Saiba quando o plano de saúde é obrigado a custear a rizotomia percutânea por radiofrequência e como agir em caso de negativa.
A coluna é uma área sensível para muitas pessoas, e dores crônicas podem afetar significativamente a qualidade de vida, obrigando até mesmo ao afastamento do trabalho.
Quando a dor é intensa e não responde a tratamentos tradicionais, a rizotomia percutânea com radiofrequência surge como uma alternativa eficaz indicada pelos médicos.
Como funciona a rizotomia percutânea com radiofrequência
O procedimento consiste na introdução de agulhas na área afetada, conectadas a um equipamento que emite calor e pulsos elétricos para “desativar” nervos responsáveis pela dor.
É minimamente invasivo: não requer cortes, e o paciente normalmente é liberado em poucas horas. O alívio da dor pode durar até dois anos, tornando o método cada vez mais recomendado.
Cobertura pelo plano de saúde
Apesar da eficácia, muitos pacientes enfrentam negativas de cobertura pelos planos de saúde. A justificativa comum é que o paciente não atende aos critérios do Rol da ANS, como:
Seis semanas de limitações nas atividades diárias;
Ausência de cirurgia prévia no segmento da coluna.
No entanto, essas negativas são abusivas:
O Rol da ANS é exemplificativo, não taxativo;
A Lei 14.454/2022 garante cobertura para tratamentos prescritos por médico e com eficácia comprovada, mesmo fora da lista;
A escolha do tratamento é do médico, e não da operadora.
O que fazer em caso de negativa
Procure um advogado especialista em saúde e apresente:
Documentos pessoais;
Boletos e comprovantes do plano;
Relatórios médicos detalhados;
Negativas do plano.
O advogado pode solicitar liminar judicial, que normalmente é analisada em até três dias, garantindo o acesso rápido ao tratamento.
Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.
Entenda quando o plano de saúde é obrigado a custear o Lumakras e como agir em caso de negativa
O câncer de pulmão é o tipo mais comum entre os homens e o terceiro com maior incidência entre as mulheres no mundo. A doença tem forte associação com o tabagismo, e a ciência vem desenvolvendo medicamentos cada vez mais eficazes para impedir seu avanço.
Entre os tratamentos modernos está o Lumakras (sotorasibe), indicado para pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas, localmente avançado ou metastático, com mutação KRAS G12C, que já tenham sido tratados anteriormente.
Cobertura do Lumakras pelos planos de saúde
O Lumakras foi registrado pela Anvisa, o que torna obrigatória sua cobertura pelos planos de saúde, conforme a Lei 9.656/98, que determina a cobertura para todas as doenças reconhecidas pela Organização Mundial da Saúde (OMS), incluindo o câncer.
A escolha do tratamento é exclusiva do médico responsável. Assim, se o médico prescrever Lumakras, o plano de saúde deve custear o medicamento. As operadoras não podem substituir ou vetar a prescrição.
Por que negar o Lumakras é abusivo
Algumas operadoras alegam que o medicamento não consta no Rol de Procedimentos da ANS. No entanto, o Rol é exemplificativo e não limita a cobertura a apenas os itens listados.
A Lei 14.454/2022 reforça que, mesmo que um tratamento não esteja no Rol, ele deve ser autorizado se houver comprovação científica de eficácia e recomendação por órgãos de avaliação de tecnologias em saúde, nacionais ou internacionais.
O Tribunal de Justiça de São Paulo, por meio das Súmulas 95 e 102, já firmou que é abusiva a negativa de cobertura nesses casos.
Como conseguir o Lumakras pela justiça
Caso o plano negue o fornecimento, é possível acionar a Justiça para obter o medicamento rapidamente, por meio de uma ação com pedido de liminar.
Documentos importantes:
Comprovantes de pagamento do plano de saúde;
Exames e relatórios médicos;
Prescrição do Lumakras;
Bula do medicamento.
