Planos Empresariais Read more »
O Tempo | Gabriel Ronan | 9/5/2022 | Marcos Patullo
Especialistas em direito do consumidor e da saúde afirmam que negociação entre empresas e operadoras resultam em aumentos abusivos das mensalidades
Enquanto o consumidor convive com a expectativa pelo anúncio do reajuste dos planos de saúde individuais, que deverá ser o maior da história, especialistas chamam a atenção para um outro tipo de aumento, que promete ser bem mais pesado que a inflação: o dos planos coletivos.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) regula o crescimento da mensalidade nas contratações individuais, mas, no caso dos coletivos empresariais ou por adesão, a lógica adotada coloca o cliente fora da mesa de negociação: tudo depende da definição do setor privado e das entidades representativas com as operadoras, o que muitas vezes eleva o preço muito além do razoável diante da falta de regulamentação.
Para se ter uma ideia, no ano passado, quando a ANS anunciou o primeiro reajuste negativo da história dos planos individuais (-8,19%), as negociações entre operadoras e empresas elevaram o preço médio dos coletivos em 5,55%.
Nos últimos seis anos, o reajuste médio dos planos individuais sempre foi abaixo do aumento dos planos coletivos, com exceção de 2020.
Hoje, a ANS só estabelece o máximo de reajuste para os individuais. A conta segue critérios definidos ao longo dos anos. A conta considera, principalmente, a sinistralidade (relação entre o valor pago pelo beneficiário e a quantidade de procedimentos realizados por ele) e a inflação.
Sem qualquer limitação, as empresas e as operadoras de saúde conduzem uma negociação às cegas do consumidor, que quase sempre sai perdendo, como explica a advogada do programa de saúde do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), Marina Paullelli.
“As próprias empresas fazem auditoria dos valores. Elas afirmam que existe uma margem de negociação entre a pessoa jurídica que contratou o plano e as operadoras. Mas, o que o Idec verifica na prática é que existe uma margem muito baixa de poder de barganha entre essas pessoas jurídicas contratantes e as próprias operadoras. Então, a negociação não surte muito efeito, e os aumentos dos planos coletivos sempre estão muito acima da inflação”, diz a profissional do direito.
Coletivos dominam clientela
Em Minas Gerais, números da ANS mostram a representatividade dos planos coletivos no pool de contratos assinados junto às operadoras de saúde. Os dados evidenciam que 98% dos negócios fechados se referem a esse modelo de serviço, enquanto os individuais, regulados pela agência, representam apenas 2% dos beneficiados.
No Brasil, 74% dos contratos são fechados entre operadoras e empresas e 23% individuais.
Marcos Patullo, especialista em direito à saúde
O advogado Marcos Patullo, especialista em direito à saúde do escritório Vilhena Silva Advogados, também vê a relação entre empresas contratantes e operadoras como problemática.
“A questão da negociação sempre é um problema. Primeiro porque a gente está falando de realidades distintas. Por exemplo, nos empresariais existe uma diferença, até em poder de barganha, de empresas muito grandes que têm planos para muitas mil vidas, e empresas pequenas, às vezes planos que sequer são empresariais de fato”, diz o especialista.
Maior regulamentação é necessária
O problema está claro, mas qual a solução para proteger o consumidor e as empresas neste cenário? Para Marcos Patullo, advogado especialista em direito à saúde, é preciso regulamentar esses contratos.
“O que eu entendo é que passou da hora de a ANS atuar de uma forma mais presente no controle e fiscalização dos reajustes dos planos coletivos. Essa é a grande lacuna que nós temos hoje na saúde suplementar. Nos coletivos, ela (a agência) apenas pressupõe a existência dessa negociação”, diz Patullo.
A única vez que a ANS realmente interveio na questão aconteceu em agosto de 2020. À época, houve um grande debate na sociedade sobre os reajustes dos planos coletivos, que poderiam chegar a marca dos 25%.
