Posted setembro 1st, 2026 by Iara & filed under Tratamento Médico.

O plano de saúde deve custear o medicamento Fruzaqla (fruquintinibe) quando houver expressa prescrição médica para o tratamento do câncer colorretal metastático. Por se tratar de um medicamento antineoplásico oral com registro ativo na Anvisa, a recusa de fornecimento baseada na alegação de que o remédio é de uso domiciliar, de alto custo ou ausente do Rol da ANS é passível de questionamento jurídico.

O que é o Fruzaqla (fruquintinibe) e qual a sua indicação?

O Fruzaqla é o nome comercial do fruquintinibe, um medicamento antineoplásico oral de terapia-alvo. Ele atua como inibidor seletivo dos receptores VEGFR-1, VEGFR-2 e VEGFR-3, bloqueando a formação de novos vasos sanguíneos que alimentam o tumor (antiangiogênico) e auxiliando no controle da progressão da doença.

Registro na Anvisa: o medicamento possui registro sanitário aprovado e regularizado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária no Brasil.
Indicação principal: indicado para o tratamento de pacientes adultos com câncer colorretal metastático previamente tratados com quimioterapia e terapias biológicas.
Forma de administração: uso oral (cápsulas) administrado no domicílio pelo próprio paciente, conforme orientação e acompanhamento do oncologista assistente.

Por que a justificativa do plano de saúde pode ser considerada abusiva?

As operadoras de saúde costumam utilizar argumentos genéricos para indeferir o Fruzaqla, mas essas razões encontram limitações na legislação suplementar e na jurisprudência:

Medicamento de uso domiciliar: a Lei nº 9.656/1998 estabelece expressamente a cobertura obrigatória para tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo os medicamentos para controle de efeitos colaterais. A regra geral de exclusão de remédios caseiros não se aplica a tratamentos de câncer devidamente prescritos.
Ausência no Rol da ANS: a Lei nº 14.454/2022 estabelece que o Rol da ANS funciona como uma referência básica de cobertura. O tratamento prescrito fora da lista pode ter cobertura obrigatória quando comprovada a sua eficácia científica ou recomendação técnica por órgãos de avaliação de saúde.
Alto custo do medicamento: o valor financeiro da medicação não é justificativa válida para excluir a cobertura contratual de doença expressamente coberta pelo plano.

Posição dos tribunais e do STJ sobre o custeio de antineoplásicos orais pelo plano de saúde

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) consolida o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura de medicamento antineoplásico oral registrado na Anvisa e indicado pelo médico assistente para o tratamento de doença coberta pelo contrato.

Ademais, a análise deve levar em conta que a escolha da melhor abordagem terapêutica cabe ao médico oncologista que acompanha o paciente, e não ao plano de saúde.

Requisitos da ADI 7.265 (STF) para tratamentos fora do Rol da ANS

Para assegurar que o pedido de custeio atenda aos critérios legais mais recentes estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal, o caso deve preencher os seguintes requisitos cumulativos:

Prescrição médica fundamentada e individualizada emitida por profissional habilitado;
Ausência de indeferimento expresso do medicamento pela ANS ou de proposta pendente;
Inexistência de alternativa terapêutica equivalente e eficaz já disponível no Rol da ANS;
Comprovação da segurança e eficácia fundamentadas na medicina baseada em evidências;
Registro sanitário ativo na Anvisa;
Demonstração da solicitação administrativa prévia à operadora, acompanhada da resposta negativa ou mora irrazoável.

Documentos importantes para a solicitação de cobertura ao plano de saúde

Diante da recusa do plano de saúde, a preparação adequada do relatório e do histórico clínico é fundamental para a análise técnica do direito:

Relatório do oncologista: laudo detalhado descrevendo o histórico clínico, as linhas de tratamento já realizadas, a justificativa específica para o uso do Fruzaqla (fruquintinibe) e o risco de interrupção ou atraso na terapia;
Prescrição médica: com posologia, dosagem e tempo estimado de tratamento;
Exames de imagem e anatomopatológico: documentação comprovando o estadiamento do câncer colorretal metastático;
Negativa formal por escrito: documento fornecido pela operadora especificando os motivos contratuais ou regulatórios da recusa;
Comprovante de registro na Anvisa: prova da regularidade sanitária do fármaco no país;
Cópia do contrato do plano de saúde: para comprovação da vigência da cobertura e da modalidade contratada.

Perguntas frequentes sobre o custeio do medicamento Fruzaqla (fruquintinibe) pelo plano de saúde

A operadora de saúde pode substituir o Fruzaqla por outro remédio oral do Rol?

A indicação clínica do tratamento adequado é responsabilidade do médico oncologista assistente. Se o médico demonstrar que as opções do Rol já foram utilizadas ou são ineficazes para o quadro do paciente, a substituição unilateral pela operadora não deve ser mantida.

O que fazer em caso de urgência na medicação?

Havendo risco de progressão da doença ou agravamento do estado de saúde, o médico assistente deve registrar explicitamente o caráter de urgência clínica no laudo. Essa documentação instruirá a solicitação administrativa ou o pedido de liminar na Justiça, caso seja necessário ingressar com ação judicial.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Tatiana Kota

Conteúdo publicado em: 01/09/2026
Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

Posted setembro 1st, 2026 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

O plano de saúde não pode limitar ou recusar a cobertura de tratamento psiquiátrico, desde que indicado pelo médico especialista.

A continuidade do tratamento psiquiátrico é fundamental para a recuperação e segurança do paciente. Diante do diagnóstico, a interrupção da internação ou a redução das sessões de terapia por decisão da operadora traz angústia à família.

O plano de saúde não pode transformar regras administrativas em barreiras para um tratamento clinicamente necessário. Se a restrição ignora o médico assistente ou interrompe a internação sem alta clínica, a conduta pode ser considerada abusiva.

O plano de saúde é obrigado a cobrir tratamento psiquiátrico?

Sim, a cobertura é obrigatória. Pela Lei nº 9.656/1998, os planos de saúde devem cobrir as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), da OMS, o que inclui os transtornos mentais e psiquiátricos.

