Posted março 2nd, 2026 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

Doenças raras e o direito à saúde

O Dia Mundial e Nacional das Doenças Raras é celebrado no dia 28 de fevereiro. De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Ministério da Saúde, as doenças raras são caracterizadas por afetar até 65 pessoas em cada 100 mil indivíduos (ou 1,3 para cada 2 mil pessoas). Embora cada patologia, isoladamente, apresente um percentual reduzido, o cenário global é alarmante: com mais de 7.000 a 8.000 tipos catalogados, estima-se que as doenças raras afetem cerca de 300 a 400 milhões de pessoas no mundo. No Brasil, esse número ultrapassa a marca de 13 milhões de pacientes.

O desafio do diagnóstico precoce

Um dos maiores obstáculos é a chamada “odisséia diagnóstica”. Como os sinais e sintomas muitas vezes mimetizam doenças comuns, um paciente leva, em média, de 5 a 10 anos para obter a confirmação do seu quadro. A defasagem na infraestrutura diagnóstica e a necessidade de exames genéticos complexos (como o sequenciamento do exoma) ainda dificultam o início do tratamento tempestivo, crucial para evitar sequelas irreversíveis.

Barreiras no acesso a medicamentos de alto custo

A jornada do paciente não termina no diagnóstico. O acesso a terapias avançadas enfrenta duas grandes barreiras:

Registro e incorporação: a demora na análise pela ANVISA e a subsequente demora na incorporação ao SUS pela CONITEC.
Medicamentos órfãos: muitos desses fármacos possuem valores astronômicos e, frequentemente, não têm registro nacional, exigindo processos de importação direta.

O papel dos planos de saúde.

A negativa de cobertura por parte das operadoras de saúde, sob a justificativa de que o medicamento não consta no Rol da ANS ou é de uso domiciliar/importado, é uma prática comum, porém frequentemente combatida pelo Judiciário.

A Constituição Federal e a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) garantem que, se há indicação médica fundamentada para uma doença coberta pelo contrato, o tratamento deve ser custeado. Recentemente, decisões dos tribunais superiores têm reforçado que a taxatividade do Rol da ANS admite exceções, especialmente em casos de doenças raras e graves em que não existam alternativas terapêuticas no rol.

O acesso à saúde é um direito fundamental. Quando as vias administrativas falham, a judicialização torna-se o caminho para garantir a dignidade e a vida do paciente.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Advogada, Tatiana Kota.

Conteúdo publicado em: 02/03/2022
Conteúdo atualizado em: 02/03/2026

Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323

Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

Posted fevereiro 2nd, 2026 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

Hospital de Retaguarda tem cobertura pelo plano de saúde: entenda seus direitos!

O que é hospital de retaguarda?

Hospital ou clínica de retaguarda é um sistema utilizado para promover a saúde de pacientes com doenças crônicas. O serviço de retaguarda é aplicado em casos de doenças que demandam longos períodos de tratamento. Além disso, o ambiente e o atendimento são totalmente personalizados e individualizados, visando atender as necessidades específicas dos pacientes.

Plano de saúde nega cobertura em clínica de retaguarda: entenda o caso e que fazer em caso de negativa pelo plano de saúde

Uma senhora idosa, acometida por síndrome demencial e totalmente incapaz para realizar as atividades diárias, recebeu prescrição médica para internação em hospital de retaguarda.

Ao longo dos anos, a idosa sofreu perdas funcionais importantes, necessitando de assistência de enfermagem especializada 24 horas por dia, fisioterapia motora e respiratória para evitar prejuízos funcionais maiores. Conforme o relatório médico, a paciente se encontrava impossibilitada de deixar o hospital de retaguarda.

No momento da internação, a família da paciente acionou o plano de saúde para custear as despesas. Apesar da longa relação contratual com o convênio, realizando pontualmente o pagamento das mensalidades e acreditando que estariam resguardados naquele momento, a cobertura de internação foi negada.

Desde então, a fim de proporcionar a sobrevivência da idosa, a família passou a arcar com os custos do tratamento de forma particular. Contudo, a situação financeira se tornou insustentável.

Dessa forma, impossibilitados de arcar com os custos da internação e diante do delicado estado de saúde da idosa, não restou outra alternativa à família, senão ingressar com ação judicial contra o plano de saúde.

Família de paciente internado em clínica de retaguarda busca amparo na justiça

Com todos os documentos em mãos e suportados por uma equipe de advogados especialistas na área de direito à saúde, a família deu início ao pedido de liminar. Nesse caso, os advogados exigiram que o plano de saúde autorizasse e custeasse a cobertura integral no hospital de retaguarda, com prioridade de tramitação devido à condição de saúde da paciente.

Ao analisar o caso, a juíza da 29ª Vara Cível do Foro Central Cível da Comarca de São Paulo, entendeu que em razão do quadro clínico da idosa e risco à sua própria vida, o plano de saúde deveria custear o tratamento médico em clínica de retaguarda, conforme relatório médico.

