Futuro da Saúde | Por Rafael Machado
Esperança de acesso à saúde convive com custos processuais, burocracia do sistema e falta de informa
Há décadas, a judicialização faz parte da realidade da saúde do país. Nos últimos anos, o tema ganhou relevância diante do aumento expressivo do número de ações judiciais, fenômeno chamado por especialistas como hiperjudicialização. Neste contexto, especialmente a partir de 2024, entes como governo, órgãos reguladores e Judiciário têm intensificado articulações e debatido estratégias para equilibrar o acesso a tratamentos e a sustentabilidade do sistema.
O tema traz impactos para o orçamento e a gestão financeira do Sistema Único de Saúde (SUS) e da saúde suplementar. Decisões judiciais podem gerar despesas não previstas, impactando significativamente as contas do setor. Esses gastos podem acabar comprometendo a destinação de recursos para outras áreas ou contribuindo para reajustes mais elevados dos planos de saúde.
Mesmo quando um tratamento já está incorporado à cobertura do sistema de saúde, o acesso ainda pode chegar aos tribunais. Um levantamento da Associação da Indústria Farmacêutica de Pesquisa (Interfarma) mostra que 57,5% da judicialização na saúde pública entre 2022 e 2025 são para acesso a tratamentos incorporados. Nos planos de saúde, 43,5% dos R$ 4,6 bilhões gastos com ações judiciais em 2025 referem-se a tratamentos ou procedimentos já incorporados ao rol de procedimentos e eventos de saúde, segundo dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Fontes apontam que, para além da incorporação, é preciso que a indicação esteja alinhada às regras estabelecidas, o que pode explicar o alto índice de judicialização.
“O número de processos judiciais em saúde é um sintoma de uma necessidade da população, porque estamos falando de demandas que deveriam estar sendo atendidas administrativamente, já que há política pública desenhada e estabelecida. É importante identificar quais são essas situações para resolver de forma administrativa e não ser necessária uma ação judicial”, afirma Daiane Lira, conselheira do Conselho Nacional de Justiça (CNJ).
O desafio para reduzir a judicialização passa por fortalecer o sistema público, garantir o cumprimento das leis e diminuir o prazo entre a incorporação de um medicamento e sua disponibilização, com orçamento previsto e garantido para a sua aquisição. Da mesma forma, na saúde suplementar, a solução envolve mais transparência com os beneficiários, regras claras, informação adequada, fiscalização e garantia de acesso ao atendimento e às coberturas devidas, como aponta Wadih Damous, diretor-presidente da ANS.
“Se o sistema apresenta problemas que exigem uma resposta mais imediata, a ANS precisa dispor de instrumentos mais efetivos para atuar nessas situações. Hoje, a Agência não conta com um poder cautelar mais robusto, o que limita sua capacidade de intervir de forma imediata diante de determinadas falhas. Ampliar esses instrumentos regulatórios pode contribuir para que mais conflitos sejam solucionados no âmbito da própria saúde suplementar, antes de chegarem ao Judiciário”, defende Damous.
Neste sentido, o CNJ tem trabalhado para reduzir a judicialização relacionada a tratamentos já incorporados e a demandas para acesso a consultas, exames e leitos. A ideia é que, a partir de um determinado caso, haja uma cobrança dos órgãos de justiça e de fiscalização para promover uma mudança estrutural, com o intuito de garantir acesso a toda a população que depende do sistema naquela região em que o caso ocorreu. Isso ocorre junto ao Ministério da Saúde, às secretarias estaduais e, até mesmo, às operadoras de planos de saúde.
O caminho do paciente
Parte dos processos no SUS pede o cumprimento de regras estabelecidas, como a Lei dos 60 Dias para início de tratamento oncológico na saúde pública, ou a cobertura de medicamentos ainda não fornecidos. “Há um desafio para fazer valer as regras que estão, em tese, no papel. Não é simples para um paciente que já está muito angustiado pela condição de saúde, esperando muitos meses por um tratamento ou atendimento, ter que começar a enfrentar um processo judicial. No caso da oncologia, o câncer é uma doença tempo-dependente. Ou seja, quanto mais se esperar, mais pode agravar o tratamento”, avalia Helena Esteves, gerente de Advocacy do Instituto Oncoguia.