O plano de saúde pode aplicar regras legítimas, como a coparticipação transparente. O que ele não pode é limitar o número de atendimentos ou substituir o laudo médico por um teto numérico arbitrário.

Limite de sessões de psicologia e terapia: o que mudou na ANS?

Desde a atualização das regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em 2022, foi extinto o limite máximo de consultas e sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e outros profissionais de saúde.

Como funciona hoje: A quantidade de sessões deve seguir a necessidade indicada pelo médico assistente, e não um teto fixo da operadora.
O que observar: A regra vale para contratos regulamentados com cobertura ambulatorial. O plano não pode negar atendimento alegando apenas que você “atingiu a cota anual”.

O plano de saúde pode limitar os dias de internação psiquiátrica?

Não. É proibido limitar o tempo de internação. De acordo com a Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), é abusiva a cláusula contratual que fixa um prazo máximo para a internação hospitalar do segurado.

A alta hospitalar deve ser uma decisão exclusivamente médica, baseada na evolução do paciente. O plano de saúde não pode impor a alta automática pelo simples término de um prazo contratual.

Coparticipação após 30 dias de internação psiquiátrica é permitida?

Sim, desde que esteja prevista em contrato. De acordo com o STJ (Tema Repetitivo 1.032), a operadora pode cobrar coparticipação de até 50% no valor das despesas para internações psiquiátricas que ultrapassem 30 dias no período de um ano.

Entender o que a operadora de plano de saúde pode ou não fazer em relação ao tratamento psiquiátrico evita surpresas e abusos no momento de maior necessidade.

Alta automática por limite de dias: É uma conduta abusiva. A interrupção da internação não pode ocorrer por prazos arbitrários do contrato; a alta só pode ser determinada pelo médico assistente do paciente.
Coparticipação após 30 dias de internação: É permitida, desde que a regra esteja expressa de forma clara no contrato e o percentual seja limitado a 50% dos custos.
Cobrança de coparticipação surpresa: É abusiva. A cobrança de valores sem aviso prévio transparente viola o direito à informação do consumidor.
Negar sessões de terapia por limite anual: É abusiva, desde que haja indicação médica justificando a necessidade do acompanhamento e o plano possua cobertura ambulatorial.

Quando a restrição do plano de saúde é considerada injustificada?

A negativa ou limitação de cobertura costuma ser questionável quando:

O plano ignora o relatório do médico que justifica a urgência ou necessidade da manutenção dos cuidados.
A operadora impõe regras ou taxas que não estavam expressas de forma clara na contratação.
Há risco imediato à saúde ou integridade do paciente em caso de alta ou interrupção prematura.

O que fazer em caso de negativa de tratamento psiquiátrico pelo plano de saúde?

Caso o plano de saúde recuse a cobertura ou interrompa o tratamento, siga estes passos:

Exija a negativa por escrito: o plano é obrigado a fornecer a justificativa fundamentada da recusa, mencionando a cláusula ou norma utilizada.
Guarde os protocolos: anote datas, horários e números de atendimento telefônico ou envie e-mails/mensagens.
Reúna a documentação clínica: solicite ao médico um laudo detalhado sobre o histórico do paciente, os riscos da interrupção e a necessidade de continuidade do tratamento.
Junte os documentos do contrato: tenha em mãos a cópia do contrato, carteira do plano e comprovantes de pagamento.

A documentação organizada permite formalizar reclamações nos órgãos de defesa do consumidor, na ANS ou buscar a análise de medidas judiciais cabíveis para garantir a assistência necessária.

Perguntas frequentes sobre a limitação de tratamento psiquiátrico pelo plano de saúde

O plano de saúde pode dar alta porque o paciente completou 30 dias internado?

Não. O prazo de 30 dias serve apenas como marco para a aplicação de coparticipação (se prevista no contrato). A alta médica depende única e exclusivamente da avaliação da equipe de saúde responsável pelo paciente.

Existe limite anual de sessões para psicoterapia?

Não há mais limite fixo determinado pela ANS para planos regulamentados na modalidade ambulatorial. O número de sessões é guiado pela recomendação médica.

Quais documentos comprova a necessidade da internação?

O documento principal é o laudo médico detalhado (ou laudo circunstanciado), assinado pelo médico, que descreve o diagnóstico, a gravidade do quadro, a falha dos tratamentos extra-hospitalares e o risco da não internação.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações jurídicas individualizadas.

Conteúdo publicado e atualizado em: 01/09/2026
Autoria técnica: Sara Oliveira, advogada e sócia do Vilhena Silva Advogados OAB: 339.927
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

Posted setembro 1st, 2026 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico, Problemas Contratuais.

Se você contratou um plano de saúde com cobertura hospitalar, saiba que a carência para atendimentos de urgência ou emergência é de, no máximo, 24 horas a contar da assinatura do contrato. Após esse prazo, havendo indicação médica para internação, a operadora não pode recusar o atendimento alegando que você ainda não cumpriu a carência geral do contrato.

A carência é o tempo em que o consumidor precisa aguardar para utilizar determinados serviços. Contudo, a legislação impõe limites rígidos para evitar que a burocracia coloque em risco a saúde ou a vida do paciente.

O que a lei determina sobre a carência de 24 horas?

Direito ao Ponto: A legislação brasileira fixa em 24 horas o prazo máximo de carência para cobrir urgências e emergências médicas em planos de saúde.

De acordo com o art. 12, inciso V, alínea “c”, da Lei nº 9.656/1998, a carência máxima para casos urgentes é de um dia completo. A lei prevê prazos mais longos para outras situações:

Até 300 dias: Para partos a termo;
Até 180 dias: Para demais procedimentos e internações eletivas.

No entanto, as operadoras não podem utilizar os prazos de 180 ou 300 dias para negar socorro imediato em quadros graves. A própria Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece que 24 horas é o limite inegociável.

“Prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.” — Art. 12, V, “c”, da Lei nº 9.656/1998.

Quando um caso é considerado urgência ou emergência?

A diferença entre os dois conceitos está no tipo de risco ao qual o paciente está exposto, devendo ambos ser formalizados por um laudo do médico assistente:

Emergência: Situações que envolvem risco imediato de morte ou de lesões irreparáveis para o paciente.
Urgência: Casos resultantes de acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional.

