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Direito ao medicamento Tecentriq (Atezolizumabe) pelo plano de saúde

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Direito ao medicamento Tecentriq (Atezolizumabe) pelo plano de saúde: Registrado pela Anvisa em 2017, o medicamento Tecentriq (Atezolizumabe) foi prescrito para um paciente diagnosticado com câncer maligno do tecido conjuntivo e de outros tecidos moles nos glúteos.

Após ser operado de forma urgente para o ressecamento do tumor, ele solicitou o fornecimento do Tecentriq (Atezolizumabe) ao plano de saúde, que negou o pedido, alegando que o fármaco não constava no Rol de Procedimentos da ANS.

Por que o plano de saúde deve custear a terapia com Tecentriq?

Ainda que seja comum, essa prática da operadora em negar a cobertura com base no Rol de Procedimentos da ANS é abusiva, como explica a advogada Layla Daher, do Vilhena Silva Advogados.

Advogada Layla Daher - Vilhena Silva Advogados.

Advogada Layla Daher

“A conduta da operadora é abusiva uma vez que se trata de uma doença oncológica. Sob hipótese alguma o plano de saúde pode negar a cobertura para o tratamento, que possui expressa indicação médica, de uma doença prevista na OMS. Além disso, a Lei de Planos de Saúde determina que são de cobertura mínima medicações figuradas como antineoplásicos”, afirma Layla.

As operadoras costumam rejeitar a cobertura afirmando que o Rol é taxativo, porém ele é apenas exemplificativo. Isso significa que medicamentos que não estão na lista devem ser, sim, custeados, desde que tenham registro na Anvisa e tenham sido prescritos por um médico.

Lei 14.454/22

Além disso, a Lei 14.454/22, que alterou a Lei dos planos de saúde, garante ao paciente a cobertura da terapêutica, ainda que não prevista no rol da ANS, bastando que haja eficácia comprovada do tratamento, amparada em evidências científicas ou que tenha sido aprovado por órgãos de avaliação de tecnologias em saúde.

Portanto, cabe à equipe médica competente a escolha do melhor tratamento possível, conforme os mais amplos e modernos estudos, e não ao plano de saúde, que tem o dever de zelar pela saúde do paciente.

E, como em qualquer relação consumerista, os planos de saúde têm o dever de cumprir com os acordos assinados. Eles não podem oferecer cobertura para determinada doença, mas posteriormente se recusar a cobrir o tratamento para sua cura.

Além disso, os contratos de saúde pressupõem que o cliente vá receber, quando preciso e devidamente indicado, a terapia necessária para curar sua doença. A operadora, portanto, deve disponibilizar todo o tratamento que garanta a saúde e o bem-estar de seu cliente.

Várias leis e decisões da Justiça protegem o paciente. Conheça algumas:
  • A Lei 9.656/98 estabeleceu que todas as doenças incluídas na classificação da Organização Mundial de Saúde (OMS) devem ser cobertas, como o câncer.
  • O Superior Tribunal de Justiça (STJ), no Recurso Especial n.º 668.216, entendeu que os planos de saúde não podem impedir que os pacientes recebam os mais modernos tratamentos.
  • Em acórdão publicado em 2016, o ministro João Otávio Noronha, do STJ, destacou que o fato de um medicamento não constar no Rol de Procedimentos não significa que sua prestação não possa ser exigida pelo segurado.
  • O Código de Defesa do Consumidor, no artigo 51, expressa que há desequilíbrio contratual quando existe uma desvantagem exagerada ao consumidor. E mais: estabelece que essa prática é uma atitude incompatível com a boa-fé.

Como obter o Tecentriq, mesmo com a negativa da operadora?

Diante das dificuldades impostas pela negativa do plano de saúde, o paciente não pode desistir do tratamento. Uma das maneiras de obter o Tecentriq é procurando a Justiça.

Para isso, procure, em primeiro lugar, um advogado especializado em saúde, que poderá orientá-lo. No primeiro contato, leve os boletos de pagamento dos últimos meses do plano, comprovando que não há carências e que o contrato está ativo.

Documentos, laudos e exames prescritos pelo médico especialista ao longo do tratamento também são imprescindíveis, já que irão evidenciar a necessidade e a urgência do medicamento.

