolha do paciente deve ser respeitado em relação aos hospitais e equipes credenciadas à rede do plano.

O que fazer em caso de negativa de cobertura pelo plano de saúde?

Se a operadora recusar o custeio do stent ou de procedimento cirúrgico recomendado:

  1. Exija a negativa por escrito: é direito do paciente solicitar a justificativa formal da recusa por parte do plano de saúde.

  2. Reúna o relatório médico detalhado: solicite ao médico assistente um laudo explicando a gravidade do quadro, a urgência da intervenção e a justificativa técnica da escolha do material (ex: risco de obstrução ou tortuosidade da lesão).

  3. Guarde exames e documentos: mantenha organizados os exames de imagem, relatórios médicos e comprovantes de pagamento das mensalidades.

  4. Busque orientação jurídica especializada: um advogado especialista em Direito à Saúde pode analisar o caso e, se necessário, ingressar com um pedido liminar na Justiça para garantir a realização do procedimento com a rapidez que o quadro exige.

 

Perguntas frequentes sobre cobertura de Stent pelo plano de saúde

1. O plano de saúde é obrigado a cobrir o implante de stent e materiais como o balão ShockWave?

Sim. Se o contrato do plano de saúde cobre o tratamento da patologia cardíaca ou vascular, a operadora é obrigada a custear todos os materiais, próteses (como stents) e tecnologias auxiliares (como o balão ShockWave) necessários para a realização da cirurgia, conforme o artigo 12 da Lei nº 9.656/1998 e a Súmula 93 do TJSP.

2. O plano de saúde pode limitar a quantidade ou o tipo de stent indicado pelo médico?

Não. A escolha da quantidade de stents (ex: duplo stent) e da marca ou tecnologia do material cabe exclusivamente ao médico especialista que acompanha o paciente. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) entende que a empresa do plano de saúde não pode se substituir ao médico na escolha da terapia adequada.

3. A ausência de um procedimento ou material no Rol da ANS justifica a negativa do plano?

Não. De acordo com a Lei nº 14.454/2022, o Rol de Procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo. Se o tratamento for prescrito pelo médico assistente e possuir comprovação de eficácia científica ou recomendação de órgãos técnicos, o plano de saúde deve fornecer a cobertura.

4. O que fazer se o plano de saúde negar o custeio do procedimento de urgência?

Diante de uma negativa de cobertura para cirurgia cardíaca ou stents:

  • Solicite a negativa formal por escrito à operadora;

  • Peça ao médico um relatório detalhado ressaltando a urgência e o risco de morte ou agravamento do quadro;

  • Reúna os exames que comprovam a gravidade da doença;

  • Procure auxílio de um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar o pedido de uma decisão liminar na Justiça.

 

5. Quanto tempo demora para conseguir a liberação da cirurgia pela Justiça?

Em casos de urgência ou emergência cardíaca, os pedidos judiciais são feitos com pedido de tutela de urgência (liminar). Nesses casos, os juízes costumam analisar o pedido e expedir a ordem judicial em poucas horas ou em até 24/48 horas, determinando o fornecimento imediato sob pena de multa diária ao plano de saúde.

 

Este artigo possui caráter puramente informativo e educativo, com o objetivo de esclarecer os direitos dos consumidores à luz da legislação vigente. Para orientações específicas sobre o seu caso clínico ou contratual, consulte um advogado especialista em Direito da Saúde.

 

TATIANA KOTA

Tatiana Kota

Conteúdo publicado em: 08/05/2024
Conteúdo publicado em: 31/07/2026
Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

 

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O medicamento Certolizumabe (Cimzia) deve ser fornecido pelo plano de saúde?

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Sim, o plano de saúde é obrigado a fornecer o medicamento Certolizumabe Pegol (Cimzia). Se a doença do paciente tiver cobertura contratual (CID) e o medicamento possuir registro na ANVISA com indicação emitida por médico habilitado, a recusa do plano é considerada abusiva. O direito é resguardado pela Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98), pela Lei 14.454/2022 (que superou a taxatividade do Rol da ANS) e pelo Código de Defesa do Consumidor.

 

O plano de saúde é obrigado a cobrir o certolizumabe (cimzia)?

A resposta é afirmativa. O Certolizumabe Pegol (comercializado sob o nome Cimzia) é um medicamento imunobiológico prescrito para o tratamento de doenças inflamatórias e autoimunes crônicas.

A obrigação de custeio pelas operadoras de saúde decorre do fato de que os planos são obrigados a cobrir as enfermidades listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID). Como o medicamento é o meio terapêutico indicado para tratar a doença coberta, sua negativa inviabiliza o próprio objeto do contrato de assistência à saúde.