O papel do relatório médico: O documento emitido pelo médico deve conter o diagnóstico, a justificativa da urgência, os riscos da espera e a necessidade de internação imediata. Quanto mais detalhada for a documentação, menor a margem para a operadora tentar classificar o procedimento como “eletivo”.

O plano de saúde pode negar a internação por causa da carência geral?

Não. Se o plano contratado inclui cobertura hospitalar, a internação para conter uma emergência não pode ser negada sob o argumento de que o paciente ainda cumpre a carência de 180 dias.

Além disso, a Lei dos Planos de Saúde proíbe a limitação do tempo de internação, valores máximos de despesas ou restrição de diárias em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), desde que haja indicação do médico responsável.

O que diz a Súmula 597 do STJ?

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) pacificou o tema de forma definitiva por meio da Súmula 597:

“A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”

Essa regra impede que as operadoras utilizem cláusulas genéricas do contrato para recusar atendimento no momento em que o beneficiário mais necessita de proteção.

A internação de emergência pode ser limitada a apenas algumas horas?

Não. Limitar o tempo de internação do paciente em situação de emergência é uma prática considerada abusiva.

O STJ trata do tema na Súmula 302 (que veda a limitação de tempo de internação) e no Tema 1.314, garantindo que o paciente permaneça internado pelo tempo estritamente necessário estipulado pela equipe médica.

O que fazer em caso de negativa do plano de saúde?

Se a operadora recusar a cobertura de urgência ou a internação, tome as seguintes providências imediatas:

Exija a negativa por escrito: O plano é obrigado a fornecer o documento com o motivo da recusa e o número de protocolo.
Reúna a documentação clínica: Guarde laudos médicos, pedidos de internação, receitas, exames e relatórios que comprovem a urgência.
Guarde os comprovantes financeiros: Caso precise arcar com despesas particulares emergenciais, guarde todas as notas fiscais para pedir o ressarcimento posterior.
Priorize a saúde: O atendimento médico nunca deve ser interrompido. Resolva a parte burocrática e jurídica em paralelo.
Busque auxílio jurídico especializado: Um advogado especialista em Direito à Saúde pode ingressar com uma ação com pedido de liminar para liberar o atendimento em poucas horas.

Perguntas frequentes sobre a carência de 24 horas para urgência e emergência no plano de saúde

O plano de saúde pode exigir 180 dias de carência em uma emergência?

Não. Em casos de urgência ou emergência médica devidamente comprovados, o prazo máximo de carência é de 24 horas a partir da contratação.

A partir de quando começam a contar as 24 horas de carência?

A contagem começa exatamente no momento da assinatura do contrato ou da vigência do plano. Passadas 24 horas, a cobertura para urgências torna-se obrigatória.

Quem deve provar que a situação é urgente?

A obrigação é do médico assistente, que deve emitir um relatório detalhado atestando o risco imediato à vida ou de lesão irreparável.

O plano pode impor um limite de dias para a internação de emergência?

Não. Qualquer cláusula que limite a quantidade de dias de internação ou de UTI é nula e abusiva.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Tatiana Kota

Conteúdo publicado em: 11/08/2025
Conteúdo atualizado em: 01/09/2026
Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

Posted agosto 31st, 2026 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

Sim, o medicamento Abraxane (paclitaxel ligado à albumina) pode ser obtido pelo plano de saúde para o tratamento de câncer de mama quando há prescrição médica justificando a sua indicação. Embora o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS preveja a cobertura obrigatória do fármaco especificamente para neoplasias de pulmão e pâncreas, a recusa do custeio para o câncer de mama é considerada abusiva pela jurisprudência. O entendimento dos tribunais baseia-se na Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998), que garante a cobertura do tratamento quimioterápico ambulatorial para doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), associado ao fato de que a escolha da conduta terapêutica e da formulação mais adequada cabe exclusivamente ao médico assistente, e não à operadora de saúde.

O acesso a medicamentos oncológicos modernos é parte essencial do direito à saúde. Quando um tratamento como o Abraxane (paclitaxel ligado à albumina – nab-paclitaxel) é prescrito pelo médico, a negativa de cobertura pelo plano de saúde pode representar risco concreto à continuidade terapêutica e à própria vida do paciente.

Abraxane: indicações aprovadas no Brasil

O Abraxane possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, nas seguintes situações:

para o câncer de mama metastático, quando indicado após falha de quimioterapia combinada para doença metastática ou nos casos de recidiva ocorrida em até seis meses após a quimioterapia adjuvante;
para o câncer de pulmão de não pequenas células (CPNPC), como tratamento de primeira linha, em associação com carboplatina;
e para o adenocarcinoma de pâncreas metastático, também como tratamento de primeira linha, em associação com gencitabina.

Para pacientes que se enquadram nessas indicações, a cobertura pelo plano de saúde é obrigatória.

Por que o Abraxane é diferente do paclitaxel convencional?

O Abraxane representa uma evolução farmacológica do paclitaxel tradicional. Enquanto a formulação convencional utiliza solventes associados a maior risco de reações adversas, o Abraxane emprega a albumina, proteína naturalmente presente no organismo, como veículo do princípio ativo.

Essa tecnologia proporciona benefícios relevantes do ponto de vista clínico:

menor risco de reações alérgicas graves, dispensando, em muitos casos, pré-medicação intensiva;
melhor biodisponibilidade tumoral, favorecendo a entrega do fármaco às células cancerígenas.

Essas características explicam, em diversos cenários, a opção médica pelo Abraxane em substituição a outras quimioterapias.

Por que a negativa do plano de saúde é considerada abusiva?

O medicamento possui registro ativo na Anvisa, o que garante cobertura obrigatória conforme a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98). Além disso, o uso das terapias indicadas pelo médico está previsto em bula, afastando qualquer discussão sobre uso off-label.

Ainda que a operadora tenha fundamentado a recusa na DUT da ANS, esse tipo de justificativa não é suficiente quando há:

Registro válido na Anvisa;
Indicação expressa em bula;
Evidências científicas de eficácia e segurança do tratamento.