Após receber a prescrição de medicamentos ou procedimentos por um profissional de saúde, pacientes podem se deparar com a negativa de cobertura ou com a impossibilidade de conseguir o atendimento de que necessitam, ficando sem alternativas para enfrentar seu diagnóstico. Judicializar o caso surge como um caminho para conseguir melhorar ou controlar seu quadro de saúde. Em alguns casos, essa ação é vista como a última esperança de acesso.
A judicialização pode envolver demandas relacionadas a serviços, medicamentos ou procedimentos já previstos pelo SUS ou pela saúde suplementar, mas que não foram disponibilizados de forma adequada ou dentro dos prazos estabelecidos. Também pode abranger pedidos de terapias, medicamentos e procedimentos que ainda não foram incorporados às coberturas oferecidas pelos sistemas público e privado de saúde.
Nessa frente, o Supremo Tribunal Federal (STF) estabeleceu critérios mais rigorosos para o fornecimento de tratamentos pelo SUS, em 2024, e pela saúde suplementar, no ano seguinte. Na saúde suplementar, por exemplo, os critérios estabelecem que o tratamento deve ser prescrito por médico ou odontólogo assistente, não pode ter tido sua incorporação negada, nem esteja em análise para inclusão, além da inexistência de alternativa terapêutica adequada. Também é necessária a garantia de comprovação científica de eficácia e segurança, bem como de registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
“A definição dos critérios acabou por evidenciar uma parcela de judicialização de medicamentos também já incorporados e questões de acesso à rede de saúde. No Conselho Nacional de Justiça (CNJ), temos verificado uma judicialização muito diversa. Enquanto alguns estados possuem uma maior judicialização de medicamentos não incorporados, outros têm de medicamentos incorporados e outros têm uma judicialização sobre acesso, como consultas, procedimentos, cirurgias e leitos de UTI”, explica a conselheira Daiane Lira.
De acordo com o defensor público Felipe Balduino Romariz, da Assessoria Cível da Defensoria Pública do Estado de São Paulo (DPESP), a maioria dos processos em que o órgão atua trata do acesso a tratamentos que já deveriam estar disponíveis no SUS ou do cumprimento de leis relacionadas à saúde.
Ele explica que o paciente chega até a Defensoria Pública quando houve a ineficiência do sistema, mas que, em geral, o município é o elo direto que o atende. Em um caso de não agendamento de cirurgia, demora no início de tratamento ou ausência de leito disponível, não há uma recusa propriamente dita, mas uma ausência de informações. A partir daí, a Defensoria inicia seu trabalho.
“Em geral, tentamos a via administrativamente, antes de um processo judicial. Ocorre que, em alguns casos, os municípios não respondem nem ao contato inicial. Nesses casos, iniciamos o processo sem ter a negativa. Em geral, eles cumprem a liminar da Justiça e recorrem posteriormente”, explica Romariz. O processo pode levar cerca de dois a três anos para ser concluído, além de avançar para a 2ª instância ou mesmo para o Superior Tribunal de Justiça (STJ).
Nos casos de medicamentos já incorporados, o CNJ e os Comitês Estaduais de Saúde têm buscado incentivar e fortalecer as conciliações, junto a secretarias de saúde e Ministério da Saúde, no caso do SUS, e operadoras, no caso da saúde suplementar. “Se estamos falando de uma demanda que a população tem direito, o ideal é que seja realizado pela própria via administrativa. É muito mais rápido, muito menos custoso para o jurisdicionado, pois se está dentro da política pública vai ser deferido pelo juiz, desde que siga todos os critérios da incorporação”, observa a conselheira do CNJ, Daiane Lira.
