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Tratamento Psiquiátrico: quando o limite de cobertura do plano de saúde é injustificado?

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Plano de Saúde e tratamento psiquiátrico: negativas, limites e seus direitos

Plano de saúde negou tratamento psiquiátrico? Saiba que isso pode ser ilegal. Mesmo com as regras da ANS, muitas negativas e limitações impostas pelas operadoras vêm sendo consideradas abusivas pelo Poder Judiciário, especialmente quando comprometem a continuidade do tratamento de saúde mental.

Neste artigo, você entende por que limitar sessões de psicoterapia ou restringir internações psiquiátricas pode violar direitos do consumidor e de que forma é possível buscar a cobertura integral prevista na legislação.

 

O que a lei determina sobre a cobertura de planos de saúde para doenças psiquiátricas

 

A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) obriga a cobertura de todas as doenças listadas na CID-11 (Classificação Internacional de Doenças), incluindo:

  • Esquizofrenia e depressão grave;
  • Transtornos de humor e personalidade;
  • Dependência química e transtornos relacionados ao uso de substâncias;
  • Alzheimer e demais quadros demenciais.

Como esses diagnósticos costumam exigir tratamento contínuo, interrupções injustificadas podem colocar o paciente em risco e violar direitos legalmente garantidos.

 

Limite de sessões de psicoterapia: o que diz a ANS e por que pode ser insuficiente

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) eliminou o limite de sessões para psicólogo e terapeuta ocupacional (RN n.º 541/2022). A cobertura é ilimitada, desde que haja indicação médica.

No entanto, esse número pode não atender pacientes com quadros moderados ou graves, que dependem de acompanhamento mais frequente.

 

Entendimento dos tribunais

O Poder Judiciário tem considerado abusiva a interrupção do tratamento quando ainda há indicação médica. Isso viola princípios como:

  • Boa-fé contratual;
  • Equilíbrio nas relações de consumo;
  • Proteção constitucional ao direito à saúde.

 

Internação psiquiátrica: o plano de saúde pode impor limite de dias?

 

A ANS prevê cobertura mínima de 30 dias por ano, mas a Justiça entende que limitar a internação pode colocar o paciente em risco.

Súmula 92 do TJSP: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação do segurado ou usuário.”

Assim, a limitação temporal não prevalece quando o tratamento demandar período maior, desde que haja indicação médica.

 

O que fazer diante da negativa ou limitação do tratamento psiquiátrico

Se o plano de saúde recusou atendimento, restringiu sessões ou impôs limites indevidos, é possível buscar o Judiciário para tentar garantir o tratamento, inclusive por meio de pedido liminar.

Documentos importantes:

  • Relatório médico detalhado;
  • Laudos, exames e histórico clínico;
  • Comprovante da negativa (e-mail, carta, protocolo, gravação);
  • Documentos pessoais e carteirinha do plano;
  • Contrato e comprovantes de pagamento.

Esses elementos auxiliam na demonstração da urgência e da necessidade do tratamento.

 

É comum ter receio de acionar o plano de saúde?

Sim, mas o consumidor não pode ser penalizado por exercer um direito. Em caso de negativa injustificada, buscar a via judicial é um recurso legítimo e previsto em lei.

A avaliação do caso individual e a forma adequada de apresentação dos documentos e argumentos jurídicos são essenciais para aumentar as chances de êxito do pedido — especialmente em demandas que envolvem urgência e saúde mental.

Limitações indevidas em tratamentos psiquiátricos costumam ser consideradas abusivas, e o Judiciário tem garantido o acesso ao tratamento completo quando há indicação médica.

Se você enfrenta esse problema, busque orientação profissional qualificada e não deixe que restrições ilegais prejudiquem sua saúde mental.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

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Seu plano de saúde recusou tratamento, exame ou cirurgia? Entenda seus direitos!

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Negativa de cobertura no plano de saúde: entenda seus direitos quando o plano de saúde recusa tratamento, medicamento, exame ou cirurgia.

Recebeu uma negativa de cobertura no plano de saúde para exames, cirurgias ou medicamentos? Isso acontece com frequência, mas nem sempre é legal. Saiba quando a recusa é indevida e o que você pode fazer para exigir seus direitos como paciente.

 

Por que os planos de saúde negam coberturas?

As negativas de cobertura podem acontecer por diferentes motivos. As justificativas mais comuns são:

  • O tratamento não está no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar);

  • O procedimento seria considerado experimental ou off label;

  • Suposta ausência de cobertura contratual;

  • Carência ainda vigente;

  • Excesso de uso do plano (sinistralidade).

 

No entanto, se houver prescrição médica fundamentada, a recusa pode ser considerada abusiva, segundo a Lei 9.656/98 e o Código de Defesa do Consumidor.

Quando a negativa é considerada indevida?