Portanto, se há prescrição médica e um relatório detalhado justificando a importância do tratamento para a vida do paciente, a internação em hospital de retaguarda tem cobertura pelo plano de saúde. A negativa sob justificativa de exclusão contratual é considerada abusiva.

Além disso, não é de responsabilidade do plano de saúde determinar qual tratamento é mais adequado para o paciente, sendo esta competência do médico responsável. Nesse sentido, é entendimento do Superior Tribunal de Justiça que “O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura.” (REsp 668.216/SP, Rel. MINISTRO CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, j: 15/03/2007).

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Conteúdo publicado em: 16/07/2024
Conteúdo atualizado em: 02/02/2026

Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica:Equipe Vilhena Silva Advogados

Posted janeiro 29th, 2026 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

Medicamentos sem registro no Brasil e a cobertura pelos planos de saúde

O acesso a medicamentos importados sem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) é um tema recorrente no Judiciário brasileiro, especialmente em casos envolvendo doenças raras ou ultrarraras, para as quais não há alternativas terapêuticas disponíveis no país.

De modo geral, a legislação e a jurisprudência estabelecem limites claros quanto à obrigação de custeio por parte dos planos de saúde e do poder público. No entanto, decisões recentes demonstram que há exceções.

O Supremo Tribunal Federal (STF), ao analisar o Tema 500, reconheceu que a União pode ser obrigada a fornecer medicamentos sem registro na Anvisa em situações excepcionais, desde que estejam presentes todos os seguintes requisitos:

tratamento destinado à doença rara ou ultrarrara;
inexistência de substituto terapêutico com registro no Brasil;
registro do medicamento em agências reguladoras estrangeiras de reconhecida credibilidade.

Essas exceções têm servido como parâmetro para novas discussões no Judiciário.

Possibilidade de custeio pelo plano de saúde em situações excepcionais

Embora o Tema 990 não preveja expressamente exceções para os planos de saúde, decisões posteriores do STJ passaram a admitir, em situações específicas, a aplicação de um entendimento diferenciado, conhecido como distinguishing.

Nesses casos, quando o medicamento importado:

é destinado ao tratamento de doença rara ou ultrarrara;
não possui substituto terapêutico no Brasil;
atende aos critérios definidos pelo STF para fornecimento pela União;

o Judiciário tem reconhecido, em decisões pontuais, a possibilidade de responsabilização do plano de saúde pelo custeio do tratamento.

Importância da análise individual de cada caso

É fundamental destacar que não se trata de um direito automático. A concessão judicial depende da análise detalhada de elementos como:

prescrição médica fundamentada;
inexistência de alternativas terapêuticas eficazes no país;
comprovação da necessidade do medicamento específico;
contexto contratual e regulatório do plano de saúde.

Cada situação é avaliada de forma individual pelo Judiciário, com base nas provas apresentadas e no entendimento jurisprudencial vigente.

O debate envolvendo medicamentos sem registro na Anvisa evidencia o desafio de conciliar o direito fundamental à saúde com os limites legais e contratuais dos planos de saúde, especialmente em cenários que envolvem doenças raras, alto custo e ausência de políticas públicas específicas.

Decisões recentes indicam que, em situações específicas, pode haver reconhecimento judicial da obrigação de cobertura, inclusive por planos de saúde.

Trata-se de um tema em constante evolução, que exige atenção às decisões dos tribunais superiores e à análise criteriosa de cada caso concreto.

As informações deste artigo possuem caráter exclusivamente informativo, com base na legislação e jurisprudência vigentes à época da atualização, não substituindo a análise individualizada de um profissional habilitado.

Conteúdo publicado em: 08/05/2024
Última atualização em: 29/01/2026

Autoria técnica:
Adriana Maia, advogada e sócia do Vilhena Silva Advogados – OAB: 337.904

Revisão jurídica:
Equipe Vilhena Silva Advogados

Posted janeiro 27th, 2026 by vilhena_admin & filed under Tratamento Médico, VSA Explica.

Plano de saúde e doença preexistente: Conheça seus direitos

“Tive câncer e quero mudar de plano de saúde, é possível?” ou “Tenho uma doença preexistente, algum convênio vai me aceitar?”. Essas são dúvidas muito comuns para quem já enfrentou ou está em tratamento de alguma condição de saúde.

A lei é clara: nenhuma operadora de saúde pode recusar um novo beneficiário com base em uma doença preexistente. No entanto, na prática, muitos consumidores encontram barreiras e negativas indevidas. Algumas operadoras utilizam subterfúgios para negar a contratação, configurando uma prática abusiva.

Neste artigo, o Dr. Rafael Robba, advogado especialista em Direito à Saúde do escritório Vilhena Silva Advogados, esclarece as principais dúvidas sobre o tema,

Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde

Dr. Rafael Robba, advogado especialista em Direito à Saúde do escritório Vilhena Silva Advogados

explica as leis que protegem o consumidor e mostra o que fazer em caso de abuso por parte dos planos de saúde.