Em um contexto de pandemia da Covid-19 ainda em ascensão, e até mesmo sem muitas informações sobre os impactos do coronavírus, a agência só regulou a questão após pressões da Câmara dos Deputados, por meio do então presidente da Casa, Rodrigo Maia. Na ocasião, Maia chegou a articular um Projeto de Lei para suspender esses aumentos por 120 dias.
Poucas denúncias
Números do Ministério Público de Minas Gerais (MPMG) mostram que o Procon recebeu apenas 38 denúncias de reajustes abusivos em planos coletivos desde janeiro do ano passado. Para efeito de comparação, as queixas do mesmo tipo dos individuais chegam a 694.
Para o promotor de Justiça Ruy Alexandre Neves, isso acontece porque a maioria das pessoas procuram o Poder Judiciário por conta própria, sem passar pelo Procon. “O Procon Estadual trata mais do direito coletivo, mas as pessoas tendem a contratar um advogado por conta própria e acionar a Justiça. Historicamente, sempre foi assim”, diz.
O promotor do MPMG é mais uma a defender uma mudança de metodologia no cálculo do aumento dos planos coletivos.
“É uma questão que temos acompanhado de perto, até porque o aumento dos individuais deve ser recorde. Era preciso estabelecer um teto também para os coletivos, porque são as operadoras que sabem os custos que têm com os planos”, afirma.
ANS garante regulamentação
Apesar das alegações dos especialistas e dos números mostrarem que os reajustes são maiores, a Agência Nacional de Saúde Suplementar garante que “regula tanto os planos privados de saúde individuais/familiares quanto os coletivos (empresariais e por adesão)”.
De acordo com a ANS, os coletivos com mais de 30 beneficiários, “é fundamental a participação do contratante na negociação do percentual (de reajuste)”.
A agência garante que as operadoras são obrigadas a comunicar o índice de aumento no boleto de pagamento e a aplicar esses reajustes com uma periodicidade, com “impossibilidade de discriminação de preços e reajustes entre beneficiários de um mesmo contrato e produto”.
A agência também esclarece que as operadoras têm a obrigação de disponibilizar a memória de cálculo e a metodologia para aplicação do reajuste à entidade ou empresa contratante.
O prazo para isso é de 30 dias antes da aplicação do aumento. Após a oficialização, os consumidores também podem solicitar esses documentos, caso as explicações apresentadas não sejam suficientes. A partir daí, o prazo é de 10 dias.
No caso dos reajustes dos coletivos com até 29 beneficiários, a ANS estabelece uma regra específica de agrupamento de contratos.
Dessa forma, todos os esses planos de uma mesma operadora devem receber o mesmo percentual de reajuste anual. O objetivo é diluir o risco desses contratos, oferecendo maior equilíbrio no cálculo do reajuste.
Folha de S.Paulo | Daniele Madureira | 1° de abril de 2022 | Rafael Robba
Altas atingem planos empresariais e coletivos por adesão, cujos reajustes não são regulados pela agência reguladora
Paulo Antônio de Araújo Barbosa, 75 anos, lembra com saudade do plano de saúde que tinha quando era responsável pelo departamento de produção da antiga CEG (Companhia Distribuidora de Gás do Rio de Janeiro), hoje Naturgy.
“Pagava um valor simbólico por um plano maravilhoso, que atendia a mim, minha mulher, meus três filhos, meu pai e minha mãe”, diz o engenheiro químico, que deixou a CEG em 2000, aos 53 anos, após obter aposentadoria especial por insalubridade e periculosidade.
Agora ele está desolado: é a segunda vez, em dois anos, em que se vê obrigado a mudar de plano de saúde pelos altos reajustes contratuais. “Tinha o Unimed Rio, categoria Delta, oferecido pela Aprogas [Associação dos Profissionais da Companhia Distribuidora de Gás do Rio de Janeiro], mas eles apresentaram um aumento absurdo, de mais de 70%”, diz. “O valor da mensalidade para mim e para a minha mulher saltaria de R$ 3 mil para R$ 5,2 mil”, diz.