Com a liminar, o fornecimento pode ocorrer em poucos dias, evitando atrasos no tratamento.
Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.
Carência máxima de 24 horas garante internação em casos de urgência ou emergência, mesmo durante o período inicial do contrato do plano de saúde
A Lei nº 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece que o prazo máximo de carência para cobertura de atendimentos de urgência e emergência é de 24 horas após a contratação.
Apesar disso, muitas operadoras de saúde impõem limitações abusivas, restringindo a cobertura às primeiras 12 horas de internação. Nessas situações, se o paciente precisar permanecer internado após esse período, o plano de saúde se recusa a custear, transferindo os gastos ao consumidor.
A legislação é clara: após 24 horas da contratação, o beneficiário tem direito à cobertura integral para internações de urgência ou emergência. Negar esse atendimento é considerado abusivo.
O Tribunal de Justiça de São Paulo consolidou esse entendimento na Súmula 103:
“É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei 9.656/98.”
Caso o plano de saúde negue cobertura nessas condições, o consumidor pode buscar a proteção judicial para garantir o cumprimento da lei e evitar custos indevidos.
Por que os planos de saúde não podem negar a cobertura da fertilização in vitro?
A escolha do tratamento médico cabe exclusivamente ao profissional da saúde. Quando o médico prescreve a fertilização in vitro (FIV) como melhor alternativa para o paciente, a negativa do plano de saúde em custear esse procedimento configura prática ilícita, pois impede que o contrato cumpra seu objetivo e causa desvantagem exagerada ao consumidor.
Entenda a infertilidade e o direito ao planejamento familiar
De acordo com estudos recentes, cerca de 15% dos casais enfrentam dificuldades para engravidar. Entre esses casos, 30% estão relacionados a causas femininas, 30% a causas masculinas, e outros fatores podem envolver doenças crônicas e a idade avançada.
A Constituição Federal, em seu artigo 226, § 7º, assegura o direito ao planejamento familiar. Esse direito é regulamentado pela Lei nº 9.263/1996, que reconhece a importância das tecnologias médicas e científicas, como a reprodução assistida, para garantir a livre escolha dos meios para ter filhos.
Cobertura dos planos de saúde e as leis aplicáveis
Lei 9.656/1998 e o Planejamento Familiar
Sérgio Meredik, sócio e advogado do Vilhena Silva Advogados
O artigo 35-C, inciso III, da Lei 9.656/1998, determina a obrigatoriedade da cobertura dos procedimentos relacionados ao planejamento familiar pelos planos de saúde. No entanto, muitas operadoras confundem os procedimentos e negam o custeio da fertilização in vitro com base na exclusão da inseminação artificial.
Diferença entre inseminação artificial e fertilização in vitro
É essencial destacar que a inseminação artificial e a fertilização in vitro são técnicas distintas:
Inseminação artificial: introdução do gameta masculino na cavidade uterina.
Fertilização in vitro: fecundação do óvulo com espermatozoide em laboratório, seguida da transferência do embrião ao útero.
Essa diferenciação foi reconhecida pelo Tribunal de Justiça de São Paulo no julgamento do Apelação nº 1004019-59.2015.8.26.0114.
Proteção jurídica contra negativas abusivas
Código Civil e a Função Social do Contrato
O artigo 421 do Código Civil determina que os contratos devem atender à sua função social, não podendo prejudicar nenhuma das partes, principalmente o consumidor.
Código de Defesa do Consumidor (CDC)
Artigo 51, inciso IV: Declara nulas cláusulas que estabeleçam obrigações iníquas e causem desvantagem exagerada ao consumidor.
Artigo 39, inciso V: Proíbe a exigência de vantagem manifestamente excessiva em contratos de consumo.
Jurisprudência favorável aos consumidores
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já consolidou o entendimento de que a autonomia médica na escolha do tratamento deve ser respeitada (REsp nº 668.216-SP). A negativa do plano de saúde para custear a fertilização in vitro, quando prescrita, configura prática abusiva e ilegal.