Dúvidas frequentes sobre plano de saúde e doenças preexistentes

1. Tenho uma doença preexistente. Posso contratar um plano de saúde?

Sim. A contratação é um direito seu. A única exigência é que você declare a condição de saúde no momento da contratação. A operadora pode, então, aplicar uma Cobertura Parcial Temporária (CPT), que é uma carência de até 24 meses apenas para procedimentos de alta complexidade (como cirurgias e internações) diretamente ligados a essa doença.

Importante: Atendimentos de urgência e emergência, mesmo que relacionados à doença preexistente, devem ser cobertos 24 horas após a contratação do plano.

2. E se a operadora se recusar a me aceitar devido à doença?

A recusa de contratação por motivo de doença preexistente é ilegal e abusiva. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), através da Súmula Normativa 27, proíbe essa prática, conhecida como “seleção de risco”.

Caso isso aconteça, o consumidor pode procurar a Justiça para garantir seu direito à contratação, sendo a jurisprudência majoritariamente favorável aos beneficiários.

3. Como funciona a portabilidade para quem tem doença preexistente?

Se você já tem um plano e deseja mudar de operadora, pode fazer a portabilidade de carências. Ao cumprir os requisitos, a nova operadora é obrigada a aceitá-lo sem impor novas carências, nem mesmo para a doença preexistente.

Um problema comum ocorre quando a operadora recusa a contratação da pessoa jurídica (em planos empresariais) como forma de impedir a portabilidade. “Essa prática é uma manobra ilegal. Nesses casos, muitas vezes o beneficiário precisa recorrer à Justiça para conseguir contratar o novo plano com a portabilidade”, explica o advogado Rafael Robba.

4. Quais são os requisitos para a portabilidade de carências?

Para ter direito à portabilidade sem cumprir novas carências, o beneficiário precisa:

Estar com o pagamento do plano atual em dia.
Ter no mínimo 2 anos de permanência no plano de origem (ou 3 anos, caso tenha cumprido CPT para a doença preexistente).
Verificar a compatibilidade de preço entre o plano atual e o novo no site da ANS.
O plano de origem deve ter sido contratado após 1º de janeiro de 1999 ou adaptado à Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98).

Atenção: Na portabilidade, a nova operadora não pode exigir uma nova declaração de saúde ou a realização de exames.

5. Devo sempre informar sobre minhas doenças no momento da contratação?

Sim, sempre. Omitir uma doença preexistente na declaração de saúde é considerado fraude. Caso a omissão seja descoberta, a operadora pode abrir um processo administrativo na ANS e solicitar o cancelamento do seu contrato. Isso vale para qualquer tipo de doença, independentemente da gravidade.

6. E se eu descobrir a doença logo após contratar o plano?

Se a descoberta ocorrer logo após a contratação, a operadora notifica geralmente o consumidor para que ele retifique a declaração de saúde. Ao fazer isso, a carência (CPT) para a doença recém-descoberta passará a valer.

7. Como são tratados os transtornos mentais e o autismo?

Transtornos mentais classificados no CID (Classificação Internacional de Doenças) são considerados doenças preexistentes e seguem a mesma regra da carência (CPT).

Já o autismo (TEA) é uma condição de neurodesenvolvimento, não uma doença. Portanto, não deveria haver aplicação de carência. No entanto, muitas operadoras tratam indevidamente como doença preexistente, o que leva a discussões na Justiça.

8. Qual a diferença entre carência e cobertura parcial temporária (CPT)?

A CPT é um tipo específico de carência aplicada apenas a doenças preexistentes. Durante 24 meses, ela suspende a cobertura para procedimentos de alta complexidade ligados àquela doença. Consultas e exames simples continuam cobertos. A carência comum se aplica a todos os novos beneficiários para diversos procedimentos, com prazos menores (ex: 30 dias para consultas).

Se você teve a contratação ou a portabilidade negada indevidamente, ou se a operadora não está cumprindo as regras, é fundamental buscar orientação.

Conteúdo publicado em: 14/08/2025
Conteúdo atualizado em: 27/01/2026

Autoria técnica: Rafael Robba, advogado e sócio do Vilhena Silva Advogados – OAB: 274.389
Revisão jurídica:Equipe Vilhena Silva Advogados

Posted janeiro 15th, 2026 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

Entenda por que, após recente decisão do STF, plano de saúde pode ser obrigado a fornecer escetamina (Spravato)

A depressão resistente é uma condição grave em que o paciente, apesar de tratamentos convencionais, mantém sintomas incapacitantes. Em casos selecionados, estudos apontam que a escetamina — quando devidamente prescrita — pode oferecer melhoria significativa.

Apesar de sua importância, não são raras as situações em que os planos de saúde se recusam a custear esse medicamento. Esse tipo de negativa pode ser questionado, já que a legislação e a jurisprudência reconhecem a obrigação das operadoras de oferecer cobertura adequada aos tratamentos indispensáveis à saúde do beneficiário.