Conforme a Lei 9.656/98 e o entendimento de tribunais como o TJSP (Tribunal de Justiça de São Paulo), a negativa pode ser considerada abusiva quando:

  • Há prescrição médica fundamentada;

  • O tratamento é necessário para preservar a vida ou a saúde;

  • A negativa fere princípios do Código de Defesa do Consumidor;

  • O tratamento é reconhecido cientificamente, mesmo fora do Rol da ANS.

Importante: O médico é quem define o tratamento, não o plano de saúde.

 

Casos comuns de negativa de cobertura

Veja os principais tipos de negativas enfrentadas por beneficiários:

Urgência e Emergência

Planos devem cobrir atendimentos emergenciais mesmo durante o período de carência, conforme determina a ANS.

Cirurgias, Exames e Procedimentos

Mesmo fora do Rol da ANS, podem ser cobertos se houver indicação médica e necessidade comprovada.

Medicamentos (inclusive de alto custo ou off label)

A recusa pode ser revertida judicialmente, principalmente se houver prescrição médica e o medicamento for essencial ao tratamento.

Home Care

É possível exigir cobertura de internação domiciliar quando indicada por relatório médico.

Próteses e órteses

Se fazem parte do ato cirúrgico autorizado, o plano pode ser obrigado a fornecer.

Tratamento psiquiátrico

Inclui consultas, internações e medicamentos. A cobertura é obrigatória, inclusive em crises e surtos.

Tratamento oncológico

A recusa ao tratamento de câncer é uma das mais combatidas na Justiça. Com indicação médica, há alta chance de garantir a cobertura judicialmente.

Reembolso de Honorários e Despesas Hospitalares

Você pode exigir reembolso integral ou proporcional de despesas médicas com base no contrato, na Lei 9.656/98 e no CDC. A negativa ou valores irrisórios podem ser contestados.

Como agir diante da negativa do plano?

Siga o passo a passo:

  1. Solicite por escrito a justificativa da negativa da operadora;

  2. Peça ao médico um relatório detalhado com urgência, diagnóstico e consequências da ausência do tratamento;

  3. Registre reclamação na ANS;

  4. Consulte um advogado especialista em direito à saúde para avaliar a viabilidade de ação judicial;

  5. Em casos urgentes, é possível ingressar com um pedido de liminar.

 

Dúvidas frequentes

O plano pode negar tratamento indicado por médico particular?

Não, se houver prescrição fundamentada e necessidade comprovada, a recusa pode ser revertida judicialmente.

É possível conseguir medicamentos de alto custo pelo plano de saúde?

Sim. A Justiça costuma obrigar a cobertura desde que o medicamento seja essencial, mesmo fora do Rol da ANS.

E se o plano negar atendimento em caso de urgência?

A cobertura é obrigatória em até 24h após a contratação, inclusive em casos de carência.

Quando procurar ajuda jurídica?

Você deve buscar orientação jurídica sempre que:

  • O tratamento for urgente ou vital;

  • A negativa comprometer sua saúde;

  • A operadora de plano de saúde se recusar a seguir orientação médica.

Um advogado especializado pode analisar o caso e, se necessário, ingressar com ação judicial com pedido de liminar.

Se o seu plano de saúde negou tratamento, você não está sozinho. Muitos pacientes conseguem garantir seus direitos pela via judicial. Fale com um especialista e descubra qual o melhor caminho para o seu caso.

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Mylotarg (Gentuzumabe Ozogamicina) tem cobertura pelo plano de saúde? Entenda decisão que garantiu o tratamento

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Plano de saúde nega medicamento Mylotarg para paciente com leucemia mieloide aguda (LMA)

Uma paciente idosa, diagnosticada com leucemia mieloide aguda refratária, recebeu prescrição urgente para iniciar tratamento com o medicamento Mylotarg (gentuzumabe ozogamicina). Segundo relatório médico, não havia alternativa terapêutica tão eficaz e segura para o seu caso.

Diante da gravidade do quadro, o médico responsável iniciou o primeiro ciclo imediatamente, programando as aplicações seguintes do medicamento antineoplásico endovenoso em ambiente hospitalar, com intervalos de 21 dias.

Com a prescrição e os documentos médicos em mãos, a paciente solicitou a cobertura do tratamento ao plano de saúde. No entanto, o pedido foi negado. A operadora afirmou que o medicamento não constava na Diretriz de Utilização da ANS (DUT-64) e, por isso, não seria de cobertura obrigatória.

Por que a negativa do plano de saúde foi considerada abusiva?

Embora a operadora tenha se baseado na DUT da ANS, esse tipo de justificativa não é suficiente para recusar um tratamento médico, especialmente em casos graves como o de LMA.

O medicamento Mylotarg possui:

  • registro válido na Anvisa,

  • indicação expressa em bula para leucemia mieloide aguda,

  • comprovação científica de eficácia e segurança.