Perguntas Frequentes
O plano de saúde pode negar a fertilização in vitro?
Não. Quando há prescrição médica fundamentada, a negativa do plano para custeio da fertilização in vitro é considerada abusiva e ilegal.
Qual a diferença entre inseminação artificial e fertilização in vitro?
A inseminação artificial é a introdução direta do espermatozoide no útero, enquanto a fertilização in vitro ocorre em laboratório, onde o óvulo é fecundado e depois implantado.
Quais leis garantem o direito à fertilização in vitro?
A Constituição Federal (artigo 226, §7º), a Lei nº 9.263/1996, a Lei nº 9.656/1998, o Código Civil e o Código de Defesa do Consumidor amparam esse direito.
O que fazer em caso de negativa do plano de saúde?
Procure um advogado especializado para analisar o caso e, se necessário, ingressar com ação judicial para garantir o direito ao tratamento.
Belinostate (Beleodaq) deve ser fornecido pelo plano de saúde? Veja o que diz a lei
O linfoma é um tipo de câncer que afeta o sistema linfático, essencial para a defesa do organismo. Diferente da leucemia, ele se origina fora da medula óssea e pode se manifestar de diversas formas. Os principais tipos são o linfoma de Hodgkin e o linfoma não-Hodgkin, sendo este último subdividido conforme as células atingidas. Um dos mais agressivos é o linfoma de células-T, que costuma afetar homens acima dos 60 anos.
Entre os sintomas mais comuns estão:
Inchaço dos linfonodos (ínguas) no pescoço, axilas ou virilha
Lesões na pele
Infecções frequentes
Aumento do baço ou do fígado
Nos últimos anos, surgiram medicamentos promissores para o tratamento da doença. Um deles é o Belinostate, nome comercial Beleodaq, já registrado na Anvisa. O fármaco tem demonstrado bons resultados, especialmente em casos de recaída ou quando outros tratamentos não surtem o efeito esperado.
O plano de saúde é obrigado a fornecer o Belinostate (Beleodaq)?
Sim. Conforme a Lei n.º 9.656/98, os planos de saúde devem cobrir todos os tratamentos que se destinam a doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), o que inclui o linfoma.
Mesmo que o Belinostate (Beleodaq) não esteja listado no Rol de Procedimentos da ANS, o fato de estar registrado na Anvisa e ter prescrição médica fundamentada torna a negativa de cobertura abusiva.
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
E se o plano de saúde negar a cobertura?
Muitos planos utilizam como justificativa o alto custo do medicamento, uma ampola pode ultrapassar R$ 16 mil, sendo necessário mais de uma por ciclo de tratamento.
Contudo, isso não é motivo legal para recusa. O paciente não deve aceitar a negativa passivamente. Em casos como esse, é possível:
Buscar apoio jurídico para ingressar com ação judicial
Solicitar tutela de urgência (liminar) para garantir o fornecimento imediato do medicamento.
Como buscar o medicamento na Justiça?
Procure um advogado especializado em Direito à Saúde. Esse profissional poderá analisar o contrato do plano, a prescrição médica e ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar.
Para isso, leve:
Documentos pessoais
Prescrição médica detalhada
Relatórios médicos (se possível)
Comprovantes de pagamento do plano de saúde
Geralmente, a liminar é analisada em até 72 horas, e o medicamento é disponibilizado em cerca de uma semana, caso deferida.
O plano de saúde não pode interferir nas decisões médicas. O uso do Belinostate (Beleodaq), quando indicado, deve ser respeitado e custeado pela operadora.
Se você recebeu uma negativa indevida, busque orientação jurídica quanto antes. O tempo é essencial em tratamentos oncológicos.