A recente jurisprudência do STF (ADI 7265) justifica que a negativa pode ser contestada, desde que estejam presentes os critérios abaixo:

Que haja prescrição médica especializada para o caso específico.
Que o paciente tenha requerido formalmente ao plano, e este tenha negado ou ficado inerte.
Que não existam opções eficazes já previstas no rol da ANS para aquela condição particular do paciente.
Que haja evidências científicas robustas que comprovem a eficácia e segurança da escetamina para essa condição.
Que o medicamento tenha registro junto à Anvisa para o uso pleiteado.

Em um caso recente, a Justiça de São Paulo determinou que uma operadora de plano de saúde custeasse o tratamento com escetamina e ressarcisse os valores já desembolsados pela paciente. A decisão reforça a proteção ao consumidor e o entendimento de que a negativa de cobertura em situações como essa é indevida.

A recusa de cobertura de medicamentos prescritos para o tratamento de doenças graves, como a depressão resistente, pode comprometer a saúde e a dignidade do paciente.

As informações deste artigo possuem caráter exclusivamente informativo, com base na legislação e jurisprudência vigentes à época da atualização, não substituindo a análise individualizada de um profissional habilitado.

Conteúdo publicado em: 30/09/2025
Conteúdo atualizado em: 15/01/2026

Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica:Equipe Vilhena Silva Advogados

Posted janeiro 14th, 2026 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

Larotrectinibe (Vitrakvi): fornecimento do medicamento e entendimento dos tribunais

Após exames de rotina, uma beneficiária de plano de saúde, recebeu o diagnóstico de adenocarcinoma de provável origem colorretal, com extensa metástase para linfonodos retroperitoneais e supraclaviculares — um quadro raro e de alta gravidade.
Mesmo submetida a diversas sessões de quimioterapia, o tratamento inicial não apresentou o resultado esperado.

Diante da evolução da doença, o médico indicou o uso do Larotrectinibe (Vitrakvi), medicamento registrado na Anvisa e incluído no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, obrigatório para cobertura conforme a Lei dos Planos de Saúde (Lei n.º 9.656/1998).

Plano de saúde nega cobertura do Larotrectinibe (Vitrakvi)

Apesar da urgência do quadro clínico e da indicação médica expressa, a operadora de saúde recusou o fornecimento do medicamento, sob alegação de ausência de cobertura contratual.

Diante da negativa, a paciente buscou o Poder Judiciário para garantir o acesso ao tratamento.

Liminar garante fornecimento do Vitrakvi à paciente

O juiz da 22ª Vara Cível do Foro Central de São Paulo analisou o caso e concedeu tutela antecipada, determinando que o plano de saúde custeasse integralmente o Larotrectinibe (Vitrakvi).

Na decisão, o magistrado destacou:

A necessidade clínica comprovada, com risco concreto de progressão da doença;
O fato de o medicamento possuir registro sanitário válido na Anvisa;
A inclusão do Vitrakvi no Rol da ANS, o que o torna de cobertura obrigatória segundo a Lei n.º 9.656/1998 e normas da agência reguladora;
A essencialidade da terapia para preservação da saúde e da vida da paciente.

Medicamentos com registro na Anvisa e incorporados ao Rol da ANS têm cobertura obrigatória, o que fortalece ainda mais o direito da paciente.

O que fazer em caso de negativa?

Tatiana Kota. Advogada especialista em Direito à Saúde do Vilhena Silva Advogados

Se o plano de saúde negar medicamento registrado na Anvisa e incluído no Rol da ANS, o beneficiário deve:

Solicitar a negativa por escrito, com justificativa;
Registrar reclamação na ANS, que pode intervir administrativamente;
Buscar orientação com advogado especializado em Direito à Saúde, levando:
- documentos pessoais,
- carteirinha do plano,
- comprovantes de pagamento,
- laudos médicos,
- prescrição atualizada,
- cópia da negativa.

Em casos de urgência, é possível que a Justiça analise pedidos de liminar em 24 a 72 horas.

O Larotrectinibe (Vitrakvi) possui registro ativo na Anvisa e integra o Rol da ANS, tornando obrigatória a sua cobertura pelos planos de saúde.
Quando há indicação médica fundamentada e necessidade clínica comprovada, a operadora não pode negar o tratamento.

As informações deste artigo possuem caráter exclusivamente informativo, com base na legislação e jurisprudência vigentes à época da atualização, não substituindo a análise individualizada de um profissional habilitado.

Conteúdo publicado em: 01/12/2025
Conteúdo atualizado em: 14/01/2026

Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica:Equipe Vilhena Silva Advogados

Posted janeiro 9th, 2026 by vilhena_silva & filed under Problemas Contratuais, Planos de Saúde Empresariais.

