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Plano de saúde deve custear cetamina a paciente com depressão severa

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Migalhas

Operadora havia negado cobertura sob argumento de que paciente não preenchia critérios da ANS para hospital-dia psiquiátrico.

Plano de saúde deve autorizar e custear tratamento com cetamina endovenosa a paciente com depressão grave e ideação suicida. A operadora havia negado a cobertura sob o argumento de que a paciente não preenchia os critérios previstos pela ANS para atendimento em hospital-dia psiquiátrico.

A decisão é da juíza de Direito Edna Kyoko Kano, da 18ª vara Cível do Foro Central de São Paulo, que concedeu tutela de urgência e determinou o custeio do tratamento, sob pena de multa diária de R$ 1 mil, limitada a R$ 100 mil.

Tratamentos sem resposta

Segundo consta da decisão, a paciente é diagnosticada com transtorno depressivo recorrente grave e também apresenta quadros de depressão maior, transtorno de ansiedade generalizada e transtorno alimentar.

Ela relatou que realiza acompanhamento médico desde 2020 e já foi submetida a diferentes tratamentos e medicamentos, sem resposta clínica satisfatória, sendo considerada refratária às terapias convencionais.

Diante do agravamento do quadro, com ideação suicida, médicos prescreveram tratamento com cetamina endovenosa, a ser administrada em ambiente hospitalar e sob supervisão médica.

Ao procurar o plano de saúde, porém, a paciente teve o pedido de cobertura negado. Conforme registrado nos autos, a operadora considerou que o diagnóstico de transtorno depressivo recorrente grave, classificado como CID F33.2, não está entre os casos previstos na DUT 109 da RN 465/21 da ANS para atendimento ou acompanhamento em hospital-dia psiquiátrico.

Na ação, a paciente sustentou que a negativa era abusiva e que a operadora não poderia interferir no tratamento indicado pelos médicos, sobretudo diante da gravidade do quadro e do risco à vida. Pediu, em caráter de urgência, o custeio integral da terapia até a alta médica.

 

Risco à saúde

Ao analisar o pedido, a magistrada considerou demonstrado o perigo da demora. Ela destacou relatório médico segundo o qual a paciente apresentava, entre outros sintomas, falta de iniciativa e motivação, perda da capacidade de sentir prazer, lentificação psicomotora e ideação suicida, após a tentativa de diferentes medicamentos sem resultado e com piora progressiva.

A juíza também observou que a negativa administrativa não estava fundamentada em eventual uso off label do medicamento, mas exclusivamente no fato de a paciente não se enquadrar na DUT relativa ao hospital-dia psiquiátrico.

Segundo a decisão, por ser endovenosa, a medicação deve ser aplicada em ambiente controlado, como hospital, hospital-dia ou serviço ambulatorial, não se tratando, portanto, de medicamento de uso domiciliar.

Nesse contexto, a magistrada concluiu que a justificativa apresentada pelo plano não era suficiente para afastar a cobertura.

“Eventual prejuízo a ser suportado pela parte ré é de natureza pecuniária e reversível, devendo ser privilegiada, neste primeiro momento, a saúde do paciente.”

Assim, determinou que a operadora autorize e custeie a cetamina endovenosa e sua administração, conforme prescrição médica, no prazo de cinco dias e até a alta da paciente.

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Plano de saúde pode ser cancelado sem aviso? O que diz o STJ

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Veja Saúde | Por Tatiana Kota

 

Justiça impõe limites à rescisão unilateral de planos coletivos, exigindo motivação e garantindo continuidade de tratamentos essenciais

Recentemente, muitas famílias foram surpreendidas com uma simples notificação de cancelamento unilateral do contrato de plano de saúde. Para quem recebe essa notícia durante uma internação, tratamento oncológico ou rotina de terapias de uma criança, a ruptura representa uma ameaça concreta à continuidade do cuidado, gerando insegurança, atraso e risco clínico.

O debate sobre cancelamentos de planos de saúde, portanto, não se resume à validade de uma cláusula contratual, mas envolve o direito à informação, a vulnerabilidade do consumidor e o risco de  interromper tratamentos que não podem ser pausados sem consequências.

TATIANA KOTA

Tatiana Kota, advogado do Vilhena Silva Advogados

A rescisão unilateral dos contratos de planos de saúde coletivos constitui tema de elevada relevância, especialmente porque coloca em tensão dois valores jurídicos igualmente relevantes: de um lado, a liberdade contratual e a preservação do equilíbrio econômico do contrato; de outro, a proteção da vida, da saúde e da legítima confiança do consumidor.

 

Os desafios práticos da troca de cobertura

Neste cenário, o beneficiário é forçado a buscar uma troca via portabilidade de carências ou migração, lidar com novas regras de carências, cobertura parcial temporária de doença preexistente e enfrentar custos que não cabem no orçamento familiar.

Há também o impacto prático, ou seja, trocar de cobertura pode significar refazer autorizações com prazos de análise de 21 dias úteis para procedimentos eletivos, apresentar novamente documentos médicos e estabelecer novos vínculos com profissionais e hospitais.

Nesse contexto, os Temas Repetitivos 1.047 e 1.082 do Superior Tribunal de Justiça estabelecem parâmetros importantes para a compreensão dos limites da atuação das operadoras de planos de saúde.

O mercado de planos de saúde em números

Em junho de 2026, o Brasil registrava 53,1 milhões de beneficiários em planos privados de assistência médica, segundo dados divulgados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Em um mercado dessa escala, o encerramento de um contrato coletivo atinge empresas, famílias e pacientes que podem precisar substituir rapidamente uma cobertura, uma rede credenciada e vínculos médicos construídos ao longo do tratamento.

O cerne da questão gira em torno da regulamentação dos planos individuais/familiares e os coletivos. Nos contratos individuais e familiares, a rescisão unilateral pela operadora é fortemente restringida e, em regra, está ligada a fraude ou inadimplência dentro das condições legais.

Nos contratos coletivos — empresariais ou por adesão — existe maior espaço para regras negociadas entre a operadora e a empresa, associação ou entidade contratante.

 

O Tema Repetitivo 1.047 do STJ

Por conta disso, em março de 2026, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) consolidou o Tema Repetitivo 1.047 e estabeleceu que a rescisão unilateral de plano coletivo empresarial  com menos de 30 beneficiários é válida somente quando acompanhada de motivação idônea.

O Tribunal não proibiu todo cancelamento, mas reconheceu que grupos pequenos têm menor poder de negociação e maior vulnerabilidade.

A tese representa uma importante mudança de perspectiva em relação à ideia de que a simples previsão contratual seria suficiente para legitimar o encerramento unilateral da relação sem justificativa concreta. O STJ reconheceu que, embora a operadora possua o direito de rescindir o contrato, esse direito não é absoluto e deve ser exercido de maneira justificada.

