Cromossomo Philadelphia (BCR-ABL); cobertura do exame de dosagem do Cromossomo Philadelphia (BCR-ABL); cobertura de exames pelo plano de saúde; Negativa de cobertura pelo plano de saúde; tratamento oncológico

Cromossomo Philadelphia: a obrigatoriedade de cobertura nos planos de saúde pela RN/ANS 668/2026

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Nova regra: A Resolução Normativa nº 668/2026 da ANS torna obrigatória a cobertura do exame de dosagem do Cromossomo Philadelphia (BCR-ABL). A obrigatoriedade passa a valer em 4 de maio de 2026, beneficiários de planos individuais, familiares, empresariais e por adesão com indicação clínica (especialmente para LMC e LLA), diagnóstico preciso e monitoramento quantitativo (RT-PCR) da eficácia do tratamento oncológico.
O beneficiário deve exigir a negativa por escrito e buscar auxílio especializado em Direito à Saúde para garantir o cumprimento da norma.

 

Seu plano de saúde agora precisa cobrir um exame essencial para leucemia: Cromossomo Philadelphia. Entenda o que mudou

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) acaba de publicar uma norma que amplia significativamente a cobertura assistencial obrigatória nos planos de saúde. A partir de 4 de maio de 2026, todas as operadoras de planos de saúde — individuais, familiares, empresariais e por adesão — são obrigadas a cobrir o exame de dosagem do Cromossomo Philadelphia. Essa mudança, estabelecida pela Resolução Normativa nº 668/2026, representa um avanço importante para pacientes com doenças onco-hematológicas, especialmente aqueles diagnosticados com Leucemia Mieloide Crônica (LMC).

 

O que é o Cromossomo Philadelphia?

O Cromossomo Philadelphia é uma alteração genética específica que resulta de uma translocação — uma troca de material genético — entre os cromossomos 9 e 22. Essa mutação leva à formação do gene de fusão BCR-ABL, que é o principal responsável pelo desenvolvimento de certas formas de leucemia. Embora seja uma alteração rara na população geral, sua presença é observada em aproximadamente 90% a 95% dos pacientes diagnosticados com Leucemia Mieloide Crônica.

Além da LMC, o Cromossomo Philadelphia também pode ser encontrado em casos de Leucemia Linfoide Aguda (LLA) e, mais raramente, em Leucemias Mieloides Agudas. Para esses pacientes, a detecção dessa alteração genética é fundamental para confirmar o diagnóstico e orientar o tratamento.

 

Por que o exame de dosagem é tão importante?

Aqui está o ponto crucial: não é apenas o diagnóstico inicial que importa. O exame de dosagem quantitativa do Cromossomo Philadelphia — frequentemente realizado por técnica de RT-PCR (reação em cadeia da polimerase em tempo real) — é essencial para o monitoramento contínuo da resposta do paciente ao tratamento.

Quando um paciente com LMC inicia o tratamento com medicamentos inibidores de tirosina quinase (como imatinibe, dasatinibe ou nilotinibe), o objetivo é reduzir ao máximo a quantidade de células leucêmicas portadoras da mutação BCR-ABL. O exame quantitativo permite que o médico acompanhe, com precisão, se o tratamento está funcionando. Se a carga viral de BCR-ABL diminui, significa que o medicamento está sendo eficaz. Se não diminui ou aumenta, pode indicar resistência ao tratamento, exigindo mudança de estratégia terapêutica.

Essa monitorização contínua melhora significativamente o prognóstico e a qualidade de vida dos pacientes. Sem acesso a esses exames, o médico fica “no escuro”, sem dados objetivos para avaliar se o tratamento está funcionando ou se é necessário ajustá-lo.

 

O que mudou com a RN/ANS 668/2026?

A Resolução Normativa nº 668, publicada em 6 de abril de 2026 no Diário Oficial da União, altera a RN nº 465/2021, que estabelece o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. O procedimento “Cromossomo Philadelphia, Dosagem” foi incluído no Anexo I dessa resolução, classificado como procedimento diagnóstico no subgrupo de Genética Molecular.

Isso significa que a cobertura é obrigatória para todas as operadoras de planos de saúde, independentemente da modalidade do plano (individual, familiar, empresarial ou por adesão). Nenhuma operadora pode negar a cobertura desse exame quando há indicação clínica apropriada.

 

Impacto para os beneficiários de planos de saúde

Para os pacientes com leucemia, essa inclusão no Rol significa acesso garantido a um exame essencial para o acompanhamento de seu tratamento. Não haverá mais a necessidade de recorrer à Justiça ou a órgãos de defesa do consumidor para conseguir a cobertura. O exame passa a ser um direito, não uma exceção.

Além disso, a inclusão no Rol torna o procedimento mais acessível financeiramente, já que as operadoras tendem a negociar melhores preços com os laboratórios quando há volume garantido de procedimentos.

 

Quando entra em vigor?

A RN/ANS 668/2026 entra em vigor em 4 de maio de 2026. Isso significa que, a partir dessa data, qualquer solicitação de cobertura para o exame de dosagem do Cromossomo Philadelphia deve ser autorizada pelas operadoras, sem exceção.

Se você é beneficiário de um plano de saúde e seu médico solicita esse exame, você pode apresentar a norma à operadora como fundamentação legal para a cobertura. Se a operadora negar indevidamente, você tem direito de questionar a negativa.

 

Contexto regulatório: um pacote de três resoluções

A RN nº 668/2026 não foi publicada isoladamente. Ela faz parte de um pacote regulatório que incluiu outras duas resoluções importantes, todas publicadas em 8 de abril de 2026, mas com prazos de vigência distintos:

  • RN nº 667/2026: Incorpora o medicamento lebriquizumabe para o tratamento de dermatite atópica grave, com vigência a partir de 1º de julho de 2026.
  • RN nº 669/2026: Amplia a indicação terapêutica do mesilato de osimertinibe para o tratamento de câncer de pulmão não pequenas células, com vigência a partir de 4 de maio de 2026.

Esse descompasso nas datas de vigência permite que as operadoras estruturem a implementação das novas coberturas em etapas, priorizando as adequações relacionadas às RNs nº 668 e 669 para maio, e planejando a incorporação da RN nº 667 para julho.

 

O que fazer se sua operadora do plano de saúde negar a cobertura do Cromossomo Philadelphia?

Se você é beneficiário de um plano de saúde e seu médico solicita o exame de dosagem do Cromossomo Philadelphia após 4 de maio de 2026, e a operadora nega indevidamente a cobertura, você tem direitos.