Letícia Caboatan, sócia do escritório Vilhena Silva Advogados
Para Letícia Caboatan, sócia do escritório Vilhena Silva Advogados, grande parte da decisão dos pacientes por judicializar passa pela necessidade de saúde e pelas condições financeiras para arcar com um processo jurídico. Segundo ela, a Defensoria Pública é acionada em casos em que a pessoa não tem condições financeiras, já que atende cidadãos com renda familiar de até três salários mínimos, com possibilidade de exceção de acordo com alguns critérios, entre eles, casos que apresentem comprovantes com gastos mensais com tratamento médico por doença grave ou aquisição de medicamentos de uso contínuo.
“Para mover a máquina judiciária, existem taxas. A taxa inicial para ingressar com ação é de 1,5% sobre o valor da causa em São Paulo. Se o medicamento tem o preço de R$ 300 mil, por exemplo, os custos são sobre esse valor. Se a pessoa perder em primeira instância e tem que recorrer, precisa pagar uma nova taxa para o Estado de 4% do valor da causa”, explica Caboatan. Esse valor não inclui os custos com advogados, que podem variar entre R$ 2 mil e R$ 10 mil.
O paciente no meio do processo
Para entrar na justiça via defensoria pública, Felipe Balduino Romariz explica que é preciso obrigatoriamente estar com uma prescrição médica. “Com essa indicação, a defensoria não tem conhecimento técnico para avaliar se aquilo é devido ou não, com exceção de alguns casos que já tenham uma decisão do STF ou que seja identificado algum excesso”, observa o defensor público.
De acordo com Carlos Mascarenhas, diretor de Defesa Profissional da Associação Médica Brasileira (AMB), é obrigação do médico oferecer ao paciente o melhor tratamento que se encaixa no seu diagnóstico. Assim, muitas vezes deixa de observar se está ou não incorporado pelo sistema de saúde. No entanto, se o paciente não tem como custear um tratamento, há casos com alternativas disponíveis que estão incorporadas e são indicadas.
“O médico precisa ter liberdade de atuação dentro dos parâmetros éticos da medicina. Assim, esse profissional não pode receber incentivo financeiro para indicar este ou aquele tratamento. Existem denúncias de que algumas operadoras de plano de saúde pressionam médicos a não utilizar ou a não indicar determinados tratamentos, porque eles são muito onerosos, mas não se pode generalizar, são casos isolados”, avalia o diretor.
Um dos principais pontos de tensão na judicialização da saúde envolve o conflito entre a indicação médica e os critérios adotados para a incorporação de medicamentos e tratamentos ao SUS e ao rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Enquanto o médico prescreve com base nas necessidades individuais do paciente, as decisões de cobertura consideram fatores como custo-efetividade e avaliações de tecnologias em saúde.
No caso da judicialização de medicamentos não incorporados, Helena Esteves, do Oncoguia, observa que o médico não necessariamente mudou a forma como ele prescreve o tratamento após os critérios do STF. O que ocorre agora é que é preciso produzir relatórios mais robustos para justificar a prescrição.
No Judiciário, uma das iniciativas voltadas a subsidiar as decisões com base em evidências científicas é o Sistema Nacional de Pareceres e Notas Técnicas (E-NatJus), do CNJ. No entanto, seu uso não é obrigatório, e o órgão trabalha para incentivar que juízes de todo o país utilizem a consulta técnica. De acordo com o defensor público Felipe Balduino Romariz, há controvérsias de pareceres em diferentes jurisdições.
“Os NatJus são diversos pelo país. Quando inicio um processo, já faço o anexo do parecer de um núcleo, apontando que o tratamento teve uma decisão favorável. Pode ocorrer de o parecer de outro núcleo ser oposto. No entanto, esse parecer não é vinculante, o juiz pode tomar uma decisão diferente, mas via de regra ele acompanha o parecer técnico”.