Tentando fugir da “facada”, decidiu aderir, no começo do ano passado, a outro plano coletivo por adesão, também da Unimed Rio, mas agora na categoria Alfa, inferior.
No último dia 7 de março, porém, o susto foi grande: recebeu uma carta da administradora de planos de saúde QV Benefícios dizendo que o plano da Unimed Rio – Alfa seria reajustado em 133,45%.
“De R$ 3.080, o valor do plano para nós dois saltaria para R$ 7,2 mil”, diz. “Eu entrei em pânico! Nossa renda bruta está na faixa de R$ 9 mil. Se eu pagar o plano, mal sobra para comer”, diz Barbosa, que agora vai aderir ao plano familiar MedSênior, voltado à terceira idade, na tentativa de manter o gasto de R$ 3 mil ao mês para ele e a mulher, de 73 anos.
“Eu não tenho alternativa”, diz. “R$ 3 mil já está muito apertado”, afirma o aposentado carioca, que já foi maratonista antes de enfrentar um câncer no intestino, há cinco anos. “Mas estou curado desde 2019, faço apenas exames de rotina. Não dá para colocar o antigo câncer nessa conta da sinistralidade”.
O caso de Barbosa ilustra o que ocorre nos planos de saúde empresariais e coletivos por adesão, cujos reajustes não são regulados pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Na maioria dos casos, as operadoras praticam aumentos muito acima da inflação. A agência governamental regula o preço apenas dos planos de saúde individuais e familiares.
A carta da QV Benefícios, recebida por Barbosa, à qual a Folha teve acesso, diz que o contrato com o plano Unimed Rio “é reajustado anualmente, no mês de abril, de acordo com a sinistralidade contratual, apurada e calculada com base na relação entre receitas e custos assistenciais da sua apólice”.
O documento diz ainda que, “considerando o índice de sinistralidade apurado na sua apólice, o percentual de reajuste será de 133,45%, mínimo para adequar o equilíbrio financeiro do contrato coletivo por adesão”.
PLANOS DE SAÚDE NÃO EXPLICAM AUMENTO NEM PARA A JUSTIÇA, DIZ ADVOGADO
Advogado especializado na área de saúde Rafael Robba, sócio do Vilhena Silva Advogados
Para o advogado especializado na área de saúde Rafael Robba, sócio do Vilhena Silva Advogados, essa relação entre receitas e despesas não é transparente.
“Se você tentar obter essa informação de forma detalhada da operadora, de qual foi a receita e qual foi a despesa que justifique uma alta deste porte, dificilmente você vai conseguir. Às vezes nem mesmo na Justiça”, diz ele, cujo escritório atende empresas que estão tendo que lidar com aumentos de 26% a 45% neste último ano. Entre os casos, estão SulAmérica (que acaba de ser comprada pela Rede D’or) e Bradesco Saúde.
“Quando o beneficiário entra com uma ação para questionar o reajuste, a Justiça costuma exigir que o plano demonstre, de forma clara, quais os dados e critérios usados para chegar a este índice”, afirma Robba.
“Mas na maioria dos casos, as operadoras não demonstram. Nem mesmo quando o juiz determina a realização de perícia”, diz o especialista. “Por conta disso, a Justiça entende que o reajuste é abusivo e revisa o valor”, afirma.
Lenira Santos, diretora administrativa da Alphageos, especializada em serviços de engenharia, está indignada. Tem há cinco anos um contrato com a SulAmérica, que atende os cerca de 300 funcionários da companhia e seus dependentes.
“Todo ano, eles tentam nos impor reajustes muito altos, da ordem de 50%, mas conseguimos renegociar para alto em torno de 15%, 17%, desde que o contrato esteja vinculado a uma permanência de dois anos no plano”, diz ela.
No último reajuste, de outubro, um novo aumento muito acima da inflação: 26%. “Por orientação dos advogados, decidimos não mais renovar e questionar o aumento na Justiça”, diz ela, que reclama ada falta de acesso às informações que justifiquem o aumento da sinistralidade.