A exigência de motivação idônea merece destaque porque impede que a rescisão seja utilizada de maneira arbitrária. Sob uma perspectiva objetiva, contudo, é possível questionar se a exigência de “motivação idônea” estabelecida no Tema 1.047 é suficientemente precisa.

A tese reconhece a necessidade de justificativa, mas a expressão possui conteúdo aberto e dependerá da análise das circunstâncias concretas, o que pode gerar divergências.

 

O Tema Repetitivo 1.082 e a continuidade do tratamento

Outro marco protetivo importante é o Tema Repetitivo 1.082. O STJ definiu que, mesmo após uma rescisão regular de plano coletivo, a operadora deve garantir a continuidade dos cuidados assistenciais ao beneficiário internado ou em  tratamento médico essencial à sobrevivência ou à integridade física, até a efetiva alta, desde que o titular mantenha o pagamento integral da contraprestação.

Portanto, a proteção não transforma o contrato em vínculo perpétuo, mas impede que a ruptura contratual resulte na interrupção abrupta de tratamento essencial.

Cancelamento por inadimplência: regras específicas

É importante distinguir o cancelamento por inadimplência da rescisão unilateral imotivada. A ANS informa que, nas hipóteses abrangidas pela Resolução Normativa 593/2023, a exclusão ou rescisão por falta de pagamento exige, entre outros requisitos, pelo menos duas mensalidades não quitadas, notificação comprovada, além do prazo de dez dias para regularização após a comunicação.

Dessa forma, os Temas 1.047 e 1.082 devem ser compreendidos de maneira complementar. O primeiro condiciona a validade para o exercício da resilição unilateral, exigindo motivação idônea nos contratos coletivos empresariais com menos de trinta beneficiários.

O segundo estabelece um limite à eficácia prática da rescisão, protegendo o beneficiário que esteja em situação de especial vulnerabilidade decorrente de tratamento médico essencial.

Na mesma linha de proteção, o art. 22 da Resolução Normativa ANS nº 557/2022 também proíbe a seleção de risco no momento da contratação.

Em contratos de assistência à saúde, a liberdade contratual não pode ser dissociada da função social do contrato e da proteção da pessoa humana.

O equilíbrio econômico do sistema é legítimo e necessário, mas não pode ser alcançado mediante a transferência integral do risco empresarial ao consumidor, evitando a banalização da rescisão, especialmente quando este já se encontra submetido a uma situação de doença grave.

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O plano de saúde deve cobrir o medicamento Evobrig (Brigatinibe) para câncer de pulmão?

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Sim, o plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento Evobrig (brigatinibe) para o tratamento do câncer de pulmão. Havendo prescrição médica fundamentada e respaldo científico para a indicação, a recusa por parte da operadora de saúde é considerada ilegal e abusiva perante a legislação brasileira e a jurisprudência dos tribunais.

A obrigatoriedade do custeio se fundamenta no fato de que o brigatinibe possui registro ativo na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e amparo em diretrizes científicas. Conforme estabelece a Lei 14.454/2022, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS possui caráter exemplificativo. Além disso, segundo entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça (STJ), a escolha da conduta terapêutica adequada cabe exclusivamente ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde.

 

O que é o Evobrig (Brigatinibe) e qual sua indicação?

O Evobrig, cujo princípio ativo é o Brigatinibe, é um medicamento antineoplásico classificado como inibidor de tirosina quinase. A substância atua diretamente na interrupção do crescimento de células tumorais que apresentam alteração genética no gene ALK (quinase de linfoma anaplásico).

O fármaco é indicado para o tratamento de pacientes adultos com câncer de pulmão de células não pequenas (CPNPC) em estágio localmente avançado ou metastático. O objetivo da terapia é bloquear a proliferação celular e conter a progressão da doença, inclusive em casos com acometimento do sistema nervoso central (metástase cerebral).

 

Principais motivos de negativa pelos planos de saúde

Por se tratar de uma medicação de alto custo, as operadoras frequentemente utilizam justificativas administrativas para indeferir o fornecimento do fármaco. As alegações mais frequentes incluem:

  1. Ausência ou incompatibilidade com o Rol da ANS: Argumentação de que a indicação clínica específica do paciente não preenche os requisitos das Diretrizes de Utilização (DUT) da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
  2. Tratamento Off-label ou experimental: Alegação de que a prescrição médica para determinado estágio ou perfil de paciente diverge das especificações contidas na bula registrada na Anvisa.

 

Direitos do paciente e fundamentação jurídica na cobertura do medicamento Evobrig (Brigatinibe)

As justificativas administrativas utilizadas pelas operadoras não se sobrepõem à legislação vigente e ao direito à saúde.

O Rol da ANS e a Lei 14.454/2022

O brigatinibe consta no Rol de Procedimentos da ANS para uso em primeira linha no tratamento de CPNPC ALK+. No entanto, mesmo nos casos em que o quadro do paciente não corresponda estritamente aos critérios administrativos da agência, a recusa permanece indevida.

Com a promulgação da Lei 14.454/2022, ficou estabelecido que o Rol da ANS é exemplificativo (cobertura mínima). Os planos de saúde devem custear tratamentos fora da lista desde que preenchido um dos seguintes requisitos:

  • Existência de comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
  • Recomendação da Conitec ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional (como a FDA americana ou a EMA europeia).

A competência do médico na indicação do tratamento adequado ao paciente

Conforme a jurisprudência pacificada do Superior Tribunal de Justiça (STJ), a operadora pode delimitar as doenças cobertas pelo contrato, mas não pode restringir o tipo de tratamento indicado para a cura ou controle da enfermidade. Cabe exclusivamente ao médico que acompanha o paciente determinar a terapia necessária.

O que fazer diante do indeferimento de cobertura do medicamento Evobrig (Brigatinibe)?

Caso a operadora negue o fornecimento do Evobrig, o paciente ou seus familiares podem adotar os seguintes procedimentos:

  1. Exigir a negativa formal por escrito: É direito do consumidor receber o documento com a justificativa detalhada e fundamentada da recusa.
  2. Solicitar relatório médico detalhado: O oncologista assistente deve emitir um laudo completo descrevendo o diagnóstico, o histórico do paciente, a necessidade urgente do brigatinibe e os riscos da não realização do tratamento.
  3. Reunir a documentação pertinente: Agrupar relatórios exames anatomopatológicos/genéticos (comprovação da alteração ALK+), cópia do contrato, comprovantes de pagamento das mensalidades e a prescrição do medicamento.
  4. Consultar advocacia especializada: Buscar orientação jurídica em Direito à Saúde para avaliar o cabimento de ação judicial com pedido de tutela de urgência (liminar).