O paciente com câncer no tecido conjuntivo procurou ajuda jurídica e seus advogados entraram com uma ação com um pedido de liminar. Esse instrumento é analisado em poucos dias, acelerando a obtenção do tratamento.

Na liminar, o juiz Guilherme Dezem, da 44ª Vara Cível da Capital, determinou que o plano fornecesse o Tecentriq. Na decisão, ele recordou que o Tribunal de Justiça de São Paulo já estabeleceu, nas súmulas 95 e 102, que é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de não estar previsto no Rol de Procedimentos da ANS, quando há indicação médica.

Fique atento aos seus direitos. Não aceite a recusa do plano de saúde, ainda mais quando baseada em argumentos equivocados e frágeis.

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medicamento Lonsurf

Direito ao medicamento Lonsurf (Trifluridina + Cloridrato de Tipiracila) para câncer de cólon

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Direito ao medicamento Lonsurf (Trifluridina + Cloridrato de Tipiracila) para câncer de cólon: Uma mulher de 52 anos foi diagnosticada com adenocarcinoma de sigmoide, um tipo de câncer que afeta o cólon e evoluiu para metástase de fígado. Para tentar conter o avanço da doença, a paciente foi submetida a uma cirurgia para ressecção do tumor e a sessões de quimioterapia.

O tratamento não impediu que o câncer continuasse progredindo e atingisse os linfonodos da paciente. A médica que a assiste recomendou, então, o uso do medicamento Lonsurf com urgência. A falta do remédio poderia, segundo a profissional de saúde, levar a mulher a óbito.

Diante do grande risco, a paciente acionou seu plano de saúde para que o tratamento fosse integralmente custeado. Mas foi surpreendida com a negativa da operadora, que alegou que o Lonsurf não fazia parte do rol da Agência Nacional de Saúde (ANS).

Saiba por que a negativa é abusiva

1. O rol da ANS não tem caráter taxativo, é apenas exemplificativo. O fato de um medicamento ou tratamento não constar na lista não desobriga as operadoras de fornecê-los, ou custeá-los.

2. Além disso, o medicamento Lonsurf é aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) desde 2020. Trata-se, portanto, de um remédio reconhecido, não de uma droga desconhecida.

Podemos destacar ainda que o contrato entre a paciente e o plano de saúde segue o previsto na Lei 9.656/98, que determina a obrigatoriedade de cobertura de todas as doenças previstas na Classificação da Organização Mundial de Saúde (CID10), como o câncer que acometeu a segurada:

Artigo 10: É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (…).

3. Não cabe, em hipótese alguma, ao plano de saúde, determinar qual medicamento deve ser, ou não, prescrito a um segurado. A recomendação do médico que prescreveu o Lonsurf é a única que deve ser levada em consideração. A seguradora não pode se intrometer no tratamento. A súmula 102 do E.TJ/SP é clara:

Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.

Fica claro, portanto, o dever das operadoras de fornecer medicamentos para o tratamento do câncer, como o Lonsurf. Por isso, a paciente acionou a Justiça em busca dos seus direitos. A advogada Renata Vilhena Silva ingressou imediatamente com um pedido de liminar para o fornecimento do remédio.

Justiça confirma Direito ao medicamento Lonsurf

O juiz Carlos Eduardo Prataviera, da 5ª Vara Cível de São Paulo não titubeou em determinar que a seguradora fornecesse de forma imediata o medicamento para a paciente. Por isso, é importante que, em caso de abuso de operadoras de saúde, você também busque os seus direitos. Eles podem garantir sua vida.

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justiça determina fornecimento do Exemestano e Herceptin

Justiça determina fornecimento do Exemestano e Herceptin (Trastuzumabe)

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Justiça determina fornecimento do Exemestano e Herceptin (Trastuzumabe) a paciente com câncer de mama. Entenda o caso.

Os tumores nas mamas estão entre os mais prevalentes e devem atingir 74 mil novas mulheres por ano no triênio 2023-2025. Por isso, toda medicação nova, que ajuda a impedir a progressão da doença e a melhorar a qualidade de vida das pacientes, é bem-vinda.

As terapias hormonais, como as realizadas com os medicamentos Exemestano e Herceptin (Trastuzumabe) trazem esperança para as mulheres diagnosticadas com a doença em estágio avançado, como uma aposentada, moradora de São Paulo, que, após apresentar metástases, teve as duas drogas prescritas por sua médica para evitar que os tumores continuem aumentando.