Radiocirurgia com Gamma Knife: plano de saúde deve cobrir mesmo fora da rede credenciada
A radiocirurgia com Gamma Knife é uma técnica moderna e altamente precisa, utilizada no tratamento de tumores intracranianos, como as neoplasias dos nervos cranianos. Diferente da cirurgia tradicional, esse procedimento não exige abertura do crânio e permite que os feixes de radiação atinjam exclusivamente a área lesionada, preservando as demais regiões do cérebro.
Mesmo com a recomendação médica expressa, planos de saúde frequentemente negam o tratamento, alegando que o hospital que realiza o procedimento não faz parte da rede credenciada ou que o método não está previsto no rol da ANS. Esse tipo de negativa, no entanto, pode ser considerado abusivo à luz da legislação vigente.
O que diz a lei sobre a cobertura do Gamma Knife?
O tratamento com Gamma Knife se aplica a diversas doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID). De acordo com a Lei n.º 9.656/98, os planos de saúde são obrigados a fornecer cobertura para todas as enfermidades incluídas na CID, não podendo restringir o tipo de tratamento indicado pelo médico.
Além disso, os tribunais vêm reconhecendo que:
A operadora não pode substituir a indicação médica por decisão administrativa;
O Código de Defesa do Consumidor protege o paciente em casos de desequilíbrio contratual e falha na prestação de serviço;
A Súmula 96 do TJSP dispõe que, havendo indicação médica expressa para exame ou tratamento relacionado à doença coberta pelo contrato, não prevalece a negativa do plano.
Hospital não credenciado: o plano ainda é obrigado a cobrir?
Sim. Quando o procedimento é necessário e não está disponível na rede credenciada, o plano de saúde pode ser obrigado judicialmente a custear o tratamento fora da rede, conforme entendimento já consolidado nos tribunais.
É importante que o paciente tenha em mãos:
Laudo médico detalhado;
Indicação técnica do procedimento;
Negativa formal do plano de saúde;
Documentos que comprovem a urgência e a ausência de alternativa viável na rede.
A recusa de cobertura para o tratamento com Gamma Knife pode ser questionada judicialmente com base em direitos já reconhecidos por decisões judiciais, pela legislação dos planos de saúde e pelo Código de Defesa do Consumidor.
Informar-se corretamente e buscar orientação jurídica especializada pode ser o primeiro passo para garantir o acesso ao tratamento necessário e preservar o direito à saúde, previsto na Constituição Federal.
O Votrient (cloridrato de pazopanibe) é um medicamento antineoplásico indicado para o tratamento de sarcoma de partes moles avançado, especialmente em pacientes adultos que já passaram por quimioterapia, com progressão da doença após terapia adjuvante ou em casos metastáticos.
Apesar da prescrição médica e do registro do medicamento na Anvisa desde 2017, muitos pacientes enfrentam resistência por parte dos planos de saúde, sob a justificativa de que o medicamento não consta no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS.
O que diz a legislação sobre medicamentos fora do rol da ANS?
Por Tatiana Kota, advogada especialista em direito á saúde do Vilhena Silva Advogados.
De acordo com a Lei dos Planos de Saúde (Lei n.º 9.656/98), as operadoras têm o dever de custear tratamentos para doenças listadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS), como é o caso dos diversos tipos de câncer. A ausência do medicamento no Rol da ANSnão justifica a negativa, especialmente quando há prescrição fundamentada por profissional habilitado.
O Código de Defesa do Consumidor (CDC) também assegura a proteção contra cláusulas abusivas e práticas que imponham desvantagem excessiva ao consumidor. Isso inclui a recusa de tratamentos médicos prescritos que comprometam a saúde e o bem-estar do paciente.
Negativa de cobertura pode ser considerada abusiva
Negar o fornecimento de um medicamento registrado pela Anvisa, prescrito por médico especialista e indicado para o tratamento da doença coberta pelo plano de saúde configura, em muitos casos, prática abusiva e ilegal.
