SulAmérica; dependentes; exclusão abusiva; CDC; boa-fé contratual; supressio

Dependentes devem ser mantidos no plano de saúde sem a necessidade de comprovação de dependência financeira dos titulares da apólice

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Migalhas | 30.01.24 |  Isabela Pereira

 

Beneficiários Sul América receberam notificação sobre comprovação de dependência financeira dos dependentes, sob risco de exclusão da apólice. Contrato regido pelo CDC não previa informação prévia sobre essa possibilidade.

 

No final de 2023, os beneficiários do plano de saúde da Operadora Sul América foram surpreendidos com o recebimento de uma Notificação, em que a operadora informou acerca da necessidade de comprovação de dependência financeira de seus dependentes, sob a penalidade de caso não comprovada, estes serem excluídos da apólice.

Ocorre que, no momento da contratação do plano de saúde, os beneficiários não são informados da possibilidade de exclusão de seus dependentes, restando apenas cientes de quais os critérios necessários para a inclusão de eventuais dependentes de sua apólice.

Sabe-se que o negócio jurídico firmado entre a operadora de plano de saúde e os beneficiários constitui típico contrato regulado pelo Código de Defesa do Consumidor – CDC, no qual se visa à “realização do interesse de cada uma das partes – pelo consumidor, visando à obtenção do bem da vida (produto ou serviço) desejado; pelo fornecedor, a remuneração decorrente da contratação1”.

Isso posto, na hipótese de ausência de informação clara e objetiva sobre as cláusulas contidas no contrato firmado entre as partes, tem-se que, por força do artigo 46 do CDC2, os beneficiários não poderão ser vinculados ao contrato nesses termos.

O dever de informação constitui corolário do próprio princípio da boa-fé objetiva, e visa, segundo JOSÉ GERAL BRITO FILOMENO, “informar bem o público consumidor sobre todas as características importantes de produtos e serviços, para que aquele possa adquirir produtos, ou contratar serviços, sabendo exatamente o que poderá esperar deles3”.

Não obstante, também ensina Cláudia Lima Marques que “uma vez que nos contratos de adesão o consumidor tem de aceitar em bloco as cláusulas preestabelecidas pelo fornecedor, na maioria das vezes o consumidor nem sequer lê completamente o instrumento contratual ao qual vai aderir. Modernamente, porém, considera-se que exista um dever de transparência nas relações de consumo. Assim, o consumidor deve ser informado, deve ter, pelo menos, a oportunidade de tomar conhecimento do conteúdo do contrato4”.

Assim, a operadora do plano de saúde não pode, após celebrar o contrato e transcorridos anos após a inclusão dos dependentes na apólice, informar que estes serão excluídos, vez que é de sua responsabilidade informar a todos os beneficiários de forma clara e objetiva todas as cláusulas impostas à aderência, incluindo eventuais alterações durante a relação contratual e quais os critérios de exclusão.

Dessa forma, a exclusão dos dependentes, com déficit informativo, coloca o consumidor em desvantagem exagerada (CDC, artigo 39), o que acarreta a nulidade de pleno direito dos respectivos dispositivos contratuais, nos termos do artigo 51 do CDC.

Ressalta-se, ainda, que a manutenção dos dependentes na apólice por determinado período e sem qualquer necessidade de comprovação de elegibilidade, além do vínculo familiar, cria-se uma expectativa de direito de que estes não serão mais excluídos do plano de saúde.

Esse cenário pode ser interpretado por dois prismas do direito: a boa-fé contratual e vedação do venire contra factum próprio.

No venire contra factum proprium, tem-se que a parte contratante adota uma determinada conduta, que gera uma expectativa de direito no parceiro contratual, e, posteriormente, assume comportamento completamente oposto àquele, frustrando a expectativa criada. Para Anderson Schreiber:

“O nemo potest venire contra factum proprium representa, desta forma, instrumento de proteção a razoáveis expectativas alheias e de consideração dos interesses de todos aqueles sobre quem um comportamento de fato possa vir repercutir. Neste sentido, o princípio de proibição ao comportamento contraditório insere-se no núcleo de uma reformulação da autonomia privada e vincula-se diretamente ao princípio constitucional da solidariedade social, que consiste em seu fundamento normativo mais elevado”. (A proibição de comportamento contraditório: tutela da confiança venire contra factum proprium, Rio de Janeiro: Renovar, 2005, pág. 269/270).