A escolha da conduta terapêutica é responsabilidade do médico, não do plano de saúde.

Como requerer o Abraxane (Paclitaxel Ligado à Albumina): ao plano de saúde?

Mesmo constando no Rol da ANS, algumas operadoras ainda impõem obstáculos. O caminho correto para solicitar o medicamento inclui:

Obter relatório médico completo

O documento deve conter:

diagnóstico detalhado (CID);
histórico do tratamento;
justificativa clínica para o uso do Cabometyx;
riscos da interrupção;
dosagem e tempo de uso.

Enviar a solicitação formal ao plano

A solicitação deve incluir:

relatório médico;
prescrição atualizada;
exames que fundamentem a indicação;
número da carteirinha;
documento pessoal.

Preferencialmente, protocole por e-mail ou plataforma oficial da operadora.

Solicitar o número de protocolo

Ele é essencial caso seja necessário contestar uma negativa.

Aguardar a resposta no prazo regulamentar

Planos de saúde devem responder pedidos de cobertura dentro dos prazos estabelecidos pela ANS.

Em caso de negativa do plano de saúde

O paciente pode:

registrar reclamação na ANS;
solicitar nova análise à operadora;
buscar orientação jurídica para garantir o acesso ao tratamento.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Tatiana Kota

Conteúdo publicado em: 17/12/2025
Conteúdo atualizado em: 31/08/2026
Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

Posted agosto 31st, 2026 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

O plano de saúde deve cobrir a rizotomia percutânea por radiofrequência, desde que o paciente preencha os critérios da Diretriz de Utilização (DUT 62) da ANS. O procedimento consta no Rol de Procedimentos da ANS para planos com cobertura hospitalar. Caso haja negativa indevida, a recusa pode ser questionada judicialmente.

O que é a rizotomia percutânea por radiofrequência e quando é indicada?

A rizotomia percutânea com radiofrequência é um procedimento minimamente invasivo indicado para o tratamento de dores crônicas na coluna (lombalgia, dorsalgia e cervicalgia). O médico utiliza agulhas guiadas por imagem e ondas de radiofrequência para alterar a condução dos sinais de dor nas estruturas nervosas.

Por ser uma intervenção sem cirurgia aberta, oferece recuperação mais rápida do que procedimentos convencionais. A duração do alívio da dor varia para cada paciente e depende da avaliação do médico assistente, sem garantia de prazos fixos ou cura definitiva.

Critérios de cobertura da rizotomia no Rol da ANS (DUT 62)

A cobertura da rizotomia percutânea por radiofrequência torna-se obrigatória quando o paciente atende integralmente aos critérios do Grupo I da DUT 62 da ANS, sem se enquadrar em nenhuma das restrições do Grupo II.

Para preencher os requisitos do Grupo I, é necessário comprovar a limitação funcional nas atividades diárias por no mínimo 6 semanas, a falha do tratamento conservador prévio e a redução superior a 50% da dor (medida pela escala VAS) após a realização da infiltração facetária anestésica.

Por outro lado, a cobertura pode ser excluída caso o paciente apresente qualquer uma das condições do Grupo II no mesmo segmento analisado, quais sejam: histórico de cirurgia espinhal prévia, presença de hérnia de disco ou sinais de estenose e instabilidade com indicação cirúrgica.

Outras indicações obrigatórias pela DUT 62: Espasticidade focal grave/incapacitante e determinadas nevralgias refratárias ao tratamento clínico contínuo por no mínimo 3 meses.

Quando a negativa do plano de saúde é considerada abusiva?

A recusa da operadora pode ser contestada judicial quando fundamentada em motivos genéricos ou contrários à legislação vigente (Lei nº 9.656/1998 e Lei nº 14.454/2022).

Falsa ausência no Rol: Afirmar que a rizotomia não consta na lista da ANS, quando o procedimento está expressamente listado.
Justificativa genérica: Recusar sem demonstrar objetivamente qual requisito da DUT 62 deixou de ser preenchido.
Negativa de materiais ou equipe: Coordenar a cobertura do ato cirúrgico, mas negar anestesia, radioscopia, agulhas ou equipe médica indispensável.
Superação do relatório médico: Desconsiderar a prescrição do médico assistente sem fundamentação técnica e científica concreta.
Ausência de resposta formal: Fornecer apenas negativa verbal ou negar a emissão do número de protocolo.

Conforme entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça (STJ), cabe à operadora demonstrar tecnicamente a inadequação do tratamento prescrito pelo médico responsável, sob pena de a recusa ser declarada ilícita.

O que fazer se o plano negar a rizotomia percutânea?

Se o convênio recusar o custeio da rizotomia, siga os passos abaixo para resguardar seus direitos:

Obtenha um laudo médico detalhado: Solicite ao seu médico relatório contendo CID, histórico clínico, falha dos tratamentos conservadores, resposta à infiltração e enquadramento nos critérios da DUT 62.
Exija o protocolo e a negativa por escrito: Com base na RN nº 623/2024 da ANS, a operadora é obrigada a fornecer número de protocolo desde o primeiro atendimento e justificativa formal por escrito em caso de recusa.
Guarde toda a documentação: Reúna pedidos médicos, relatórios, exames de imagem, comprovantes de pagamento do plano e trocas de e-mails/mensagens.
Busque auxílio técnico: Com os documentos em mãos, é possível registrar reclamação na ANS, acionar os órgãos de defesa do consumidor ou consultar um advogado especializado em Direito à Saúde.

Em situações urgentes ou de dor incapacitante, um especialista em direito à saúde avaliará o enquadramento do caso para eventual pedido de tutela de urgência (liminar). A concessão da liminar depende da análise individualizada do juiz e das provas anexadas ao processo.

Documentos necessários para analisar o caso

Documentos pessoais (RG, CPF e comprovante de residência);
Carteira do plano de saúde e comprovante de quitação da mensalidade;
Relatório médico fundamentado com indicação da DUT 62 e laudos de exames de imagem;
Comprovação dos tratamentos anteriores (fisioterapia, medicamentos, infiltrações);
Protocolos de atendimento e carta formal de negativa emitida pela operadora.