O entendimento consolidado em tribunais é o de que o tratamento deve ser definido pelo médico, não pela operadora de saúde. A recusa ao fornecimento pode ser questionada judicialmente, inclusive com pedido de liminar, para garantir o início rápido da terapia.
Como buscar o acesso ao Votrient?
Se você teve o Votrient negado pelo plano de saúde, é possível buscar orientação jurídica para exigir o cumprimento do contrato. Para isso, é fundamental reunir:
Prescrição médica fundamentada;
Exames e laudos que justifiquem a indicação;
Prova da negativa do plano de saúde (e-mails, protocolos, documentos formais);
Contrato do plano de saúde, carteirinha, RG e CPF;
Comprovantes de pagamento das mensalidades.
Com esses documentos, um advogado especializado pode avaliar o caso e propor medidas judiciais cabíveis, incluindo o pedido de tutela de urgência (liminar), para garantir o fornecimento imediato do medicamento.
Este conteúdo é informativo — e não substitui orientação médica ou jurídica individualizada
Por Tatiana Kota, advogada especialista em direito à saúde do Vilhena Silva Advogados.
As operadoras de planos de saúde negam cobertura à alguns procedimentos, como cirurgias robóticas, radioterapia IMRT e medicamento oral Zytiga, sob o argumento de exclusão
Advogada Letícia Fernandes Caboatan
contratual em razão de não estarem inseridos no Rol da ANS. Tendo como mote a campanha “Novembro Azul”, a advogada Letícia Fernandes Caboatan aborda os direitos dos pacientes com câncer de próstata com relação à cobertura do tratamento por planos de saúde.
O que é o Novembro Azul e por que ele é importante?
O dia 17/11 se consagrou como o Dia Mundial de Combate ao Câncer de Próstata, surgindo assim o chamado “Novembro Azul”, movimento conhecido internacionalmente como aquele que prioriza as ações de conscientização sobre a doença.
Inicialmente, destaca-se que o câncer de próstata é o segundo tipo de neoplasia mais presente nos homens e, segundo o INCA (Instituto Nacional do Câncer), representa cerca de 10% dos casos de câncer no Brasil. Em 2016, cerca de 61 mil brasileiros receberam diagnóstico da doença, sendo esta a segunda maior causa de morte entre os homens, ficando atrás apenas do câncer de pulmão.
Na maioria das vezes, o câncer de próstata tem desenvolvimento lento e alguns estudos mostram que cerca de 80% dos homens de 80 anos, que morreram por outros motivos, tinham câncer de próstata e nem eles, nem seus médicos desconfiavam. Em alguns casos, porém, ele cresce e se espalha depressa.
Assim, quando o paciente é diagnosticado portador de câncer de próstata e recebe de seu médico a indicação de tratamento específico que objetiva a cura da moléstia, mas seu plano de saúde emite negativa para iniciar o tratamento indicado, o que o consumidor deve fazer? Dúvida esta que persegue diversos pacientes.
Sabe-se que tanto as Operadoras de planos de saúde, como o SUS, possuem o dever legal de custear integralmente o tratamento oncológico, como cirurgias e tudo o que for inerente ao referido tratamento, conforme previsão dada pela Lei 9.656/98 em seus artigos 10 e 12, contudo, as Operadoras de planos de saúde negam cobertura a alguns procedimentos, sob o argumento de exclusão contratual em razão de não estarem inseridos no Rol da ANS.
Principais tratamentos para o câncer de próstata
É o que ocorre, por exemplo, quando o paciente recebe de seu médico a indicação de tratamento com a realização da cirurgia de Prostatectomia Radical pela via laparoscópica robótica. Ressalta-se que esta cirurgia objetiva a cura do câncer de próstata, além de se tratar de um procedimento minimamente invasivo, garantindo ao paciente menor dor no pós-operatório, menor risco de sangramento e transfusão sanguínea e um retorno mais rápido às atividades do cotidiano. Ainda é importante aclarar que referido procedimento, com auxílio de robô, proporciona melhor índice de resultado positivo em razão da melhor visualização e a maior precisão proporcionada pelo robô Da Vinci em comparação à cirurgia aberta tradicional.