Entenda o caso

A mulher, que já faz uso de outros medicamentos fornecidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS), assim que recebeu a nova recomendação, procurou a Secretaria estadual de Saúde de São Paulo a fim de obter os fármacos. Para sua surpresa, no entanto, o pedido foi negado.

Saiba por que o Estado é obrigado a fornecer Exemestano e Herceptin (Trastuzumabe)

A Secretaria de Saúde de São Paulo alegou que o Exemestano e o Herceptin (Trastuzumabe), medicamentos que têm registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e comprovada eficácia, não eram fornecidos pelo SUS. Em seguida, informou que a paciente poderia preencher um formulário para solicitar que analisassem a possibilidade de fornecer o fármaco.

Advogada Isabela Benini – Vilhena Silva Advogados.

Foi o que a paciente fez, mas o recurso também foi negado. A advogada Isabela Benini, do Vilhena Silva Advogados, explica que a conduta foi completamente abusiva, já que é dever do Estado assegurar a saúde de todos, como deixa claro o artigo 196 da Constituição Federal:

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Além disso, a Lei n°. 8.088/90 estabelece que, além de dar assistência às pessoas por meio de ações de promoção, proteção e recuperação da saúde, é objetivo do SUS, como preconiza o artigo 6, prestar “assistência terapêutica integral, inclusive farmacêutica”. Está claro, portanto, que o fornecimento de medicamentos que podem salvar a vida de um paciente, deve ser realizado pela Secretaria de Saúde.

Para receber os medicamentos do SUS, por meio dos órgãos estaduais, basta que o paciente comprove a necessidade do fármaco por meio de um laudo médico, demonstre que o remédio tem registro na Anvisa e prove que não tem capacidade financeira de arcar com o seu custo. A aposentada cumpriu todos os requisitos, mas, mesmo assim, não conseguiu.

“Quando os medicamentos são de alto custo, como no Exemestano e do Herceptin (Trastuzumabe), que ultrapassam o valor de R$ 15 mil mensais, é ainda mais difícil obtê-los junto ao SUS sem entrar na Justiça”, explica Isabela.

Saiba o que fazer se Exemestano e Herceptin (Trastuzumabe) forem negados pelo SUS.

Diante das duas negativas, a aposentada procurou um advogado especializado em Saúde, levando um laudo médico sobre sua doença, a prescrição dos medicamentos, as negativas da Secretaria de Saúde e seus documentos pessoais, com os documentos em mãos, a equipe jurídica deu entrada em uma ação, com pedido de liminar, instrumento que possibilita que se obtenha mais rapidamente os remédios.

Justiça determina fornecimento de Exemestano e Herceptin (Trastuzumabe)

A juíza Maria Gabriella Pavlópoulos Spaolonzi, da 13ª Vara de Fazenda Pública, determinou que a Secretaria de Saúde de São Paulo forneça as doses de Exemestano e de Herceptin (Trastuzumabe) necessárias ao tratamento da paciente.

Se você também estiver precisando de medicamentos que não foram fornecidos pelo SUS, não pense duas vezes em procurar um advogado especializado em saúde. Ele poderá orientá-lo para que você tenha acesso aos seus direitos. Nunca esqueça que a saúde é o que mais importa e que não se deve descuidar dela ou desistir de um tratamento por conta de dificuldades impostas pelo Estado.

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negativa de procedimento; junta médica

Planos de saúde: clientes reclamam de uso abusivo de juntas médicas e ações judiciais crescem

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Estadão | Fabiana Cambricoli | Marcos Patullo | 28/11/2023

Número de processos questionando adoção das juntas médicas pelas operadoras de planos de saúde mais do que dobrou no último ano

Clientes de planos de saúde têm ido cada vez mais à Justiça para questionar o uso das juntas médicas por parte das operadoras para negar a autorização de procedimentos. Regulamentada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em 2017, a junta médica é instaurada quando há uma divergência entre o médico do paciente e o profissional técnico da operadora sobre a indicação de um procedimento. Nesses casos, nomeia-se um terceiro médico, chamado de desempatador, para dar o parecer.

Beneficiários reclamam, no entanto, que esse terceiro profissional só pode ser escolhido a partir de uma pequena lista indicada pela própria operadora e que há uso indiscriminado da junta médica para dificultar o acesso a procedimentos. O cenário tem levado clientes a entrar com ações judiciais questionando o resultado da junta.

Apenas no último ano, o número de processos em segunda instância sobre o tema que chegaram ao Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) mais do que dobrou, passando de 105 casos no ano passado para 270 neste ano, segundo levantamento feito pelo escritório Vilhena Silva Advogados, especializado em direito à saúde.

Laís Mattos e a filha, Beatriz, com aparelho que usa nas pernas; ela teve procedimento negado e recebeu conta hospitalar de R$ 94 mil Foto: Felipe Rau/Estadão

O caso de Beatriz Marianna Krynski Mattos, de 50 anos, é um deles. Ela sofreu um acidente grave em 2017 que afetou seus joelhos e coluna e, desde então, já fez mais de 20 cirurgias. Em dezembro do ano passado, ela ficou com os membros inferiores paralisados e procurou a emergência de um hospital. Seu médico avisou que seria necessária mais uma cirurgia, mas, mesmo com o quadro agudo, a operadora SulAmérica negou a autorização com base em parecer de uma junta médica.

A mãe de Beatriz, Laís Krynski Mattos, 76 anos, titular do plano, disse que só soube da negativa depois que a operação já estava feita. “Recebi na minha casa a conta do hospital, no valor de R$ 94 mil, e fiquei indignada. Ninguém decide passar por uma operação porque não tem nada para fazer da vida. Tenho esse plano há 24 anos, pago R$ 7 mil de mensalidade para mim e minha filha. Eles sabiam de todo o histórico de problemas de saúde dela”, diz Laís, que decidiu, então, a entrar com uma ação judicial.

Geraldo José de Freitas, de 65 anos, também cliente da SulAmérica, teve um procedimento cirúrgico na coluna negado também após um parecer da junta médica. “Tenho hérnia de disco na lombar e isso me impede de fazer exercícios, tenho dores. Esse procedimento me permitiria voltar a fazer fisioterapia, RPG, pilates para que, no futuro, eu não fique com mais limitações”, conta.

Na justificativa enviada ao paciente, a operadora diz que não há evidências “de conteúdo herniado do disco intervertebral”, negando, portanto, que ele tenha hérnia. Ele contesta e reclama do tratamento recebido. “Eu tenho ressonâncias que mostram o problema e os médicos da junta nunca me viram nem falaram comigo”, diz.

Freitas diz ainda que o médico desempatador teve que ser escolhido por ele e por seu cirurgião com base em uma lista com apenas três nomes de especialistas dados pela SulAmérica. Ele não entrou na Justiça porque teria que arcar com os honorários dos advogados. Tentou primeiro ingressar com uma reclamação junto à ANS, para a qual aguarda resposta há mais de um mês. “Isso atrasa os tratamentos”, diz.

 

Advogado Marcos Patullo, sócio do escritório Vilhena Silva Advogados

Advogado Marcos Patullo, sócio do escritório Vilhena Silva Advogados

Para o advogado Marcos Patullo, sócio do escritório Vilhena Silva Advogados, há um uso abusivo das juntas médicas por parte das operadoras. “A gente tem observado um uso mais intenso, principalmente na avaliação de cirurgias ortopédicas. A junta deve ser usada quando há uma dúvida razoável quanto ao procedimento, mas, em alguns casos, parece muito mais um mecanismo para dificultar coberturas assistenciais”, afirma.

Junta não pode ser usada em casos de urgência

A resolução normativa 424/2017, da ANS, que regulamentou a junta médica, veta a realização de junta médica em casos de urgência e emergência e define que o médico desempatador seja escolhido “em comum acordo” pelo médico do paciente e o profissional da operadora, mas não define, porém, de que forma isso deve ser feito.

A ANS foi questionada se está correta a conduta da operadora de apresentar uma lista de três nomes para que, daí, seja escolhido o desempatador, mas não respondeu até a conclusão desta reportagem. A agência também não informou o número de reclamações que já recebeu sobre o uso de junta médica. Somente enviou à reportagem o link para o texto da resolução e respostas para as dúvidas mais comuns relacionadas ao tema (veja abaixo).

A SulAmérica informou que “a junta médica é uma maneira de obter a avaliação de mais de um profissional da área, normalmente formada por especialistas indicados pelos próprios médicos que acompanham os pacientes”, informação negada pelos beneficiários ouvidos pela reportagem.

A empresa diz que também “conta com a análise de perito independente, contratado para garantir a lisura do processo” e que o processo de realização da junta é “é feito de forma cuidadosa, de acordo com as normas da ANS, para que a análise seja unicamente com foco no bem-estar do usuário do plano”.

Sobre os casos específicos dos pacientes Beatriz Mattos e Geraldo Freitas, a operadora diz que “os pareceres foram devidamente encaminhados para os médicos solicitantes e para os dois beneficiários citados na reportagem”.

A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), entidade que representa as principais operadoras, também foi procurada para comentar o aumento de ações judiciais questionando o uso indiscriminado das juntas. Em nota, a federação declarou que “as juntas médicas são regulamentadas pela ANS e são importantes meios para a resolução justa e eficiente de conflitos na saúde suplementar”, inclusive divergências “que possam colocar em risco a segurança do paciente”.

“É importante ressaltar que as juntas médicas não cerceiam o acesso à Justiça, mas oferecem uma alternativa administrativa eficaz, que garante a sustentabilidade do setor. Além disso, contribuem para a proteção da saúde do paciente, evitando riscos desnecessários e promovendo eficiência”, disse a FenaSaúde. A entidade diz ainda que, em 2022, os planos de saúde cobriram 1,8 bilhão de procedimentos, aumento de 10,6% em relação ao volume de 2021.

Tire suas dúvidas sobre o uso da junta médica

A ANS disponibiliza em seu site perguntas e respostas sobre as regras para a realização de junta médica. Abaixo, as respostas para alguns dos principais questionamentos. O documento completo pode ser acessado aqui.

Quando se deve realizar a junta médica ou odontológica?

Nos casos em que houver divergência clínica acerca da indicação do procedimento pelo médico/dentista do beneficiário (profissional assistente) e entre o profissional da operadora.

Que profissional irá me representar na junta?

O profissional assistente, que poderá ser o médico ou cirurgião-dentista que solicitou ou que vai realizar o procedimento.

Quem é o profissional da operadora?

É o médico ou cirurgião-dentista designado pela operadora para avaliação dos procedimentos solicitados.

Quem é o desempatador?

É o profissional médico ou cirurgião-dentista cuja opinião clínica decidirá a divergência técnico-assistencial.

Quais as modalidades de junta previstas?

Presencial e à distância.

Quem definirá se a junta será presencial ou à distância?

O desempatador.

A junta deve ser realizada somente para procedimentos que necessitam de autorização prévia pela operadora?

Sim. Somente haverá a possibilidade de constituição de junta médica ou odontológica para os procedimentos em relação aos quais o contrato de plano de saúde preveja a possibilidade de adoção da autorização prévia como mecanismo de regulação. A junta médica ou odontológica é uma garantia ao beneficiário que impede que a operadora, uma vez aplicado o mecanismo de regulação AUTORIZAÇÃO PRÉVIA, negue o procedimento sumariamente em caso de divergência quanto ao procedimento solicitado.

A junta é sempre presencial?

Não. A junta poderá ocorrer nas modalidades presencial e à distância.

Nos casos de urgência e emergência pode ser realizada a junta?

Não.

Em qual prazo a operadora deverá concluir a junta?

No prazo previsto no artigo 3º da Resolução Normativa 259/2011 da ANS, conforme o procedimento solicitado, contados da data da solicitação, ou seja:

I – consulta básica – pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia: em até 7 (sete) dias úteis;

II – consulta nas demais especialidades médicas: em até 14 (quatorze) dias úteis;

III – consulta/sessão com fonoaudiólogo: em até 10 (dez) dias úteis;

IV – consulta/sessão com nutricionista: em até 10 (dez) dias úteis;

V – consulta/sessão com psicólogo: em até 10 (dez) dias úteis;

VI – consulta/sessão com terapeuta ocupacional: em até 10 (dez) dias úteis;

VII – consulta/sessão com fisioterapeuta: em até 10 (dez) dias úteis;

VIII – consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião-dentista: em até 7 (sete) dias úteis;

IX – serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial: em até 3 (três) dias úteis;

X – demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial: em até 10 (dez) dias úteis;

XI – procedimentos de alta complexidade – PAC: em até 21 (vinte e um) dias úteis;

XII – atendimento em regime de hospital-dia: em até 10 (dez) dias úteis;

XIII – atendimento em regime de internação eletiva: em até 21 (vinte e um) dias úteis.

Medicamento Kyntheum® (brodalumabe)

Como obter o Kyntheum (brodalumabe) pelo seu plano de saúde

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A psoríase é uma doença crônica e autoimune caracterizada por manchas avermelhadas, recobertas por escamas esbranquiçadas, que costumam aparecer no couro cabeludo, nos cotovelos, joelhos, palmas da mão e planta dos pés.

A causa da doença é genética e os sintomas podem ser agravados por diversos fatores como estresse emocional, traumas e infecções. Segundo a Sociedade Brasileira de Dermatologia, a enfermidade afeta cerca de cinco milhões de pessoas no Brasil.

De acordo com o Ministério da Saúde, casos leves e moderados representam 80% dos registros de psoríase no país, e podem ser controlados com hidratação da pele, exposição ao sol por um curto período e medicação. Para casos moderados e graves de psoríase em placas, o Kyntheum® (brodalumabe) tem sido um dos fármacos mais indicados.

O plano de saúde deve cobrir o medicamento Kyntheum?

 Não há dúvidas de que o medicamento deve ser fornecido pelas operadoras. Ele foi aprovado pela Anvisa em 2022. Isso faz com que o medicamento tenha cobertura obrigatória pelos planos de saúde sempre que for prescrito por um médico.

Além disso, a Lei 9656/98, que regula a atuação dos planos de saúde, determina que toda doença listada na Classificação Internacional de Doenças (CID), como a psoríase, deve ser coberta pelas operadoras, que devem garantir o acesso aos tratamentos mais modernos e eficazes.

As operadoras não podem sequer argumentar que o medicamento é off-label. O Kyntheum tem em sua bula expressa indicação para casos de psoríase de moderada a grave, em adultos.

A operadora pode negar a cobertura do Kyntheum?

 Apesar de não poderem negar o fornecimento do Kyntheume, os planos de saúde, na tentativa de se livrarem de suas obrigações, costumam dizer que o medicamento não consta no Rol de Procedimentos da ANS e que, portanto, não precisam ser custeados.

A justificativa é completamente equivocada. O Rol é apenas exemplificativo, não taxativo, como já pacificado Lei 14.454/22, que classificou o Rol apenas como referência básica. Muitas vezes, a ANS demora para incorporar medicamentos à lista – e a burocracia não pode ser impeditivo para que um paciente tenha acesso aos melhores tratamentos para seu caso.

Conforme a Lei 14.454, se o procedimento indicado pela equipe médica não constar no Rol da ANS, ainda assim a cobertura deve ser autorizada pela operadora, com as seguintes condições: desde que haja comprovação científica da eficácia ou existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional, corroborada por entidade nacional.

Esse é o mesmo entendimento do Tribunal de Justiça de São Paulo. Com as súmulas 95 e 102, a Corte estabeleceu que, com a devida indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura sob o argumento do tratamento não estar previsto no Rol de Procedimentos da ANS.

O Código de Defesa do Consumidor também traz uma proteção importante para os beneficiários de planos de saúde, pois proíbe práticas abusivas que coloquem o consumidor em situação de desvantagem exagerada. Ao conceder direito ao procedimento no contrato e depois negar os remédios prescritos, as operadoras causam desequilíbrio contratual. A prestação de serviço está assegurada no contrato e deve ser respeitada.

Como obter o Kyntheum mesmo com a recusa do plano?

Ainda que seu plano de saúde recuse o custeio do tratamento com o Kyntheum é possível conseguir o remédio na Justiça.

Busque a ajuda de um advogado especialista em saúde e peça orientação. Apresente ao advogado os boletos de pagamento do plano de saúde, bem como os exames e relatórios médicos, as prescrições e a bula do Kyntheum. Quanto mais detalhada e robusta for a documentação, melhor.

Com a documentação, o advogado pode elaborar a petição e, ao ingressar com a ação judicial, pedir uma liminar, decisão que em pouco tempo pode garantir o fornecimento do remédio.

Não perca tempo! Sua saúde é um direito garantido pela Constituição Federal e você deve ser atendido com respeito e dignidade.