Já a boa-fé contratual encontra amparo no instituto da Supressio, que significa a redução do conteúdo obrigacional mediante o fenômeno pelo qual um direito não mais pode ser exercido, posto que não usufruído por determinado período de tempo e a intenção de exercê-lo posteriormente contrariaria a expectativa gerada na relação jurídica estabelecida.

Assim, pode-se caracterizar a Supressio quando determinadas relações jurídicas deixam de ser observadas com o passar do tempo e, em decorrência, surge para a outra parte a expectativa de que aquele direito/obrigação originariamente acertado não será exercido na sua forma original. Isto é, a supressio consiste no fenômeno da supressão de determinadas relações jurídicas pelo decurso do tempo.

De outra sorte, ao mesmo tempo em que o credor perde um direito por essa supressão, surge um direito a favor do devedor, por meio da surrectio, direito este que não existia juridicamente até então, mas decorre da efetividade social, de acordo com os costumes.5

Contudo, os entendimentos e princípios supramencionados não são aplicados de forma voluntária pelas operadoras de planos de saúde.

Isso porque, em novembro de 2023, uma beneficiária da Operadora Sul América recebeu uma Notificação informando que, no prazo de 60 dias, a titular deveria comprovar a dependência financeira de seus dependentes vinculados ao plano de saúde.

A beneficiária em questão possuía uma relação contratual com a operadora há mais de 30 anos e possuía 2 dependentes em seu plano de saúde, sendo estas suas filhas naturais.

Em atenção à possibilidade de que as suas 2 filhas fossem excluídas de seu plano de saúde, a beneficiária procurou um escritório especializado em Direito à Saúde, a fim buscar amparo no Poder Judiciário.

Isabela Pereira - Vilhena Silva

Isabela Pereira – Vilhena Silva

Ao analisar o caso concreto, a Magistrada da 2ª Vara Cível do Foro Regional de Pinheiros do Estado de São Paulo, nos autos sob 1021336-10.2023.8.26.0011, determinou que as dependentes fossem mantidas no plano de saúde da titular, sob o fundamento de que “os autores possuem o plano de saúde da ré, através de seu dependente financeiro e não tem nenhum motivo justificável para exclusão dos dependentes e por isso devem ser mantidos no plano”.

Ora, não há qualquer fundamento legal capaz de embasar a atitude unilateral da operadora de plano de saúde, vez que a exclusão perpetrada dos dependentes e transcorridos anos sem qualquer oposição, revela manifesto comportamento desleal, colocando a parte em desvantagem exagerada, incompatível com a boa-fé objetiva, sendo, pois, abusiva.

Não obstante, sobre o tema, tem decidido o Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que “o ordenamento jurídico não tolera ato contrário ao esperado, praticado após o transcurso de razoável período de tempo em que a seguradora não discutiu o cumprimento do contrato, gerando a expectativa quanto ao não exercício de seu direito subjetivo à exclusão dos autores.”6

Isso posto, tem-se que a postura unilateral das operadoras em excluírem os dependentes das apólices trata-se de inovação, sendo abusiva e de caráter punitivo aos beneficiários.

Certo é que a prestação de serviço de saúde é, em princípio, um dever do Estado (CF, artigo 196), mas que, ante a falta de preparo do poder público para exercer esta função, foi assumida por empresas privadas, atraídas pela alta lucratividade que essa atividade oferece. Todavia, não se pode permitir que, embora exercida por empresas privadas, se percam os valores consagrados pela nossa ordem constitucional.

Dessa forma, tendo em vista à pretensão apresentada pelas operadoras de plano de saúde em excluírem os dependentes da apólice, os beneficiários estão sendo obrigados a procurarem amparo junto ao Poder Judiciário, a fim de garantirem a manutenção do seu plano de saúde, bem como a afastarem as condutas abusivas das operadoras de planos de saúde.

 

1 MIRAGEM, Bruno. Direito do Consumidor. São Paulo: Revista dos Tribunais, 2008, P. 141. Vide. Súmula 469, do Superior Tribunal de Justiça.

2 “Art. 46. Os contratos que regulam as relações de consumo não obrigarão os consumidores, se não lhes for dada a oportunidade de tomar conhecimento prévio de seu conteúdo, ou se os respectivos instrumentos forem redigidos de modo a dificultar a compreensão de seu sentido e alcance.”

3 In Código do Consumidor comentado pelos autores do anteprojeto. 08.ªEd. São Paulo: Forense Universitária, 2005, p. 138.