Outros dois procedimentos que as operadoras de planos de saúde costumam negar cobertura sob o argumento de exclusão contratual, refere-se ao tratamento de Radioterapia de Intensidade Modulada (IMRT) e ao tratamento com o uso do medicamento oral Zytiga. Sobre a Radioterapia IMRT, esta é a mais indicada para pacientes acometidos por tumores volumosos, que demandam mais cuidado, e consiste em oferecer maior intensidade de dose na área afetada e poupando áreas onde esta intensidade não é desejada, preservando-se, assim, partes não afetadas pelo câncer.
Já o tratamento com o uso do medicamento oral Zytiga, é indicado aos pacientes que se encontram em uma situação mais avançada da doença, ou seja, quando o câncer já se espalhou pelo organismo, estando em sua fase metastática. Referido medicamento é indicado pelos médicos aos seus pacientes em razão do alto índice de efetividade positiva e benefício de sobrevida.
Quando o plano de saúde nega o tratamento
Porém, mesmo com a existência de indicação expressa de profissional apto, no caso, o médico que acompanha o paciente, as operadoras de planos de saúde negam a autorização de cobertura sob o fundamento de que referidos procedimentos e medicamento não se encontram no Rol da ANS – Agência Nacional de Saúde. Ocorre que, referido argumento não é suficiente para as negativas emitidas pelas operadoras de saúde, isso porque o rol da ANS não consegue acompanhar a evolução médica, bem como não se tratar de um Rol taxativo.
O que diz a Justiça sobre negativas dos planos de saúde
Em recentes discussões, o Tribunal de Justiça de São Paulo tem firmado entendimento de que “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura”. Assim, se a patologia está coberta, no caso, o câncer, inviável obstar o tratamento inerente a doença, indicada pelo médico que acompanha o paciente.
Ainda nesse sentido, importante destacar as Súmulas n° 95, 96 e 102, editadas pelo Tribunal Paulista, as quais pacificam o entendimento de que havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura de tratamento sob o fundamento de não previsão pelo Rol da ANS.
A respeito do tema, a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento ao julgar o Recurso Especial n° 519.940/SP, no sentido de que, sendo a patologia câncer coberta pelo contrato, é abusiva a conduta das Operadoras de Planos de Saúde de alegarem exclusão contratual a procedimento inerente ao tratamento oncológico.
Assim, pelas recentes decisões, verifica-se que o Poder Judiciário tem se posicionado a favor dos consumidores no sentido de que os pacientes portadores de câncer de próstata possuem o direito de serem submetidos a procedimentos cirúrgicos e medicamentosos inerentes ao tratamento oncológico, com a cobertura fornecida pelo plano de saúde contratado, ainda que seja prática das operadoras emitirem negativas para o seu custeio.
O plano de saúde pode negar cirurgia robótica no câncer de próstata?
Resposta: Não. Mesmo que o procedimento não esteja no Rol da ANS, a Justiça entende que, se houver indicação médica, a cobertura deve ser garantida.
Escritório especializado em Direito à Saúde com atuação em São Paulo, Rio de Janeiro e em todo o Brasil. Atendemos pacientes oncológicos e seus familiares que enfrentam negativas abusivas dos planos de saúde. Se você teve tratamento oncológico negado, busque orientação jurídica especializada para garantir seus direitos.
Mesmo após decisões judiciais serem revertidas, magistrados têm mantido o direito de obtenção de medicamentos ou tratamentos
De juizados especiais ao Supremo Tribunal Federal (STF), a Justiça brasileira tem decidido que os beneficiários de planos de saúde não precisam reembolsar as operadoras por tratamentos garantidos por decisões liminares, mesmo que elas sejam revogadas depois. A jurisprudência está consolidada, afirmam especialistas, a favor desses pacientes. Por outro lado, pode comprometer o equilíbrio financeiro das operadoras de saúde.