Primeiro passo: exija que a operadora justifique a negativa por escrito. A operadora é obrigada a informar com clareza o motivo da recusa, com fundamentação técnica ou legal.

Segundo passo: se a justificativa não for convincente ou se a operadora não responder, você pode:

Em muitos casos, o Poder Judiciário tem determinado que operadoras cubram procedimentos incluídos no Rol quando há negativa indevida, além de condenar ao pagamento de indenizações por danos morais.

A inclusão do exame de dosagem do Cromossomo Philadelphia no Rol de Procedimentos da ANS representa um avanço importante na garantia de acesso a tecnologias em saúde que demonstram benefício clínico comprovado. Para os pacientes com leucemia, significa acesso garantido a um exame essencial para o monitoramento de seu tratamento. Para as operadoras, exige adaptações operacionais, mas reforça o compromisso com a cobertura assistencial adequada.

As informações deste artigo possuem caráter exclusivamente informativo, com base na legislação e jurisprudência vigentes à época da atualização, não substituindo a análise individualizada de um profissional habilitado. Para questões específicas sobre sua cobertura de plano de saúde, consulte um advogado especializado em direito à saúde.

 

Conteúdo publicado e atualizado em: 09/04/2026
Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323TATIANA KOTA
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

 

 

Lei nº 15.378; Estatuto dos Direitos do Paciente

Estatuto dos direitos do paciente: o que muda para quem tem plano de saúde

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A nova Lei nº 15.378/2026: o paciente como protagonista da própria saúde.
Sancionada em 6 de abril e publicada no Diário Oficial da União em 7 de abril de 2026, a Lei nº 15.378/2026 institui oficialmente o Estatuto dos Direitos do Paciente. O texto marca uma mudança de paradigma ao colocar o indivíduo no centro de sua jornada de cuidado, garantindo autonomia e transparência em todas as etapas do tratamento.

Seu direito ao consentimento informado agora é lei

Você tem o direito legal de receber explicações claras e detalhadas sobre seu diagnóstico, prognóstico, riscos, benefícios e alternativas terapêuticas antes de qualquer procedimento.

Isso significa que seu médico não pode simplesmente informar que você precisa de uma cirurgia. Ele deve explicar por que, quais são os riscos, se existem outras opções de tratamento e quais são os possíveis efeitos colaterais. Se a operadora do seu plano tentar autorizar um procedimento sem essas informações chegarem até você, você tem direito de questionar e recusar.

Além disso, você pode retirar seu consentimento a qualquer momento, sem represálias.

 

Acesso gratuito ao seu prontuário: sem burocracia

 

Um dos ganhos mais práticos do novo Estatuto é o direito de acessar gratuitamente seu prontuário médico, sem necessidade de justificativa. Você pode solicitar cópias, pedir retificação de dados incorretos e ter acesso a todas as informações sobre seu histórico de saúde.
Antes, muitas unidades de saúde criavam obstáculos para que os beneficiários acessassem seus prontuários. Agora, isso é uma obrigação legal. Se a unidade de saúde negar acesso ou cobrar pela cópia do prontuário, ela está violando a lei e você pode reclamar à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou buscar orientação jurídica.

Ter acesso ao seu prontuário é fundamental para você exercer controle sobre seu próprio tratamento, buscar segunda opinião com segurança e documentar qualquer erro ou negligência médica.

 

Direito de questionar procedimentos e conferir medicações

O Estatuto garante que você pode questionar profissionais de saúde sobre procedimentos básicos de segurança, como higienização de mãos e instrumentos, procedência de medicamentos e dosagens. Isso não é desconfiança infundada – é seu direito como paciente.

Você pode e deve perguntar: “Você higienizou as mãos?” ou “Qual é o medicamento que você está me aplicando?” ou “Qual é a dosagem?”. Se o profissional se recusar a responder ou ficar irritado com suas perguntas, isso é uma violação do seu direito.

Essa garantia é especialmente importante em operadoras de planos que enfrentam pressão de custos. Ao questionar procedimentos, você protege sua saúde e força a operadora a manter padrões de qualidade.

Não discriminação no atendimento: uma proteção real

O novo Estatuto proíbe expressamente qualquer forma de discriminação no atendimento baseada em raça, sexo, cor, religião, renda ou deficiência. Isso significa que sua operadora não pode oferecer atendimento diferenciado ou de menor qualidade por nenhum desses motivos.

Além disso, você tem direito de ser chamado pelo seu nome de preferência (nome social) e de ter suas particularidades culturais e religiosas respeitadas. Se você é uma pessoa trans, por exemplo, sua operadora deve respeitar seu nome social em todos os documentos e atendimentos.

Se você sofrer discriminação, isso caracteriza uma violação aos direitos humanos conforme a Lei nº 12.986/14, que trata do Conselho Nacional dos Direitos Humanos. Isso não é apenas uma questão ética – é uma questão legal com consequências para a operadora.

 

Privacidade e confidencialidade garantidas

Se sua operadora de plano de saúde tem acesso a informações sensíveis sobre sua saúde. O Estatuto garante que essas informações sejam mantidas confidenciais, mesmo após sua morte. Isso significa que sua operadora não pode compartilhar dados sobre seu diagnóstico, tratamentos ou condições de saúde com terceiros sem sua autorização.

Você também tem direito de ser examinado em local privado e de recusar a presença de estudantes ou profissionais não envolvidos em seu caso. Se sua operadora insistir em que você se submeta a exame em ambiente compartilhado ou com pessoas desnecessárias presentes, isso viola seus direitos.

Direito a acompanhante em consultas e internações

O Estatuto garante seu direito de ter um acompanhante em consultas e internações, salvo em situações muito específicas onde a presença possa prejudicar sua saúde ou segurança. Isso é especialmente importante para pacientes idosos, crianças ou pessoas com deficiência.

Se sua operadora negar o direito a acompanhante sem justificativa médica clara, ela está violando a lei. Você pode exigir que a operadora justifique por escrito por que a presença de um acompanhante prejudicaria seu tratamento.

Cuidados paliativos e dignidade no fim da vida

Para pacientes em situação de terminalidade, o Estatuto garante o direito a cuidados paliativos adequados, focados no alívio da dor e do sofrimento. Você também tem o direito de escolher o local onde deseja passar seus últimos momentos de vida, respeitando as regras do seu plano de saúde.