“Se eu pago o seguro do carro e acontece um sinistro, posso acionar o seguro sem problemas”, diz Lenira. “Por que eu não posso fazer o mesmo com o seguro saúde? Por que eu preciso ser penalizada pelo que eu paguei para usar?”, questiona.
Rafael Robba explica que existem dois reajustes para os planos de saúde: o reajuste anual, aplicado todo ano no mês de aniversário do contrato e igual para todos os beneficiários, e o reajuste por faixa etária, aplicado conforme a mudança de idade do usuário.
“Hoje, o último reajuste permitido por faixa etária é aos 59 anos”, diz. “Depois dos 60 anos, só o reajuste anual”, afirma. Neste caso, o reajuste precisa, obrigatoriamente, estar previsto em contrato: em quais mudanças de faixa etária o plano sofrerá aumento e em qual percentual.
“Teoricamente, a empresa pode mudar de prestador – mas se a companhia tem entre os dependentes idosos ou doentes, é mais difícil de fechar com um novo plano”, diz Robba, que critica a ANS por não exercer fiscalização sobre os reajustes por sinistralidade. “A operadora acaba ficando livre para aplicar o índice que bem entende”.
OUTRO LADO
A Unimed Rio, que indicou o aumento de 133,45% a Paulo Antônio de Araújo Barbosa, afirmou em nota que “o percentual definido visa equilibrar a defasagem entre receita e despesa ao longo dos últimos doze meses de utilização”.
Procuradas, a Bradesco Saúde e a SulAmérica decidiram responder por meio da FenaSaúde, associação que representa 15 grupos de operadoras e seguros privados. A Folha questionou o porquê de o reajuste de planos empresariais e coletivos por adesão ser acima da inflação (em 2021, o IPCA foi de 10,06%) e da falta de transparência envolvendo as informações sobre sinistralidade.
Por meio de sua assessoria de imprensa, a FenaSaúde destacou a pressão de custos provocada pela “maior inflação geral em cinco anos”, a retomada dos procedimentos eletivos e a alta taxa de sinistralidade do primeiro trimestre deste ano, de 82% – segundo a associação, a taxa mede o grau de comprometimento das receitas com o pagamento de despesas.
E disse que aumentos de 133% é exceção, não, a regra. “Segundo dados da ANS, em 2021 os planos coletivos tiveram reajuste médio de 5,55%”, informou. De acordo com a associação, o consumidor pode acionar os canais de atendimento da operadora em busca de esclarecimentos sobre os índices de reajuste.
A ANS, também por meio de sua assessoria de imprensa, disse que “regula tanto os planos individuais/familiares quanto os coletivos (empresariais e por adesão)”. Nestes últimos, o reajuste é definido em contrato “e estabelecido a partir da relação comercial entre a empresa contratante e a operadora, em que há espaço para negociação entre as partes.”
Segundo a ANS, as operadoras são obrigadas a oferecer “à pessoa jurídica contratante da memória de cálculo do reajuste e metodologia utilizada com o mínimo de 30 dias de antecedência da data prevista para a aplicação do reajuste”.
Notícias que podem ser de seu interesse:
Fui demitido ou me aposentei, tenho direito de manter meu plano de saúde?
O Globo | Luciana Casemiro | 20.05.2021
Esse tipo de contrato representa 80% do mercado de saúde suplementar. Renato Casarotti avalia que controle de preços pela ANS pode reduzir oferta de serviço
RIO – O reajuste anual negativo dos planos de saúde individuais — conforme indicou a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) na terça-feira, segundo fontes a par dos cálculos — deve vir acompanhado de uma correção abaixo do normal também nos contratos coletivos, que representam 80% do mercado de saúde suplementar.
Segundo Renato Casarotti, presidente da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), os percentuais de reajuste para os planos coletivos este ano serão positivos, mas estarão entre os mais baixos já aplicados pelas operadoras.