Além disso, a escolha do tratamento cabe ao médico assistente, não ao plano de saúde.

A recente decisão do STF, que definiu critérios para cobertura de tratamentos fora do Rol da ANS, reforça esse entendimento. Segundo a Corte, o plano deve autorizar terapias não incluídas no Rol quando atendidos os seguintes critérios:

  1. Prescrição médica fundamentada;

  2. O tratamento não pode ter sido negado pela ANS nem estar aguardando avaliação;

  3. Inexistência de alternativa terapêutica no Rol da ANS;

  4. Eficácia e segurança comprovadas;

  5. Registro ativo na Anvisa.

No caso em questão, todos esses requisitos estavam presentes.

Paciente busca seus direitos na Justiça

Sem condições de arcar com o alto custo do Mylotarg e diante do risco de progressão da doença, a paciente buscou apoio jurídico para garantir a continuidade do tratamento.

Por meio de um pedido de tutela de urgência elaborado por equipe especializada em direito à saúde, a beneficiária pôde demonstrar a urgência, a necessidade clínica e a ausência de alternativa terapêutica adequada.

A argumentação destacou o cumprimento integral dos critérios definidos pelo STF e a proteção estabelecida pela Lei 9.656/98 e pelo Código de Defesa do Consumidor.

Liminar concedida: plano de saúde deve custear o tratamento com Mylotarg

Ao analisar o caso, o juiz da 6ª Vara Cível do Foro Central da Comarca de São Paulo determinou que a operadora custeasse imediatamente o medicamento Mylotarg durante todo o tratamento.

O magistrado observou que a simples ausência do medicamento no Rol da ANS não pode impedir o acesso à terapia essencial, especialmente quando há prescrição médica fundamentada e evidências de eficácia.

A decisão determinou ainda que o plano de saúde assumisse as despesas já realizadas no início da terapia.

Se o seu plano de saúde negou medicamentos, tratamentos ou procedimentos necessários para sua saúde, procure orientação qualificada. Negativas baseadas apenas no Rol da ANS podem ser consideradas abusivas, principalmente quando o paciente cumpre os critérios definidos pelo STF.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

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Plano de saúde deve fornecer Vabysmo (Faricimabe) para degeneração macular relacionada à idade (DMRI) neovascular: entenda a obrigatoriedade

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Plano de saúde é obrigado a fornecer Vabysmo (Faricimabe) para DMRI Neovascular: entenda seus direitos

 

A Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI) neovascular, também conhecida como DMRI exsudativa ou úmida, é uma condição oftalmológica grave e progressiva que representa a principal causa de perda de visão central em pessoas acima de 50 anos. O tratamento eficaz e tempestivo é crucial para preservar a capacidade visual e a qualidade de vida do paciente.

Neste contexto, o medicamento Vabysmo (Faricimabe), desenvolvido para atuar no combate à neovascularização e ao vazamento vascular na retina, tem se estabelecido como uma opção terapêutica de ponta. Contudo, a recusa de cobertura por parte dos planos de saúde, sob a alegação de que o medicamento não está listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), tem sido uma barreira frequente para os pacientes.

 

A obrigação de cobertura do Vabysmo (Faricimabe)

O Vabysmo (Faricimabe) possui registro sanitário válido na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), concedido em 03 de julho de 2023. Este é o ponto de partida para a tese jurídica que garante o direito do paciente ao tratamento.

TATIANA KOTA

Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados

O entendimento consolidado no Superior Tribunal de Justiça (STJ) e replicado em diversas decisões judiciais é claro: o Rol da ANS é, em regra, exemplificativo, e não taxativo. Isso significa que a ausência de um medicamento ou procedimento na lista da ANS não desobriga o plano de saúde de custeá-lo, desde que preenchidos os requisitos legais.

A jurisprudência brasileira reconhece que a escolha do tratamento mais adequado é prerrogativa exclusiva do médico, e não da operadora de saúde. Uma vez que o Vabysmo é um medicamento registrado na ANVISA e prescrito por um profissional para uma doença coberta pelo contrato (DMRI neovascular), a negativa de fornecimento configura uma prática abusiva.

 

Requisitos para a cobertura judicial

Para que o paciente obtenha o fornecimento do Vabysmo por via judicial, é fundamental que a documentação médica e a situação clínica atendam a critérios específicos, que reforçam a necessidade e a adequação do tratamento:

  • Prescrição médica detalhada: relatório médico que ateste a DMRI neovascular, a urgência do tratamento e a ineficácia ou inadequação das alternativas já cobertas, justificando a escolha pelo Vabysmo;
  • Registro na ANVISA: o medicamento deve possuir registro válido na Agência Nacional de Vigilância Sanitária, requisito já cumprido pelo Vabysmo (Faricimabe);
  • Doença coberta: a DMRI neovascular é uma patologia com cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme a Lei n.º 9.656/98;
  • Finalidade Terapêutica: o uso do medicamento deve ser compatível com a indicação em bula e com o quadro clínico do paciente, visando a preservação da visão.