Este artigo possui caráter puramente informativo e educativo, com o objetivo de esclarecer os direitos dos consumidores à luz da legislação vigente. Para orientações específicas sobre o seu caso clínico ou contratual, consulte um advogado especialista em Direito da Saúde.

Tatiana Kota

Conteúdo publicado em: 14/08/2025
Conteúdo atualizado em: 31/08/2026
Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

Posted agosto 31st, 2026 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

O plano de saúde é obrigado a fornecer o medicamento Ajovy (fremanezumabe) quando há prescrição médica fundamentada, mesmo que o fármaco não conste expressamente no Rol de Procedimentos da ANS. Se o paciente possui indicação médica para o tratamento da enxaqueca crônica e já passou por outras linhas de tratamento sem sucesso, a negativa da operadora pode ser considerada abusiva pela Justiça.

O que é o Ajovy (Fremanezumabe) e quem tem direito?

O Ajovy é um medicamento biológico de alta tecnologia indicado para o tratamento preventivo da enxaqueca em adultos que apresentam ao menos quatro dias de crise por mês. Administrado por via subcutânea (mensal ou trimestral), ele atua bloqueando o peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP), responsável pelas dores intensas.

Todo paciente que recebe a indicação expressa do seu médico assistente — após falha, intolerância ou contraindicação aos tratamentos convencionais — tem direito de solicitar o fornecimento do tratamento ao plano de saúde.

O Ajovy fora do Rol da ANS: o plano de saúde pode negar a cobertura?

Não. A ausência do Ajovy no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não autoriza a recusa automática pelo plano de saúde.

Com a promulgação da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998), ficou estabelecido que o Rol da ANS é uma referência básica, e não taxativa absoluta. O plano de saúde deve cobrir o medicamento fora do rol desde que cumpridos os requisitos legais:

Eficácia científica: comprovação da eficácia do fremanezumabe com base em evidências científicas de alto nível.
Prescrição médica fundamentada: relatório emitido pelo médico assistente justificando a necessidade do medicamento para o quadro específico do paciente.
Recomendações internacionais: existência de aprovação ou recomendação por órgãos de avaliação de tecnologia em saúde reconhecidos.

A operadora de saúde não pode substituir o julgamento do médico especialista que atende o paciente por uma decisão administrativa genérica.

Uso domiciliar x ambulatorial: como garantir a cobertura?

As operadoras costumam alegar que o Ajovy é de uso domiciliar para negar o fornecimento com base no artigo 10 da Lei nº 9.656/1998. Contudo, essa tese é frequentemente superada na Justiça quando demonstrada a natureza do tratamento:

Aplicação assistida (ambulatorial): quando o medicamento injetável exige aplicação ou supervisão em ambiente clínico, hospitalar ou de hospital-dia (medicação assistida), a cobertura é obrigatória.
Relatório médico detalhado: a especificação, pelo médico, de que a administração deve ocorrer sob supervisão profissional afasta a alegação simples de “uso domiciliar isolado”.

O que torna a negativa do plano abusiva?

A recusa da operadora de saúde ao fornecimento do Ajovy é considerada indevida e passível de questionamento quando:

A negativa se baseia apenas no fato de o remédio não estar no Rol da ANS.
O plano ignora o histórico de falha terapêutica do paciente com outros medicamentos.
A recusa é genérica, sem justificativa técnica plausível ou sem fornecimento da resposta por escrito.
A operadora tenta impor a substituição do fármaco prescrito por outro sem a concordância do médico assistente.

O que fazer se o plano de saúde negar o Ajovy?

Caso o fornecimento do fremanezumabe seja recusado, o paciente deve adotar as seguintes providências:

Exigir a negativa por escrito: A operadora é obrigada a fornecer o documento com a justificativa clara e a fundamentação da recusa.
Obter relatório médico oormenorizado: Solicitar ao médico assistente um laudo completo contendo:
- Diagnóstico preciso (com CID);
- Frequência, intensidade e histórico das crises de enxaqueca;
- Lista de tratamentos anteriores testados e os motivos da falha/intolerância;
- Justificativa da escolha do Ajovy e os riscos da não realização do tratamento.
Reunir a documentação do plano: separar contrato, carteirinha, comprovantes de pagamento e protocolos de atendimento.
Buscar orientação jurídica especializada: um advogado especialista em Direito à Saúde pode avaliar o caso para o ajuizamento de uma ação judicial com pedido de liminar (tutela de urgência), buscando a liberação célere do medicamento.

Este artigo possui caráter puramente informativo e educativo, com o objetivo de esclarecer os direitos dos consumidores à luz da legislação vigente. Para orientações específicas sobre o seu caso clínico ou contratual, consulte um advogado especialista em Direito da Saúde.

Tatiana Kota

Conteúdo publicado em: 02/05/2025
Conteúdo atualizado em: 31/08/2026
Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

Posted agosto 27th, 2026 by Iara & filed under Tratamento Médico.

Sim. O plano de saúde é obrigado a custear o medicamento Somatropina (hormônio do crescimento) quando houver prescrição médica fundamentada para o tratamento de patologias cobertas pelo contrato, seja em ambiente hospitalar, ambulatorial ou em regime de internação domiciliar (home care).

A ausência do medicamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não impede a cobertura, desde que preenchidos os requisitos de eficácia científica ou recomendação dos órgãos técnicos previstos na Lei nº 14.454/2022.

A aprovação técnica da Somatropina pela CONITEC para o SUS reforça o dever do setor privado. O artigo 10, §10, da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998) estabelece que tecnologias recomendadas pela CONITEC e incorporadas ao SUS devem ser incluídas no Rol da ANS no prazo máximo de 60 dias. Caso a ANS demore para atualizar a lista ou a operadora negue o custeio durante essa janela, a recusa torna-se abusiva.

O que é a Somatropina e quais são suas indicações médicas?

A Somatropina é a versão sintética do hormônio do crescimento humano (GH). Sua indicação exige avaliação clínica detalhada, exames diagnósticos e acompanhamento por médico especialista (endocrinologista ou endocrinopediatra).