Cancelamento unilateral do contrato empresarial de plano de saúde: o que você precisa saber

O cancelamento unilateral do contrato empresarial de plano de saúde é uma prática que frequentemente gera questionamentos judiciais, especialmente quando é alegado que tal medida impõe desvantagem excessiva e contraria princípios fundamentais, como a boa-fé e a equidade contratual. Diversas decisões judiciais têm reconhecido a ilegalidade dessa prática, especialmente quando realizada pela operadora de saúde sem justificativa válida.

O que é a rescisão contratual?

A rescisão contratual ocorre quando há a extinção de um contrato por um fato posterior à sua celebração. Essa extinção pode ser classificada em duas modalidades principais:

Resolução: Quando a rescisão acontece devido ao descumprimento de uma das partes do contrato.
Resilição: Quando a rescisão ocorre por vontade das partes, podendo ser unilateral (de uma parte) ou bilateral (por ambas as partes).

A Lei de planos de saúde e a rescisão unilateral

A Lei n.º 9.656/98 regula os contratos de planos de saúde, proibindo expressamente a resilição unilateral nos planos individuais e familiares, exceto em casos de inadimplência ou fraude. Contudo, a lei é omissa quanto à resilição unilateral em contratos empresariais, deixando essa questão para ser regulada por normas específicas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

De acordo com a Resolução Normativa n.º 195/2009 da ANS, para a rescisão unilateral de contratos empresariais, as seguintes condições devem ser observadas:

As condições de rescisão devem estar previstas no contrato.
A rescisão só pode ocorrer após 12 meses de vigência do contrato.
Notificação prévia de, no mínimo, 60 dias deve ser feita à outra parte.

Rescisão unilateral: aspectos Judiciais

Rafael Robba, advogado e sócio do Vilhena Silva Advogados

O cancelamento unilateral de contrato empresarial de plano de saúde tem sido constantemente questionado judicialmente, tanto por empresas contratantes quanto por beneficiários. A alegação comum é de que tal prática impõe desvantagem excessiva para o consumidor e contraria o princípio da boa-fé e da equidade contratual, protegidos pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC).

Decisões judiciais, especialmente no Estado de São Paulo, têm reconhecido a ilegalidade da rescisão unilateral em diversos casos. Por exemplo, o Tribunal de Justiça de São Paulo tem defendido que os contratos de planos de saúde coletivos empresariais devem respeitar os direitos dos consumidores, permitindo a rescisão somente em situações justificadas, como inadimplência ou fraude.

Exigências injustificadas e proteção ao consumidor

Em muitos casos, as operadoras tentam transferir para os consumidores riscos financeiros excessivos, como aumento de custos ou migração para planos inferiores, o que é considerado injustificado e ilegal. O CDC protege o consumidor contra práticas que o coloquem em desvantagem excessiva, e a jurisprudência tem sido favorável ao entendimento de que as operadoras de planos de saúde devem comprovar de forma clara e justificada qualquer reajuste ou rescisão contratual.

Como proceder em caso de rescisão unilateral indevida?

Se sua empresa ou você, como beneficiário, enfrentarem um cancelamento unilateral do contrato de plano de saúde empresarial, é fundamental seguir alguns passos:

Passo a passo:

Verifique as cláusulas do contrato, sobre especialmente as condições de rescisão.
Solicite à operadora explicações sobre o motivo da rescisão.
Caso considere o motivo injustificado, consulte um advogado especializado.
Reúna documentos relevantes, como histórico de pagamentos e comunicações com a operadora, para possíveis medidas legais.

Documentos importantes:

Contrato do plano de saúde;
Registros de pagamento e reajustes anteriores;
Protocolos e e-mails trocados com a operadora.

O Poder Judiciário tem garantido proteção legal aos consumidores e empresas em contratos de planos de saúde empresariais. Em decisões, foi reafirmado que a rescisão unilateral só pode ocorrer em casos de justa causa, como inadimplência comprovada, e com o devido aviso prévio.

Conteúdo publicado em: 17/04/2025
Última atualização em: 09/01/2026

Autoria técnica:
Rafael Robba, advogado e sócio do Vilhena Silva Advogados
OAB: 274.389

Revisão jurídica:
Equipe Vilhena Silva Advogados

Posted janeiro 5th, 2026 by Iara & filed under Saiu na Mídia, Notícias.

O Globo | Por Letícia Lopes – Rio

Em sete estados, volume de disputas com operadoras já supera as travadas contra o SUS

O volume de ações judiciais de consumidores contra planos de saúde já responde por 47% de toda a judicialização da saúde no país. Há cinco anos, esse percentual era de 40%. O crescimento é percebido em vários estados. Em sete deles, as disputas que questionam o serviço prestado por operadoras já superam o número de processos contra o Sistema Único de Saúde (SUS), entre eles, Rio de Janeiro, São Paulo e Bahia.

O cenário desafia magistrados e pressiona os preços dos contratos, que sofrem reajustes mais severos pelas operadoras numa tentativa de compensar as perdas com os processos.