 

O Impacto da negativa 

A recusa indevida de cobertura do Vabysmo pode acarretar consequências gravíssimas para o paciente, incluindo a perda irreversível da visão devido à progressão da DMRI neovascular. O alto custo do medicamento, que inviabiliza a compra particular pela maioria dos pacientes, torna a intervenção judicial, muitas vezes, a única via para garantir a continuidade do tratamento.

A Justiça, ao analisar casos de negativa de cobertura, tem priorizado o direito fundamental à saúde e à vida, determinando o fornecimento imediato do medicamento por meio de liminares.

Diante da negativa do plano de saúde, é imprescindível que o paciente busque orientação jurídica especializada em Direito da Saúde. Um advogado com experiência na área poderá analisar a documentação (relatório médico, exames, negativa formal do plano) e ingressar com a medida judicial cabível, para garantir o acesso ao Vabysmo.

A decisão judicial comentada reforça a importância da observância do direito à saúde e da preservação da autonomia médica na definição de tratamentos. Cada caso, no entanto, deve ser analisado individualmente, considerando o contrato, o histórico clínico e a documentação disponível.

Em situações que envolvem negativa de cobertura de medicamento para DMRI neovascular, é recomendável buscar orientação jurídica especializada para compreender os caminhos possíveis e identificar a medida adequada para o caso concreto — sempre com foco na proteção da saúde e da continuidade do tratamento.

 

  1. O plano de saúde é obrigado a fornecer Vabysmo para DMRI neovascular?

A obrigatoriedade depende da combinação entre prescrição médica, registro ANVISA e cobertura contratual da doença. Em muitos casos, a recusa é considerada indevida pelo Judiciário, mediante análise individualizada.

  1. O fato de o Vabysmo não constar no Rol da ANS impede a cobertura?

A ausência no Rol não impede automaticamente a cobertura. A interpretação predominante na jurisprudência é de que o Rol é exemplificativo, especialmente quando o medicamento tem registro sanitário e indicação médica adequada.

  1. Preciso entrar com ação judicial para obter o Vabysmo?

Isso depende do comportamento da operadora. Alguns pacientes recorrem ao Judiciário após receberem uma negativa formal, com análise jurídica caso a caso.

  1. O Vabysmo possui registro na ANVISA?

Sim. O Vabysmo (Faricimabe) tem registro sanitário válido, o que reforça sua segurança e eficácia dentro das indicações aprovadas.

  1. Como comprovar a necessidade do Vabysmo?

Por meio de relatório médico detalhado, exames, histórico clínico e justificativa técnica que demonstre a adequação do tratamento ao quadro de DMRI neovascular.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

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Plano de saúde nega Tepotinibe (Tepmetko) alegando ausência no Rol da ANS: entenda o caso

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Cobranças indevidas e negativa de cobertura dificultam tratamento oncológico

Uma paciente idosa precisou ser internada para exames após fortes dores no braço e nas costas. Após a investigação clínica, recebeu o diagnóstico de Adenocarcinoma de Pulmão com metástase, o que demandou início imediato do tratamento quimioterápico e, posteriormente, cirurgia no quadril com implante protético devido à progressão da doença para os ossos.

Apesar de todos os procedimentos terem ocorrido em hospital credenciado, a beneficiária passou a receber cobranças de valores superiores a R$ 20 mil. Além disso, enfrentou nova negativa: o plano recusou o fornecimento do medicamento Tepotinibe (Tepmetko), prescrito de forma urgente para controle da evolução do câncer.

Negativa do medicamento Tepotinibe (Tepmetko)

Diante do agravamento do quadro clínico, a equipe médica prescreveu o uso contínuo do Tepotinibe 500 mg. Mesmo com indicação expressa e relatório médico detalhado, o convênio recusou o fornecimento sob o argumento de que o medicamento não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Para a paciente, já fragilizada pela doença e pela sequência de cobranças, a recusa representou um grave prejuízo ao tratamento e à continuidade do cuidado adequado.

Rol da ANS e negativa de cobertura: quando a recusa é considerada abusiva

O Rol da ANS estabelece a cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde. No entanto, a ausência de determinado medicamento na lista não autoriza automaticamente a negativa, especialmente quando:

  • o medicamento tem registro válido na Anvisa, como no caso do Tepotinibe;

  • há indicação médica fundamentada;

  • o tratamento é essencial para a preservação da saúde e da vida;

  • há cobertura contratual da doença (câncer de pulmão metastático).

A jurisprudência consolidada entende que não cabe ao plano de saúde substituir o médico na escolha terapêutica, sobretudo em doenças graves. O relatório médico é elemento determinante para demonstrar a necessidade clínica.