Segundo pesquisa do Laboratório de Dados e Pesquisa Empírica em Direito (LabDados) da Fundação Getulio Vargas (FGV), há diferenças regionais na análise de demandas judiciais em saúde. A chance de emissão de um parecer favorável pelos Núcleos de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NatJus) pode variar quase 13 vezes. Dessa forma, processos podem ter maior ou menos probabilidade de receber um parecer positivo, de acordo com o estado em que tramitam.
Os conflitos entre a indicação médica e o acesso do paciente podem persistir até mesmo após uma decisão judicial. Há casos em que operadoras de planos de saúde não cumprem determinações judiciais que obrigam o fornecimento de medicamentos ou a realização de procedimentos. Para Rogério Scarabel, advogado, sócio do escritório M3BS Advogados e ex-diretor-presidente da ANS, essa situação cria um paradoxo.
“A justiça sequer deveria apreciar o objeto sem ter uma perícia e sem ouvir todos interessados. O juiz não tem competência técnica para decidir sobre questões de saúde. Está na lei que cabe à operadora zelar pelo paciente e pela saúde dele. Então, em alguns casos, não cumprir uma decisão é proteger o beneficiário”, afirma o advogado. Por outro lado, o paciente fica à mercê das discussões, com a expectativa de alcançar uma melhora em sua condição de saúde.
Enquanto isso, o paciente recebe um tratamento que o médico considera menos indicado para aquele caso, mas que já está incorporado pelo SUS ou à cobertura do plano de saúde. A demora no acesso a tratamentos também pode afetar o quadro de saúde do paciente, com a perda, em alguns casos, da janela de tempo necessária para a eficácia do tratamento recomendado.
O que se judicializa e processos administrativos
Por outro lado, no SUS, há também discussões sobre o cumprimento de leis, como no caso da oncologia. “A maior parte das demandas que recebemos de pessoas com problemas de acesso é em relação à Lei dos 60 Dias. Recebemos, em média, 10 mil solicitações por ano. Nesse primeiro semestre de 2026, mais da metade eram de pessoas cujos casos estavam com a Lei dos 60 Dias descumprido ou prestes a ser descumprido”, explica Helena Esteves, do Instituto Oncoguia.
Criada em 2012, a lei garante que pacientes do SUS devem iniciar o primeiro tratamento oncológico em até 60 dias após o diagnóstico. No entanto, há críticas sobre o quanto a lei estabeleceu uma regra factível e da importância de fortalecer o sistema de saúde para garantir esse prazo. Apesar do paciente com câncer necessitar de tratamento urgente, levantamento realizado pelo Movimento Todos Juntos Contra o Câncer (TJCC), a média do Brasil é de 75 dias para o início do tratamento, variando conforme a região do país e o tipo de câncer.
Esteves reforça que a indicação é exaurir o trâmite burocrático e todas as opções disponíveis. No SUS, por exemplo, é possível cobrar a unidade de atendimento, procurar a ouvidoria, fazer um pedido administrativamente e buscar a Secretaria de Saúde da região. Ela observa que pacientes que buscam o Oncoguia, em geral, já passaram por todos esses caminhos diferentes e tiveram negativas ou não receberam respostas. “Infelizmente, nesses casos, precisa passar para a via judicial”, lamenta.
O desafio do CNJ é fazer com que esses casos de judicialização sejam resolvidos por conciliação, isto é, que as partes cheguem em um acordo sem precisar esgotar todo o recurso na Justiça. Isso passa por realizar a compra de medicamentos já incorporados, dar mais celeridade ao atendimento nas unidades de saúde e disponibilizar mais profissionais ou leitos.
Já na saúde suplementar, as etapas são menores, mas igualmente importantes. Após uma recusa ou demora de um plano de saúde, o beneficiário deve procurar a ouvidoria da operadora. Caso não obtenha êxito, o caminho é recorrer à ANS, antes de buscar o Poder Judiciário.