Isso significa que sua operadora não pode negar medicações para alívio da dor sob o argumento de custos. Cuidados paliativos são agora uma obrigação legal.

Diretivas antecipadas de vontade: sua voz quando não puder falar

O novo Estatuto oficializa o registro de diretivas antecipadas de vontade, permitindo que você deixe documentado quais tratamentos aceita ou recusa em situações nas quais não possa se comunicar. Isso é especialmente importante para pacientes com doenças degenerativas ou em risco de situações de emergência.

Você pode indicar um representante para tomar decisões por você em caso de incapacidade. Essas decisões devem ser respeitadas pela sua operadora e pela equipe médica.

Segunda opinião médica: seu direito garantido por lei

Você tem o direito legal de buscar segunda opinião médica em qualquer fase do tratamento [1] [2]. Sua operadora não pode criar obstáculos para isso. Se você quer consultar outro médico para confirmar um diagnóstico ou explorar alternativas de tratamento, sua operadora deve cobrir essa consulta.

 

Responsabilidades compartilhadas

O Estatuto também estabelece deveres para o paciente. Você deve fornecer informações sinceras sobre seu histórico médico e medicamentos em uso, seguir as orientações dos profissionais após consentir com o tratamento, e informar a equipe se decidir abandonar uma terapia ou sentir mudanças nos sintomas.

Isso significa que a relação entre você e sua equipe médica é de responsabilidade compartilhada. Você não pode simplesmente ignorar orientações médicas e depois culpar pelos resultados.

 

Como as unidades de saúde serão fiscalizadas

O governo agora é obrigado a realizar pesquisas periódicas sobre a qualidade dos serviços e publicar relatórios anuais sobre o cumprimento do Estatuto nas operadoras de planos de saúde . Isso significa que a fiscalização sobre  a unidade de saúde será mais rigorosa.

 

O que fazer se a unidade de saúde violar seus direitos

Se você receber um atendimento discriminatório, for negado acesso ao seu prontuário, ou sofrer qualquer outra violação dos direitos garantidos pelo Estatuto, documente tudo – guarde emails, mensagens, comprovantes de reclamações e qualquer comunicação com a unidade de saúde.

Sua saúde e sua dignidade como paciente não são negociáveis. O Estatuto dos Direitos do Paciente reconhece isso. Agora é hora de você exercer esses direitos.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou  jurídicas individualizadas.

TATIANA KOTA

Tatiana Kota

Conteúdo publicado e atualizado em: 07/04/2026
Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

 

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JAYPIRCE® (Pirtobrutinib): como obter o medicamento pelo plano de saúde

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Entenda seus direitos quando o plano de saúde recusa a cobertura do JAYPIRCE® (Pirtobrutinib) para o tratamento de linfoma e leucemia.

 

Recebeu uma negativa de cobertura no plano de saúde para o medicamento JAYPIRCE® (Pirtobrutinib)?
Essa é uma situação angustiante para pacientes oncológicos, mas saiba que a recusa nem sempre é legal. Entenda quando a negativa é indevida e o que você pode fazer para exigir seus direitos como paciente.

O JAYPIRCE® (Pirtobrutinib) é um medicamento inovador, aprovado pela Anvisa no final de 2023, indicado para o tratamento de pacientes adultos com Linfoma de Células do Manto (LCM), Leucemia Linfocítica Crônica (LLC) e Linfoma Linfocítico de Pequenas Células (LLPC) recidivantes ou refratários. Por ser um medicamento de alto custo, as operadoras frequentemente criam obstáculos para o seu fornecimento.

 

Por que os planos de saúde negam a cobertura do medicamento JAYPIRCE®?

As negativas de cobertura para medicamentos oncológicos de alto custo como o JAYPIRCE® costumam se basear em justificativas padronizadas pelas operadoras. Os motivos mais comuns são:

No entanto, é fundamental compreender que, se houver prescrição médica fundamentada, a recusa pode ser considerada abusiva e ilegal, conforme estabelecem a Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) e o Código de Defesa do Consumidor.

 

Quando a negativa do plano de saúde para o medicamento JAYPIRCE® é considerada indevida?

A jurisprudência brasileira, incluindo o entendimento consolidado do TJSP (Tribunal de Justiça de São Paulo), tem sido favorável aos pacientes. A negativa de fornecimento do JAYPIRCE® pode ser considerada indevida quando:

  • Há prescrição médica detalhada e fundamentada indicando a necessidade do fármaco;
  • O medicamento possui registro regular na Anvisa (o que é o caso do JAYPIRCE® desde 2023);
  • O tratamento é essencial para preservar a vida e a saúde do paciente, especialmente após falha de terapias anteriores (como inibidores covalentes de BTK);
  • A recusa fere os princípios de proteção ao paciente previstos no Código de Defesa do Consumidor.

Importante: A escolha da melhor terapia cabe exclusivamente ao médico que acompanha o paciente, e não ao plano de saúde. A operadora não pode interferir na conduta médica.

 

O Rol da ANS e o fornecimento de medicamentos de alto custo pelo plano de saúde

A justificativa de que o JAYPIRCE® não está no Rol da ANS não é absoluta. A Lei 14.454/2022 estabeleceu que o Rol da ANS tem caráter exemplificativo. Isso significa que os planos de saúde podem ser obrigados a cobrir tratamentos não listados, desde que:

1.Exista comprovação da eficácia do tratamento baseada em evidências científicas; ou

2.Existam recomendações da Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS) ou de órgãos de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional (como a FDA nos EUA ou a EMA na Europa, que já aprovaram o JAYPIRCE®).

Como o JAYPIRCE® possui robusta comprovação científica de eficácia (como demonstrado no estudo clínico de fase III BRUIN CLL-321) e aprovação das principais agências regulatórias mundiais, a sua cobertura pode ser exigida judicialmente.

 

Como agir diante da negativa do plano de saúde?

Se o seu plano de saúde negou o fornecimento do JAYPIRCE® (Pirtobrutinib), siga este passo a passo para resguardar seus direitos:

1.Exija a negativa por escrito: solicite à operadora o documento formal com a justificativa da recusa. É seu direito receber essa resposta por escrito em até 24 horas.

2.Peça um relatório médico detalhado: solicite ao seu oncologista ou hematologista um laudo completo contendo o diagnóstico, o histórico de tratamentos anteriores, a urgência do caso e a fundamentação científica de que o JAYPIRCE® é imprescindível para o seu quadro clínico.