Liminar determina o fornecimento do Tepotinibe pelo plano de saúde

Diante das recusas e cobranças indevidas, a paciente buscou o Poder Judiciário. Após análise dos documentos apresentados, a 20ª Vara Cível do Foro Central de São Paulo concedeu tutela de urgência determinando que o plano de saúde fornecesse o Tepotinibe até alta médica.

Na decisão, a magistrada destacou o entendimento já pacificado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo, especialmente a Súmula 95, que dispõe:

“Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”

Com a liminar, a paciente pôde dar continuidade ao tratamento oncológico, assegurando o acesso ao medicamento indicado pela equipe médica.

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Direito ao medicamento Xeljanz pelo plano de saúde: o que fazer diante da negativa

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Quando o plano de saúde deve custear o Xeljanz® e quais são os direitos do paciente

 

Embora o medicamento Xeljanz® (tofacitinibe) tenha aprovação da Anvisa, muitos planos de saúde ainda negam a cobertura. As operadoras costumam alegar que o medicamento não está incluído no Rol de Procedimentos da ANS, utilizando esse argumento para recusar o fornecimento.

Contudo, o fato de o medicamento não constar no Rol não significa automaticamente que o plano esteja isento de custeá-lo. Cada caso deve ser analisado conforme a prescrição médica, as diretrizes do contrato e a legislação aplicável, considerando o entendimento de que a escolha do tratamento adequado é uma atribuição do médico, e não da operadora de plano de saúde.

Assim, diante de uma negativa considerada indevida, o beneficiário pode buscar orientação jurídica para avaliar a possibilidade de contestar a recusa.

Como agir após a negativa de cobertura do Xeljanz®

Se o plano de saúde se recusar a fornecer o medicamento prescrito, é possível ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar, a fim de tentar garantir o tratamento com urgência.

Documentos normalmente necessários para ajuizar a ação:

  • Relatório médico detalhado, laudos e exames que comprovem a necessidade do medicamento;

  • Recusa formal do plano (protocolo, e-mail, carta ou negativa por escrito);

  • Carteirinha do plano, RG e CPF;

  • Cópia do contrato do plano de saúde;

  • Três últimos comprovantes de pagamento da mensalidade.

Com essa documentação, um advogado poderá analisar a situação, identificar as melhores estratégias e preparar o pedido judicial, caso seja cabível.

Xeljanz® pelo SUS: fornecimento e requisitos

O Xeljanz® foi incorporado ao SUS para tratamento de artrite reumatoide, artrite psoriásica e colite ulcerosa, desde que o paciente atenda aos critérios do protocolo clínico correspondente.

Se houver demora ou negativa na entrega, o paciente deve apresentar um requerimento administrativo na Secretaria de Saúde de seu estado, anexando a indicação médica. Caso o pedido não seja atendido, pode ser avaliada a possibilidade de uma ação judicial, desde que o processo administrativo tenha sido iniciado.

Sobre o medicamento Xeljanz® (tofacitinibe)

O Xeljanz® é indicado para o tratamento de:

  • Artrite reumatoide;

  • Artrite psoriásica;

  • Colite ulcerosa.

Seu mecanismo de ação envolve o bloqueio das enzimas janus quinases (JAK), responsáveis por processos inflamatórios nessas doenças.

A Anvisa aprovou o medicamento inicialmente em 2014, ampliando suas indicações em 2018 e 2019 após novas evidências de eficácia e segurança.

Seja na rede privada ou no SUS, o paciente tem direito de buscar esclarecimentos e contestar decisões que considere indevidas. Havendo dúvidas sobre negativas de cobertura, é recomendável consultar profissionais especializados para avaliar o caso concreto e indicar os caminhos adequados.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

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Novembro Azul: direitos dos pacientes com câncer de próstata e cobertura dos planos de saúde

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A campanha Novembro Azul e os direitos dos pacientes com câncer de próstata

A advogada Letícia Fernandes Caboatan aborda os direitos dos pacientes com câncer de próstata no contexto dos planos de saúde.

 

O que é o Novembro Azul e sua importância?

Letícia Fernandes Caboatan, advogada do Vilhena Silva

Advogada Letícia Fernandes Caboatan do Vilhena Silva Advogados

O dia 17/11 é o Dia Mundial de Combate ao Câncer de Próstata, marco do movimento Novembro Azul. A iniciativa visa chamar atenção à prevenção, diagnóstico precoce e tratamento dessa doença, que é a segunda neoplasia mais comum entre homens no Brasil, respondendo por cerca de 10% dos casos de câncer. Segundo o Instituto Nacional de Câncer (INCA), estima-se cerca de 71.730 novos casos de câncer de próstata por ano para o triênio 2023-2025 no Brasil. O câncer de próstata permanece como a segunda maior causa de morte por câncer entre homens no Brasil, atrás apenas do câncer de pulmão

Embora na maioria das vezes o câncer de próstata se desenvolva de forma lenta, estima-se que em muitos homens mais idosos a doença não tenha sido sequer levantada ou tratada, em alguns casos pode crescer rapidamente e se espalhar.