4 MARQUES, Cláudia Lima. Contratos no Código de Defesa do Consumidor: o novo regime das relações contratuais. 5.ª edição. São Paulo: Revista dos Tribunais, 2005, p. 75.

5 TARTUCE, Flavio, Direito Civil, Teoria Geral dos Contratos e Contratos em Espécie, Editora: Método, 3ª Ed. São Paulo, pág. 120.

6 TJ/SP; Apelação Cível 1081643-51.2023.8.26.0100; Relator (a): Rodolfo Pellizari; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível – 24ª Vara Cível; Data do Julgamento: 14/12/2023; Data de Registro: 14/12/2023

 

rede credenciada; descredenciamento; ANS; portabilidade de carências; Sulamérica; descredenciamento Albert Einstein

Mudanças na rede credenciada? Entenda novas regras para planos de saúde

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Veja | Tatiana Kota

Mudanças na rede credenciada: recentes diretrizes atendem lacuna antiga do setor, que permitia esvaziar a rede assistencial sem punição ou compensações.

Já estão valendo as novas regras no setor de saúde privada para estabelecer critérios objetivos para alterações na rede credenciada, principalmente no que diz respeito à troca de hospitais e à redução da lista de profissionais e serviços disponíveis.

As recentes diretrizes fazem parte da Resolução Normativa n.º 585/2023, que sofreu duas prorrogações de vigência.

A nova regulamentação surgiu no meio de denúncias de corte de atendimentos em hospitais de grande porte, inclusive oncológico, sem a devida substituição, deixando os pacientes à deriva, sem nenhum comunicado prévio.

É evidente que o aumento de reclamações contra planos de saúde, principalmente em relação ao descredenciamento descontrolado da rede assistencial, contribuiu com uma resposta mais assertiva da ANS.

Ouvidoria apura aumento

De fato, a Ouvidoria da agência reguladora apurou que houve um aumento significativo nas demandas sobre “rede credenciada/referenciada”, sobretudo dificuldades de agendamento, além do descredenciamento de rede e prestadores.

Nota-se que, após fusão da Sul América Saúde com a Rede D´Or, a mídia noticiou um crescimento de denúncias neste sentido contra a operadora de plano de saúde, principalmente o esvaziamento dos prestadores de planos antigos, na modalidade individual.

É importante ressaltar que a análise da rede hospitalar é um fator crucial para a escolha do convênio médico, de modo que a Legislação somente permite que a operadora substitua determinado hospital se for por outro prestador equivalente e mediante comunicação prévia de 30 dias.

Garantia de manutenção da internação de beneficiário

Entretanto, se o beneficiário estiver internado, o estabelecimento deverá garantir a manutenção da internação, e a operadora arcará com as despesas até a alta médica.

O art. 17 da Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, atesta que a inclusão de qualquer prestador de serviço de saúde como contratado, referenciado ou credenciado implica compromisso com os consumidores durante a vigência da avença.

Da mesma forma, a Resolução confirmou que é responsabilidade da operadora garantir a assistência oferecida nos produtos e atender aos beneficiários nos prazos definidos pela ANS, respeitando o que foi contratado.

O que acontece em casos de redução da rede credenciada?

Tatiana Kota. Advogada especialista em Direito à Saúde

Advogada Tatiana Kota do Vilhena Silva Advogados

Além disso, nos casos de redimensionamentos de rede por redução, ou seja, quando o hospital é retirado da lista de referenciados, ou quando há substituições e exclusões de serviços de urgência e emergência ocorridos no município da residência, o beneficiário deve ser comunicado da alteração de forma efetiva e individualizada, com recursos como mensagem de texto, e-mail, aplicativos de mensagem e ligação telefônica gravada, sempre com confirmação de que o interlocutor recebeu a mensagem.

A ciência do beneficiário só será considerada válida no caso de SMS ou aplicativo de dispositivos móveis se o destinatário responder à notificação confirmando o seu recebimento ou se recursos tecnológicos conseguirem comprovar a ciência do destinatário.

A ANS estabelece que a operadora só poderá substituir um prestador por outro que já faz parte da rede credenciada se ele comprovar que consegue aumentar a sua capacidade de atendimento.

Isso pode ser feito por meio da ampliação dos seus serviços/leitos ou da sua instalação física, nos últimos 90 dias, correspondente aos serviços que estão sendo excluídos.