Casarotti, que também é vice-presidente de Relações Institucionais do UnitedHealth Group no Brasil, assumiu a liderança da Abramge em abril. Apesar de defender a discussão de novos modelos de planos de saúde, mais acessíveis e segmentados, avalia que este momento de pandemia não é o melhor para o debate.
O reajuste dos planos individuais deve ser negativo este ano. Há chance de que isso se repita nos coletivos?
A maioria dos contratos deve ter reajuste positivo, mas devem ser os menores índices historicamente aplicados. Tem relação com a pandemia, mas especialmente com a suspensão de procedimentos eletivos em 2020, com hospitais vazios. Este ano, o cenário já é bem diferente. Em São Paulo, em março e abril a ocupação era de 100%.
Cada empresa tem a sua metodologia de cálculo, que envolve basicamente duas coisas: custos de despesas médicas e sinistralidade (frequência de uso). As empresas estão olhando neste momento umas para as outras, pois entendem que o reajuste aplicado pode ser um gancho para a troca de um plano por outro. Esse mercado é muito competitivo.
Planos individuais não devem subir
Os planos individuais representam 20% do mercado e são regulados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que define em maio o reajuste. Diante da queda no uso dos planos de saúde durante a pandemia em 2020 para cirurgias e consultas, os custos caíram e não deve haver aumento. Especialistas veem chance até de redução das mensalidades.
Operadoras pressionam por aumento dos coletivos
Representam 80% do mercado e têm reajustes definidos em negociação direta entre empresas e operadoras. Embora não sejam obrigados a seguir o que for definido para contratos individuais, a expectativa é que aumente a pressão sobre planos. Entidades de defesa do consumidor alegam falta de transparência no cálculo do reajuste.
Impacto de um reajuste no outro
Advogados veem risco de consumidores buscarem na Justiça equiparação ou aproximação entre o reajuste dos contratos individuais e coletivos. Órgão ligado ao Ministério da Justiça apura se operadoras de planos coletivos aplicam reajustes menores nos contratos de empresas grandes, com maior capacidade de negociação, e compensam com alta maior para pequenas.
Há uma crescente pressão para que a ANS adote instrumentos de controle dos reajustes dos planos coletivos, que registram aumentos muito maiores que os individuais.
Meu receio com a lógica de controle é que pode gerar novamente escassez de oferta, como acontece com o plano individual. Para o individual, é feito um cálculo nacional, uma média geral, que pode ser positiva para algumas empresas, mas que deixa deficitária boa parte das operadoras, pois não corresponde à variação de custo.
A Secretaria Nacional do Consumidor, órgão do Ministério da Justiça, afirma que, no caso dos coletivos, há um subsídio cruzado, que prejudica os mais vulneráveis.
A teoria de que existe subsídio cruzado, em que empresas com maior poder de negociação conseguem reajustes mais baixos e firmas menores, com menos poder de barganha, têm percentuais mais elevados, não se sustenta. Cada contrato tem uma base diferente de dados.
De forma geral, os órgãos de defesa de consumidor reclamam da falta de comprovação das empresas sobre o cálculo do reajuste. Não seria necessária uma maior transparência?
A visão de que o controle aumentaria o acesso aos planos é equivocada. A fórmula de cálculo está nos contratos, e a ANS pode auditá-los quando achar necessário. Podemos discutir é se a conta em si deveria ser divulgada. Essa é uma questão.
Enquanto um lado briga por maior controle dos planos coletivos, a agenda das operadoras é pela desregulamentação, para oferta de planos mais flexíveis, que seriam mais acessíveis.
Essa discussão dos planos acessíveis é grande e precisa ser feita. Hoje, praticamente só há no mercado o plano de referência (com atendimento ambulatorial e hospitalar). Desde que se incluiu o atendimento hospitalar de emergência no ambulatorial, e a judicialização garantiu a permanência desses beneficiários no hospital, atuarialmente planos ambulatoriais e de referência ficaram idênticos. Precisamos pensar em ofertas que se encaixem em diferentes perfis de consumidor.