“A Agência atua para prevenir e solucionar conflitos antes que eles cheguem à Justiça. Um dos principais instrumentos é a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), pela qual as reclamações dos beneficiários são encaminhadas diretamente às operadoras para tentativa de solução rápida. Atualmente, a ferramenta conta com índice de resolutividade na casa de 80%. E quando o problema não é resolvido, a Agência pode instaurar processo administrativo e aplicar as penalidades previstas na regulamentação”, explica o diretor-presidente da ANS, Wadih Damous.
Nos planos de saúde, as demandas judicializadas em geral giram em torno de reajustes considerados abusivos, cancelamentos unilaterais de contratos, carência, busca por tratamentos e procedimentos incluídos ou não no rol da ANS. Levantamento realizado pelo Grupo de Estudos sobre Planos de Saúde (GEPS), da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP), aponta que a segunda instância do Tribunal de Justiça de São Paulo julgou 9.071 ações contra planos de saúde entre janeiro e junho de 2026. Uma amostra de maio mostra que, das 631 decisões judiciais analisadas, as queixas de negativas de cobertura representaram 30,4%, e as reclamações sobre reajustes abusivos representaram 16,6%.
De acordo com Daiane Lira, conselheira do CNJ, as principais operadoras do país já firmaram acordos de cooperação para avançar na conciliação de processos, o que inclui medicamentos já incluídos no rol de procedimentos e acesso à saúde através de consultas, cirurgias e procedimentos. Dados do Diagnóstico da Judicialização da Saúde Pública e Suplementar de 2025, publicado pelo órgão, apontam que os pedidos relacionados a acesso a medicamentos ou tratamentos médicos estão presentes em cerca de 69% da amostra de processos avaliados. Desses, 21% estão incluídos no rol da ANS.
Dados da judicialização
Atualmente, existem 913 mil processos pendentes, de acordo com o Painel Estatisticas Processuais de Direito à Saúde do Conselho Nacional de Justiça (CNJ). Até agosto de 2026, 237 mil novas ações foram abertas relacionadas ao setor privado, contra 229 mil relacionadas à saúde pública.
A alta judicialização no Brasil está, em parte, atrelada às falhas do sistema de saúde, mas há quem defenda que o artigo 196 da Constituição, que estabelece que a saúde é direito de todos e dever do Estado, também é parte do problema. Isto porque abre brecha para diferentes interpretações. “Estar na Constituição que saúde é um direito de todos e dever do Estado não significa cobertura a qualquer tratamento. A pessoa deve ter direito a um tratamento que esteja disponível no SUS”, afirma o defensor publico Felipe Romariz.
Helena Esteves, do Oncoguia, aponta que os problemas dos pacientes vão mudando conforme a regulação e incorporações, principalmente, na saúde suplementar. Em 2022, a lei nº 14.307/2022 reduziu de 18 meses para 180 dias o prazo de atualização do rol de procedimentos da ANS, com possibilidade de prorrogação por mais 90 dias. Já em 2025, a agência aprovou uma normativa que estabeleceu que toda negativa de cobertura deveria estar disponível ao beneficiário por escrito. Isso contribuiu para que as demandas também mudassem.
Além disso, houve mudanças nas próprias ações judiciais por tratamentos não incorporados, por conta dos critérios mais rígidos estabelecidos pelo STF. A advogada Letícia Caboatan explica que os processos estão mais fundamentos, já que é preciso preencher uma série de requisitos. Dessa forma, em sua experiência, está obtendo mais êxito nos pedidos.
Para o advogado Rogério Scarabel, os critérios do STF sobre medicamentos não incorporados reduzem abusos, mas não devem surtir o efeito esperado pelo setor, de provocar uma redução drástica da judicialização. “A saúde suplementar não está conseguindo suprir a expectativa subjetiva do beneficiário. Muitas das vezes, a resposta objetiva para o seu problema está muito clara, mas está muito distante de atender a expectativa. Se a operadora não consegue ter diálogo, transparência e acolhimento desse paciente, entendendo que ele está precisando de algo, começa a se distanciar muito esse relacionamento. Sem alternativa, esse beneficiário vai para o poder judiciário”, observa.