Principais doenças com indicação do medicamento:

  • Artrite Reumatoide (ativa, moderada a grave);
  • Artrite Psoriásica;
  • Psoríase em Placas (moderada a grave);
  • Espondiloartrite Axial (Espondilite Anquilosante e Espondiloartrite Axial sem evidência radiográfica);
  • Doença de Crohn (ativa, moderada a grave).

 

Quais são os fundamentos jurídicos que garantem esse direito?

A obrigatoriedade de cobertura do Certolizumabe é respaldada por três pilares normativos fundamentais:

  1. Lei dos planos de saúde (Lei nº 9.656/1998): Determina a cobertura obrigatória para as doenças do CID, cabendo ao médico assistente — e não ao plano de saúde — escolher a melhor abordagem terapêutica para o paciente.
  2. Lei nº 14.454/2022 (Fim do Rol Taxativo da ANS): Estabeleceu expressamente que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é exemplificativo. O tratamento prescrito fora do rol deve ser coberto desde que haja eficácia comprovada por evidências científicas e recomendação médica fundamentada.
  3. Código de defesa do consumidor (CDC – Lei nº 8.078/1990): Protege o beneficiário contra cláusulas e práticas abusivas. A recusa de cobertura de medicamento com registro sanitário na ANVISA fere a boa-fé e a função social do contrato.

O medicamento Certolizumabe (Cimzia) consta no rol da ANS e nas DUTS?

 Sim, o medicamento faz parte do Rol da ANS. O Certolizumabe Pegol está incorporado para diversas indicações (como Psoríase em Placas e Artrite Psoriásica), regulado por Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) da agência reguladora.

 

O plano pode negar se eu não preencher todos os requisitos da DUT?

Muitas operadoras utilizam as DUTs como um obstáculo, negando o medicamento caso o paciente não comprove “falha prévia” em todos os tratamentos convencionais. No entanto, a jurisprudência brasileira é consolidada no sentido de que a DUT da ANS não se sobrepõe à prescrição médica. Se o médico justificou a necessidade do imunobiológico devido à gravidade do quadro ou contraindicação a outros fármacos, a negativa do plano torna-se ilícita.

 

O medicamento Certolizumabe (Cimzia) tem registro na ANVISA?

Sim. O Certolizumabe Pegol possui registro sanitário ativo e válido na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).

O registro no órgão regulador nacional é o critério exigido pelos Tribunais e pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) para afastar a alegação de “tratamento experimental”. Havendo registro na ANVISA e prescrição médica formal, o direito do paciente ao custeio do tratamento é amplamente respaldado.

 

Quando a negativa do plano de saúde é considerada abusiva?

As justificativas mais comuns utilizadas pelos planos de saúde para recusar o Cimzia incluem:

  • Alegação de que a indicação específica não consta na DUT ou no Rol da ANS;
  • Argumento de uso off-label (uso do medicamento para indicação não descrita expressamente na bula nacional, mas com respaldo científico);
  • Alegação de alto custo do fármaco;
  • Indicação de substituição por opções de menor valor financeiro.

 

Por que essas negativas caem na Justiça?

Porque a escolha do tratamento mais adequado para preservar a integridade física e a vida do paciente é prerrogativa exclusiva do médico. A tentativa do plano de restringir o custeio com base exclusivamente em motivos financeiros ou administrativos configura conduta abusiva.

 

O alto custo do medicamento Certolizumabe (Cimzia) justifica a negativa da operadora de plano de saúde?

Não. O valor comercial do Certolizumabe (que pode variar entre R$ 3.000,00 e R$ 5.000,00 por caixa, exigindo aplicação contínua) é justamente o motivo pelo qual o beneficiário contratou um plano de saúde.

A jurisprudência pontua que os custos operacionais do tratamento fazem parte do risco da atividade econômica assumido pelas operadoras. O valor financeiro da medicação não pode servir de pretexto para descumprir a obrigação contratual de prestação de cuidados à saúde.

 

O que fazer se o plano de saúde negar o Certolizumabe (Cimzia)?

Caso a operadora recuse o fornecimento do fármaco, o beneficiário pode adotar medidas para buscar o cumprimento do seu direito:

  1. Exigir a negativa por escrito: Solicite à operadora o documento formal com os motivos detalhados da recusa (é um direito do consumidor conforme a RN 395/2016 da ANS).
  2. Obter relatório médico detalhado: O médico deve redigir um laudo completo indicando o diagnóstico (CID), a gravidade do estado de saúde, os tratamentos já realizados sem sucesso, a justificativa para a escolha do Certolizumabe e a urgência na medicação.
  3. Organizar a documentação pessoal e contratual: Reúna cópias do contrato do plano de saúde, comprovantes de pagamento das mensalidades, exames médicos e a carteira de beneficiário.
  4. Consultar orientação jurídica especializada: Diante de situações de urgência ou recusa indevida, um advogado especialista em Direito à Saúde pode analisar o caso e adotar as medidas judiciais cabíveis — como o ajuizamento de ação com pedido de liminar (tutela de urgência) para buscar a liberação imediata do tratamento.