 

Tratamentos principais para o câncer de próstata

Quando houver indicação médica, tratamentos como a cirurgia de prostatectomia radical por via laparoscópica robótica, a radioterapia de intensidade modulada (IMRT) e o uso do medicamento oral Zytiga (em fase metastática) podem ser recomendados.

  • A cirurgia robótica (com auxílio do robô Da Vinci) proporciona menor invasividade, menos dor, menor risco de sangramento ou transfusão e retorno mais rápido às atividades do dia a dia, além de potencial melhor resultado devido à maior precisão e visualização.
  • A radioterapia IMRT permite concentar a dose na área afetada poupando os tecidos sadios, sendo especialmente indicada para tumores volumosos ou em regiões sensíveis.
  • O medicamento Zytiga é indicado a pacientes com câncer de próstata metastático, apresentando bom índice de efetividade e benefício na sobrevida.

 

Quando o plano de saúde nega o tratamento

Mesmo com indicação expressa de um médico, muitas operadoras de plano de saúde negam a cobertura desses procedimentos ou medicamentos com o argumento de “exclusão contratual” por não estarem listados no Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)-Rol. Contudo, esse argumento não é automático para justificar a negativa. Isso porque o Rol da ANS não consegue acompanhar todas as evoluções médicas e não opera como lista absolutamente taxativa e imutável, conforme entendimento jurisprudencial recente.

 

O que diz a Justiça sobre negativas de cobertura

Decisões recentes afirmam que, embora os contratos de planos de saúde possam definir quais doenças cobrem, não podem definir quais tratamentos devem ser alcançados, se a doença está coberta e há indicação médica para tratamento.

Por exemplo, a Súmula 95 e a Súmula 96 do TJSP estabelecem:

  • Súmula 95: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura de custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”
  • Súmula 96: “Havendo expressa indicação médica de exames associados à enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.”
    Esses enunciados consolidam o entendimento de proteção ao consumidor.

Além disso, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), no REsp 519.940/SP, entendeu que sendo a patologia — câncer — coberta pelo contrato, é abusiva a conduta da operadora que alega exclusão contratual para procedimento inerente ao tratamento oncológico.

 

O plano de saúde pode negar cirurgia robótica no câncer de próstata?

Resposta: Não de forma automática. Mesmo que o procedimento não conste no Rol da ANS, se houver indicação médica e justificativa técnica-científica, a cobertura deve ser garantida, sob pena de negativa abusiva.

Pacientes portadores de câncer de próstata têm direito à cobertura dos tratamentos indicados por médico, mesmo quando tais tratamentos forem “fora do Rol”. O fato de a operadora negar com base somente na ausência no Rol não basta. É essencial buscar orientação jurídica especializada para garantir esse direito.

 

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Decisão judicial garante fornecimento de Nintedanibe (Ofev) para paciente com fibrose pulmonar, reforçando o direito à saúde.

Plano de saúde deve fornecer medicamento Nintedanibe (Ofev) para fibrose pulmonar: entenda a decisão judicial

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Justiça reconhece a obrigatoriedade de cobertura do medicamento Nintedanibe (Ofev) para tratamento de Fibrose Pulmonar, mesmo fora do Rol da ANS

A Fibrose Pulmonar é uma doença crônica e progressiva que reduz gradualmente a capacidade respiratória do paciente. O tratamento adequado, quando indicado por profissional médico, tem o objetivo de desacelerar a evolução do quadro e preservar a qualidade de vida. Entre os medicamentos utilizados está o Nintedanibe (Ofev), aprovado pela Anvisa para essa finalidade.

Recentemente, o Judiciário determinou que uma operadora de plano de saúde fornecesse o medicamento prescrito a uma paciente diagnosticada com Fibrose Pulmonar. A decisão reconheceu que a cobertura é obrigatória quando há indicação médica fundamentada e quando o medicamento possui registro sanitário no Brasil.

 

Por que a decisão é importante

O caso reforça um entendimento consolidado nos tribunais: o médico responsável pelo acompanhamento do paciente é quem define o tratamento mais adequado, e não a operadora do plano de saúde.

TATIANA KOTA

Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados

Assim, ainda que o medicamento não conste expressamente no Rol de Procedimentos da ANS, a cobertura pode ser reconhecida quando:

  • há laudo médico indicando a necessidade do medicamento;
  • o medicamento possui registro válido na Anvisa;
  • o tratamento tem finalidade terapêutica compatível com o quadro clínico.