O Ministério da Saúde está com uma consulta pública que trata da integração de SUS e saúde suplementar, no âmbito da pandemia, e fala em ampliação do acesso à saúde suplementar. Órgãos de defesa do consumidor veem nessa iniciativa a retomada da discussão de planos populares.
Acho que as diretrizes, de forma geral, são boas. Mas o timing não é o melhor, por estarmos numa pandemia. Vemos como um documento de Estado com diretrizes amplas para orientar a ANS.
Independentemente da mudança na regulação, as empresas têm trabalhado em novos modelos de assistência ou de remuneração de seus prestadores. É um caminho?
Há tentativas de novos modelos, mas todas elas pendem para um lado ou beneficiam mais as contas das operadoras, ou do hospital. Ainda não temos um modelo vencedor em lugar nenhum do mundo. Mas há iniciativas boas em curso, propostas de compartilhamento de risco entre prestadores e operadoras.
A pandemia popularizou o teleatendimento ou teleconsulta significativamente durante a pandemia. Essa uma mudança que veio para ficar?
Houve uma mudança cultural, havia um grande receio em relação à adesão do idoso, mas a migração para o ambiente virtual para contato com a família e relações comerciais, reduziu a resistência. Os jovens rapidamente aderiram à telemedicina. A pandemia mudou a visão do ir ao pronto-socorro para resolver qualquer questão.
Há discussões que precisam ser superadas, hoje acho que a principal delas é se primeira consulta deve ser obrigatoriamente presencial, entendo que a posição da Associação Médica Brasileira nesse ponto é adequada, médico e paciente decidem. O que não pode haver é restrição ao acesso presencial.
Leia também!
A Justiça acolheu o pedido de afastamento do reajuste de plano de saúde aplicado em razão da mudança de faixa etária aos 59 anos. Em um único mês, o beneficiário de um plano de saúde coletivo por adesão sofreu três reajustes: o anual por sinistralidade, o reajuste por faixa etária e o retroativo de 2020 devido à pandemia covid-19. Entenda o caso.
Você já analisou os reajustes aplicados pelo seu plano de saúde nos últimos anos? Muitos consumidores, principalmente os beneficiários dos planos coletivos por adesão, têm observado um aumento abusivo do plano de saúde ao longo dos anos.
Tema tem gerado muitas ações judiciais, especialmente por pessoas na faixa dos 59 anos
Está nas mãos do STJ (Superior Tribunal de Justiça) uma decisão que pode afetar diretamente o bolso (e a vida) de quem tem plano de saúde, especialmente os mais de 5 milhões de consumidores idosos: o reajuste por faixa etária nos contratos coletivos. Esses contratos reúnem 81% dos usuários de planos no país, cerca de 38 milhões de pessoas.
Esse tema tem gerado muitas reclamações e ações judiciais contra reajustes abusivos. Há pelo menos 2.000 processos sobre a temática aguardando a decisão do STJ.
A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) só estabelece teto de reajuste anual para os planos individuais e familiares. Para os coletivos, não há limite, e a variação de preços chega a ser bem elevada, o que aumenta a judicialização.
Pelas regras atuais, além do reajuste anual, os planos individuais e coletivos também são autorizados a praticar um aumento de acordo com a mudança da faixa etária. Segundo a ANS, a previsão existe porque “quanto mais avança a idade da pessoa, mais necessários se tornam os cuidados com a saúde e mais frequente é a utilização dos serviços dessa natureza”.
A ANS prevê dez faixas etárias para reajuste dos planos. Mas, na prática, muitas operadoras concentram os maiores aumentos nas últimas faixas etárias.
Segundo o advogado Rafael Robba, especialista em direito à saúde do escritório Vilhena Silva, na faixa etária dos 59 anos há casos de reajustes que chegam a 130%. Para muitos, isso significa dar adeus ao plano de saúde. Justamente na fase da vida em que mais vão precisar de assistência médica.