 

Este artigo possui caráter puramente informativo e educativo, com o objetivo de esclarecer os direitos dos consumidores à luz da legislação vigente. Para orientações específicas sobre o seu caso clínico ou contratual, consulte um advogado especialista em Direito da Saúde.

 

TATIANA KOTA

Tatiana Kota

Conteúdo publicado em: 29/07/2026
Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

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Ações judiciais contra planos de saúde crescem 83% em dez anos em São Paulo

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TJ-SP julgou mais de 20,7 mil processos contra convênios em 2025, quase o dobro do registrado em 2015
Recusas de cobertura e reclamações sobre reajustes abusivos estão entre os principais motivos. Ações judiciais contra planos de saúde

 

Ações judiciais contra planos de saúde crescem 83% em dez anos em São Paulo

Folha de S.Paulo | Luana Andrade | 14/07/2026

O número de ações na segunda instância contra planos de saúde julgadas pelo TJ-SP (Tribunal de Justiça de São Paulo) saltou de 11.347, em 2015, para 20.771, em 2025, um crescimento de 83% em dez anos, aponta levantamento do Grupo de Estudos sobre Planos de Saúde (Geps) da Faculdade de Medicina da USP (Universidade de São Paulo).

Em 2025, o tribunal julgou 85 ações contra planos por dia útil de expediente, em média. De janeiro a junho de 2026, foram julgados 9.071 processos —se o ritmo for mantido, o número deverá superar o total do ano passado.

“É claro sinal de que os planos estão cada vez mais livres e atrevidos para cometer abusos”, diz Mário Scheffer, professor da USP e coordenador do Geps.

Foi registrado ainda um descompasso entre judicialização e número de clientes, uma vez que a taxa de cobertura de planos de saúde no estado se manteve estável, em torno de 40% da população ao longo da década.

O volume mais alto de ações registrado em 2018, segundo Scheffer, pode refletir tanto um aumento pontual de ações por reajustes como um esforço concentrado do TJ-SP para reduzir o acúmulo de processos que chegam à segunda instância, represados de anos anteriores.

A Fenasaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar), que representa dez grandes grupos de operadoras de planos e seguros privados de assistência à saúde, afirma que o crescimento da judicialização reflete mudanças legislativas no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) a partir de 2022, sobretudo a lei 14.454, que teria alterado o comportamento dos litígios.

Afirma ainda que o setor tem investido em ouvidorias e mecanismos de mediação para resolver conflitos fora da esfera judicial.

A lei 14.454 trata o rol de procedimentos da ANS como exemplificativo, e não mais taxativo. Na prática, isso significa que as operadoras podem ser obrigadas a cobrir tratamentos ou procedimentos que não estão na lista desde que haja comprovação de eficácia científica ou haja recomendação de órgãos que avaliam essas tecnologias, como a Conitec.

A lei foi questionada no STF (Supremo Tribunal Federal), que a validou em 2025, mas impôs critérios mais rígidos para o Judiciário conceder esse tipo de cobertura —como a exigência de consulta prévia ao Nat-Jus (Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário), não bastando laudo ou prescrição do médico assistente.

A Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde), que tem 135 operadoras associadas, através de nota, diz que “recorrer à Justiça é um direito assegurado a todo cidadão”, que o debate deve continuar sendo conduzido com base em critérios técnicos, e que “nem toda demanda judicial decorre de falhas do sistema de saúde”.

Um retrato mais detalhado dos motivos das ações no estudo aparece ainda em amostra específica: com auxílio de inteligência artificial, o Geps analisou 631 sentenças proferidas pelo TJ-SP em maio deste ano.

Ações judiciais contra planos de saúde crescem 83% em dez anos em São Paulo

Ações judiciais contra planos de saúde crescem 83% em dez anos em São Paulo

Nessa amostra, recusas de cobertura foram o motivo mais frequente (30,4% dos casos) das ações, seguidas por reclamações sobre reajustes abusivos (16,6%) —juntos, os dois temas correspondem a quase metade das decisões analisadas no período. Entre as negativas mais questionadas estão recusas de medicamentos de alto custo, tratamentos oncológicos e procedimentos cirúrgicos.