Os processos na área de saúde são ajuizados tanto contra a saúde pública como também a chamada suplementar, sistema de planos e seguros de saúde privados que opera paralelamente ao SUS. Neste último caso, são consumidores desassistidos e com dificuldades na resolução de conflitos, seja direto com as empresas ou via Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Segundo dados do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), até o fim de outubro de 2025, consumidores levaram aos tribunais 283.531 ações contra operadoras de planos de saúde, um volume, 7% maior que o registrado em igual período de 2024. Considerando também os processos contra o SUS, o número total de disputas na Justiça chegou a 593.007 nos primeiros dez meses do ano passado, segundo últimos dados disponíveis.

Recusa de tratamento

Em alguns estados, a discrepância entre o volume de processos contra o SUS e contra operadoras se destaca. No Rio, foram 28 mil ações abertas entre janeiro e outubro contra planos de saúde, 15% acima das 24 mil contra a saúde pública. No estado mais populoso do país, São Paulo, essa diferença é de 126%, e na Bahia a disparidade alcança 315%.

De acordo com o advogado Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde do escritório Vilhena Silva, a maioria das ações são por recusa de tratamento, portabilidades negadas e reajustes abusivos.

— A falta de caminho administrativo tem levado os consumidores à Justiça, que tentam resolver falhas e omissões regulatórias — afirma.

Advogado Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde do escritório Vilhena Silva

Para ele e muitos consumidores, os canais de diálogo com as operadoras são ineficientes. Reclamações de demandas não resolvidas e sequer respondidas pelos SACs de operadoras lideram as reclamações de usuários contra o setor na plataforma Consumidor.gov.

— O atendimento é cada vez mais automatizado, e muitas vezes a única interface de contato é um aplicativo, o que dificulta o processo para muitos usuários — critica Robba.

Canais de atendimento

A ANS não monitora a produtividade das centrais de atendimento das operadoras, apenas das ouvidorias. No ano passado, apenas 25% dos 111 mil requerimentos feitos por usuários nos canais para reanálise assistencial, quando há negativa inicial de um procedimento, foram revertidas pelas operadoras. Além disso, documento da ANS aponta que, em média, operadoras de grande porte têm apenas sete profissionais atuando em ouvidorias.

Para o diretor-presidente da agência, Wadih Damous, o alto volume de processos é um sinal de que os canais de atendimento, inclusive os da ANS, não estão funcionando:

— Não deveria ser assim, mas é compreensível que seja. Os consumidores precisam ter confiança de que alguém vai ouvir aquela demanda. Na própria ANS precisamos otimizar isso, com um atendimento mais próximo, mais empático.

Diretor-executivo da Federação Nacional dos Planos de Saúde (FenaSaúde), Bruno Sobral admite que muitas vezes os conflitos são “uma questão de comunicação”, e que as operadoras precisam investir em melhorias dos SACs.

— Sugerimos à ANS a contratação de uma auditoria externa, escolhida pelo próprio órgão, para abrir essa discussão. Podem existir falhas nos SACs, estamos abertos a abrir isso, entender se há centrais mais produtivas, outras menos — diz.

Varas especiais em 12 estados

Com o elevado número de ações na Justiça contra os planos de saúde e o Sistema Único de Saúde (SUS), tribunais de 12 estados já têm varas ou núcleos com juízes dedicados exclusivamente a disputas entre usuários e a saúde suplementar ou pública. Em outros dois, há projetos sendo desenvolvidos nesse sentido. Foi a forma que a Justiça encontrou de dar conta da crescente demanda da população.

Integrante do Conselho Nacional de Justiça (CNJ) e supervisora do Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde (Fonajus), Daiane Lira explica que esse movimento é parte de um tripé de atuação da Justiça em processos que têm saúde como tema. As varas são o primeiro pilar. O segundo são os Natjus, núcleos estaduais de apoio que reúnem informações técnicas para ajudar magistrados na tomada de decisão, e que estão presentes em 22 estados.

— Essas ferramentas racionalizam as decisões. O juiz especializado passa a conhecer melhor as regras e normas, que são muitas e complexas nesse setor. Mais importante do que reduzir o volume é resolver os problemas e garantir que as pessoas tenham acesso aos seus direitos — avalia a conselheira.

Por isso, completa o tripé a promoção da conciliação, com a resolução dos conflitos via acordos. Essa é a principal estratégia de tribunais como os de São Paulo (TJSP) e do Rio (TJRJ) para enfrentar o estoque de processos. A ideia é resolver o problema antes que a ação seja criada, segundo o desembargador César Cury, presidente do Núcleo Permanente de Métodos Consensuais de Solução de Conflitos (Nupemec-TJRJ).

Uso de IA

A iniciativa recentemente implementou uma plataforma de inteligência artificial pré-processual, que, com base em estatísticas da Justiça, mostra para as partes envolvidas na disputa quais as chances de aquela ação dar certo — o que acaba, segundo Cury, estimulando uma solução consensual.