O STJ realizou há um mês uma audiência pública em Brasília para debater os limites e os parâmetros sobre os reajustes por faixa etária em contratos coletivos de planos de saúde. Em 2016, já havia decidido pela legitimidade dos reajustes de mensalidade conforme a faixa etária do usuário de planos individuais, desde que haja previsão contratual e com percentuais “razoáveis”.
A ideia foi recolher subsídios para uma questão central que será julgada: a validade da cláusula contratual de plano de saúde coletivo que prevê reajuste por faixa etária e a definição de quem será a responsabilidade para provar se um reajuste é justo ou abusivo em uma ação.
As entidades de defesa do consumidor, como o Idec (Instituto de Defesa do Consumidor), e da academia defenderam que, quando se trata de contratos de planos de saúde, o consumidor é parte mais vulnerável. Ainda mais nos casos dos planos coletivos em que há muitas queixas de falta de acesso às informações sobre os custos dos serviços contratados.
Por exemplo, o consumidor deveria ser previamente informado sobre o reajuste por idade e ter acesso aos estudos que embasaram os cálculos. Tudo isso em linguagem compreensível.
Na audiência pública, as operadoras de planos de saúde defenderam que o STJ siga o mesmo entendimento que teve em relação aos planos individuais e familiares, ou seja, que considere legítimo o reajuste por faixa etária para os planos coletivos.
Para elas, uma regra diferenciada (por exemplo, com preços fixos independentemente da idade) poderia espantar os jovens dos planos de saúde, já que eles não teriam condições de suportar os preços mais altos.
É possível que o STJ siga a jurisprudência já trilhada pelos Tribunais de Justiça de São Paulo e de Santa Catarina e que considere válido o reajuste. Mas é fundamental que encontre mecanismos que coíbam os abusos recorrentes, reconhecidos em inúmeras decisões favoráveis aos consumidores. Está claro que a ANS não tem dado conta de regular sozinha essa questão.
Fonte: Folha de S.Paulo – Cláudia Collucci
Visando cessar as mais frequentes dúvidas sobre este tema, preparamos um conteúdo com possíveis questionamentos. Confira!
O que é o reajuste por sinistralidade?
O reajuste por sinistralidade é um reajuste aplicável aos planos coletivos (por adesão e empresariais). Trata-se de reajuste com base na relação receita/despesa do plano, que incide sempre que a despesa anual que a operadora teve com o grupo de beneficiários ultrapassa um determinado percentual da receita do mesmo período.
Como este reajuste pode ser aplicado?
A aplicação de reajuste por sinistralidade em contratos de planos de saúde coletivos é uma matéria pouco regulamentada pela legislação.
O percentual máximo de sinistralidade deve, sem dúvida, estar previsto em contrato. Esse valor é conhecido como break even point ou ponto de equilíbrio. A praxe do mercado é que esse ponto de equilíbrio seja fixado pelas operadoras em 70% do valor da receita.
Portanto, esta previsão contratual permite que as operadoras apliquem o reajuste por sinistralidade sempre que as despesas do grupo segurado atinjam esse “ponto de equilíbrio”. Por exemplo, se esse ponto de equilíbrio for 70% da receita, o reajuste por sinistralidade será aplicado sempre que o total das despesas do grupo segurado atingir esse percentual sobre a receita.
O que diz a lei sobre esse reajuste?
A Lei dos Planos de Saúde (Lei n.º 9.656/98) não trata especificamente deste reajuste. Apenas determina que o valor da mensalidade do plano de saúde e os critérios para seu reajuste devem estar claramente previstos no contrato.
O direito à informação é um direito fundamental do consumidor, de modo que a aplicação do reajuste por sinistralidade exige que as operadoras expliquem e demonstrem para o consumidor, de forma minuciosa, a ocorrência do desequilíbrio do contrato e a efetiva necessidade de aplicação do referido reajuste.