Em um caso julgado neste ano pelo TJ-SP, os reajustes por mudança de faixa etária aplicados a uma idosa elevaram sua mensalidade de R$ 754,11 para R$ 8.075,43 —um aumento de mais de 970%. O tribunal classificou a majoração como de “caráter confiscatório” e declarou abusivos os reajustes abusivos, além de citar falta de transparência nos percentuais aplicados pela operadora.

Em um segundo caso, uma paciente com esclerose múltipla teve negado pela operadora o medicamento ocrelizumabe, comercializado por mais de R$ 30 mil, sob a alegação de que ela não cumpria critérios administrativos de uma diretriz da ANS, ainda que o fármaco já constasse do rol de procedimentos obrigatórios desde 2021. O tribunal considerou a recusa abusiva, por entender que diretrizes administrativas não podem se sobrepor à indicação do médico assistente.

Outros motivos recorrentes identificados na amostra incluem rescisões unilaterais de contrato por iniciativa das operadoras, descredenciamento de hospitais, manutenção de aposentados e demitidos em planos coletivos empresariais, permanência de dependentes após a morte do titular e disputas envolvendo carência, cobertura parcial temporária e doenças ou lesões preexistentes.

Ainda sobre a amostra de maio, os resultados se mostraram mais favoráveis ao consumidor: 83,8% das decisões sobre recusa de cobertura e tratamento atenderam os beneficiários total ou parcialmente, assim como 85,7% das decisões sobre reajustes.

Para Scheffer, a judicialização faz parte do negócio e do gerenciamento dos planos.

“As operadoras sabem que é a minoria dos consumidores que consegue acessar a Justiça, então vale a pena descumprir a lei, negar muito hoje e pagar pouco amanhã.“

O Geps faz a ressalva de que se trata de levantamento exploratório, dado o período restrito e as limitações da ferramenta de IA utilizada na classificação dos acórdãos.

Os pesquisadores afirmam, no entanto, que os resultados confirmam estudos anteriores do Geps —feitos com amostras maiores e análise manual das decisões— que chegaram a conclusões semelhantes sobre os temas mais judicializados e os percentuais de êxito dos consumidores.

O estudo também comparou o volume de ações contra planos privados com o de ações contra o SUS (Sistema Único de Saúde) no mesmo período.

Entre 2015 e 2025, o TJ-SP julgou 159.015 ações contra planos de saúde, ante 57.824 contra o SUS.

Embora a comparação exija cautela, uma vez que a natureza das demandas é distinta, os pesquisadores consideram que a judicialização contra os planos privados é proporcionalmente mais expressiva do que contra o SUS. Os planos atendem cerca de 40% da população paulista, enquanto o SUS cobre quase 46 milhões de habitantes no estado.

“Muitos que têm problemas com planos de saúde não têm suas queixas solucionadas pelas operadoras e pela ANS, por isso acionam mais a Justiça”, afirma Scheffer.

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Coordenador do GEPS/DMP/FMUSP: Prof. Mário Scheffer
Pesquisadores: Rafael Robba e Caio Fernandes, do Vilhena Silva Advogados

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Saiba como fazer o exame Oncotype DX pelo plano de saúde

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Para fazer o Oncotype DX pelo plano de saúde, peça ao oncologista um relatório detalhado justificando a necessidade do exame para o seu tratamento. Caso a operadora negue a cobertura alegando ausência no rol da ANS, é possível acionar a Justiça para obter uma liminar que obrigue o custeio imediato.

 Como fazer o exame Oncotype DX pelo plano de saúde?

O diagnóstico de câncer de mama traz consigo um turbilhão de emoções e a necessidade de tomar decisões médicas cruciais em pouco tempo. Para mulheres com tumores em estágio inicial, a medicina de precisão oferece uma ferramenta indispensável para desenhar um tratamento personalizado: o exame Oncotype DX.

Este teste genômico avalia o comportamento do tumor para prever o risco de a doença retornar e, o mais importante, determinar se a paciente realmente precisa passar pelas sessões de quimioterapia.

Apesar de ser um divisor de águas na oncologia, o alto custo do procedimento e as frequentes negativas de cobertura pelas operadoras de saúde transformam o acesso ao teste em uma batalha desgastante. A justificativa mais usada pelos planos é a ausência do exame no Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). No entanto, a legislação e os tribunais brasileiros garantem o direito à cobertura.

Abaixo, explicamos o funcionamento do exame e os caminhos legais para assegurar que o seu plano de saúde arque com os custos deste procedimento essencial.

O que é o exame Oncotype DX e qual sua importância prática?