 

O que é o pedido liminar para liberação do medicamento ou tratamento?

Diante da gravidade do quadro oncológico e da urgência no início do tratamento, as ações judiciais de Direito à Saúde podem incluir um pedido de liminar. Trata-se de uma análise antecipada do juiz que, ao constatar o direito e o risco de dano à saúde, pode determinar o fornecimento imediato do medicamento no início do processo, sem necessidade de aguardar o julgamento definitivo.

 

Perguntas frequentes sobre o medicamento Evobrig (Brigatinibe)

 

O plano de saúde deve fornecer o medicamento Evobrig (Brigatinibe) quando o uso for domiciliar?

Sim. A medicação antineoplásica oral prescrita para o tratamento do câncer possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme prevê a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998).

Quanto tempo demora a apreciação de uma liminar para fornecimento do Evobrig (Brigatinibe)

?

Por se tratar de demanda urgente ligada ao tratamento de neoplasia maligna, o Poder Judiciário costuma apreciar pedidos de tutela de urgência em prazos exíguos, frequentemente entre 24 e 72 horas.

 

Este artigo possui caráter puramente informativo e educativo, com o objetivo de esclarecer os direitos dos consumidores à luz da legislação vigente. Para orientações específicas sobre o seu caso clínico ou contratual, consulte um advogado especialista em Direito da Saúde.

 

TATIANA KOTA

Tatiana Kota

Conteúdo publicado em: 05/08/2026
Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

 

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DFMO (Eflornitina) pelo SUS: direito ao medicamento e como obter pela União na justiça

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A União é obrigada a fornecer o medicamento DFMO (Eflornitina) pelo SUS quando preenchidos os requisitos do Supremo Tribunal Federal (STF). Por ser um tratamento de alto custo indicado para o neuroblastoma de alto risco, a negativa administrativa do sistema público pode ser revertida na Justiça por meio de uma ação com pedido de liminar.

 

  1. A União é obrigada a fornecer o DFMO (Eflornitina) pelo SUS?

Sim. Embora o DFMO (Eflornitina) seja um medicamento de alto custo e, muitas vezes, não conste na lista padronizada do SUS, o acesso a tratamentos indispensáveis é um direito garantido pela Constituição Federal de 1988 e respaldado pela jurisprudência do Supremo Tribunal Federal (STF).

A recusa administrativa do SUS não é conclusiva. Caso o paciente preencha critérios jurídicos e médicos específicos, o Poder Judiciário pode determinar o fornecimento imediato do medicamento pela União.

  1. Fundamentação constitucional: o direito fundamental à saúde

O artigo 196 da Constituição Federal estabelece que “A saúde é direito de todos e dever do Estado”. Trata-se de uma obrigação jurídica vinculante que abrange a União, os Estados e os Municípios.

A Lei nº 8.080/1990, que regulamenta o Sistema Único de Saúde (SUS), estabelece seus princípios norteadores:

  • Universalidade: acesso garantido a todos os cidadãos.
  • Integralidade: assistência terapêutica completa, incluindo medicamentos.
  • Equidade: tratamento prioritário às necessidades específicas de cada paciente.

Diante do diagnóstico de neuroblastoma de alto risco em uma criança, a busca pelo tratamento não constitui um privilégio, mas o exercício de um direito constitucionalmente garantido.

  1. O que é o DFMO (Eflornitina) e qual sua indicação no Neuroblastoma?

A Eflornitina (DFMO) é um inibidor irreversível da enzima ornitina descarboxilase (ODC). Sua atuação bloqueia a produção de poliaminas, substâncias cruciais para a proliferação das células tumorais no neuroblastoma.

Status Regulatório e Evidências Científicas:

  • Aprovação Internacional: Aprovado pelo Food and Drug Administration (FDA) nos EUA para reduzir o risco de recaída em pacientes pediátricos com neuroblastoma de alto risco que concluíram terapias multimodais.
  • Situação no Brasil: Possui registro ou autorização de importação na ANVISA para uso oral em contextos específicos.
  • Desafio Financeiro: Devido ao elevado custo de importação, o acesso pela via privada torna-se inviável para a maioria das famílias, tornando a via judicial a única alternativa viável.

  1. Por que o SUS nega o fornecimento do DFMO?

As justificativas administrativas mais frequentes para o indeferimento do DFMO no SUS incluem:

  1. Ausência no RENAME: O medicamento não consta na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais.
  2. Falta de incorporação pela CONITEC: Ausência de parecer favorável da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS.
  3. Alto custo financeiro: impacto orçamentário alegado pela administração pública.
  4. Inexistência de protocolo clínico (PCDT): Ausência de Diretrizes Terapêuticas específicas na rede pública.

Importante: Nenhuma dessas justificativas administrativas prevalece sobre o direito constitucional à vida e à saúde, desde que preenchidos os requisitos fixados pela Suprema Corte.

  1. Requisitos do STF para obtenção do DFMO pela via judicial

No julgamento de temas de repercussão geral (como o Tema 6 / RE 566.471), o STF definiu critérios objetivos para que o Judiciário determine o fornecimento de medicamentos não incorporados:

1. Negativa administrativa

  • O que significa na prática: prova formal da recusa do SUS.

  • Como comprovar: requerimento administrativo e resposta oficial de indeferimento.

2. Insubstituibilidade

  • O que significa na prática:inexistência de alternativa eficaz no SUS.

  • Como comprovar: laudo médico demonstrando falha ou inadequação das opções padronizadas.

3. Evidências científicas

  • O que significa na prática: eficácia e segurança comprovadas.

  • Como comprovar: estudos clínicos de alto impacto e aprovações por agências sanitárias (FDA/ANVISA).

4. Imprescindibilidade clínica

  • O que significa na prática: necessidade urgente para a vida do paciente.

  • Como comprovar: relatório médico pormenorizado emitido pelo oncologista responsável.

5. Incapacidade financeira

  • O que significa na prática: impossibilidade de arcar com o custo.

  • Como comprovar: comprovantes de renda, despesas familiares e cotação do medicamento.

  1. A importância do relatório médico para a ação judicial

Para instruir adequadamente uma ação judicial com pedido de liminar (tutela de urgência), a receita simples é insuficiente. O relatório elaborado pelo oncologista deve conter:

  • Diagnóstico e estadiamento: CID e especificação do risco (ex: amplificação do gene MYCN).
  • Histórico terapêutico: tratamentos já realizados (cirurgia, quimioterapia, transplante, imunoterapia) e seus resultados.
  • Inadequação do RENAME: justificativa científica de por que as opções do SUS não são indicadas ao caso.
  • Urgência e risco: demonstração do risco de progressão da doença ou dano irreversível em caso de espera.

  1. Como funciona a ação judicial e o pedido de liminar

Após a recusa formal do SUS e a consolidação do laudo médico, é viável ajuizar uma ação em face da União com pedido de tutela de urgência (liminar).

Se demonstrados a probabilidade do direito (fumus boni iuris) e o perigo da demora (periculum in mora), o juiz pode conceder a liminar no início do processo, fixando prazo sob pena de sequestro de verbas públicas para aquisição imediata do DFMO.

Perguntas frequentes sobre como obter o medicamento DFMO (Eflornitina) pela União

Quanto tempo demora para obter uma liminar para o DFMO?

A análise do pedido de liminar costuma ocorrer em caráter prioritário pelo Poder Judiciário, podendo ser apreciada em poucos dias ou horas, dada a gravidade do quadro clínico.

É necessário processar o Estado ou a União para obter a Eflornitina?

Como se trata de medicamento sem incorporação no RENAME e de alto custo, a jurisprudência direciona a responsabilidade do polo passivo prioritariamente à União Federal.

O parecer do NATJus é obrigatório?

Os juízes costumam consultar o Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário (NATJus) para validar a evidência científica e a urgência do caso antes de deferir a liminar.

Este artigo possui caráter puramente informativo e educativo, com o objetivo de esclarecer os direitos dos consumidores à luz da legislação vigente. Para orientações específicas sobre o seu caso clínico ou contratual, consulte um advogado especialista em Direito da Saúde.

 

TATIANA KOTA

Tatiana Kota

Conteúdo publicado em: 31/07/2026
Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

 

 

 

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Planos de saúde devem cobrir implante de duplo stent

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A negativa de cobertura para próteses, stents ou técnicas auxiliares (como o balão ShockWave) integradas ao procedimento cirúrgico é considerada abusiva.

Quando o contrato do plano de saúde prevê a cobertura para o tratamento da doença coronária, a escolha da técnica, dos materiais e dos insumos adequados cabe exclusivamente ao médico que acompanha o paciente, e não à operadora do plano de saúde.

 

O que diz a legislação sobre a cobertura de Stent e cirurgia cardíaca?

A proteção ao beneficiário de plano de saúde é fundamentada em leis federais e na jurisprudência consolidada dos tribunais:

  • Lei nº 9.656/1998 (Art. 12): Determina a obrigatoriedade do fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios ligados ao ato cirúrgico no segmento hospitalar.

  • Lei nº 14.454/2022: Estabelece expressamente que o Rol da ANS é uma referência básica, devendo haver cobertura para tratamentos prescritos pelo médico que possuam eficácia comprovada ou recomendações técnicas científicas.

  • Súmula 93 do TJSP: Estabelece que a implantação de stent é ato inerente à cirurgia cardíaca ou vascular, sendo abusiva a negativa de sua cobertura pelo plano de saúde.

  • Súmula 608 do STJ: Confirma a aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC) aos contratos de plano de saúde (com exceção das entidades de autogestão).

  • Entendimento do Superior Tribunal de Justiça (REsp 668.216/SP): O STJ consolida que o plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas pelo contrato, mas não pode restringir o tipo de tratamento ou material escolhido pelo médico para tratar a enfermidade.

 

O papel da liminar na liberação do tratamento de urgência

Em decisão da 31ª Vara Cível do Tribunal de Justiça de São Paulo, a Justiça concedeu tutela de urgência (liminar) determinando que a operadora de saúde fornecesse o tratamento completo com duplo stent em até cinco dias a um paciente com calcificação coronária grave.

A decisão reforçou que, além de ser obrigatória a cobertura dos materiais indicados pelo médico, o direito de escolha do paciente deve ser respeitado em relação aos hospitais e equipes credenciadas à rede do plano.

O que fazer em caso de negativa de cobertura pelo plano de saúde?

Se a operadora recusar o custeio do stent ou de procedimento cirúrgico recomendado:

  1. Exija a negativa por escrito: é direito do paciente solicitar a justificativa formal da recusa por parte do plano de saúde.

  2. Reúna o relatório médico detalhado: solicite ao médico assistente um laudo explicando a gravidade do quadro, a urgência da intervenção e a justificativa técnica da escolha do material (ex: risco de obstrução ou tortuosidade da lesão).

  3. Guarde exames e documentos: mantenha organizados os exames de imagem, relatórios médicos e comprovantes de pagamento das mensalidades.

  4. Busque orientação jurídica especializada: um advogado especialista em Direito à Saúde pode analisar o caso e, se necessário, ingressar com um pedido liminar na Justiça para garantir a realização do procedimento com a rapidez que o quadro exige.

 

Perguntas frequentes sobre cobertura de Stent pelo plano de saúde

1. O plano de saúde é obrigado a cobrir o implante de stent e materiais como o balão ShockWave?

Sim. Se o contrato do plano de saúde cobre o tratamento da patologia cardíaca ou vascular, a operadora é obrigada a custear todos os materiais, próteses (como stents) e tecnologias auxiliares (como o balão ShockWave) necessários para a realização da cirurgia, conforme o artigo 12 da Lei nº 9.656/1998 e a Súmula 93 do TJSP.

2. O plano de saúde pode limitar a quantidade ou o tipo de stent indicado pelo médico?

Não. A escolha da quantidade de stents (ex: duplo stent) e da marca ou tecnologia do material cabe exclusivamente ao médico especialista que acompanha o paciente. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) entende que a empresa do plano de saúde não pode se substituir ao médico na escolha da terapia adequada.

3. A ausência de um procedimento ou material no Rol da ANS justifica a negativa do plano?

Não. De acordo com a Lei nº 14.454/2022, o Rol de Procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo. Se o tratamento for prescrito pelo médico assistente e possuir comprovação de eficácia científica ou recomendação de órgãos técnicos, o plano de saúde deve fornecer a cobertura.

4. O que fazer se o plano de saúde negar o custeio do procedimento de urgência?

Diante de uma negativa de cobertura para cirurgia cardíaca ou stents:

  • Solicite a negativa formal por escrito à operadora;

  • Peça ao médico um relatório detalhado ressaltando a urgência e o risco de morte ou agravamento do quadro;

  • Reúna os exames que comprovam a gravidade da doença;

  • Procure auxílio de um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar o pedido de uma decisão liminar na Justiça.

 

5. Quanto tempo demora para conseguir a liberação da cirurgia pela Justiça?

Em casos de urgência ou emergência cardíaca, os pedidos judiciais são feitos com pedido de tutela de urgência (liminar). Nesses casos, os juízes costumam analisar o pedido e expedir a ordem judicial em poucas horas ou em até 24/48 horas, determinando o fornecimento imediato sob pena de multa diária ao plano de saúde.

 

Este artigo possui caráter puramente informativo e educativo, com o objetivo de esclarecer os direitos dos consumidores à luz da legislação vigente. Para orientações específicas sobre o seu caso clínico ou contratual, consulte um advogado especialista em Direito da Saúde.

 

TATIANA KOTA

Tatiana Kota

Conteúdo publicado em: 08/05/2024
Conteúdo publicado em: 31/07/2026
Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

 

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O medicamento Certolizumabe (Cimzia) deve ser fornecido pelo plano de saúde?

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Sim, o plano de saúde é obrigado a fornecer o medicamento Certolizumabe Pegol (Cimzia). Se a doença do paciente tiver cobertura contratual (CID) e o medicamento possuir registro na ANVISA com indicação emitida por médico habilitado, a recusa do plano é considerada abusiva. O direito é resguardado pela Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98), pela Lei 14.454/2022 (que superou a taxatividade do Rol da ANS) e pelo Código de Defesa do Consumidor.

 

O plano de saúde é obrigado a cobrir o certolizumabe (cimzia)?

A resposta é afirmativa. O Certolizumabe Pegol (comercializado sob o nome Cimzia) é um medicamento imunobiológico prescrito para o tratamento de doenças inflamatórias e autoimunes crônicas.

A obrigação de custeio pelas operadoras de saúde decorre do fato de que os planos são obrigados a cobrir as enfermidades listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID). Como o medicamento é o meio terapêutico indicado para tratar a doença coberta, sua negativa inviabiliza o próprio objeto do contrato de assistência à saúde.

Principais doenças com indicação do medicamento:

  • Artrite Reumatoide (ativa, moderada a grave);
  • Artrite Psoriásica;
  • Psoríase em Placas (moderada a grave);
  • Espondiloartrite Axial (Espondilite Anquilosante e Espondiloartrite Axial sem evidência radiográfica);
  • Doença de Crohn (ativa, moderada a grave).

 

Quais são os fundamentos jurídicos que garantem esse direito?

A obrigatoriedade de cobertura do Certolizumabe é respaldada por três pilares normativos fundamentais:

  1. Lei dos planos de saúde (Lei nº 9.656/1998): Determina a cobertura obrigatória para as doenças do CID, cabendo ao médico assistente — e não ao plano de saúde — escolher a melhor abordagem terapêutica para o paciente.
  2. Lei nº 14.454/2022 (Fim do Rol Taxativo da ANS): Estabeleceu expressamente que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é exemplificativo. O tratamento prescrito fora do rol deve ser coberto desde que haja eficácia comprovada por evidências científicas e recomendação médica fundamentada.
  3. Código de defesa do consumidor (CDC – Lei nº 8.078/1990): Protege o beneficiário contra cláusulas e práticas abusivas. A recusa de cobertura de medicamento com registro sanitário na ANVISA fere a boa-fé e a função social do contrato.

O medicamento Certolizumabe (Cimzia) consta no rol da ANS e nas DUTS?

 Sim, o medicamento faz parte do Rol da ANS. O Certolizumabe Pegol está incorporado para diversas indicações (como Psoríase em Placas e Artrite Psoriásica), regulado por Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) da agência reguladora.

 

O plano pode negar se eu não preencher todos os requisitos da DUT?

Muitas operadoras utilizam as DUTs como um obstáculo, negando o medicamento caso o paciente não comprove “falha prévia” em todos os tratamentos convencionais. No entanto, a jurisprudência brasileira é consolidada no sentido de que a DUT da ANS não se sobrepõe à prescrição médica. Se o médico justificou a necessidade do imunobiológico devido à gravidade do quadro ou contraindicação a outros fármacos, a negativa do plano torna-se ilícita.

 

O medicamento Certolizumabe (Cimzia) tem registro na ANVISA?

Sim. O Certolizumabe Pegol possui registro sanitário ativo e válido na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).

O registro no órgão regulador nacional é o critério exigido pelos Tribunais e pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) para afastar a alegação de “tratamento experimental”. Havendo registro na ANVISA e prescrição médica formal, o direito do paciente ao custeio do tratamento é amplamente respaldado.

 

Quando a negativa do plano de saúde é considerada abusiva?

As justificativas mais comuns utilizadas pelos planos de saúde para recusar o Cimzia incluem:

  • Alegação de que a indicação específica não consta na DUT ou no Rol da ANS;
  • Argumento de uso off-label (uso do medicamento para indicação não descrita expressamente na bula nacional, mas com respaldo científico);
  • Alegação de alto custo do fármaco;
  • Indicação de substituição por opções de menor valor financeiro.

 

Por que essas negativas caem na Justiça?

Porque a escolha do tratamento mais adequado para preservar a integridade física e a vida do paciente é prerrogativa exclusiva do médico. A tentativa do plano de restringir o custeio com base exclusivamente em motivos financeiros ou administrativos configura conduta abusiva.

 

O alto custo do medicamento Certolizumabe (Cimzia) justifica a negativa da operadora de plano de saúde?

Não. O valor comercial do Certolizumabe (que pode variar entre R$ 3.000,00 e R$ 5.000,00 por caixa, exigindo aplicação contínua) é justamente o motivo pelo qual o beneficiário contratou um plano de saúde.

A jurisprudência pontua que os custos operacionais do tratamento fazem parte do risco da atividade econômica assumido pelas operadoras. O valor financeiro da medicação não pode servir de pretexto para descumprir a obrigação contratual de prestação de cuidados à saúde.

 

O que fazer se o plano de saúde negar o Certolizumabe (Cimzia)?

Caso a operadora recuse o fornecimento do fármaco, o beneficiário pode adotar medidas para buscar o cumprimento do seu direito:

  1. Exigir a negativa por escrito: Solicite à operadora o documento formal com os motivos detalhados da recusa (é um direito do consumidor conforme a RN 395/2016 da ANS).
  2. Obter relatório médico detalhado: O médico deve redigir um laudo completo indicando o diagnóstico (CID), a gravidade do estado de saúde, os tratamentos já realizados sem sucesso, a justificativa para a escolha do Certolizumabe e a urgência na medicação.
  3. Organizar a documentação pessoal e contratual: Reúna cópias do contrato do plano de saúde, comprovantes de pagamento das mensalidades, exames médicos e a carteira de beneficiário.
  4. Consultar orientação jurídica especializada: Diante de situações de urgência ou recusa indevida, um advogado especialista em Direito à Saúde pode analisar o caso e adotar as medidas judiciais cabíveis — como o ajuizamento de ação com pedido de liminar (tutela de urgência) para buscar a liberação imediata do tratamento.

 

Este artigo possui caráter puramente informativo e educativo, com o objetivo de esclarecer os direitos dos consumidores à luz da legislação vigente. Para orientações específicas sobre o seu caso clínico ou contratual, consulte um advogado especialista em Direito da Saúde.

 

TATIANA KOTA

Tatiana Kota

Conteúdo publicado em: 29/07/2026
Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

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Keytruda (Pembrolizumabe): plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento?

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Sim, o plano de saúde é obrigado a fornecer o medicamento Keytruda (Pembrolizumabe) sempre que houver prescrição médica fundamentada. Embora o Keytruda já faça parte do Rol da ANS para diversas indicações oncológicas, as operadoras frequentemente recusam a cobertura quando a indicação específica do paciente ainda não consta nas diretrizes da agência ou quando é classificada como uso off-label.

Nesses casos, a Justiça entende que a negativa é abusiva e ilegal. O paciente que enfrentar a recusa pode buscar a proteção de seus direitos no Judiciário por meio de uma ação com pedido de liminar para obter o tratamento com urgência.

O que é o Keytruda (Pembrolizumabe) e para que serve?

O Keytruda (Pembrolizumabe) é um imunoterápico de alta tecnologia aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Ele atua estimulando o próprio sistema imunológico do paciente a reconhecer e combater as células tumorais.

O fármaco possui registro sanitário e é indicado para o tratamento de diversos tipos de neoplasias graves, tais como:

  • Melanoma avançado ou metastático;

  • Câncer de pulmão de células não pequenas;

  • Carcinoma de células renais e de bexiga (urotelial);

  • Câncer gástrico e esofágico;

  • Carcinoma de células escamosas de cabeça e pescoço.

 

O Keytruda está no Rol da ANS? Por que o plano ainda nega?

Sim, o Keytruda está no Rol de Procedimentos da ANS para diversas indicações. No entanto, as operadoras de saúde continuam negando o fornecimento com frequência fundamentando-se em duas justificativas:

  1. Ausência na Diretriz de Utilização (DUT) da ANS: Alegam que, embora a medicação esteja no rol, o tipo específico de tumor ou o estágio clínico do paciente não cumpre os critérios exatos da diretriz estipulada pela agência.

  2. Uso Off-Label: Argumentam que a indicação prescrita pelo oncologista diverge das descrições contidas na bula registrada na Anvisa.

 

Por que a Justiça considera essa negativa do medicamento Keytruda (Pembrolizumabe) abusiva?

O Poder Judiciário consolidou o entendimento de que o Rol da ANS é uma referência mínima de cobertura, e não um rol engessado que impede novos tratamentos. Além disso, a escolha do tratamento ideal cabe exclusivamente ao médico especialista que acompanha o paciente, não à operadora do plano.

Havendo registro do medicamento na Anvisa e prescrição médica embasada em evidências científicas, a cobertura é devida e obrigatória.

Como agir diante da negativa de cobertura do plano de saúde?

Ao receber a recusa do fornecimento do Pembrolizumabe, o paciente não precisa interromper o planejamento terapêutico. É possível acionar a Justiça por meio de uma ação com pedido de medida liminar — uma decisão emergencial destinada a garantir a liberação do remédio no menor tempo possível.

Documentos necessários para a análise jurídica:

  • Relatório médico detalhado: documento assinado pelo oncologista contendo o diagnóstico, histórico do paciente, necessidade do Keytruda e justificativa científica do tratamento;

  • Negativa formal por escrito: documento emitido pelo plano de saúde comprovando a recusa (ou número de protocolo);

  • Exames e laudos: biópsias, laudos anátomo-patológicos e exames de imagem;

  • Documentos do contrato: cópia da carteira do plano, contrato (se disponível) e comprovantes de pagamento das mensalidades;

  • Documentos pessoais: RG, CPF e comprovante de residência.

 

Perguntas Frequentes sobre a Cobertura do Keytruda (FAQ)

1. Se o meu tipo de câncer não constar na diretriz da ANS, o plano pode negar o Keytruda?

Não. Se o medicamento possui registro sanitário na Anvisa e indicação médica respaldada por evidências científicas, o plano de saúde não pode negar a cobertura sob o argumento de ausência na diretriz específica da ANS.

2. O que é uso off-label e o plano é obrigado a cobrir?

O uso off-label ocorre quando o médico indica o medicamento para um tumor ou estadiamento que ainda não consta na bula aprovada. Os tribunais entendem que a prescrição médica fundamentada prevalece, sendo a cobertura obrigatória.

3. O paciente pode ser punido ou ter o plano cancelado por entrar na Justiça?

Não. O beneficiário está no exercício regular de um direito garantido pela Constituição Federal e pelo Código de Defesa do Consumidor. O plano de saúde não pode rescindir o contrato, aplicar sanções ou realizar retaliações.

4. Quanto tempo leva para conseguir uma liminar para o Keytruda?

A liminar é apreciada em caráter de urgência por envolver tratamento oncológico. Em geral, os juízes analisam esse tipo de pedido em prazos rápidos, frequentemente proferindo a decisão inicial entre 24 e 72 horas.

Este artigo possui caráter puramente informativo e educativo, com o objetivo de esclarecer os direitos dos consumidores à luz da legislação vigente. Para orientações específicas sobre o seu caso clínico ou contratual, consulte um advogado especialista em Direito da Saúde.

 

TATIANA KOTA

Tatiana Kota

Conteúdo publicado em: 28/10/2025
Conteúdo atualizado em: 28/07/2026

Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

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Plano de saúde negou o Stelara (Ustequinumabe)? Seus direitos no acesso ao medicamento de alto custo

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Se você teve a cobertura do medicamento Stelara (Ustequinumabe), negada pela operadora do plano, saiba que essa conduta costuma ser revertida na Justiça. A seguir, explicamos como a legislação brasileira trata esses casos e o que fazer ao se deparar com a recusa.

A recusa no fornecimento de tratamentos de alto custo é um dos problemas mais recorrentes no dia a dia da saúde suplementar. Quando a indicação envolve imunobiológicos como o Stelara (Ustequinumabe), a interrupção ou o atraso no início do tratamento impacta diretamente a estabilidade do paciente e o controle de doenças graves.

 

O plano de saúde pode recusar o fornecimento do Stelara?

Não. Havendo relatório médico justificando a necessidade do tratamento, doença coberta pelo contrato e registro do remédio na ANVISA, a recusa da operadora é considerada abusiva. O plano de saúde não tem prerrogativa para alterar ou negar a conduta decidida pelo médico do paciente.

 

Para que serve o Stelara (Ustequinumabe)?

O Stelara é uma terapia biológica avançada, formulada a partir do princípio ativo ustequinumabe. Ele atua bloqueando as interleucinas IL-12 e IL-23, substâncias do organismo que estimulam processos inflamatórios crônicos.

A medicação possui registro ativo na ANVISA e costuma ser prescrita para quadros de:

  • Psoríase em placas (formas moderadas a graves);
  • Artrite psoriásica;
  • Doença de Crohn (moderada a grave);
  • Retocolite ulcerativa.

Por se tratar de uma medicação com valor financeiro muito elevado por aplicação, o custeio por meio da operadora de saúde — ou pelo SUS — é a única forma de viabilizar a continuidade do tratamento para a maior parte dos pacientes.

 

Principais argumentos usados pelas operadoras para negar o medicamento

Ao emitir a carta de recusa, as operadoras costumam se apegar a três justificativas principais:

  1. Fora do Rol da ANS: O plano afirma que a medicação não faz parte da lista mínima de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar para aquela doença específica.
  2. Indicação Off-label ou experimental: Argumentam que a prescrição médica diverge das indicações previstas na bula aprovada pela ANVISA.
  3. Uso domiciliar: Sob a justificativa de que a aplicação é subcutânea e pode ocorrer fora do ambiente hospitalar, o plano de saúde tenta se eximir da obrigação de cobertura.

A jurisprudência brasileira — respaldada pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) e pela Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) — pacificou o entendimento de que tais justificativas não se sustentam legalmente.

  • Quem define o tratamento é o médico: O contrato do plano de saúde pode delimitar quais doenças estão cobertas, mas não pode escolher o remédio ou a técnica utilizada. Essa decisão é exclusiva do médico.
  • O Rol da ANS é uma referência mínima: A ausência de determinado medicamento na lista da ANS não retira a obrigação do plano de cobri-lo, desde que haja fundamentação científica para a escolha da terapia.
  • Medicamento subcutâneo continua sendo obrigatório: O simples fato de a aplicação ser ambulatorial ou em ambiente doméstico não afasta o dever de cobrir tratamentos indispensáveis para patologias graves cobertas pelo contrato.

 

Como agir diante da recusa da operadora de plano de saúde?

Caso o fornecimento do Stelara seja negado, alguns passos práticos ajudam a documentar e resguardar os direitos do paciente:

  1. Solicite um laudo médico pormenorizado: Peça ao médico um relatório completo. O documento deve constar o diagnóstico exato (com CID), as alternativas de tratamento já testadas sem sucesso, a urgência da medicação e os riscos de não iniciar o uso do Stelara imediatamente.
  2. Peça a negativa por escrito: A operadora tem a obrigação legal de fornecer a fundamentação da recusa por escrito (conhecida como Carta de Negativa).
  3. Análise de medidas cabíveis: Com os documentos em mãos, é possível buscar os órgãos de defesa do consumidor, a própria ANS ou a avaliação de um advogado especializado em Direito à Saúde para checar o cabimento de uma ação judicial.
  4. Pedido de liminar: Em situações em que a espera pode causar danos à saúde do paciente, a legislação permite requerer ao juiz uma ordem de urgência (liminar), que costuma ser analisada em tempo hábil para evitar interrupções no tratamento.

 

Perguntas frequentes sobre o fornecimento do medicamento Stelara (Ustequinumabe) pelo plano de saúde

Quanto tempo leva para a análise de uma liminar para o Stelara?

A análise de um pedido de liminar costuma ser rápida. Em geral, o juiz aprecia o pedido de urgência entre 24 e 72 horas após a distribuição do processo, a depender da gravidade descrita no relatório médico e da rotina do fórum local.

O plano de saúde pode trocar o Stelara por outro medicamento genérico ou biossimilar?

Apenas com o aval expresso do médico responsável. A substituição de um medicamento imunobiológico não pode ser feita de forma arbitrária pelo plano de saúde ou pela farmácia sem a concordância técnica do médico.

 

Este artigo possui caráter puramente informativo e educativo, com o objetivo de esclarecer os direitos dos consumidores à luz da legislação vigente. Para orientações específicas sobre o seu caso clínico ou contratual, consulte um advogado especialista em Direito da Saúde.

 

TATIANA KOTA

Tatiana Kota

Conteúdo publicado em: 28/06/2025
Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

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Justiça manda plano custear medicamento para Alzheimer

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Migalhas

Juíza entendeu que negativa baseada apenas na ausência do remédio no rol da ANS não prevalece diante da prescrição médica e dos requisitos fixados pelo STF.

A juíza de Direito Gisele Valle Monteiro da Rocha, da 31ª vara Cível do Foro Central de São Paulo, concedeu tutela de urgência para determinar que uma operadora de plano de saúde autorize e custeie integralmente o tratamento de uma beneficiária com o medicamento Kisunla (donanemabe), indicado para doença de Alzheimer. A magistrada concluiu que estavam presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano, considerando a prescrição médica, o registro do fármaco na Anvisa e o risco de progressão da doença caso o tratamento fosse adiado.

Segundo os autos, a paciente, de 71 anos, foi diagnosticada com comprometimento cognitivo leve amnéstico associado à doença de Alzheimer. Após investigação clínica, o neurologista responsável prescreveu o uso do medicamento Kisunla (donanemabe), por entender tratar-se da terapia mais adequada para retardar a evolução do quadro.

A operadora negou a cobertura sob o argumento de que o medicamento não está previsto nas Diretrizes de Utilização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Ao analisar o pedido, a magistrada observou que a controvérsia deve ser examinada à luz do entendimento firmado pelo STF na ADIn 7.265. Na ocasião, o STF definiu que, embora o rol da ANS seja, em regra, taxativo, é possível determinar judicialmente a cobertura de tratamento não previsto quando preenchidos requisitos técnicos e jurídicos.

A juíza destacou que, no caso concreto, havia prescrição do médico assistente, comprovação de que o medicamento possui registro na Anvisa e demonstração de respaldo científico para a terapia. Assim, entendeu que a negativa baseada exclusivamente na ausência do remédio no rol da ANS mostrava-se incompatível com os parâmetros fixados pelo Supremo.

A decisão também menciona que a recusa da operadora afronta a função social do contrato e as normas do CDC, por impor desvantagem excessiva ao beneficiário.

Em relação ao perigo de dano, a magistrada ressaltou que a doença de Alzheimer possui caráter neurodegenerativo e progressivo. Segundo consignou, tanto o relatório médico quanto a bula do medicamento indicam que o donanemabe é recomendado para os estágios iniciais da enfermidade, de modo que a demora no início do tratamento pode levar à progressão do quadro para fase em que a terapia deixe de ser eficaz ou indicada.

Diante disso, determinou que a operadora autorize e custeie integralmente o tratamento, incluindo o fornecimento do medicamento e toda a infraestrutura necessária para sua aplicação, enquanto houver indicação médica.

A decisão fixou prazo de cinco dias para cumprimento da ordem, sob pena de bloqueio judicial dos valores necessários ao custeio do tratamento.