O escritório Vilhena Silva Advogados é especialista na área de Direito à Saúde, com destaque para ações que envolvem planos de saúde e o Estado, na defesa dos direitos dos consumidores, sejam pessoas físicas ou jurídicas. Entre em contato conosco!
Reajustes aos 59 anos
Com a criação do Estatuto do Idoso, que proibiu a discriminação do idoso pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade, os planos de saúde passaram a antecipar e aplicar reajustes elevados aos 59 anos. Felizmente, o judiciário reconhece a abusividade das cláusulas contratuais que impõem reajustes por faixa etária em percentuais absurdos.
Com o advento da Lei 10.741, conhecida como Estatuto do Idoso, houve a proibição da discriminação do idoso nos planos de saúde através da variação dos valores em razão da mudança de faixa etária. Sendo assim, a prática das seguradoras e operadoras de planos de saúde foi antecipar tais reajustes, vez que a Resolução Normativa n.º 63/03 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabeleceu como última faixa etária aos 59 anos.
Destaca-se que esta mesma resolução em seus artigos 3.º, incisos I e II trouxe regras para estes reajustes, quais sejam, o valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa etária, bem como a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não poderá ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.
Com isso, na maioria dos contratos as operadoras efetuam os cálculos em percentuais, o que a princípio parece não infringir tais regras. No entanto, ao trazermos tais regras para valores reais encontramos a infringência destas, pois os valores ficam muito maiores do que seis vezes os valores da primeira faixa.
Desta forma, tais reajustes vêm sendo discutido judicialmente, vez que os percentuais aplicados, muitas vezes superiores a 100%, estão causando um desequilíbrio contratual entre as partes, deixando os consumidores em clara desvantagem.
O que se percebe nitidamente é que as operadoras antecipam o reajuste que seria aplicado após os 60 anos para os 59 anos, já que os consumidores nesta faixa etária não estão protegidos pela Lei 10.741/03.
Destarte, a aplicação de reajustes tão elevados gera, por consequência, o que se chama de onerosidade excessiva ao consumidor, de forma que o consumidor passa a não ter mais condições de adimplir com as respectivas mensalidades.
Ocorre que o Código de Defesa do Consumidor permite, em seu artigo 6.º, inciso V, a modificação de cláusulas contratuais que estabeleçam prestações desproporcionais que causem a onerosidade excessiva à parte mais frágil da relação que é o consumidor.
No mesmo diploma legal, o artigo 51 ainda estabelece um rol exemplificativo de cláusulas que podem ser consideradas nulas de pleno direito, como nos casos em que a vantagem é exagerada, estabelecendo obrigações iníquas e abusivas, gerando desvantagem aos consumidores e incompatíveis com a boa-fé contratual.
Inegável, portanto, que tais regras autorizaram a modificação de cláusulas abusivas ou até mesmo a revisão contratual pelo Poder Judiciário, vez que se trata de contrato de adesão em que os consumidores não participam da elaboração das cláusulas.
Tais cláusulas são um verdadeiro obstáculo para que os consumidores permaneçam no plano de saúde, arrisca-se dizer que tais reajustes são uma maneira camuflada de burlar o Estatuto do Idoso, já que em um ano o consumidor estará protegido por tal legislação.
Por óbvio que com o envelhecimento natural do ser humano as pessoas estão propensas a ter maiores complicações de saúde, o que causa a maior utilização dos planos de saúde, no entanto, isto não justifica o reajuste indiscriminado aplicado pelas seguradoras e operadoras de planos de saúde.
Sendo assim, o reajuste nesta faixa etária deve ser aplicado, justamente pela maior utilização dos planos de saúde, porém deve ser um reajuste razoável e não excessivo como vem ocorrendo.
Portanto, os Tribunais Brasileiros vêm entendendo pela revisão de tais cláusulas, muitas vezes reduzindo os reajustes para percentuais mais razoáveis e, em alguns momentos, até os anulando por completo.