Dados divulgados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), no entanto, indicam que o impacto das despesas com obrigações judiciais não é tão significativo quanto parece. No primeiro trimestre de 2025, as operadoras desembolsaram R$ 2,5 bilhões com decisões judiciais que as obrigavam a cumprir determinações contratuais, e outro R$ 1,5 bilhão com tratamentos não previstos. O total de R$ 3,9 bilhões, no entanto, representa apenas 1,5% dos gastos das operadoras com todos os procedimentos no período.
Contudo, essa proporção vem crescendo. No primeiro trimestre de 2019, por exemplo, as despesas relacionadas a processos judiciais eram de apenas R$ 900 milhões – o que representava 0,3% do total das despesas com procedimentos.
Em geral, os magistrados privilegiam a boa-fé dos pacientes, que teriam sido obrigados a buscar a Justiça para cumprir determinações contratuais ou solicitar procedimentos fora da cobertura. Mesmo que, após receber o tratamento, a decisão que o garantiu seja revertida.
Foi o que aconteceu em um processo que chegou ao Supremo Tribunal Federal (STF). No ano de 2023, a 2ª Turma da Corte proferiu um precedente ao afirmar que
“não é dever legal a reposição de verbas recebidas de boa-fé para custear direitos fundamentais de natureza essencial”. No caso, um medicamento sem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) foi fornecido a uma paciente com amiotrofia espinhal progressiva, uma doença neurodegenerativa.
Em decisão liminar de março de 2017, a operadora foi condenada a importar o medicamento, ao custo de R$ 565 mil a dose. Posteriormente, o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) decidiu que a operadora, na verdade, não precisava ter fornecido o tratamento antes do registro do fármaco na Anvisa, que só ocorreu em agosto daquele ano. No Supremo, a 2ª Turma do STF dispensou a família da paciente de ressarcir o plano pelo gasto no período em que a medicação ficou sem registro (ARE 1319935).
“A natureza essencial e imprescindível do medicamento e tratamentos dispensados, nos termos do laudo médico pericial, no intuito de assegurar o direito à vida e à saúde da segurada, bem como o recebimento, de boa-fé, dos produtos e serviços de saúde, afastam a obrigação de restituição dos respectivos valores”, afirma o acórdão.
Em outro caso, a paciente obteve uma decisão judicial favorável e o plano foi obrigado a custear um remédio importado contra o câncer. Depois disso, no entanto, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), no Tema 990, decidiu que a operadora não é obrigada a pagar por medicamentos não registrados pela Anvisa. Assim, a decisão original foi revogada.
A ministra Cármen Lúcia, contudo, entendeu que a paciente não precisava reembolsar o plano pelo gasto. Segundo a magistrada, “devem ser preservadas a segurança jurídica e a proteção da confiança, além de assegurar-se o direito fundamental à saúde” (ARE 1454266).
Marcos Patullo – advogado especialista em Direito à Saúde
Para o advogado que representou os pacientes nesses casos, Marcos Patullo, do Vilhena Silva Advogados, banca especializada em Direito de Saúde, o Supremo prezou pela segurança jurídica ao manter a jurisprudência anterior ao Tema 990 do STJ. “O beneficiário já foi amparado, e não com um gasto qualquer, mas estamos falando de dinheiro usado para custear um direito fundamental, que é o acesso à saúde”, defende ele.
No STJ, o entendimento também tem sido favorável ao beneficiário. Foi o caso, por exemplo, de uma mulher que conseguiu obter por liminar o custeio de R$ 673 mil em medicamentos não registrados na Anvisa para tratamento de hepatite C crônica. A sentença foi confirmada em segunda instância, mas o STJ reconheceu a improcedência da ação. O TJSP entendeu que a operadora deveria ser ressarcida “pelos prejuízos oriundos da efetivação da tutela de urgência”.