 

Consequências da negativa de cobertura

A recusa imotivada pode gerar consequências relevantes para o paciente, como:

  • agravamento do quadro clínico devido à interrupção ou atraso no tratamento;
  • impacto emocional decorrente da insegurança sobre a continuidade terapêutica;
  • custos elevados quando o paciente precisa arcar com o medicamento por conta própria.

Por essa razão, quando há divergência sobre a cobertura, é possível solicitar a análise do caso no âmbito administrativo ou judicial, sempre mediante documentação médica completa.

 

O Papel da documentação médica

Para avaliar situações semelhantes, é essencial reunir:

  • relatório médico detalhado;
  • cópia da prescrição;
  • exame que comprove o diagnóstico;
  • resposta formal do plano de saúde (quando houver).

Esses documentos permitem analisar com precisão o enquadramento legal e contratual da cobertura.

A decisão judicial comentada reforça a importância da observância do direito à saúde e da preservação da autonomia médica na definição de tratamentos. Cada caso, no entanto, deve ser analisado individualmente, considerando o contrato, o histórico clínico e a documentação disponível.

Em situações que envolvem negativa de cobertura de medicamento para Fibrose Pulmonar, é recomendável buscar orientação jurídica especializada para compreender os caminhos possíveis e identificar a medida adequada para o caso concreto — sempre com foco na proteção da saúde e da continuidade do tratamento.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

TRUQAP; Capivasertibe; Plano de saúde; Câncer de mama; Direito à saúde; Cobertura de medicamentos

TRUQAP® (Capivasertibe): O novo horizonte no tratamento do câncer de mama e o direito à cobertura pelo plano de saúde

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O avanço da oncologia e o papel do direito à saúde, medicamento TRUQAP® (Capivasertibe) deve ser coberto pelo plano de saúde?

 

TATIANA KOTA

Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados

O tratamento oncológico avança a passos largos, e a aprovação de novas terapias-alvo, como o TRUQAP® (Capivasertibe), representa uma esperança renovada para pacientes com câncer de mama. No entanto, a chegada desses medicamentos inovadores ao mercado frequentemente levanta questões sobre o acesso e a cobertura pelos planos de saúde.

 

O que é TRUQAP® (Capivasertibe) e como ele funciona?

O TRUQAP® é o nome comercial do medicamento cujo princípio ativo é o Capivasertibe. Ele pertence a uma classe de medicamentos conhecidos como inibidores de quinase, atuando de forma direcionada contra o câncer.

O Capivasertibe é um inibidor potente e seletivo da atividade quinase das três isoformas da serina/treonina quinase AKT (AKT1, AKT2 e AKT3). A via de sinalização PI3K/AKT/PTEN é uma das mais frequentemente alteradas em diversos tipos de câncer, incluindo o de mama. Ao inibir a AKT, o Capivasertibe bloqueia a proliferação celular e induz a morte (apoptose) das células cancerosas que dependem dessa via para sobreviver.

 

Para que serve o TRUQAP®? Indicação aprovada no Brasil

O TRUQAP® foi aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) em maio de 2024. Sua indicação, em combinação com o medicamento fulvestranto, é para o tratamento de:

  • Pacientes adultos com câncer de mama localmente avançado ou metastático.
  • Câncer de mama com Receptor Hormonal (RH) positivo e HER2-negativo.
  • Pacientes que apresentam alterações específicas nos genes PIK3CA, AKT1 ou PTEN.
  • Pacientes cuja doença progrediu após terem recebido pelo menos um regime terapêutico baseado em hormonioterapia.

Essa terapia-alvo é um avanço significativo, pois se dirige a um subgrupo específico de tumores que possuem essas alterações genéticas, oferecendo uma opção mais eficaz e personalizada.

 

Cobertura do TRUQAP® pelo plano de saúde: seus direitos

A aprovação de um medicamento pela ANVISA é o primeiro e mais importante passo para garantir o acesso. No Brasil, a legislação e a jurisprudência são claras: medicamentos registrados na ANVISA e essenciais para o tratamento da doença do paciente devem ser cobertos pelos planos de saúde.

 

O Rol da ANS e a cobertura obrigatória

Embora o Capivasertibe seja um medicamento de aprovação recente e possa ainda não estar formalmente incluído no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a ausência no Rol não é justificativa legal para a negativa de cobertura.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) pacificou o entendimento de que o Rol da ANS é meramente exemplificativo, e não taxativo. Isso significa que, se o médico prescrever um tratamento com um medicamento registrado na ANVISA e que seja o mais adequado para o paciente, o plano de saúde tem o dever de fornecê-lo.

A decisão sobre o tratamento mais adequado é de exclusiva responsabilidade do médico.  Se o oncologista prescrever o TRUQAP® (Capivasertibe) em combinação com fulvestranto, justificando a necessidade para o seu caso específico, o plano de saúde deve acatar a indicação.
Em setembro deste ano, o STF criou cinco critérios para cobertura de tratamentos fora do Rol da ANS.