O Oncotype DX é um exame genético avançado que analisa a expressão de 21 genes específicos no tecido do tumor mamário, que já foi retirado na biópsia ou na cirurgia. Utilizando a técnica de biologia molecular RT-PCR, o laboratório avalia o comportamento dessas células para calcular o Recurrence Score (Pontuação de Recorrência), que varia de 0 a 100. Essa nota quantifica a chance de o câncer retornar nos próximos 10 anos.

Para quem o exame é indicado?

A principal indicação clínica do Oncotype DX abrange mulheres que atendem aos seguintes critérios:

  • Diagnóstico de câncer de mama invasivo em estágio inicial (estágios I, II ou IIIa);

  • Tumores com receptores de hormônio positivos (RH+);

  • Tumores negativos para a proteína HER2 (HER2-);

  • Casos em que não há acometimento dos linfonodos (ou com poucos linfonodos comprometidos, a depender da avaliação médica).

O benefício real: evitar a quimioterapia desnecessária

A grande utilidade do Oncotype DX é poupar a paciente de tratamentos agressivos quando o risco de retorno da doença é baixo. Se a pontuação for baixa, o oncologista sabe que a paciente pode seguir com segurança apenas com a hormonioterapia, evitando as complicações e efeitos colaterais severos da quimioterapia. Estimativas apontam que o teste consegue poupar cerca de 25% das mulheres de passar pela quimioterapia de forma desnecessária.

Por que os planos de saúde negam a cobertura do Oncotype DX?

O principal entrave para a realização do Oncotype DX por vias particulares é o seu valor financeiro. No Brasil, o custo do exame varia entre R$ 13.000,00 e R$ 18.500,00, dependendo do laboratório e da logística de envio da amostra (que geralmente é analisada no exterior). Isso torna o custeio privado inviável para a maior parte das famílias.

Ao solicitar o procedimento ao plano de saúde, a resposta negativa costuma ser imediata, baseada em argumentos puramente administrativos que não se sustentam na Justiça.

Aqui está a transformação da tabela em texto corrido, mantendo a naturalidade, a clareza e a força dos argumentos jurídicos:

As operadoras de saúde costumam utilizar justificativas puramente burocráticas para negar a cobertura, mas nenhuma delas se sustenta diante da realidade jurídica dos tribunais:

  • A alegação de que o exame não está no Rol da ANS: Os planos frequentemente afirmam que estão desobrigados de cobrir o Oncotype DX por ele não constar explicitamente na lista da agência reguladora. Contudo, o entendimento do Poder Judiciário é de que o Rol da ANS estabelece apenas uma lista mínima de cobertura básica. A ausência do procedimento nessa listagem não anula a obrigação da operadora, desde que o exame possua comprovação científica de sua eficácia.

  • A justificativa de que se trata de um teste experimental: Outro argumento comum é classificar o exame como “experimental” para afastar o dever de custeio. Na realidade, o Oncotype DX possui validação científica internacional amplamente consolidada, aprovação pela Anvisa e respaldo nas principais diretrizes globais de oncologia, o que descaracteriza completamente qualquer natureza experimental.

  • A tese da exclusão contratual: Por fim, as empresas de saúde tentam se apegar a cláusulas contratuais que limitariam esse tipo de teste. Juridicamente, esse argumento é considerado abusivo. O entendimento pacificado determina que, se o plano de saúde oferece cobertura para a doença subjacente — neste caso, o câncer de mama, listado na Classificação Internacional de Doenças (CID) —, ele é obrigado a cobrir também todos os meios necessários e avançados para o seu diagnóstico e tratamento.

 

O entendimento da lei e o posicionamento do STF

O direito da paciente ao exame é fundamentado na Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998). O artigo 10 da legislação deixa claro que as operadoras devem cobrir o tratamento das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças (CID), da Organização Mundial da Saúde. Se o câncer de mama está coberto, o método diagnóstico prescrito pelo oncologista também deve estar.

Além disso, a Lei nº 14.454/2022 reforçou expressamente o caráter exemplificativo do Rol da ANS. O entendimento foi chancelado pelo Supremo Tribunal Federal (STF), que fixou balizadores para a cobertura de procedimentos fora da lista da agência reguladora.

O Oncotype DX cumpre integralmente os requisitos exigidos pelo STF para fornecimento obrigatório:

  1. Possui eficácia comprovada pela medicina baseada em evidências;

  2. É recomendado por órgãos técnicos de renome nacional e internacional;

  3. Conta com registro na Anvisa;

  4. Não foi rejeitado expressamente pela ANS para incorporação por falta de eficácia.

 

O que fazer diante da negativa do plano de saúde?