Nesse processo, o medicamento também foi registrado na Anvisa durante a tramitação, o que contribuiu para o entendimento da 3ª Turma do STJ de que a operadora de saúde não tinha direito ao ressarcimento. “Aqui, como nos recursos julgados pelo STF, sobressai a boa-fé e a confiança legítima da recorrente no direito à cobertura dos medicamentos prescritos para seu tratamento de saúde”, afirma o acórdão (REsp 2162984).
Segundo o advogado Marcelo Tostes, que representa operadoras de planos de saúde nesses processos, a lógica desse entendimento acompanha a do princípio da “irrepetibilidade dos alimentos”, estabelecido no direito de família. Segundo esse preceito, os valores pagos a título de pensão alimentícia não podem ser devolvidos ao pagador, mesmo que posteriormente se constate que a obrigação não era devida ou que o valor era excessivo, desde que não haja má-fé.
“Essa linha de jurisprudência respeita a confiança legítima do cidadão na decisão judicial e protege situações de vulnerabilidade em matéria de saúde”, reconhece Tostes, que fez o levantamento das decisões.
Nas Cortes estaduais, a jurisprudência segue a favor dos pacientes. No Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios (TJDFT), outro caso de aquisição de medicamento contra câncer foi resolvido do mesmo modo. “Muito embora a posterior sentença tenha ‘revogado’ a tutela de urgência concedida, não se trata de inexistência do seu direito, já que o fato de ser cassado o efeito da liminar concedida, não se leva à conclusão de que houve má-fé da executada”, afirmou o acórdão da 2ª Turma Cível do tribunal (processo nº 0730375-65.2023.8.07.0001).
A 1ª Turma Recursal do Tribunal de Justiça do Paraná (TJPR) também desobrigou uma paciente que sofre de pneumonia de hipersensibilidade crônica a ressarcir o plano por gastos de R$ 47.423,70, “prestados em virtude de provimento jurisdicional para custear direitos fundamentais de natureza essencial”, conforme a sentença. Acompanhando o entendimento da juíza Fernanda Travaglia de Macedo, o processo foi extinto (processo nº 0006684-53.2023.8.16.0182).
Negativa de cobertura: plano de saúde é obrigado a custear exames genéticos em caso de câncer de mama
Em uma recente decisão, a Justiça determinou que uma operadora de plano de saúde custeasse exames genéticos fundamentais para o tratamento de uma paciente diagnosticada com câncer de mama metastático. Os exames – Perfil Farmacogenômico, Foundation One, RGCC Onconomics Plus e Foundation Liquid, foram prescritos por médico oncologista após evolução da doença para fígado, pulmões, ossos e linfonodos.
A solicitação foi negada pela operadora sob a alegação de que os procedimentos não constam no Rol de Procedimentos da ANS. Contudo, a Justiça entendeu que tal negativa é abusiva, considerando que o rol da ANS estabelece a cobertura mínima obrigatória, não excluindo procedimentos que sejam essenciais para o tratamento do paciente.
De acordo com jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não pode interferir na escolha do tratamento prescrito por médico habilitado.
A sentença, proferida pela 2ª Vara Cível do Foro Regional de Pinheiros–SP, ressaltou que a medicina evolui constantemente e que as operadoras devem acompanhar os avanços científicos. Assim, ao reconhecer a urgência do quadro clínico e a necessidade dos exames genéticos para definição da melhor conduta terapêutica, a magistrada determinou sua cobertura imediata.
Direito à saúde e à vida
A decisão reforça a proteção ao direito fundamental à saúde e à vida do paciente, sendo importante que pessoas em tratamento oncológico fiquem atentas aos seus direitos. Mesmo diante de negativas administrativas, é possível buscar orientação jurídica especializada para avaliar a viabilidade de uma ação judicial.