A prescrição do medicamento é indicada em quadros de:

Deficiência do hormônio do crescimento (DGH): Em crianças ou adultos com diagnóstico confirmado por testes funcionais;
Síndrome de turner e síndrome de noonan: Patologias genéticas associadas ao déficit grave de estatura;
Síndrome de prader-willi: Alteração genética com repercussões metabólicas e no desenvolvimento físico;
Crianças nascidas pequenas para a idade gestacional (PIG): Que não apresentaram recuperação do crescimento (catch-up) até os 2 a 4 anos;
Insuficiência renal crônica (IRC): Em pediatria, quando há comprometimento do crescimento decorrente da perda da função renal.

O tratamento não se confunde com o uso estético, antienvelhecimento ou esportivo. A obrigação de cobertura pelos planos de saúde limita-se às indicações terapêuticas e diagnósticos previstos na Classificação Internacional de Doenças (CID).

Em quais situações a obrigação do plano pode ser discutida?

Somatropina aplicada em hospital ou clínica (ambiente assistido): Quando a administração ocorre em ambiente hospitalar ou ambulatorial, a medicação integra o procedimento médico. Havendo cobertura para a doença de base, o custeio do fármaco e da aplicação é integral.
Somatropina aplicada pelo próprio paciente em casa (uso domiciliar): As operadoras costumam alegar a exclusão de medicamentos de uso domiciliar. Contudo, se o fármaco for indispensável para a manutenção da saúde e prevenção de complicações hospitalares, a negativa genérica pode ser questionada na Justiça.
Tratamento em regime de Home Care (internação domiciliar): Se o paciente estiver sob atenção domiciliar substitutiva à internação hospitalar devidamente autorizada, a Somatropina integra os insumos de fornecimento obrigatório pela operadora.
Negativa motivada pela ausência no Rol da ANS: A ausência do medicamento no Rol da ANS não encerra a discussão. Com a Lei nº 14.454/2022, o rol possui caráter exemplificativo. A comprovação de eficácia científica ou a recomendação da CONITEC e de órgãos internacionais torna a cobertura obrigatória.
Negativa baseada em cláusula contratual genérica: Cláusulas que excluem tratamentos de forma obscura ou genérica violam o Código de Defesa do Consumidor e as normas da ANS. A interpretação de restrições deve favorecer o consumidor.

O que fazer em caso de negativa de cobertura pelo plano de saúde?

Solicite a negativa por escrito: Exija o documento formal contendo a justificativa do indeferimento, a cláusula contratual invocada e a fundamentação técnica (conforme a RN nº 395/2016 da ANS).
Obtenha um relatório médico detalhado: O médico deve emitir um laudo completo contendo histórico clínico, CID, dosagem, duração do tratamento, riscos da interrupção e a ausência de alternativa terapêutica equivalente.
Reúna a documentação do tratamento: Guarde laudos, exames hormonais (curva de GH, IGF-1, idade óssea), prescrições, contrato do plano e comprovantes de pagamento.
Registre reclamação administrativa na ANS: Abra uma Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) no canal oficial da ANS para buscar a resolução direta com a operadora.
Busque orientação jurídica especializada: Se a recusa persistir, consulte um advogado especialista em Direito à Saúde. Havendo urgência médica, é possível ajuizar ação judicial com pedido de liminar (tutela de urgência).

A operadora de plano de saúde pode substituir a Somatropina prescrita por outro medicamento?

Não. A prerrogativa de determinar a conduta terapêutica, o medicamento e a posologia é do médico assistente. A operadora não pode alterar ou substituir a marca comercial ou o princípio ativo prescrito por opções de menor custo sem a autorização prévia e fundamentada do profissional responsável.

Este artigo possui caráter puramente informativo e educativo, com o objetivo de esclarecer os direitos dos consumidores à luz da legislação vigente. Para orientações específicas sobre o seu caso clínico ou contratual, consulte um advogado especialista em Direito da Saúde.

Tatiana Kota

Conteúdo publicado em: 27/08/2026
Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

Posted agosto 27th, 2026 by Iara & filed under Tratamento Médico.

Sim, a negativa de cobertura do Nerlynx (maleato de neratinibe) pelo plano de saúde pode ser considerada abusiva. O direito ao fornecimento do medicamento depende de fatores como a cobertura da doença (câncer de mama HER2-positivo), indicação médica fundamentada, registro na Anvisa e regras específicas de tratamentos oncológicos.

O Nerlynx é um medicamento antineoplásico oral de alto custo, indicado principalmente como terapia adjuvante estendida em casos de câncer de mama HER2-positivo. Por ser administrado em casa, ele frequentemente gera disputas entre beneficiários e operadoras de saúde.

Regra legal para o fornecimento de antineoplásicos orais de uso domiciliar pelo plano de saúde

A Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) estabelece uma exceção clara para medicamentos de uso domiciliar: tratamentos antineoplásicos orais, medicamentos para controle de efeitos adversos e adjuvantes possuem cobertura obrigatória.

A operadora não pode indeferir o pedido apenas porque o comprimido é ingerido em residência. O fator determinante é a finalidade oncológica da terapia e não o local onde o remédio é administrado.

Registro na Anvisa e a importância do relatório médico

O registro do maleato de neratinibe na Anvisa é um requisito essencial. Contudo, a escolha do tratamento cabe ao médico assistente, e a operadora não deve substituir a decisão do especialista.

Para aumentar a consistência do pedido administrativo ou judicial, o relatório médico deve detalhar:

Diagnóstico do câncer de mama e estadiamento da doença;
Confirmação do perfil HER2-positivo e tratamentos anteriores realizados (como cirurgia e uso de trastuzumabe);
Justificativa da necessidade do Nerlynx e os riscos da demora ou da substituição do fármaco.

Ausência no Rol da ANS não impede a cobertura do Nerlynx (maleato de neratinibe

A ausência expressa do medicamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não autoriza a negativa automática do plano. Com as alterações trazidas pela Lei nº 14.454/2022, o Rol passou a ter caráter exemplificativo mitigado.

Tratamentos fora da lista da ANS devem ser custeados desde que possuam:

Comprovação de eficácia baseada em evidências científicas de alto nível;
Recomendação da Conitec ou de órgãos internacionais de avaliação de tecnologia em saúde (como FDA ou EMA).