Caso a operadora recuse o custeio do Oncotype DX, a paciente não deve aceitar a decisão como definitiva. É possível reverter a situação de forma ágil seguindo passos estruturados:

1.Exija a negativa por escrito: Solicite formalmente que a operadora forneça a recusa por escrito, indicando o motivo exato da rejeição. Anote e guarde todos os números de protocolo, e-mails e mensagens de atendimento;
2.Obtenha o relatório médico detalhado: peça ao seu médico oncologista um laudo clínico robusto. O documento deve explicar o seu diagnóstico, justificar detalhadamente por que o Oncotype DX é essencial para definir os rumos do tratamento (decisão sobre fazer ou não quimioterapia) e mencionar a urgência do caso;
3.Busque orientação jurídica especializada:com os documentos médicos e a negativa em mãos, consulte um advogado especializado em Direito da Saúde. O profissional analisará o caso para ingressar com uma ação judicial;
4.Pedido de liminar na Justiça: a ação costuma ser distribuída com um pedido de tutela de urgência (liminar). Devido à gravidade do câncer, os juízes costumam analisar esse pedido de forma rápida (frequentemente entre 48 e 72 horas), determinando que o plano autorize e pague o exame imediatamente sob pena de multa.

A medicina de precisão caminha a passos largos para oferecer tratamentos menos invasivos e mais certeiros. O Oncotype DX protege a saúde física e mental da mulher ao evitar desgastes terapêuticos desnecessários. Buscar os direitos garantidos por lei é uma etapa fundamental para assegurar um tratamento digno, humanizado e focado no que realmente importa: a sua recuperação.

Este artigo possui caráter estritamente informativo e educativo, com o objetivo de orientar o cidadão sobre seus direitos gerais. Ele não substitui a consulta jurídica individualizada nem uma análise pormenorizada do seu caso e do seu contrato por um profissional qualificado.

 

TATIANA KOTA

Tatiana Kota

Conteúdo publicado em: 19/05/2025
Conteúdo atualizado em: 30/06/2026
Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

Medicamento Daratumumabe (Dalinvi); negativa de medicamento pelo plano de saúde, liminar para fornecicmento de medicamento pelo plano

Planos de saúde devem custear Daratumumabe (Dalinvi) para casos de mieloma múltiplo. Entenda os motivos

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Sim, os planos de saúde são obrigados a custear o medicamento Daratumumabe (Danlivi) sempre que houver expressa prescrição médica. Embora as operadoras criem subterfúgios para negar o tratamento — como alegar que o remédio não está no Rol da ANS ou não segue as diretrizes de uso, a legislação brasileira garante o direito do paciente ao tratamento prescrito.

Por que as operadoras são obrigadas a custear o Daratumumabe (Danlivi)?

A cobertura do Daratumumabe (Danlivi) é respaldada por leis federais e pelo entendimento consolidado da Justiça. Os principais fundamentos jurídicos são:

  • Lei nº 9.656/98 (Artigo 10): Determina que todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), como o mieloma múltiplo, devem ter cobertura obrigatória pelas operadoras.

  • Lei nº 9.656/98 (Artigo 12): Estabelece como exigência mínima a cobertura de tratamentos antineoplásicos (contra o câncer) ambulatoriais e domiciliares.

  • Súmula 95 do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP): Define que, havendo indicação médica expressa, é inválida a negativa de custeio de medicamentos associados ao tratamento quimioterápico.

O que os planos de saúde alegam para negar o medicamento?

As justificativas mais frequentes utilizadas pelas operadoras para recusar o fornecimento do Daratumumabe são:

  1. Ausência no Rol da ANS: Alegação de que o procedimento ou a indicação específica não consta na lista da Agência Nacional de Saúde Complementar.

  2. Uso Off-label: Justificativa de que o medicamento foi prescrito para uma finalidade ou forma que não está explicitamente descrita na bula.

O que diz a lei: Mesmo que o medicamento enfrente discussões sobre o rol, a Lei nº 14.454/2022 estabeleceu explicitamente a eficácia do rol mitigado. A cobertura de tratamentos fora da lista da ANS é obrigatória desde que haja comprovação científica de eficácia baseada em evidências e recomendações da Conitec ou de órgãos internacionais de renome.

O que fazer em caso de negativa de cobertura pelo plano de saúde?

Caso o plano de saúde recuse o fornecimento do Daratumumabe (Danlivi), o paciente pode adotar duas rotas de ação:

  • Via administrativa (ANS): Registrar uma reclamação nos canais oficiais da Agência Nacional de Saúde Complementar.