Nos últimos dois anos, o Nupemec celebrou 55 mil acordos, garantindo uma economia ao tribunal de cerca de R$ 200 milhões.

— A lógica é tentar evitar que o problema surja e, em surgindo, resolvê-lo rápido. O processo é uma solução incerta e cara para o consumidor e para a empresa — diz o desembargador.

Cury ainda sustenta que um caminho para a redução da judicialização “pela raiz” seria a inclusão nos contratos dos convênios de uma cláusula exigindo que a conciliação judicial seja o primeiro passo na solução dos conflitos nos tribunais. Ele argumenta, porém, que as operadoras precisam aprimorar seus canais de relacionamento com os usuários:

— As empresas têm que ser mais responsivas. Uma reclamação recorrente que ouvimos é que o consumidor não consegue falar com a operadora, o atendimento é demorado, dificultado.

Operadoras esperam alguma redução no volume de processos nos próximos anos como reflexo de decisão recente do Supremo Tribunal Federal (STF), que aumentou os requisitos para casos em que os planos de saúde são obrigados a cobrir procedimentos ou tratamentos fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Antes de 2022, o rol da ANS era taxativo: as operadoras só precisavam oferecer o que constava da lista. Depois disso, ele passou a ser considerado exemplificativo, ou seja, apenas uma referência. E muitos usuários recorreram à Justiça a fim de obter acesso a tratamentos que não constavam na lista.

Nas contas da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), desde então as operadoras gastaram cerca de R$ 16 bilhões em ações judiciais.

O setor não divulga qual o peso específico da judicialização na fórmula de reajuste anual dos contratos, mas os processos são recorrentemente usados como argumento pelas operadoras para justificar correções mais elevadas ao consumidor.

— A lógica é que se tem um custo novo, isso precisa ser repassado. Dimensionamos isso pelo discurso das empresas. No começo do ano passado, por exemplo, observamos que uma determinada operadora teria um reajuste 1,5 ponto percentual maior para acomodar o preço da judicialização — pondera Vinicius Figueiredo, analista de Saúde do Itaú BBA.

Presidente da Abramge, Gustavo Ribeiro defende que os custos com os processos “precisam ser alocados”. Na visão dele, parte dessa judicialização expressiva vem de um maior acesso à Justiça pelos usuários. Para Ribeiro, pesa também a chamada “advocacia predatória”, com advogados estimulando a abertura de processos, inclusive pelas redes sociais.

— Não quero dizer que toda judicialização é indevida. Obviamente que há lacunas. Mas isso se traduz no reajuste. Só no ano passado (2024) foi um impacto de R$ 6,8 bilhões no setor com judicialização. São custos não previstos e que precisam ser alocados. Não há mágica (nas contas) — afirma Ribeiro.

Posted dezembro 5th, 2025 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

Mektovi e Braftovi: quando o plano de saúde deve custear o tratamento do melanoma

Cerca de 9 mil pessoas são diagnosticadas anualmente no Brasil com melanoma, o tipo mais agressivo de câncer de pele. A doença pode surgir em diferentes regiões do corpo e exige início rápido do tratamento, conforme orientação médica.

Estudos recentes têm demonstrado que a combinação dos medicamentos Mektovi (binimetinibe) e Braftovi (encorafenibe) apresenta bons resultados no combate ao melanoma, especialmente nos casos em que há mutação do gene BRAF.
A associação dos remédios atua bloqueando o crescimento do tumor e reduzindo sua progressão, oferecendo uma alternativa terapêutica relevante para pacientes diagnosticados com esse subtipo da doença.

O plano de saúde deve fornecer Mektovi e Braftovi?

O tratamento combinado pode ultrapassar R$ 30 mil por mês, o que inviabiliza o acesso para muitos pacientes. No entanto, quando existe prescrição médica, os planos de saúde devem fornecer os medicamentos.

Ambos os fármacos possuem registro na Anvisa, o que garante cobertura obrigatória conforme a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98).
Além disso, o uso conjunto está previsto nas bulas, o que afasta discussões sobre uso off-label.

Como o melanoma está listado na Classificação Internacional de Doenças (CID) da OMS, todo tratamento indicado para seu combate deve ser
disponibilizado pelo plano, desde que respaldado pelo médico assistente.

Por que a negativa do plano de saúde foi considerada abusiva?

Embora a operadora tenha se baseado na DUT da ANS, esse tipo de justificativa não é suficiente para recusar um tratamento médico.

Caso o medicamento possua:

registro válido na Anvisa,
indicação expressa em bula para leucemia mieloide aguda,
comprovação científica de eficácia e segurança.

A recusa é indevida, além disso, a escolha do tratamento cabe ao médico, não ao plano de saúde.

A recente decisão do STF, que definiu critérios para cobertura de tratamentos fora do Rol da ANS, reforça esse entendimento. Segundo a Corte, o plano deve autorizar terapias não incluídas no Rol quando atendidos os seguintes critérios:

Prescrição médica fundamentada;
O tratamento não pode ter sido negado pela ANS nem estar aguardando avaliação;
Inexistência de alternativa terapêutica no Rol da ANS;
Eficácia e segurança comprovadas;
Registro ativo na Anvisa.