3.Registre uma reclamação na ANS: formalize a queixa nos canais de atendimento da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

4.Consulte um advogado especialista em Direito à Saúde: um profissional qualificado poderá avaliar a viabilidade de uma ação judicial para garantir o acesso rápido ao tratamento.

5.Pedido de Liminar: em casos oncológicos, onde há urgência, é possível ingressar na Justiça com um pedido de tutela de urgência (liminar). Se concedida, o juiz pode determinar que o plano forneça o medicamento em poucos dias, antes mesmo do fim do processo.

 

Dúvidas frequentes

O plano de saúde é obrigado a cobrir medicamentos de uso oral em casa?

Sim. A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) estabelece a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos antineoplásicos (contra o câncer) de uso oral, seus acessórios e medicamentos para controle de efeitos adversos.

 

Preciso esperar o fim do processo para receber o medicamento JAYPIRCE®?

Não. Através do pedido de liminar (tutela de urgência), é possível que a Justiça determine o fornecimento imediato do medicamento logo no início da ação judicial, considerando a gravidade e a urgência do tratamento oncológico.

 

Quando procurar ajuda jurídica?

Você deve buscar orientação jurídica especializada sempre que o tratamento for urgente, a negativa comprometer sua saúde ou a operadora se recusar a seguir a prescrição do seu médico assistente.

A negativa de cobertura para tratamentos oncológicos inovadores como o JAYPIRCE® é uma prática recorrente, mas que pode ser revertida. Após análise técnica e jurídica, é possível buscar a proteção dos direitos do paciente pela via judicial, garantindo o acesso à saúde e à vida. Consulte um profissional especializado para avaliar o caminho mais adequado para o seu caso.

As informações deste artigo possuem caráter exclusivamente informativo, com base na legislação e jurisprudência vigentes à época da publicação, não substituindo a análise individualizada de um profissional habilitado.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou  jurídicas individualizadas.

TATIANA KOTA

Tatiana Kota

Conteúdo publicado em: 26/03/2026
Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

 

Tzield (Teplizumabe) pelo plano de saúde; Medicamento alto custo pelo plano de saúde; Medicamento Tzield (Teplizumabe); tratamento para diabetes tipo 1 pelo plano de saúde; negativa de medicamento pelo plano de saúde; negativa de medicamento; negativa de tratamento

Tzield (Teplizumabe) pelo plano de saúde: entenda o direito ao tratamento para diabetes tipo 1

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O Tzield (Teplizumabe), aprovado pela Anvisa em março de 2026, é o primeiro medicamento biológico indicado para retardar a progressão do Diabetes Mellitus Tipo 1 (DM1) em adultos e crianças acima de 8 anos (Estágio 2). Apesar de ser uma tecnologia de alto custo, a cobertura pelo plano de saúde é obrigatória com base na Lei nº 9.656/98 e na Lei nº 14.454/2022, que estabelece a natureza exemplificativa do Rol da ANS. Negativas fundamentadas na ausência do fármaco no rol ou no caráter domiciliar da infusão costumam ser revertidas judicialmente devido ao registro sanitário e à prescrição médica fundamentada.

 

Quem tem direito ao tratamento com o medicamento Tzield (Teplizumabe) pelo plano de saúde?

A medicina de precisão alcançou um marco histórico com a aprovação do Tzield® (teplizumabe) pela Anvisa em março de 2026. Este é o primeiro medicamento biológico capaz de retardar a progressão do Diabetes Mellitus Tipo 1 (DM1), oferecendo a pacientes e famílias uma janela terapêutica inédita.

No entanto, por se tratar de uma tecnologia de alto custo e aplicação complexa, o acesso através das operadoras de saúde costuma gerar dúvidas jurídicas e negativas administrativas. Abaixo, esclarecemos os principais pontos sobre a cobertura deste tratamento.

 

O que é o Tzield e qual sua indicação?

O teplizumabe é indicado para adultos e crianças (a partir de 8 anos) que se encontram no Estágio 2 do Diabetes Tipo 1. Nesta fase, o sistema imunológico já iniciou o ataque às células beta do pâncreas, mas os sintomas clínicos (Estágio 3) ainda não se manifestaram totalmente.

O tratamento consiste em infusões intravenosas diárias por 14 dias consecutivos. Estudos clínicos demonstram que o Tzield pode adiar o início da dependência de insulina em cerca de dois anos, proporcionando melhor qualidade de vida e redução de complicações a longo prazo.

 

A cobertura pelo plano de saúde: o que diz a lei?

Com o registro concedido pela Anvisa, o medicamento passa a ter cobertura obrigatória fundamentada na Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde).

Muitas operadoras negam o fornecimento sob o argumento de que o fármaco ainda não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Entretanto, é importante observar:

  1. Natureza exemplificativa do rol: o Judiciário brasileiro consolidou o entendimento (especialmente após a Lei 14.454/2022) de que o Rol da ANS é uma referência mínima, e não taxativa.
  2. Prescrição médica: a escolha do tratamento cabe ao médico assistente, e não ao plano de saúde. Se há evidência científica e registro na Anvisa, a negativa pode ser considerada abusiva.
  1. Tratamento domiciliar vs. hospitalar: embora o Tzield seja administrado via infusão intravenosa, sua natureza de imunomodulador de alto custo, que exige aplicação em ambiente assistido (clínica ou hospital), reforça o dever de cobertura pela operadora, não se enquadrando como mero tratamento domiciliar.

 

O que fazer em caso de negativa?

Se o plano de saúde negar a cobertura do teplizumabe, o beneficiário deve seguir alguns passos essenciais para resguardar seus direitos:

  • Exigir a negativa por escrito: é direito do consumidor receber a justificativa da recusa de forma formal e detalhada (conforme Resolução Normativa nº 395 da ANS).
  • Relatório médico detalhado: o médico deve justificar a urgência e a necessidade específica do Tzield para aquele estágio da doença, mencionando os benefícios comprovados e a ausência de substitutos equivalentes no Rol.
  • Análise especializada: casos de medicamentos de alto custo exigem uma análise técnica das cláusulas contratuais e da jurisprudência recente dos tribunais superiores (STJ e STF).

O acesso à saúde é um direito fundamental. A judicialização da saúde é um caminho para garantir que inovações científicas, como o teplizumabe, cheguem aos pacientes que delas necessitam para evitar o avanço de doenças crônicas.