Além disso, a regra específica da Lei nº 9.656/1998 sobre antineoplásicos orais sobrepõe-se à simples alegação de ausência do Rol.

O que entende a legislação mais recente sobre o fornecimento de medicamentos

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) consolida o entendimento de que a operadora de saúde pode delimitar as doenças cobertas no contrato, mas não o tipo de tratamento necessário. Havendo cobertura para o câncer e registro sanitário do medicamento na Anvisa, a recusa infundada compromete a própria finalidade do contrato de saúde.

O que fazer em caso de negativa do plano de saúde

Caso o fornecimento do Nerlynx seja recusado pela operadora, o beneficiário deve adotar as seguintes providências:

Exigir a negativa por escrito: É direito do paciente receber a justificativa formal da recusa, conforme normas da ANS.
Obter relatório detalhado: Solicitar ao oncologista um laudo completo reforçando a urgência e o histórico clínico.
Juntar a documentação: Guardar contrato do plano, comprovantes de pagamento, protocolo do pedido, exames e receitas.
Buscar orientação jurídica especializada: Consultar um advogado especialista em direito à saúde para avaliar o pedido de uma liminar (tutela de urgência) na Justiça ou registrar reclamação nos canais cabíveis.

Perguntas frequentes sobre a cobertura de Nerlynx (maleato de neratinibe pelo plano de saúde

O plano de saúde é obrigado a fornecer o Nerlynx (maleato de neratinibe)?

Sim. Desde que haja prescrição médica fundamentada para o tratamento de doença coberta (como o câncer de mama HER2-positivo) e o medicamento possua registro na Anvisa, a negativa do plano baseada na ausência do Rol da ANS ou no uso domiciliar é considerada abusiva.

Qual a justificativa das operadoras para negar o Nerlynx?

As operadoras costumam alegar que o medicamento é de uso domiciliar ou que não consta no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS. No entanto, a Lei nº 9.656/1998 prevê expressamente a obrigação do custeio de antineoplásicos orais domiciliares.

Quanto tempo demora para conseguir o Nerlynx pela Justiça?

Em casos urgentes, o pedido judicial é acompanhado de um pedido de liminar (tutela provisória de urgência). A análise do juiz costuma ocorrer em poucos dias ou semanas, a depender da gravidade clínica relatada pelo médico.

Quais documentos são necessários para comprovar o direito ao Nerlynx?

É necessário apresentar a carteira do plano de saúde, RG/CPF, cópia do contrato ou comprovante de quitação, negativa formal da operadora, relatório médico detalhado com indicação de urgência, exames imunohistoquímicos (comprovando o perfil HER2) e a receita médica.

Este artigo possui caráter puramente informativo e educativo, com o objetivo de esclarecer os direitos dos consumidores à luz da legislação vigente. Para orientações específicas sobre o seu caso clínico ou contratual, consulte um advogado especialista em Direito da Saúde.

Tatiana Kota

Conteúdo publicado em: 27/08/2026
Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

Posted agosto 24th, 2026 by Iara & filed under Saiu na Mídia, Na mídia.

Migalhas

Operadora havia negado cobertura sob argumento de que paciente não preenchia critérios da ANS para hospital-dia psiquiátrico.

Plano de saúde deve autorizar e custear tratamento com cetamina endovenosa a paciente com depressão grave e ideação suicida. A operadora havia negado a cobertura sob o argumento de que a paciente não preenchia os critérios previstos pela ANS para atendimento em hospital-dia psiquiátrico.

A decisão é da juíza de Direito Edna Kyoko Kano, da 18ª vara Cível do Foro Central de São Paulo, que concedeu tutela de urgência e determinou o custeio do tratamento, sob pena de multa diária de R$ 1 mil, limitada a R$ 100 mil.

Tratamentos sem resposta

Segundo consta da decisão, a paciente é diagnosticada com transtorno depressivo recorrente grave e também apresenta quadros de depressão maior, transtorno de ansiedade generalizada e transtorno alimentar.

Ela relatou que realiza acompanhamento médico desde 2020 e já foi submetida a diferentes tratamentos e medicamentos, sem resposta clínica satisfatória, sendo considerada refratária às terapias convencionais.

Diante do agravamento do quadro, com ideação suicida, médicos prescreveram tratamento com cetamina endovenosa, a ser administrada em ambiente hospitalar e sob supervisão médica.

Ao procurar o plano de saúde, porém, a paciente teve o pedido de cobertura negado. Conforme registrado nos autos, a operadora considerou que o diagnóstico de transtorno depressivo recorrente grave, classificado como CID F33.2, não está entre os casos previstos na DUT 109 da RN 465/21 da ANS para atendimento ou acompanhamento em hospital-dia psiquiátrico.

Na ação, a paciente sustentou que a negativa era abusiva e que a operadora não poderia interferir no tratamento indicado pelos médicos, sobretudo diante da gravidade do quadro e do risco à vida. Pediu, em caráter de urgência, o custeio integral da terapia até a alta médica.

Risco à saúde

Ao analisar o pedido, a magistrada considerou demonstrado o perigo da demora. Ela destacou relatório médico segundo o qual a paciente apresentava, entre outros sintomas, falta de iniciativa e motivação, perda da capacidade de sentir prazer, lentificação psicomotora e ideação suicida, após a tentativa de diferentes medicamentos sem resultado e com piora progressiva.

A juíza também observou que a negativa administrativa não estava fundamentada em eventual uso off label do medicamento, mas exclusivamente no fato de a paciente não se enquadrar na DUT relativa ao hospital-dia psiquiátrico.

Segundo a decisão, por ser endovenosa, a medicação deve ser aplicada em ambiente controlado, como hospital, hospital-dia ou serviço ambulatorial, não se tratando, portanto, de medicamento de uso domiciliar.

Nesse contexto, a magistrada concluiu que a justificativa apresentada pelo plano não era suficiente para afastar a cobertura.

“Eventual prejuízo a ser suportado pela parte ré é de natureza pecuniária e reversível, devendo ser privilegiada, neste primeiro momento, a saúde do paciente.”