  • Via Judicial (Urgentíssima): Como os prazos administrativos podem não acompanhar a urgência da saúde, ajuizar uma ação com pedido de liminar costuma ser o caminho mais eficaz.

A liminar médica é analisada pelo juiz em caráter de urgência (frequentemente em até 72 horas). Quando deferida, obriga o plano a fornecer o medicamento em poucos dias, visto que a jurisprudência brasileira é amplamente favorável aos pacientes nesses cenários.

Se você ou um familiar recebeu uma negativa de cobertura para o Daratumumabe, reúna o relatório médico detalhado e a recusa por escrito do plano de saúde. Consultar um advogado especializado em Direito à Saúde é o primeiro passo para reverter a negativa e garantir a continuidade do tratamento.

Perguntas frequentes: direito ao Daratumumabe (Danlivi) pelo Plano de Saúde

1. O plano de saúde pode negar o Daratumumabe (Danlivi) alegando que ele é muito caro?

Não. O custo financeiro do medicamento não é uma justificativa legal válida para a negativa de cobertura. Se a doença do paciente possui cobertura contratual (como é o caso do mieloma múltiplo e outros cânceres), a operadora é obrigada a fornecer os meios necessários para o tratamento, independentemente do preço da ampola.

2. O que fazer assim que receber a negativa do plano de saúde?

Caso o plano de saúde recuse o fornecimento do Daratumumabe, o paciente deve adotar os seguintes passos imediatamente:

  • Exigir a negativa por escrito: É direito do consumidor receber uma justificativa formal, clara e por escrito da operadora.

  • Solicitar o relatório médico detalhado: Peça ao médico assistente um laudo que explique a urgência do uso do medicamento, a justificativa da escolha do Daratumumabe e o histórico clínico do paciente.

  • Buscar orientação jurídica especializada: Com esses documentos em mãos, consulte um advogado focado em Direito à Saúde para analisar a viabilidade de uma ação judicial de urgência.

3. O medicamento não estar no Rol da ANS desobriga o plano de custeá-lo?

Não. Embora as operadoras utilizem muito esse argumento, a Lei nº 14.454/2022 superou o caráter taxativo do Rol da ANS. Se o medicamento tiver eficácia científica comprovada e recomendação por órgãos técnicos (como a Conitec ou entidades internacionais de renome), o plano de saúde deve cobri-lo, mesmo que ele ainda não tenha sido incluído na lista da agência.

4. O plano de saúde pode recusar o Daratumumabe se a prescrição for off-label (fora da bula)?

Não. O entendimento consolidado da Justiça brasileira determina que quem define o tratamento adequado para o paciente é o médico assistente, e não a operadora de saúde. Se houver embasamento científico para a indicação off-label, o plano não pode interferir na conduta médica e deve custear o fármaco.

5. Quanto tempo demora para conseguir o Daratumumabe pela Justiça?

O prazo para o fornecimento do medicamento por via judicial costuma ser rápido devido à gravidade do quadro de saúde.

  • Análise da Liminar: O pedido de liminar (tutela de urgência) costuma ser analisado pelo juiz em um prazo médio de 24 a 72 horas.

  • Cumprimento da Ordem: Se a liminar for concedida, o juiz fixa um prazo (frequentemente de 5 a 15 dias) para que o plano de saúde disponibilize o medicamento, sob pena de multa diária.

 

Este artigo possui caráter estritamente informativo e educativo, com o objetivo de orientar o cidadão sobre seus direitos gerais. Ele não substitui a consulta jurídica individualizada nem uma análise pormenorizada do seu caso e do seu contrato por um profissional qualificado.

 

Conteúdo publicado em: 01/07/2024
Conteúdo atualizado: 29/06/2026
Autoria técnica: Adriana Maia, advogada e sócia do Vilhena Silva Advogados – OAB: 337.904
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

 

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Mylotarg (Gentuzumabe Ozogamicina) tem cobertura pelo plano de saúde?

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Sim. Desde que haja prescrição médica fundamentada e justificativa da necessidade do medicamento para o tratamento de Leucemia Mieloide Aguda (LMA), o plano de saúde é obrigado a cobrir o Mylotarg, pois ele possui registro na Anvisa.

Receber o diagnóstico de Leucemia Mieloide Aguda (LMA) traz uma enxurrada de preocupações e, infelizmente, a financeira costuma ser uma das primeiras. Quando o médico receita o Mylotarg (Gentuzumabe Ozogamicina), muitos pacientes esbarram na mesma barreira: a negativa do plano de saúde, que alega que o remédio não está no Rol da ANS.