Emerson Nepomuceno

 

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Conteúdo publicado em: 19/03/2026
Autoria técnica: Emerson Nepomuceno, advogado e sócio do Vilhena Silva Advogados – OAB: 450.266
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

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Datroway (datopotamabe deruxtecano): como obter a cobertura pelo plano de saúde?

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O avanço da medicina oncológica trouxe o Datroway® (datopotamabe deruxtecano) como uma nova fronteira no tratamento de câncer de mama e de pulmão. No entanto, o acesso a essa tecnologia de precisão tem sido frequentemente barrado por negativas dos planos de saúde, sob a justificativa de ausência no Rol da ANS. Neste artigo, explicamos por que essa negativa é considerada abusiva pela Justiça e como a Lei 14.454/2022 garante o seu direito ao tratamento prescrito pelo oncologista.

O que é o Datroway (datopotamabe deruxtecano) e por que ele é revolucionário?

O avanço da medicina oncológica tem trazido novas esperanças para pacientes com diagnósticos complexos. Um dos destaques recentes é o Datroway® (datopotamabe deruxtecano), um medicamento de alta tecnologia indicado para o tratamento de tipos específicos de câncer de mama e de pulmão.

No entanto, por se tratar de uma terapia inovadora e de alto custo, muitos beneficiários de planos de saúde enfrentam dificuldades e negativas ao solicitar o tratamento. Entenda, a seguir, quais são os seus direitos e como proceder diante de uma negativa de cobertura.

 

Para que serve o medicamento Datroway (datopotamabe deruxtecano)?

O datopotamabe deruxtecano é um anticorpo conjugado (ADC) que atua de forma direcionada, levando a medicação diretamente às células tumorais que expressam a proteína TROP2.

As principais indicações estudadas e aprovadas para o Datroway incluem:

  • Câncer de mama metastático ou irressecável (HR positivo e HER2 negativo), em pacientes que já passaram por terapias anteriores.
  • Câncer de pulmão de células não pequenas (CPCNP) avançado ou metastático.

A precisão desse medicamento permite um tratamento mais eficaz com potencial redução de danos às células saudáveis, sendo uma ferramenta crucial na oncologia moderna.

 

Por que os planos de saúde negam o medicamento Datroway (datopotamabe deruxtecano)?

Apesar da eficácia comprovada, as operadoras de saúde frequentemente apresentam dois argumentos principais para negar o Datroway:

  1. Ausência no Rol da ANS: Por ser um medicamento novo, ele pode ainda não ter sido incluído na lista oficial de coberturas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
  2. Uso “Off-label” ou Experimental: Caso a indicação do médico divirja pontualmente do que consta na bula ou nas diretrizes da ANS, o plano pode alegar falta de obrigação de cobertura.

 

O Rol da ANS é determinante para a negativa do plano de saúde?

É importante esclarecer que a Justiça brasileira, por meio da Lei 14.454/2022, reafirmou que o Rol da ANS é uma referência básica, não limitando o tratamento do paciente se houver comprovação científica da eficácia e recomendação médica fundamentada.

 

O plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento Datroway?

Sim. De acordo com o entendimento jurídico consolidado, se o medicamento possui registro na ANVISA e foi prescrito pelo médico para o tratamento de uma doença coberta pelo contrato (como o câncer), a operadora não pode interferir na escolha terapêutica.

O que fazer em caso de negativa do plano?

Se o seu pedido de Datroway foi negado, o paciente deve seguir estes passos fundamentais:

  • Exija a negativa por escrito: É direito do consumidor receber o motivo da recusa formalizado e detalhado.
  • Relatório Médico Detalhado: Solicite ao seu oncologista um relatório que explique a necessidade do medicamento, a urgência do caso e por que outras alternativas não são adequadas para o seu quadro clínico.
  • Busque Orientação Especializada: Com esses documentos em mãos, é possível ingressar com uma ação judicial. Em casos de urgência, advogados especialistas em saúde costumam solicitar uma liminar, decisão que pode obrigar o plano a fornecer o medicamento em poucos dias.

O acesso a tratamentos modernos como o Datroway (datopotamabe deruxtecano) é um direito fundamental do paciente. A medicina evolui mais rápido que a burocracia dos órgãos reguladores, e o contrato de saúde deve servir para garantir a vida e a recuperação do beneficiário.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas.

TATIANA KOTA - Advogada

Advogada, Tatiana Kota.

Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Conteúdo publicado em: 18/03/2026
Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

 

 

Pemigatinibe (Pemazyre®); medicamento Pemigatinibe (Pemazyre®); negativa de medicamento pelo plano de saúde; negativa de tratamento pelo plano de saúde

Pemigatinibe (Pemazyre®): como acessar o tratamento pelo plano de saúde (mesmo fora do Rol da ANS)

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O Pemigatinibe (Pemazyre®) é uma terapia-alvo essencial para pacientes com colangiocarcinoma e alteração no gene FGFR2. Embora o medicamento possua registro na ANVISA, muitas operadoras negam a cobertura alegando a ausência no Rol da ANS. No entanto, com base na Lei 14.454/2022, essa negativa pode ser considerada abusiva. Se houver prescrição médica fundamentada e evidências científicas, o plano de saúde é obrigado a custear o tratamento, sendo possível obter o fornecimento imediato através de uma liminar judicial.

 

Pemigatinibe (Pemazyre®): da negativa do plano de saúde e a possibilidade de liminar judicial

O diagnóstico de um colangiocarcinoma (câncer das vias biliares) traz desafios que exigem precisão médica e segurança jurídica. O Pemigatinibe (Pemazyre®) surge como uma terapia-alvo fundamental para pacientes com alteração no gene FGFR2, especialmente quando tratamentos como a quimioterapia não obtiveram sucesso.

Contudo, com o custo por ciclo podendo superar R$ 50 mil, a cobertura pelo plano de saúde torna-se o único caminho viável para a continuidade do tratamento.

 

O medicamento Pemigatinibe (Pemazyre®) não está no Rol da ANS. E agora?

Muitas operadoras negam o fornecimento do Pemigatinibe alegando que ele não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. No entanto, essa negativa pode ser considerada abusiva.

De acordo com a Lei 14.454/2022, o Rol da ANS é uma referência de cobertura mínima, e não uma lista taxativa que impede o acesso a novas tecnologias. Para garantir o direito ao medicamento fora do rol, é necessário que a prescrição médica cumpra um dos seguintes requisitos:

  1. Tenha eficácia comprovada baseada em evidências científicas; ou
  2. Exista recomendação de órgãos renomados de incorporação tecnológica (como a CONITEC ou órgãos internacionais).

Requisitos para a solicitação do medicamento ao plano de saúde

Para fortalecer o pedido e preparar uma eventual medida judicial, o paciente deve apresentar:

  • Laudo médico circunstanciado: Documento do oncologista detalhando a patologia, a progressão da doença e por que o Pemigatinibe é a melhor escolha terapêutica para aquele caso específico.
  • Teste genético positivo: Comprovação da fusão ou rearranjo do gene FGFR2.
  • Registro na ANVISA: O Pemigatinibe possui registro sanitário no Brasil, o que é um requisito essencial para a obrigatoriedade de custeio pelo plano.

 

A atuação do Poder Judiciário para o fornecimento do Pemigatinibe (Pemazyre®) pelo plano de saúde

O entendimento jurídico consolidado, inclusive pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), reforça que o plano de saúde não pode interferir na conduta terapêutica escolhida pelo médico. Se houver prescrição fundamentada, a operadora não deve substituir o julgamento do especialista pelo critério administrativo do Rol.

Em casos de negativa ou demora injustificada, é possível ingressar com um pedido de liminar (tutela de urgência). O objetivo é que o Judiciário determine o fornecimento imediato do fármaco, garantindo que o tempo do processo não prejudique a saúde do paciente.

O acesso a terapias modernas é um direito fundamental. Se você recebeu uma negativa baseada na ausência do medicamento no Rol da ANS, a análise de um advogado especialista em Direito à Saúde é o passo decisivo para reverter essa abusividade e garantir a dignidade do tratamento.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas.

TATIANA KOTA - Advogada

Advogada, Tatiana Kota.

Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Conteúdo publicado em: 17/03/2026
Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

 

Regras de transição para aposentadoria por idade feminina; Direitos da mulher 2026; Aposentadoria feminina requisitos; Cobertura plano de saúde mulher; Direito previdenciário feminino;

Mês da mulher: coberturas de planos de saúde e proteção previdenciária que toda mulher precisa conhecer

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Direitos previdenciários e de saúde que toda mulher precisa conhecer

Os direitos das mulheres nos âmbitos da saúde e da previdência social são pilares fundamentais para a promoção da igualdade de gênero e a garantia de uma vida digna. No Brasil, um robusto arcabouço legal e regulatório, complementado por decisões judiciais importantes, busca assegurar que as mulheres tenham acesso a cuidados de saúde adequados e proteção social ao longo de suas vidas. Este documento detalha os principais direitos das mulheres em relação às coberturas de planos de saúde e ao sistema previdenciário, com base em pesquisas aprofundadas em fontes governamentais, legislação e jurisprudência.

Direitos das mulheres nos planos de saúde

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece um rol de procedimentos de cobertura obrigatória para todos os planos de saúde, garantindo uma série de direitos específicos para as mulheres. Além disso, a legislação, como a Lei nº 9.656/1998, e decisões judiciais reforçam essa proteção.

 

Coberturas obrigatórias pelos planos de saúde

Os planos de saúde são obrigados a cobrir uma vasta gama de procedimentos essenciais para a saúde da mulher, que podem ser organizados nas seguintes categorias:

  • Exames preventivos: a assistência básica inclui consultas ginecológicas anuais e a realização do Papanicolau. Também estão garantidas as mamografias (seguindo a faixa etária e periodicidade definidas pela ANS), exames de sangue laboratoriais e ultrassonografias preventivas.
  • Planejamento familiar: os planos são obrigados a cobrir métodos contraceptivos, o que abrange desde o DIU (hormonal ou de cobre) e implantes hormonais até procedimentos definitivos, como laqueadura e vasectomia, além de contraceptivos hormonais injetáveis.
  • Atenção à gestante: o suporte à maternidade envolve o acompanhamento pré-natal completo com consultas e exames de imagem e laboratoriais. A cobertura estende-se ao parto e garante assistência integral ao recém-nascido nos primeiros 30 dias de vida (período de inscrição como dependente sem carência).
  • Pós-câncer de mama: em casos de mastectomia, a paciente tem direito por lei à cirurgia de reconstrução mamária. Isso inclui não apenas a reconstrução da mama afetada, mas também a simetrização da mama oposta para garantir o equilíbrio estético e funcional.
  • Saúde mental: o rol da ANS prevê cobertura para consultas com psiquiatras e sessões de psicoterapia (respeitando o número mínimo anual estabelecido). Internações psiquiátricas em situações de emergência também fazem parte do direito do beneficiário.
  • Doenças crônicas: estão garantidos os tratamentos e acompanhamentos para condições específicas como endometriose, miomas uterinos, Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) e o tratamento oncológico para câncer de mama.

Direito ao acompanhante

A Lei nº 14.737/2023 representa um marco na proteção da integridade e segurança da mulher, garantindo o direito a um acompanhante de sua livre escolha em todas as consultas, exames e procedimentos realizados em unidades de saúde públicas e privadas, sem necessidade de notificação prévia. Em casos de sedação, se a paciente não indicar um acompanhante, a unidade de saúde deve designar um profissional de saúde, preferencialmente do sexo feminino, para acompanhá-la.

 

Direitos previdenciários das mulheres

O sistema previdenciário brasileiro, gerido pelo Instituto Nacional do Seguro Social (INSS), também contempla regras específicas que visam a proteger as mulheres, considerando as particularidades de sua trajetória no mercado de trabalho e seu papel social.

Aposentadoria

As regras de aposentadoria para mulheres buscam compensar as desigualdades históricas, como a dupla jornada e a informalidade. As principais modalidades são:

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Modalidades de aposentadoria para mulheres: requisitos atualizados

Entender as regras de concessão de benefícios previdenciários é fundamental para um planejamento seguro. Abaixo, detalhamos os requisitos das principais modalidades de aposentadoria destinadas ao público feminino:

1. Aposentadoria por idade.

Esta é a regra geral para trabalhadoras do setor urbano. Para ter direito ao benefício, a segurada deve cumprir, cumulativamente:

Idade mínima: 62 anos.
Tempo de contribuição: 15 anos (carência).

 

2. Aposentadoria especial

Modalidade voltada para quem trabalha exposta a agentes nocivos à saúde (químicos, físicos ou biológicos). Os requisitos variam conforme o grau de risco, mas para a regra geral de 25 anos de atividade especial, as exigências são:

  • Regra de transição (pontuação): Soma de 86 pontos (idade + tempo de contribuição total).
  • Regra permanente: idade mínima de 60 anos (para quem ingressou no sistema após a reforma de 2019).

4. Aposentadoria da mulher PDC: benefício concedido a partir dos 55 anos para mulheres e nos casos de aposentadoria por tempo de contribuição, menos anos trabalhados, variando o grau de deficiência (leve, moderada ou grave).

 

Benefícios previdenciários para a mulher

Além da aposentadoria, as mulheres têm direito a outros benefícios importantes:

Salário-maternidade:  concedido por 120 dias em caso de parto, adoção ou guarda judicial, sem carência mínima desde 2025.

Pensão por morte: as mulheres representam a maioria dos beneficiários, devido à sua maior expectativa de vida.

 

Decisões judiciais relevantes na defesa dos direitos da mulher

A jurisprudência do STJ tem sido fundamental para a consolidação dos direitos das mulheres na saúde. Destacam-se as seguintes decisões:

Negativa de cobertura para câncer: A recusa indevida de cobertura para tratamento de câncer de mama é considerada dano moral.

Cirurgia reparadora pós-bariátrica: a cobertura de cirurgia plástica reparadora, como a de implante de prótese mamária, após a cirurgia bariátrica, é obrigatória quando indicada pelo médico.

A legislação e a jurisprudência brasileiras oferecem uma ampla proteção aos direitos das mulheres em relação aos planos de saúde e à previdência social. No entanto, o desconhecimento desses direitos ainda é um grande obstáculo para sua plena efetivação. É crucial que as mulheres se informem e, em caso de violações, busquem os canais adequados de denúncia e reparação, como a ANS, o Procon e o Poder Judiciário. A informação é a principal ferramenta para garantir que a igualdade de gênero se traduza em acesso real à saúde e à proteção social.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas.

TATIANA KOTA

Tatiana Kota

Daniela Castro

Conteúdo publicado e atualizado em: 13/03/2026
Autoria técnica: Tatiana Kota e Daniela Castro, advogadas do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323 e OAB: 417.573
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogado

exame PET-PSMA68Ga e o tratamento PSMA com Lutécio177; Lu-PSMA-617 (Pluvicto) TM.

Medicina nuclear, radiologia e oncologia: o direito do paciente ao tratamento – Lu-PSMA-617 (Pluvicto)

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A cobertura dos planos de saúde para PET-PSMA e Lu-PSMA-617 (Pluvicto) TM.

A medicina nuclear, radiologia e oncologia trabalham juntas no diagnóstico e tratamento do câncer de próstata. Contudo, barreiras impostas pelas operadoras de planos de saúde podem dificultar o acesso a terapias inovadoras, desrespeitando o direito do paciente, como no exame PET-PSMA68Ga e o tratamento Lu-PSMA-617 (Pluvicto) TM.

 

Medicina nuclear e os benefícios para o tratamento do câncer de próstata

A medicina nuclear utiliza radiofármacos para diagnósticos e tratamentos altamente precisos. Esses materiais radioativos localizam células cancerígenas, ajudando a determinar o estágio do câncer e o tratamento mais adequado.
Duas dessas terapias inovadoras são o exame PET-PSMA68Ga e o tratamento Lu-PSMA-617 (Pluvicto) TM.

 

O que é o exame PET-PSMA68Ga?

O PET-PSMA68Ga é um exame avançado para rastreamento do câncer de próstata, utilizando Gálio-68, uma substância radioativa de baixa dosagem. Ele é indicado em casos de recidiva ou estadiamento inicial do câncer de próstata de alto risco, permitindo uma análise detalhada do estágio do tumor e ajudando a determinar a melhor abordagem terapêutica.

 

O que é o tratamento Lu-PSMA-617 (Pluvicto) TM?

O PSMA-Lutécio177 é uma evolução no tratamento do câncer de próstata avançado, especialmente para pacientes que não responderam a tratamentos convencionais. Os resultados têm sido promissores, proporcionando uma nova esperança para muitos pacientes.

 

Cobertura dos planos de saúde para PET-PSMA e Lu-PSMA-617 (Pluvicto) TM.

Embora esses procedimentos ainda não estejam no Rol de Procedimentos da ANS, a negativa de cobertura pelas operadoras de planos de saúde pode ser considerada abusiva. Quando há recomendação médica para um exame mais preciso ou uma terapia sem alternativas, o plano de saúde é obrigado a fornecer cobertura. Negativas indevidas podem e devem ser contestadas judicialmente.

 

O direito do paciente à cobertura imediata pelo plano

Pacientes que enfrentam negativa de cobertura podem obter autorização imediata por meio de uma liminar judicial. A ação pode garantir a realização de exames, tratamentos e até mesmo medicamentos essenciais.

 

Como proceder em caso de negativa do plano de saúde?

Reúna todos os documentos e procure um advogado especializado em direito à saúde. Ele poderá preparar e apresentar o pedido de liminar corretamente, garantindo seus direitos de forma ágil e eficaz.

Acionar o Poder Judiciário contra negativas abusivas do plano de saúde é um direito. O Judiciário frequentemente decide em favor do consumidor nessas situações, reforçando o direito a tratamentos dignos e inovadores.

É fundamental estar informado sobre seus direitos. Diante de qualquer negativa, não hesite em buscar auxílio jurídico e lutar pelo acesso ao tratamento necessário. Sua saúde é um direito, e os planos de saúde têm a obrigação de garantir o atendimento adequado e necessário.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas.

TATIANA KOTA - Advogada

Advogada, Tatiana Kota.

Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Conteúdo publicado em: 21/01/2024
Conteúdo atualizado em: 13/03/2026
Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

 

Eletroconvulsoterapia (ECT)

Eletroconvulsoterapia (ECT): direito ao tratamento pelo plano de saúde

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O plano de saúde é obrigado a cobrir a Eletroconvulsoterapia (ECT)?

A Eletroconvulsoterapia (ECT), popularmente conhecida como eletrochoque, é um procedimento médico moderno que utiliza estímulos elétricos controlados, sob anestesia geral, para induzir uma breve atividade convulsiva no cérebro. Diferente dos estigmas do passado, a ECT é hoje uma técnica segura, indolor e altamente eficaz para o tratamento de quadros psiquiátricos graves e resistentes a medicamentos.

O procedimento atua na reorganização da atividade cerebral e na modulação de neurotransmissores essenciais, como serotonina, noradrenalina, dopamina e glutamato, sendo frequentemente a última e mais eficaz linha de defesa para pacientes com depressão refratária, transtorno bipolar ou risco iminente de suicídio.

 

A negativa de cobertura pelo plano de saúde com base no Rol da ANS é justificável?

 

É comum que beneficiários, ao solicitarem a autorização para as sessões de ECT, enfrentem a negativa da operadora de saúde sob o argumento de que o procedimento não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS ou que não preenche as diretrizes de utilização (DUT).

No entanto, essa negativa pode ser considerada abusiva. O entendimento jurídico atualizado, especialmente após a Lei nº 14.454/2022, estabelece que o Rol da ANS é uma referência básica, mas não taxativa em termos absolutos. Se houver eficácia comprovada à luz das ciências da saúde e recomendação de órgãos técnicos, a cobertura deve ser assegurada.

 

O entendimento do Poder Judiciário sobre a cobertura da  Eletroconvulsoterapia (ECT) pelo plano.

A jurisprudência brasileira tem consolidado o entendimento de que a escolha da melhor terapêutica cabe ao médico e não à operadora do plano de saúde. Se o médico prescreve a ECT como o tratamento necessário para a preservação da vida ou saúde mental do paciente, a exclusão por ausência no Rol da ANS torna-se insustentável.

Diferente de entendimentos anteriores baseados em súmulas que perderam força, os tribunais hoje fundamentam as decisões na função social do contrato e na dignidade da pessoa humana. O argumento é claro: o plano de saúde pode limitar as doenças cobertas (conforme o contrato), mas não pode restringir o tipo de tratamento alcançado para a cura de uma doença coberta.

Como agir diante da negativa de cobertura de tratamento pelo plano de saúde?

Caso o plano de saúde negue o custeio da Eletroconvulsoterapia, o beneficiário possui mecanismos legais para garantir o acesso ao tratamento. Em situações de urgência, é possível ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar (tutela de urgência).

A liminar é uma decisão provisória proferida pelo juiz logo no início do processo, visando garantir que o paciente não sofra danos irreparáveis pela demora. Se concedida, a operadora é obrigada a custear as sessões imediatamente, sob pena de multa diária.

Documentação Necessária

Para fundamentar a ação judicial, o paciente deve reunir:

  • Relatório médico detalhado: documento fundamental onde o médico deve descrever o diagnóstico, o histórico de tratamentos anteriores (sem sucesso) e a justificativa técnica para a urgência da ECT.
  • Negativa por escrito: é direito do consumidor exigir que a operadora forneça a negativa de cobertura por escrito (ou o número de protocolo da negativa).
  • Documentos pessoais: cópia do RG, CPF e carteirinha do plano de saúde.
  • Contrato e comprovantes: Cópia do contrato de prestação de serviços e os três últimos comprovantes de pagamento das mensalidades.

É fundamental estar informado sobre seus direitos. Diante de qualquer negativa, não hesite em buscar auxílio jurídico e lutar pelo acesso ao tratamento necessário.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas.

TATIANA KOTA - Advogada

Advogada, Tatiana Kota.

Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Conteúdo publicado em: 12/02/2025
Conteúdo atualizado em: 13/03/2026
Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

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Bomba de insulina deve ser coberta por planos de saúde, decide STJ

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Veja Saúde | Por Tatiana Kota

Nova tese do Superior Tribunal de Justiça traz alento a pacientes com diabetes tipo 1, mas estabelece critérios rigorosos para garantir o acesso à bomba de insulina.

 

O controle do diabetes tipo 1 (DM1) é uma jornada diária de precisão. Para muitos pacientes, as múltiplas injeções diárias não são suficientes para evitar episódios graves de hipoglicemia ou variações glicêmicas perigosas.

Nesses casos, a bomba de infusão contínua de insulina, tecnologia que simula a função do pâncreas, melhora consideravelmente a rotina do paciente.

TATIANA KOTA

Advogada Tatiana Kota do Vilhena Silva Advogados

Até então, o acesso a esse dispositivo médico era uma batalha judicial incerta. No entanto, em uma decisão histórica finalizada em 5 de março de 2026, a 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) fixou o Tema 1.316, determinando que as operadoras de planos de saúde não podem excluir a bomba de insulina da cobertura.

A grande controvérsia residia na classificação da bomba de insulina. As operadoras negavam frequentemente o fornecimento, sob alegação de que seria um “medicamento de uso domiciliar não oncológico” ou uma “prótese”, itens que a Lei nº 9.656/98, mais conhecida como Lei dos Planos de Saúde, prevê que não há cobertura contratual.

O ministro relator Ricardo Villas Bôas Cueva esclareceu o ponto crucial: a bomba é um dispositivo médico que integra o tratamento da doença. Se o plano cobre o tratamento de diabetes, não pode negar a ferramenta mais eficaz para viabilizá-lo.

 

Quem pode obter a bomba de insulina pelo convênio?

Sob a ótica do paciente, a decisão não significa um “cheque em branco”, mas sim uma rota clara. Para que o paciente tenha direito ao custeio, o STJ estabeleceu que devem ser respeitados os parâmetros já fixados pelo STF (na ADI 7265).

Para garantir o direito, é preciso preencher cinco requisitos cumulativos:

  • Prescrição médica: o médico assistente deve fundamentar a necessidade específica;
  • Ausência de alternativa: é preciso demonstrar que o que já consta no rol da ANS não é suficiente para aquele paciente;
  • Comprovação científica: o tratamento deve ter evidências de eficácia baseada em medicina de alto grau;
  • Registro na Anvisa: o modelo da bomba deve estar devidamente registrado;
  • Análise da ANS: o procedimento não pode ter sido explicitamente rejeitado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) por falta de eficácia.

Um dos pontos mais celebrados na decisão é a confirmação de que a Lei 14.454/2022 se aplica imediatamente a todos os contratos, inclusive os antigos. Isso sela o fim do entendimento de que o Rol da ANS é uma lista engessada. Agora, ele funciona como uma referência básica, permitindo que inovações tecnológicas cheguem aos pacientes de forma mais ágil, desde que comprovada a necessidade clínica.

A decisão reforça que as operadoras de planos de saúde devem acompanhar as inovações na área médica para que seus beneficiários tenham uma vida longa e saudável.

Com o novo entendimento, os usuários que preencherem os critérios estabelecidos podem pleitear o fornecimento da bomba de insulina junto ao plano de saúde. No caso de recusa injustificada, o paciente pode buscar seus direitos na Justiça.