Assim, determinou que a operadora autorize e custeie a cetamina endovenosa e sua administração, conforme prescrição médica, no prazo de cinco dias e até a alta da paciente.

Posted agosto 24th, 2026 by Iara & filed under Cancelamento do plano de saúde, Na mídia, Problemas Contratuais, Saiu na Mídia.

Veja Saúde | Por Tatiana Kota

Justiça impõe limites à rescisão unilateral de planos coletivos, exigindo motivação e garantindo continuidade de tratamentos essenciais

Recentemente, muitas famílias foram surpreendidas com uma simples notificação de cancelamento unilateral do contrato de plano de saúde. Para quem recebe essa notícia durante uma internação, tratamento oncológico ou rotina de terapias de uma criança, a ruptura representa uma ameaça concreta à continuidade do cuidado, gerando insegurança, atraso e risco clínico.

O debate sobre cancelamentos de planos de saúde, portanto, não se resume à validade de uma cláusula contratual, mas envolve o direito à informação, a vulnerabilidade do consumidor e o risco de interromper tratamentos que não podem ser pausados sem consequências.

Tatiana Kota, advogado do Vilhena Silva Advogados

A rescisão unilateral dos contratos de planos de saúde coletivos constitui tema de elevada relevância, especialmente porque coloca em tensão dois valores jurídicos igualmente relevantes: de um lado, a liberdade contratual e a preservação do equilíbrio econômico do contrato; de outro, a proteção da vida, da saúde e da legítima confiança do consumidor.

Os desafios práticos da troca de cobertura

Neste cenário, o beneficiário é forçado a buscar uma troca via portabilidade de carências ou migração, lidar com novas regras de carências, cobertura parcial temporária de doença preexistente e enfrentar custos que não cabem no orçamento familiar.

Há também o impacto prático, ou seja, trocar de cobertura pode significar refazer autorizações com prazos de análise de 21 dias úteis para procedimentos eletivos, apresentar novamente documentos médicos e estabelecer novos vínculos com profissionais e hospitais.

Nesse contexto, os Temas Repetitivos 1.047 e 1.082 do Superior Tribunal de Justiça estabelecem parâmetros importantes para a compreensão dos limites da atuação das operadoras de planos de saúde.

O mercado de planos de saúde em números

Em junho de 2026, o Brasil registrava 53,1 milhões de beneficiários em planos privados de assistência médica, segundo dados divulgados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Em um mercado dessa escala, o encerramento de um contrato coletivo atinge empresas, famílias e pacientes que podem precisar substituir rapidamente uma cobertura, uma rede credenciada e vínculos médicos construídos ao longo do tratamento.

O cerne da questão gira em torno da regulamentação dos planos individuais/familiares e os coletivos. Nos contratos individuais e familiares, a rescisão unilateral pela operadora é fortemente restringida e, em regra, está ligada a fraude ou inadimplência dentro das condições legais.

Nos contratos coletivos — empresariais ou por adesão — existe maior espaço para regras negociadas entre a operadora e a empresa, associação ou entidade contratante.

O Tema Repetitivo 1.047 do STJ

Por conta disso, em março de 2026, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) consolidou o Tema Repetitivo 1.047 e estabeleceu que a rescisão unilateral de plano coletivo empresarial com menos de 30 beneficiários é válida somente quando acompanhada de motivação idônea.

O Tribunal não proibiu todo cancelamento, mas reconheceu que grupos pequenos têm menor poder de negociação e maior vulnerabilidade.

A tese representa uma importante mudança de perspectiva em relação à ideia de que a simples previsão contratual seria suficiente para legitimar o encerramento unilateral da relação sem justificativa concreta. O STJ reconheceu que, embora a operadora possua o direito de rescindir o contrato, esse direito não é absoluto e deve ser exercido de maneira justificada.

A exigência de motivação idônea merece destaque porque impede que a rescisão seja utilizada de maneira arbitrária. Sob uma perspectiva objetiva, contudo, é possível questionar se a exigência de “motivação idônea” estabelecida no Tema 1.047 é suficientemente precisa.

A tese reconhece a necessidade de justificativa, mas a expressão possui conteúdo aberto e dependerá da análise das circunstâncias concretas, o que pode gerar divergências.

O Tema Repetitivo 1.082 e a continuidade do tratamento

Outro marco protetivo importante é o Tema Repetitivo 1.082. O STJ definiu que, mesmo após uma rescisão regular de plano coletivo, a operadora deve garantir a continuidade dos cuidados assistenciais ao beneficiário internado ou em tratamento médico essencial à sobrevivência ou à integridade física, até a efetiva alta, desde que o titular mantenha o pagamento integral da contraprestação.

Portanto, a proteção não transforma o contrato em vínculo perpétuo, mas impede que a ruptura contratual resulte na interrupção abrupta de tratamento essencial.

Cancelamento por inadimplência: regras específicas

É importante distinguir o cancelamento por inadimplência da rescisão unilateral imotivada. A ANS informa que, nas hipóteses abrangidas pela Resolução Normativa 593/2023, a exclusão ou rescisão por falta de pagamento exige, entre outros requisitos, pelo menos duas mensalidades não quitadas, notificação comprovada, além do prazo de dez dias para regularização após a comunicação.

Dessa forma, os Temas 1.047 e 1.082 devem ser compreendidos de maneira complementar. O primeiro condiciona a validade para o exercício da resilição unilateral, exigindo motivação idônea nos contratos coletivos empresariais com menos de trinta beneficiários.

O segundo estabelece um limite à eficácia prática da rescisão, protegendo o beneficiário que esteja em situação de especial vulnerabilidade decorrente de tratamento médico essencial.

Na mesma linha de proteção, o art. 22 da Resolução Normativa ANS nº 557/2022 também proíbe a seleção de risco no momento da contratação.

Em contratos de assistência à saúde, a liberdade contratual não pode ser dissociada da função social do contrato e da proteção da pessoa humana.

O equilíbrio econômico do sistema é legítimo e necessário, mas não pode ser alcançado mediante a transferência integral do risco empresarial ao consumidor, evitando a banalização da rescisão, especialmente quando este já se encontra submetido a uma situação de doença grave.