Mas afinal, essa recusa da operadora é legal? Não. Se você recebeu uma negativa, saiba que a Justiça brasileira considera essa prática abusiva e você tem o direito de conseguir o tratamento.

Por que o plano de saúde deve cobrir o Mylotarg?

As operadoras de saúde costumam usar o Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) como uma lista taxativa, fingindo que o que está fora dali não precisa ser coberto. Isso é um erro. O Rol funciona como um piso mínimo de cobertura, e não como um teto limitador.

A regra para que o plano seja obrigado a custear o Mylotarg é clara e baseia-se em três pontos:

  • Registro na Anvisa: o Mylotarg possui registro regular no Brasil.

  • Prescrição médica fundamentada: o médico responsável pelo tratamento deve justificar detalhadamente por que este medicamento é a escolha certa para o paciente.

  • Ausência de substituto à altura: se as opções genéricas do Rol não oferecem a mesma eficácia para o caso específico do paciente (como na LMA refratária), o plano não pode forçar uma alternativa menos eficiente.

O que diz a jurisprudência: o entendimento dos tribunais, inclusive do Superior Tribunal de Justiça (STJ), é de que quem define a melhor terapia para o paciente é o médico especialista, e não o auditor do plano de saúde.

O plano de saúde negou o Mylotarg: o que fazer?

Se você já recebeu a carta de negativa da operadora, o caminho mais rápido e seguro para garantir o tratamento é a via judicial, por meio de uma ação com pedido de liminar (tutela de urgência).

Como funciona a liminar para tratamento oncológico?

Como a Leucemia Mieloide Aguda é uma doença de evolução rápida, a Justiça costuma analisar esses pedidos em caráter de urgência. Uma decisão liminar pode sair em um prazo que varia de 24 a 72 horas, obrigando o plano a fornecer o medicamento antes mesmo que o processo chegue ao fim.

Para buscar o seu direito na Justiça, você precisará reunir os seguintes documentos:

  1. Relatório médico detalhado: um laudo completo assinado pelo hematologista/oncologista, explicando o histórico da doença, a urgência do tratamento e por que o Mylotarg é indispensável.

  2. Receita médica: a prescrição clara do medicamento, com a dosagem recomendada.

  3. Negativa formal do plano: exija que a operadora forneça a recusa por escrito (é um direito seu receber esse documento).

  4. Exames complementares: laudos e exames anatomopatológicos que confirmam o diagnóstico de LMA.

  5. Comprovantes do plano: carteirinha do plano de saúde e comprovantes de pagamento das últimas mensalidades.

 

Embora qualquer advogado possa protocolar uma ação, contar com um profissional especializado em Direito da Saúde faz toda a diferença. Advogados da área conhecem os atalhos burocráticos, sabem exatamente quais termos técnicos os juízes esperam ver no relatório médico e conseguem acelerar o pedido de liminar para evitar atrasos no tratamento.

Se o médico prescreveu o Mylotarg, o plano de saúde não pode interferir na conduta clínica. A saúde e a vida do paciente estão acima das diretrizes financeiras das operadoras. Se você recebeu um “não”, junte os documentos e busque orientação jurídica imediatamente para fazer valer o seu direito.

Perguntas frequentes para acesso ao medicamento Mylotarg

O medicamento Mylotarg tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde?

Sim. Desde que haja prescrição médica fundamentada e justificativa da necessidade do medicamento para o tratamento de Leucemia Mieloide Aguda (LMA), o plano de saúde é obrigado a cobrir o Mylotarg, pois ele possui registro na Anvisa.

Quanto tempo demora para conseguir o Mylotarg pela Justiça?

Por meio de um pedido de liminar (tutela de urgência), o juiz costuma analisar e emitir uma decisão em um prazo de 24 a 72 horas devido à gravidade do câncer.

O plano de saúde pode negar o Mylotarg alegando que ele está fora do Rol da ANS?

Não. A ausência de um medicamento no Rol da ANS não desobriga o plano de saúde de fornecê-lo, já que o Rol representa apenas a cobertura mínima obrigatória e não exclui tratamentos mais modernos prescritos por médicos especialistas.

Consulte sempre o seu médico para orientações sobre o tratamento e um advogado especializado para analisar as particularidades do seu caso jurídico.

Este artigo possui caráter estritamente informativo e educativo, com o objetivo de orientar o cidadão sobre seus direitos gerais. Ele não substitui a consulta jurídica individualizada nem uma análise pormenorizada do seu caso e do seu contrato por um profissional qualificado.

 

TATIANA KOTA

Tatiana Kota

Conteúdo publicado em: 26/11/2025
Conteúdo atualizado em: 26/06/2026
Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados