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Planos de saúde: contratos coletivos pequenos tiveram mais do que o dobro do aumento dos individuais, diz estudo. Segundo o Idec, de 2018 a 2022, aumento médio foi de 82,4%
O Globo | Luciana Casemiro | 05/08/2023 | Rafael Robba
Os reajustes dos planos de saúde têm pesado mais para os consumidores vinculados a contratos coletivos empresariais de pequeno porte, com até 29 beneficiários. De 2018 a 2022, o aumento médio foi de 82,4%, contra um índice de 35,4% apurado no período para os planos individuais — que têm um limite de correção estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Na prática, significa que um microempresário que contratou, em 2017, um plano de saúde coletivo pagava em 2022 R$ 276,85 a mais do que quem firmou um plano individual com a mesma mensalidade inicial naquela data.
Um estudo feito pelo Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) compara a evolução dos reajustes de planos por tipo contratação, a partir de dados da ANS. O tamanho do plano coletivo é inversamente proporcional ao índice médio de reajuste: quanto menor, maior o aumento.
Os reajustes dos contratos corporativos de maior porte (aqueles com mais de 30 beneficiários), no entanto, não estão em situação melhor: de 2018 a 2022, o aumento médio foi de 58,99% — 23 pontos percentuais acima da correção dos individuais.
Reajustes anuais médios dos planos de saúde — Foto: Criação O Globo
No mesmo período, os contratos de adesão — em que os usuários se vinculam via entidades profissionais e que são geridos por uma administradora de benefícios — tiveram reajustes médios de 74,3%, em planos com até 29 pessoas, e 67,7%, com 30 ou mais.
Para Ana Carolina Navarrete, coordenadora do programa de Saúde do Idec, o estudo reforça a necessidade de regulação para os reajustes dos contratos coletivos, que representam 82% do mercado, já que hoje a oferta de planos individuais, mais regulados, é extremamente restrita.
— A ANS alega que as empresas têm poder de barganha, mas, na prática, não é isso que se vê. Nem o agrupamento dos contratos com até 29 vidas para cálculo do reajuste está sendo capaz de produzir aumentos menores — afirma Ana Carolina.
Lei quer regular coletivos
A regulação dos reajustes dos planos coletivos pode ser votada no Congresso Nacional ainda neste mês, diz o deputado federal Duarte Júnior (PSB-MA), relator do projeto de lei 7.419/2006, que atualiza a Lei dos Planos de Saúde:
— Hoje, cada contrato tem uma regra. Queremos que haja um cálculo único, criar indicadores para que a ANS fiscalize. A ideia é pôr em votação na segunda quinzena.
Paulo Rebello, presidente da ANS, preferia que a discussão ocorresse dentro da agência. Ele diz que há estudos avançados sobre o aumento do agrupamento de contratos para a diluição de risco — o que permite reduzir os custos para a operadora e, consequentemente, os reajustes. Também estão em discussão indicadores para dar mais transparência e previsibilidade aos reajustes. A primeira audiência poderia ocorrer neste semestre.
— Não há pretensão de regular o coletivo como o individual, mas de criar ferramentas de transparência e previsibilidade, o que estimularia a concorrência, a discussão de preço e a qualidade — diz Rebello.
A diferença entre os reajustes de planos coletivos e individuais tende a se aprofundar. Enquanto o aumento máximo autorizado pela ANS ficou abaixo de 10% em 2023, os contratos empresariais de pequenas e médias empresas (PMEs) vêm recebendo correções acima de 25%, e os de adesão, de 30% a 40%, diz Rafael Robba, advogado especialista em Direito à Saúde:
— Esses casos acabam na Justiça. O percentual acumulado de reajuste das PMEs é mais do que o dobro de individuais, apesar de terem o mesmo perfil. Mesmo para os contratos empresariais com mais de 30 vidas, o poder de negociação é utopia. Há casos de aumento de 90%. Uma empresa com plano para 300 usuários está fora do pool de risco, mas não tem receita para suportar o custo de dois beneficiários com doenças graves — diz.
A administradora de empresas Daniela Bocchile, de 45 anos, decidiu ir à Justiça depois de seu contrato ser reajustado em 34,9%, chegando a R$ 13.300, com cobertura para ela e os dois filhos:
— Meu marido já tinha deixado o plano. Esperávamos o reajuste na casa dos 15%, mas 35% é inviável. Não posso trocar. Tenho um filho do espectro autista, e nenhum plano o aceitaria.
A médica Ana Fujie, de 79 anos, conta que há uma década o plano de saúde consumia menos da metade de sua aposentadoria. Com o último aumento, de 32,90%, a mensalidade de R$ 5.215 ficou próxima do benefício total:
— Já mudei de quarto particular para enfermaria. Agora, avalio ir para um contrato com rede credenciada mais enxuta. Como médica, sei que o custo da saúde é alto, mas está ficando inviável.
O aposentado Moacir Meneguin, de 62 anos, conseguiu manter o plano coletivo mesmo após deixar a empresa em que trabalhou por 25 anos. Até 2016, quando era funcionário, pagava R$ 900 para ele, a mulher e a filha. Hoje, desembolsa R$ 2.900 para todos. Isso após dois enxugamentos, nos quais perdeu parte da rede referenciada e trocou apartamento por enfermaria.
Em 2022, a operadora pediu um reajuste de 37%. Após negociação, ficou em 20%. Este ano, o plano queria uma correção de 49,15%, mas fechou o índice em 26,39%. Meneguin fez duas queixas à ANS, pedindo explicações sobre o cálculo:
— Eles não apresentam um número de sinistralidade que justifique aumentos tão altos. O reajuste dos planos não acompanha o aumento dos salários dos
aposentados.
Marcos Novais, superintendente executivo da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), diz que a discussão deve ser mais ampla do que o reajuste dos coletivos:
— É preciso repensar o sistema. Os reajustes altos não estão impedindo as operadoras de acumular prejuízos. Foram R$ 10,7 bilhões negativos em 2022 e prejuízo de R$ 1,7 bilhão no primeiro trimestre. Temos que ir nas causas, como incorporação de tecnologia, gestão de rede, criação de protocolos e diretrizes de utilização para terapias que hoje, em muitas operadoras, já têm gasto superior ao da oncologia.
Vitor Hugo do Amaral, coordenador-geral de Estudo e Monitoramento de Mercado da Secretaria Nacional do Consumidor (Senacon), diz que a falta de regulação dos coletivos criou um desequilíbrio na oferta de planos:
— A crescente oferta de coletivos se justifica na inaceitável liberalidade de reajuste.
Ele diz que, enquanto não há regulação, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) pode proteger os usuários:
— O CDC é claro ao elencar como abusivo o aumento de preço injustificável, que não se sustente em informação clara, precisa e ostensiva.
Inflação dos hospitais
Para o economista Carlos Ocké-Reis, técnico do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea), tanto os índices oficiais de inflação da saúde quanto a metodologia de reajuste dos planos coletivos devem ser debatidos. Uma possibilidade seria construir um índice específico para os hospitais, como foi feito nos Estados Unidos em 1991, para avaliar esse custo das operadoras.
Para Maria Stella Gregori, diretora do Instituto Brasileiro de Política e Direito do Consumidor (Brasilcon), não se pode mais adiar o debate com empresas, clínicas, laboratórios, hospitais e usuários:
— A pesquisa mostra uma fotografia do que acontece há 25 anos. A regulação foi leniente com os planos coletivos, e a ANS superestimou o poder de barganha desses contratos.
Estadão | Thaís Manarini | 23/07/2023 | Marcos Patullo
Limite de reembolso, prazo de carência, política de cancelamento e regras para reajuste são alguns dos pontos que o cliente deve ficar atento ao adquirir serviço de uma operadora
Levantamento com mais de mil brasileiros encomendado pela Associação Nacional das Administradoras de Benefícios (Anab) ao Instituto Bateiah Estratégia e Reputação mostrou, no final de 2021, que os consumidores encaram o plano de saúde como uma conquista similar a ter um imóvel ou carro. Contar com um convênio particular foi considerada a terceira maior conquista do brasileiro.
Embora a população valorize esse serviço, não significa que a relação não tenha percalços. No mesmo ano, uma pesquisa do Instituto de Defesa do Consumidor (Idec) revelou que problemas ligados aos planos lideravam o ranking de reclamações e atendimentos. Entre as principais queixas, estavam questões relacionadas a reajustes.
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De olho nesse cenário, que gera interesse e tensões, é importante se familiarizar com conceitos e normas que envolvem a contratação de um plano – até para ter os direitos resguardados. “A recomendação é que o consumidor se informe muito bem antes de escolher o tipo de plano que deseja contratar. A principal orientação é considerar as suas necessidades e as dos familiares”, resume, em nota, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Em primeiro lugar, vale entender as diferenças entre as modalidades de planos disponíveis. Quem explica é Marcos Patullo, advogado especialista em direito à saúde do escritório Vilhena Silva Advogados:
Planos individuais/familiares: o contrato é estabelecido diretamente entre o consumidor (pessoa física) e a operadora. O beneficiário desse tipo de plano é o próprio indivíduo e a sua família, se for o caso.
Planos coletivos por adesão: são contratados entre uma entidade de classe e a operadora. Nesse caso, os beneficiários são pessoas que pertencem à mesma categoria profissional ou área de atuação relacionada à entidade que é a contratante do plano.
Planos coletivos empresariais: são firmados entre uma empresa (pessoa jurídica) e a operadora. O objetivo é beneficiar os sócios e funcionários da respectiva empresa. Tem muito consumidor que vira microempreendedor individual (MEI) para conseguir contratar essa modalidade, diante da baixa oferta da versão familiar/individual.
Confira, agora, questões que merecem um olhar especial ao contratar um plano – independentemente do tipo.
“É um aspecto crucial, pois determina onde os serviços serão prestados”, define Patullo. Segundo a ANS, a abrangência pode ser nacional, estadual ou municipal, ou por grupo de Estados, ou cidades. A decisão por uma dessas modalidades depende do perfil do consumidor e da família. Para quem não viaja tanto, talvez compense pagar mais barato e optar por uma rede mais restrita, por exemplo.
Reajustes
Há dois tipos aqui. Um deles é aplicado conforme a faixa etária do consumidor, o outro é o anual.
No caso do reajuste por idade, as mesmas regras valem para os contratos individuais e os coletivos. Mas, segundo a ANS, elas variam conforme a época de contratação do plano – por isso, vale checar o documento. A resolução mais recente estabelece dez faixas etárias, sendo a primeira para quem tem de 0 a 18 anos e a última para aqueles com 59 anos ou mais. “É importante destacar que os reajustes aplicados para a faixa etária dos 59 anos ou mais costumam ser mais altos e podem, em alguns casos, caracterizar uma prática abusiva”, informa Patullo.
Para evitar reajustes abusivos, a norma vigente estabelece que o valor fixado para a última faixa etária (59 anos ou mais) não poderá ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa etária (0 a 18 anos). Além disso, a variação acumulada entre a sétima (44 a 48 anos) e a última faixa não poderá ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.
“Já o aumento anual de mensalidade do plano de saúde ocorre em razão de alteração nos custos ocasionada por fatores como inflação e uso de novas tecnologias”, esclarece o advogado Rodrigo Alexandre, pesquisador da Associação Brasileira de Defesa do Consumidor (Proteste).
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Só que, para os planos individuais/familiares, a definição desse índice é feita pela ANS – e se trata do limite máximo a ser cobrado do consumidor. Já nos planos coletivos, o valor do reajuste é decidido pela operadora. “Historicamente, os reajustes nos planos coletivos têm sido mais elevados do que os aplicados aos planos individuais”, diz Patullo.
O advogado lembra que, em 2023, a ANS aprovou um percentual de reajuste de 9,63% para as modalidades individuais, enquanto muitos planos coletivos foram reajustados em percentuais que superam os 30%.
Carência
Trata-se do tempo que é preciso esperar para realizar determinado procedimento pelo plano. Os prazos previstos em lei (9.656/98) são:
- 300 dias para partos a termo
- 180 dias para os demais casos
- 24 horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
Porém, o pesquisador da Proteste ressalta que as empresas podem reduzir a carência de acordo com decisão comercial. “Por isso, sempre indicamos que o consumidor fique atento aos prazos no momento da contratação, porque eles podem ser distintos entre as operadoras”.
Vale comentar que a cobertura obstétrica é uma opção que pode ou não ser contratada. Tirá-la do acordo deixa o valor da mensalidade mais convidativo. Mas é crucial ter em mente que a carência para o parto, como destacado, é de 300 dias – ou seja, se a contratação ocorrer durante a gravidez, esse procedimento não será coberto.
Declaração de saúde
Trata-se de um documento obrigatório exigido no momento da contratação. “O objetivo é deixar claro se você tem conhecimento de que é portador de doenças ou lesões preexistentes (DLPs)”, descreve a ANS.
“O consumidor estará sujeito à cobertura parcial temporária (CPT) por um período de dois anos. Isso significa que a doença preexistente não estará coberta pelo plano durante esse período”, traduz Patullo. “A omissão de informações sobre condições de saúde pode ser considerada fraude”, acrescenta.
Caso a enfermidade não tenha sido declarada, mas for comprovado que ela já existia no momento da contratação, a ANS avisa que o beneficiário pode ter o seu contrato cancelado e ser responsabilizado pelo pagamento de despesas relacionadas às doenças.
Reembolso
Em primeiro lugar, o consumidor precisa verificar se o plano oferece a opção de “livre escolha” dos médicos, e não apenas o reembolso em caso de emergência.
“Os planos com livre escolha permitem que o consumidor realize as consultas com seu médico de confiança, mesmo que ele não esteja credenciado, e depois solicite o ressarcimento”, diz Rodrigo Alexandre.
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Parece simples, mas esse ponto costuma causar muita confusão, principalmente por falta de informações claras nos contratos que consideram o reembolso. “Geralmente, eles estabelecem fórmulas matemáticas complexas e de difícil compreensão para o consumidor”, alega Patullo.
Por isso, segundo o advogado, é essencial realizar uma consulta prévia para evitar surpresas. “Solicite explicações à operadora sobre os critérios utilizados para calcular o valor a ser reembolsado”, aconselha.
Política de cancelamento
Outro ponto sensível do contrato, que deve ser lido com bastante atenção. Mas, em linhas gerais, a ANS frisa que “é vedada a prática de seleção de riscos pelas operadoras na contratação ou na exclusão dos beneficiários”. Na prática, significa que nenhum beneficiário pode ser impedido de adquirir um plano ou ser excluído devido a uma condição de saúde, ou idade.
O advogado da Proteste lembra que os planos individuais/familiares só podem ser cancelados diante da falta de pagamento da mensalidade por um prazo superior a 60 dias (consecutivos ou não) ou em casos de fraude.
Marcos Patullo – Vilhena Silva Advogados
“Nesse aspecto, os planos coletivos são arriscados para o consumidor, porque o cancelamento pode ocorrer de forma unilateral, a qualquer momento”, avisa. “O cancelamento unilateral de planos de saúde tem sido um problema recorrente enfrentado pelos consumidores, especialmente nos contratos coletivos”, relata Patullo. Daí porque se deve avaliar cuidadosamente essa parte do documento.
A ANS ressalta que, se houver rescisão do contrato de plano coletivo (por qualquer motivo) e existir algum beneficiário ou dependente em internação, a operadora deverá arcar com todo o atendimento até a alta hospitalar. Fora isso, os procedimentos autorizados na vigência do contrato deverão ser cobertos pela empresa.
Mais um detalhe: se o beneficiário for excluído do plano ou tiver o contrato rescindido, ele tem o direito de realizar a portabilidade de carências, ou seja, contratar um novo plano sem cumprir novos prazos de carências ou cobertura parcial temporária.
A ANS orienta os usuários que estiverem enfrentando problemas de atendimento a procurarem, inicialmente, sua operadora para buscar uma solução. Caso a empresa não resolva a questão, o cliente pode registrar uma reclamação junto à agência por um dos seguintes canais de atendimento:
* Formulário eletrônico no site da ANS
* Núcleos da ANS existentes em 12 cidades do país, de 2ª a 6ª feira, das 8h30 às 16h30, exceto feriados nacionais. Veja os endereços aqui
* Disque ANS: 0800 701 9656 (atendimento telefônico gratuito, de 2ª a 6ª feira, das 8h às 20h, exceto feriados nacionais). Para deficientes auditivos, a central de atendimento funciona no 0800 021 2105.
UOL | Henrique Santiago | 13/05/2023 | Rafael Robba
UOL | Giuliana Saringer | 15/02/2023 | Rafael Robba
Plano de saúde sobe 42% e idoso vai à Justiça pela 3ª vez. Entenda o caso. O advogado e corretor de seguros Marcos Galantier D’Agostini, 71, vai entrar na Justiça contra seu plano de saúde pela terceira vez em seis anos. Agora ele reclama de um reajuste de 42% na mensalidade em fevereiro. O valor passou de R$ 4.000 para R$ 5.680.
“É uma luta constante, é chato, gasto com advogado, muitas vezes tem que pagar a mensalidade até que o juiz confirme o entendimento de que não podem aplicar 42% sem justificativa.”
Marcos Galantier D’Agostini, advogado e corretor
Além da mensalidade de Marcos, o reajuste também é aplicado ao plano da filha dele. O valor era de R$ 3.000 e passou para cerca de R$ 3.426. Para Marcos, os reajustes são “absurdos”.
Causa ganha na Justiça sobre reajuste abusivo
O primeiro processo começou em 2017, quando questionou os reajustes aplicados em 2016 e 2017 (que foram de 42% e 50%, respectivamente). Marcos ganhou o processo em 2019, e agora a aguarda a definição do valor deve receber pelas mensalidades que pagou com os reajustes abusivos.
Em 2019, abriu uma nova ação depois de receber um reajuste de 50% no valor de sua mensalidade do plano. Esse processo ainda está correndo na Justiça. Agora vai entrar com uma nova ação contra o reajuste de 2023.
Marcos não quer trocar de plano de saúde, porque tem a mesma apólice há cerca de 30 anos. Ele diz que gosta dos serviços do seu plano.
Todos os anos os planos de saúde ficam mais caros. Os planos individuais têm o reajuste determinado pela ANS. Em 2022 foi de 15,5%, maior aumento em 22 anos.
Os coletivos por adesão (caso de Marcos) e empresariais são determinados pelas operadoras. Elas precisam justificar o motivo do aumento.
Idoso diz que não aguenta mais reajustes abusivos
“Todo ano tenho que entrar na Justiça. É irritante, porque tem que procurar o advogado e juiz para lembrar a seguradora que eles não podem aumentar o prêmio injustificadamente.”
Marcos Galantier D’Agostini
Apesar de ser advogado, ele contrata um profissional porque sua especialização não é a área de saúde e direito do consumidor. Além disso, ele atua hoje em dia como corretor de seguros.
“Eu estaria pagando hoje pelos cálculos mais de R$ 20 mil por mês de plano de saúde. É um custo que é para expulsar você do plano de saúde.”
Marcos Galantier D’Agostini“Já tenho uma decisão judicial confirmada que não podem aumentar por faixa etária e que a sinistralidade tem de ser comprovada. Em anos bons [o plano de saúde] precisava ter feito reservas para anos piores. Se o grupo [de membros do plano por adesão] ficou pequeno, não é problema meu.”
Marcos Galantier D’Agostini
“Quando o consumidor já sofreu o reajuste abusivo e é reconhecido pela Justiça, ele tem direito de receber tudo o que pagou a mais enquanto o reajuste estava valendo. Esses valores são apurados com juros, correção monetária, e precisam ser devolvidos.”
Rafael Robba, advogado
Reajuste abusivo pode ser tratado na Justiça
Quem sofre um reajuste abusivo deve entrar em contato com a operadora para entender o aumento. Se a empresa não der uma boa justificativa, o caminho é fazer uma reclamação no Procon e na ANS. Caso não seja resolvido, você pode procurar a Justiça.
O advogado Rafael Robba, do escritório Vilhena Silva, afirma que normalmente os planos não conseguem justificar reajustes desse montante nem para a Justiça. O juiz costuma decidir que o reajuste seja o mesmo determinado pela ANS aos planos individuais.
O que diz a operadora de saúde
Procurada pelo UOL, a Bradesco Saúde, que é a operadora de Marcos, disse que o reajuste aplicado está de acordo com o contrato. A empresa também diz que não comenta assuntos levados à Justiça.
A ADM Administradora de Benefícios, administradora do seu plano de saúde, diz no comunicado enviado ao cliente que a correção da mensalidade é necessária para “manter o equilíbrio do contrato”.
“O seu plano será reajustado no percentual total de 42% (quarenta e dois por cento), a partir de fevereiro de 2023, permanecendo assim a data base anual do contrato para o próximo reajuste, qual seja, fevereiro de 2024. Reiteramos que a aplicação do índice informado é vital para o equilíbrio do contrato e continuidade do atendimento nos padrões de excelência atuais pela Bradesco.”
ADM Administradora de Benefícios, em comunicado ao cliente
A reportagem não conseguiu contato com a ADM Administradora de Benefícios.
Troca de plano de saúde é alternativa quando ficar caro demais
A portabilidade de carências é uma alternativa para quem não consegue mais pagar o plano de saúde. Isto vale para qualquer pessoa que não está mais conseguindo arcar com as mensalidades. A portabilidade significa que o consumidor vai trocar de plano sem ter nenhum tipo de restrição de cobertura (carência).
Veja as regras para a portabilidade:
- O plano atual deve ter sido contratado depois de 1º de janeiro de 1999 ou ter sido adaptado à Lei dos Planos de Saúde (Lei n.º 9.656/98).
- O contrato deve estar ativo, ou seja, o plano atual não pode estar cancelado.
- O beneficiário deve estar em dia com o pagamento das mensalidades.
- O beneficiário deve cumprir o prazo mínimo de permanência no plano.
- Na primeira portabilidade, são dois anos no plano de origem ou três se tiver cumprido a cobertura parcial temporária para uma doença ou lesão preexistente.
- Na segunda portabilidade, o prazo de permanência exigido é de pelo menos um ano. Caso tenha feito portabilidade para o plano atual com coberturas não previstas no plano anterior, a exigência passa para dois anos.
- O plano de destino deve ter preço compatível com o seu plano atual.
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Migalhas | 13.01.2022 | Barbara Areias Rezende
A partir do momento em que a empresa permite que o funcionário contribua para o plano de saúde e que, no momento da rescisão do contrato de trabalho sem justa causa, os requisitos fixados na lei 9.656/98 estejam devidamente cumpridos, o ex-funcionário terá o direito de manter o plano de saúde para si e seus dependentes.
Muitos funcionários que têm plano de saúde vinculados à relação de emprego talvez não saibam, mas a lei 9.656/98 – que regulamenta os planos de saúde – garante a manutenção dessa assistência médica, mesmo após a demissão sem justa causa.
O objetivo é amparar o funcionário demitido e resguardar o acesso à saúde no período de vulnerabilidade a partir de dois cenários possíveis: a manutenção do plano de saúde por prazo determinado ou por prazo indeterminado.
O único critério que diferencia os cenários é a condição do funcionário na ocasião da demissão, pois, para fazer jus à manutenção do plano de saúde por prazo indeterminado, é necessário que esse funcionário já esteja aposentado antes mesmo da rescisão do contrato de trabalho. Para aquele que ainda não se aposentou, o prazo máximo de permanência no plano de saúde será de 02 (dois) anos.
Ainda que louvável a garantia de extensão do plano de saúde, a lei estabelece requisitos objetivos para acesso a esse direito.
Advogada Barbara Areias Rezende, Vilhena Silva Advogados
O primeiro requisito é justamente a participação conjunta do funcionário no pagamento do plano de saúde, por meio de descontos em seu holerite. Ou seja, ao longo da relação de trabalho, o funcionário contribuirá com a empresa no custeio do plano de saúde, sem limite mínimo de valores.
A contribuição do plano de saúde é uma opção que a empresa disponibiliza aos funcionários, e não uma obrigatoriedade. Sendo assim, se não há descontos mensais e fixos no holerite do empregado, mas apenas descontos ocasionais de coparticipação, esse empregado já não preenche o primeiro requisito.
Para análise desse requisito é importante ficar atento a todo o período em que o funcionário trabalhou na empresa, porque, se em algum momento houve a contribuição direta ao plano de saúde (descontos fixos em holerite), é possível que esse funcionário faça jus à extensão desse plano.
O segundo requisito diz respeito ao tempo mínimo de contribuição do plano de saúde para que, assim, o funcionário tenha acesso aos prazos máximos garantidos na lei (dois anos e prazo indeterminado).
Para aquele que ainda não se aposentou, o tempo de contribuição é fundamental para o cálculo da garantia de manutenção do plano de saúde. A lei estabelece que esse funcionário terá direito a usufruir do plano, após a demissão, pelo período equivalente a 1/3 (um terço) do tempo total que contribuiu para o plano de saúde enquanto era funcionário.
Nesse cenário, o prazo de manutenção deve ser, no mínimo, de 06 (seis) meses e, no máximo, de 24 (vinte e quatro) meses. Isto é, a manutenção do plano de saúde após o vínculo empregatício deve, necessariamente, ultrapassar 06 meses, caso contrário, a empresa estará descumprindo o que determina a legislação.
Para aquele já aposentado na ocasião da demissão, o tempo mínimo de contribuição para manutenção vitalícia do plano de saúde é de 10 (dez) anos. Se, contudo, o funcionário demitido sem justa causa não tenha alcançado os dez anos de contribuição, a manutenção do plano será garantida na razão de um ano para cada ano de contribuição.
A análise do primeiro e segundo requisitos ao funcionário demitido e aposentado deve ser feita em conjunto e com bastante cautela, pois, ainda que esse funcionário, no ato da demissão sem justa causa, não esteja contribuindo mensalmente para o plano de saúde, terá direito à manutenção vitalícia do plano de saúde se, no período total da relação empregatícia, já tiver contribuído por dez anos.
O preenchimento de ambos os requisitos garantirá, portanto, a extensão do plano de saúde ao funcionário demitido sem justa causa (por prazo determinado e indeterminado), extensão essa que também vinculará os dependentes inscritos no plano de saúde quando da vigência do contrato de trabalho.
Um benefício ainda mais seguro aos dependentes é que, além de aproveitarem a manutenção do plano de saúde, poderão usufruir desse direito mesmo com o falecimento do ex-funcionário (titular do plano de saúde). Essa garantia consta expressamente na lei e, por isso, o cancelamento do plano de saúde nesse contexto é considerado abusivo.
Para o exercício da manutenção do plano de saúde por prazo determinado ou indeterminado, é fundamental que esse funcionário assuma o pagamento integral do plano de saúde.
A definição de pagamento integral nada mais é do que o valor descontado do holerite do empregado, somado ao valor que a empresa pagou à operadora pelo plano desse funcionário. O total dessa soma será a exata quantia que o funcionário demitido e aposentado assumirá no período de manutenção do plano de saúde.
Com a garantia de extensão do plano de saúde, o funcionário passa, então, a ser denominado como funcionário inativo e é essencial que a Operadora de Saúde mantenha as mesmas condições de cobertura, rede credenciada e preço que são disponibilizadas aos empregados ativos da empresa, assim entendido como aqueles que ainda permanecem com vínculo empregatício.
Isso significa que, mesmo com a responsabilidade de pagar a integralidade do plano de saúde, o funcionário inativo não pode ter qualquer diferença de tratamento em relação ao funcionário ativo, sob pena de invalidar a finalidade de proteção estabelecida na lei de planos de saúde.
Muitos são os casos em que o funcionário inativo é surpreendido com alterações contratuais, principalmente do método de preço da mensalidade após fazer jus à manutenção do plano de saúde. Nesses casos, é necessário analisar se essas alterações também foram aplicadas aos funcionários ativos. Caso a resposta seja negativa, há sérios indícios de violação à lei 9.656/98.
Recentemente, o Superior Tribunal de Justiça, órgão superior do Poder Judiciário que analisa violação de lei federal, reconheceu que as condições do plano de saúde de vínculo empregatício devem atingir todos os beneficiários, ativos e inativos, inclusive em relação à forma de fixação do preço de mensalidade, sendo vedada à Operadora aplicar metodologia diferente de cobrança entre as carteiras de empregados e ex-empregados.
O entendimento do Superior Tribunal de Justiça – que, inclusive, deve prevalecer entre os tribunais brasileiros por se tratar de entendimento que uniformizou a interpretação da lei 9.656/98 sobre o tema – permite uma proteção e equidade aos funcionários inativos, para serem tratados como se ativos ainda fossem perante a Operadora de Saúde, com a ressalva apenas de pagamento integral da mensalidade.
Portanto, a partir do momento em que a empresa permite que o funcionário contribua para o plano de saúde e que, no momento da rescisão do contrato de trabalho sem justa causa, os requisitos fixados na lei 9.656/98 estejam devidamente cumpridos, o ex-funcionário terá o direito de manter o plano de saúde para si e seus dependentes, sem qualquer imposição contratual específica à nova condição de inativo, que, eventualmente, não se aplique aos funcionários ativos.
A observância dos pontos acima permite uma relação de transparência e pleno exercício do direito conferido pela lei 9.656/98 ao beneficiário vulnerável, devendo ser constantemente monitorada, a fim de evitar qualquer abusividade e ameaça à manutenção do plano de saúde.
Veja também:
A Justiça entendeu que no caso de cancelamento de plano de saúde coletivo empresarial MEI, a operadora tem o dever de garantir um plano de saúde individual ou familiar e aproveitar o prazo de carência.