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Ações judiciais contra planos de saúde crescem 83% em dez anos em São Paulo

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TJ-SP julgou mais de 20,7 mil processos contra convênios em 2025, quase o dobro do registrado em 2015
Recusas de cobertura e reclamações sobre reajustes abusivos estão entre os principais motivos. Ações judiciais contra planos de saúde

 

Ações judiciais contra planos de saúde crescem 83% em dez anos em São Paulo

Folha de S.Paulo | Luana Andrade | 14/07/2026

O número de ações na segunda instância contra planos de saúde julgadas pelo TJ-SP (Tribunal de Justiça de São Paulo) saltou de 11.347, em 2015, para 20.771, em 2025, um crescimento de 83% em dez anos, aponta levantamento do Grupo de Estudos sobre Planos de Saúde (Geps) da Faculdade de Medicina da USP (Universidade de São Paulo).

Em 2025, o tribunal julgou 85 ações contra planos por dia útil de expediente, em média. De janeiro a junho de 2026, foram julgados 9.071 processos —se o ritmo for mantido, o número deverá superar o total do ano passado.

“É claro sinal de que os planos estão cada vez mais livres e atrevidos para cometer abusos”, diz Mário Scheffer, professor da USP e coordenador do Geps.

Foi registrado ainda um descompasso entre judicialização e número de clientes, uma vez que a taxa de cobertura de planos de saúde no estado se manteve estável, em torno de 40% da população ao longo da década.

O volume mais alto de ações registrado em 2018, segundo Scheffer, pode refletir tanto um aumento pontual de ações por reajustes como um esforço concentrado do TJ-SP para reduzir o acúmulo de processos que chegam à segunda instância, represados de anos anteriores.

A Fenasaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar), que representa dez grandes grupos de operadoras de planos e seguros privados de assistência à saúde, afirma que o crescimento da judicialização reflete mudanças legislativas no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) a partir de 2022, sobretudo a lei 14.454, que teria alterado o comportamento dos litígios.

Afirma ainda que o setor tem investido em ouvidorias e mecanismos de mediação para resolver conflitos fora da esfera judicial.

A lei 14.454 trata o rol de procedimentos da ANS como exemplificativo, e não mais taxativo. Na prática, isso significa que as operadoras podem ser obrigadas a cobrir tratamentos ou procedimentos que não estão na lista desde que haja comprovação de eficácia científica ou haja recomendação de órgãos que avaliam essas tecnologias, como a Conitec.

A lei foi questionada no STF (Supremo Tribunal Federal), que a validou em 2025, mas impôs critérios mais rígidos para o Judiciário conceder esse tipo de cobertura —como a exigência de consulta prévia ao Nat-Jus (Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário), não bastando laudo ou prescrição do médico assistente.

A Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde), que tem 135 operadoras associadas, através de nota, diz que “recorrer à Justiça é um direito assegurado a todo cidadão”, que o debate deve continuar sendo conduzido com base em critérios técnicos, e que “nem toda demanda judicial decorre de falhas do sistema de saúde”.

Um retrato mais detalhado dos motivos das ações no estudo aparece ainda em amostra específica: com auxílio de inteligência artificial, o Geps analisou 631 sentenças proferidas pelo TJ-SP em maio deste ano.

Ações judiciais contra planos de saúde crescem 83% em dez anos em São Paulo

Ações judiciais contra planos de saúde crescem 83% em dez anos em São Paulo

Nessa amostra, recusas de cobertura foram o motivo mais frequente (30,4% dos casos) das ações, seguidas por reclamações sobre reajustes abusivos (16,6%) —juntos, os dois temas correspondem a quase metade das decisões analisadas no período. Entre as negativas mais questionadas estão recusas de medicamentos de alto custo, tratamentos oncológicos e procedimentos cirúrgicos.

Em um caso julgado neste ano pelo TJ-SP, os reajustes por mudança de faixa etária aplicados a uma idosa elevaram sua mensalidade de R$ 754,11 para R$ 8.075,43 —um aumento de mais de 970%. O tribunal classificou a majoração como de “caráter confiscatório” e declarou abusivos os reajustes abusivos, além de citar falta de transparência nos percentuais aplicados pela operadora.

Em um segundo caso, uma paciente com esclerose múltipla teve negado pela operadora o medicamento ocrelizumabe, comercializado por mais de R$ 30 mil, sob a alegação de que ela não cumpria critérios administrativos de uma diretriz da ANS, ainda que o fármaco já constasse do rol de procedimentos obrigatórios desde 2021. O tribunal considerou a recusa abusiva, por entender que diretrizes administrativas não podem se sobrepor à indicação do médico assistente.

Outros motivos recorrentes identificados na amostra incluem rescisões unilaterais de contrato por iniciativa das operadoras, descredenciamento de hospitais, manutenção de aposentados e demitidos em planos coletivos empresariais, permanência de dependentes após a morte do titular e disputas envolvendo carência, cobertura parcial temporária e doenças ou lesões preexistentes.

Ainda sobre a amostra de maio, os resultados se mostraram mais favoráveis ao consumidor: 83,8% das decisões sobre recusa de cobertura e tratamento atenderam os beneficiários total ou parcialmente, assim como 85,7% das decisões sobre reajustes.

Para Scheffer, a judicialização faz parte do negócio e do gerenciamento dos planos.

“As operadoras sabem que é a minoria dos consumidores que consegue acessar a Justiça, então vale a pena descumprir a lei, negar muito hoje e pagar pouco amanhã.“

O Geps faz a ressalva de que se trata de levantamento exploratório, dado o período restrito e as limitações da ferramenta de IA utilizada na classificação dos acórdãos.

Os pesquisadores afirmam, no entanto, que os resultados confirmam estudos anteriores do Geps —feitos com amostras maiores e análise manual das decisões— que chegaram a conclusões semelhantes sobre os temas mais judicializados e os percentuais de êxito dos consumidores.

O estudo também comparou o volume de ações contra planos privados com o de ações contra o SUS (Sistema Único de Saúde) no mesmo período.

Entre 2015 e 2025, o TJ-SP julgou 159.015 ações contra planos de saúde, ante 57.824 contra o SUS.

Embora a comparação exija cautela, uma vez que a natureza das demandas é distinta, os pesquisadores consideram que a judicialização contra os planos privados é proporcionalmente mais expressiva do que contra o SUS. Os planos atendem cerca de 40% da população paulista, enquanto o SUS cobre quase 46 milhões de habitantes no estado.

“Muitos que têm problemas com planos de saúde não têm suas queixas solucionadas pelas operadoras e pela ANS, por isso acionam mais a Justiça”, afirma Scheffer.

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Coordenador do GEPS/DMP/FMUSP: Prof. Mário Scheffer
Pesquisadores: Rafael Robba e Caio Fernandes, do Vilhena Silva Advogados