No caso em questão, todos esses requisitos estavam presentes.

É possível obter Mektovi e Braftovi pela Justiça?

Caso todas as tentativas administrativas sejam negadas, é possível recorrer ao Poder Judiciário.
Com o acompanhamento de um advogado especializado em Direito à Saúde, o paciente pode ingressar com uma ação para buscar o fornecimento dos medicamentos.

É importante reunir:

contrato e comprovantes de pagamento do plano;
relatório médico detalhado;
exames e prescrições;
documentos que justifiquem a urgência da terapia.

Dependendo do caso, pode ser solicitado um pedido liminar, que costuma ser analisado rapidamente. Se deferido, o plano deverá fornecer os medicamentos conforme determinação judicial.

A atuação judicial é uma alternativa legítima para garantir que o paciente tenha acesso ao tratamento indicado e que seus direitos previstos em contrato sejam respeitados.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Posted dezembro 4th, 2025 by Iara & filed under Tratamento Médico.

Plano de saúde deve fornecer Lorbrena (lorlatinibe) para câncer de pulmão: entenda seus direitos

Uma beneficiária de 61 anos, moradora de São Paulo, foi diagnosticada com adenocarcinoma de pulmão, um tipo de câncer agressivo que apresentou progressão para ossos, sistema nervoso central e linfonodos.

Diante do avanço da doença, a médica responsável prescreveu o Lorbrena (lorlatinibe), medicamento indicado para determinados tumores pulmonares e que apresenta eficácia comprovada para esse tipo de tratamento.

Mesmo assim, ao solicitar o remédio ao plano de saúde, a paciente recebeu uma negativa sob a justificativa de falta de cobertura contratual.

Negativa do plano de saúde: falta de cobertura contratual não se sustenta

A operadora argumentou que o Lorbrena não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e, por isso, não seria de cobertura obrigatória.
Entretanto, esse entendimento não está correto.

A jurisprudência e a própria legislação confirmam que o Rol da ANS é referencial mínimo, não uma lista taxativa. O fato de um medicamento não estar incluído não afasta automaticamente a responsabilidade da operadora.

O que diz a lei sobre medicamentos fora do Rol da ANS

A Lei 14.454/2022 estabeleceu dois critérios principais para fornecimento de medicamentos não listados no Rol:

Prescrição médica fundamentada
Eficácia comprovada, com respaldo técnico-científico

O Lorbrena (lorlatinibe) cumpre integralmente ambos os requisitos.
Além disso, o medicamento possui registro na Anvisa, o que reforça sua obrigatoriedade de cobertura.

A legislação dos planos de saúde (Lei 9.656/98) também determina a cobertura de tratamentos antineoplásicos orais, quando relacionados à continuidade da assistência necessária ao tratamento do câncer.

Entendimento dos tribunais sobre medicamentos antineoplásicos

Segundo decisão da Terceira Turma do STJ, é permitida a exclusão de medicamentos de uso domiciliar, exceto nos casos de:

Antineoplásicos orais (caso do Lorbrena)
Medicamentos correlacionados
Medicação assistida (home care)
Itens incluídos na ANS para esse fim

Portanto, cláusulas contratuais que excluem o fornecimento de remédios para uso em casa não se aplicam aos tratamentos contra o câncer.

Renata Vilhena, advogada e sócia do Vilhena Silva Advogados

A própria Lei 9.656/98 reforça que todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID) devem ter cobertura. O adenocarcinoma pulmonar está contemplado pela CID, o que obriga o plano a custear terapias indicadas para sua abordagem.

O que fazer se o plano de saúde negar o Lorbrena (lorlatinibe)

Caso o plano de saúde se recuse a fornecer o medicamento, o beneficiário pode buscar seus direitos de forma individualizada.
As providências geralmente envolvem:

Reunir documentos pessoais
Apresentar a carteirinha do plano e comprovante de pagamento
Guardar a prescrição médica do Lorbrena
Solicitar um relatório clínico detalhado explicando a indicação do tratamento

Com esses documentos, é possível buscar orientação jurídica especializada para avaliar o caso. Em situações de urgência, o advogado pode ingressar com pedido de tutela de urgência (liminar), analisada com maior rapidez pelo Judiciário.

Em muitos casos, decisões judiciais têm determinado o fornecimento do medicamento quando há respaldo médico e necessidade clínica comprovada.

O Lorbrena é um medicamento eficaz e indicado para tipos específicos de câncer de pulmão, e a legislação brasileira dá amparo para que pacientes possam obtê-lo quando houver prescrição e justificativa médica.
Quando o plano de saúde nega o fornecimento, é possível buscar orientação para compreender quais medidas cabem ao caso concreto, sempre com base na lei e na avaliação profissional adequada.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.