Os critérios cumulativos para que os planos de saúde sejam obrigados a custear um tratamento fora da lista do Rol são:

  • Que seja prescrito por médico ou dentista assistente;
  • Que não tenha sido expressamente negado pela ANS nem esteja pendente a análise de sua inclusão no rol;
  • Que não haja alternativa terapêutica adequada no rol da ANS;
  • Que o tratamento tenha comprovação científica de eficácia e segurança;
  • Que seja registrado na Anvisa.

Em caso de negativa de cobertura do medicamento pelo plano de saúde: o que fazer?

É comum que, mesmo diante da aprovação da ANVISA e da prescrição médica, os planos de saúde apresentem negativas de cobertura, alegando:

1. Ausência no Rol da ANS: Como explicado, essa alegação é enfraquecida pela jurisprudência do STJ.

2. Caráter Experimental ou Off-Label: O TRUQAP® possui indicação em bula para o câncer de mama metastático RH+/HER2- com as alterações genéticas. Portanto, a negativa por ser “experimental” ou “off-label” (fora da bula) é, na maioria dos casos, indevida, desde que a prescrição siga a indicação da bula.

 

Se você receber uma negativa do seu plano de saúde é importante que você:

  • Solicite a negativa por escrito, com a justificativa detalhada;
  • Reúna o relatório médico completo, com a justificativa clínica;
  • Procure um advogado especializado em Direito à Saúde.

 

O TRUQAP® (Capivasertibe) é um marco no tratamento do câncer de mama, mas o acesso a essa inovação não pode ser um obstáculo intransponível.

Este artigo tem caráter meramente informativo e educacional, não configurando consulta jurídica ou médica.

Osimertinibe; Tagrisso; negativa de cobertura; plano de saúde; câncer de pulmão; direito à saúde

Plano de saúde negou Osimertinibe (Tagrisso): o que diz a lei e como agir

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Negativa de cobertura de Osimertinibe (Tagrisso) pelo plano de saúde: o que diz a lei 9.656/98

Para dar continuidade ao tratamento e preservar a vida da paciente, o médico prescreveu, em caráter de urgência, o medicamento Osimertinibe (Tagrisso) associado ao procedimento de radioterapia. Após solicitar autorização ao plano de saúde, a paciente foi surpreendida com a negativa de cobertura, sem justificativa adequada.

 

A negativa de fornecimento do medicamento Osimertinibe (Tagrisso) é abusiva?

O Osimertinibe (Tagrisso) possui registro sanitário na Anvisa, requisito essencial previsto pela Lei n.º 9.656/98 e reforçado pela Lei n.º 14.454/2022, que assegura ao médico a definição do tratamento mais apropriado ao paciente.

Além disso, o medicamento é indicado para o tratamento de câncer de pulmão avançado ou metastático, exatamente o quadro clínico da paciente mencionada.

A recusa de cobertura afronta o entendimento consolidado nos tribunais, como demonstram as Súmulas 95 e 96 do Tribunal de Justiça de São Paulo, que reconhecem a obrigatoriedade de fornecimento de tratamentos registrados na Anvisa.

 

Plano de saúde é obrigado a custear Osimertinibe (Tagrisso) e radioterapia

No caso analisado, a 13ª Vara Cível do Foro Central da Comarca da Capital de São Paulo determinou que o plano de saúde realizasse a cobertura integral do tratamento, reconhecendo a urgência do quadro e a prioridade de tramitação.

A decisão reforça que, havendo prescrição fundamentada e relatório médico que demonstre a necessidade do medicamento, o plano de saúde deve custear o tratamento.

 

O paciente oncológico não pode esperar

Em casos de negativa, a orientação é agir rapidamente. Cada situação deve ser analisada individualmente, por meio de profissionais com experiência na área do Direito da Saúde, que poderão avaliar as medidas cabíveis conforme a urgência do quadro clínico.

 

Para uma análise adequada, é essencial reunir:

  • Relatório médico detalhado e exames atualizados;
  • Comprovante da negativa do plano de saúde;
  • Carteira do plano, RG e CPF;
  • Cópia do contrato ou condições gerais do plano;
  • Comprovantes recentes de pagamento da mensalidade.

O relatório médico é peça central, pois demonstra a necessidade, finalidade terapêutica e urgência do tratamento.

 

Atualização do Rol da ANS e o Osimertinibe (Tagrisso)

O Osimertinibe (Tagrisso) foi incluído no Rol de Procedimentos da ANS em fevereiro de 2021, tornando sua cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
Ainda assim, algumas operadoras alegam uso off label para justificar a recusa. Porém, conforme a Lei n.º 14.454/2022, quem define a melhor terapia para o paciente é o médico, e não o plano de saúde.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.