Contudo, observam-se descumprimentos dessas diretrizes, ao redimensionarem a rede hospitalar por redução, o que só é permitido com expressa autorização da Agência.

Mudanças na rede credenciada: Flexibilização das regras de portabilidade de carências

Outro aspecto importante dessa nova Resolução é a flexibilização das regras de portabilidade de carências no caso de descredenciamento de entidades hospitalares, seja por redimensionamento por redução ou por substituição, bem como no caso de retirada do serviço de urgência e emergência do prestador hospitalar.

O usuário terá um prazo de 180 dias para solicitar a portabilidade de carências para outro produto disponibilizado no mercado, independentemente do tempo de permanência e faixa de preço.

No que se refere ao conceito de “equivalência”, que sempre gerou interpretações subjetivas, a ANS implementou critérios levando em consideração a estrutura, a utilização dos serviços em categorias baseadas nos dados do Padrão de Troca de Informações da Saúde Suplementar (TISS) e a localização do novo prestador.

Além disso, agora são considerados critérios de qualidade, e a substituição só pode ocorrer por um prestador do mesmo município ou, na ausência, em cidade próxima, com um atributo de qualificação do mesmo nível ou superior, com uma hierarquia que inclui acreditação segundo critérios estabelecidos pelo Programa de Qualificação dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar (Qualiss), outras certificações reconhecidas pela International Society for Quality in Health Care (ISQua) ou garantias de segurança do paciente.

Diante desse contexto, podemos dizer que a Resolução busca solucionar uma lacuna antiga do setor, que permitia esvaziar a rede referenciada sem punição para os planos de saúde. Com a nova regulamentação, cabe à ANS fiscalizar se as novas diretrizes serão respeitadas para que não fiquem apenas no papel. A conferir.

reajuste abusivo plano PME; falso coletivo ANS; aumento plano empresarial; sinistralidade plano de saúde; revisão contratual saúde; reajuste plano coletivo

Reajuste injustificado no plano de saúde PME: como proteger seu contrato

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Seu plano empresarial ficou caro demais? Entenda quando o reajuste é abusivo e como contestar

 

O plano de saúde empresarial, especialmente na modalidade PME’s (Pequenas e Médias Empresas), tornou-se um meio essencial de acesso à assistência médica suplementar.

Entretanto, a cada aniversário de contrato, muitas empresas são surpreendidas por reajustes que ultrapassam a inflação e os índices aplicados aos planos individuais, comprometendo a sua saúde financeira.

A jurisprudência brasileira, especialmente no Superior Tribunal de Justiça (STJ), já consolidou entendimento que permitem se socorrer do Poder Judiciário para afastar tais reajustes quando aplicados de forma excessiva e/ou sem transparência.

A seguir, entenda os principais fundamentos utilizados na proteção contratual dos planos contratados por Pequenas e Médias Empresas.

 

Caracterização do “Falso Coletivo”

Em muitos casos, embora o contrato seja formalmente classificado como coletivo empresarial, a estrutura do plano apresenta características de um plano individual ou familiar. Isso ocorre principalmente em contratos com poucas vidas e que, muitas vezes, todos os participantes são da mesma família.

Operadoras utilizam a classificação “coletivo” para evitar a fiscalização da ANS e aplicar reajustes superiores aos autorizados para planos individuais.

A Justiça reconhece a vulnerabilidade das pequenas e médias empresas. Quando o vínculo coletivo é artificial, isto é, um falso coletivo empresarial, o contrato pode ser equiparado ao individual/familiar, resultando na aplicação das regras protetivas do Código de Defesa do Consumidor (CDC) e da Lei n.º 9.656/98.

Essa equiparação é decisiva para limitar aumentos considerados abusivos.

 

Aplicação do teto de reajuste da ANS

Uma vez caracterizado o contrato coletivo empresarial como falso coletivo, o plano recebe tratamento de familiar e, com isso, os reajustes anuais aplicados sobre as mensalidades são substituídos pelos índices divulgados pela ANS para o mesmo período.

A jurisprudência atua para restabelecer a equidade regulatória, já que muitos planos PME’s chegam a apresentar aumentos muito superiores à inflação e aos índices oficiais.

 

Abusividade da cláusula de sinistralidade sem transparência

Mesmo quando o contrato permanece classificado como coletivo, o reajuste deve respeitar critérios objetivos e comprováveis. A Resolução Normativa n.º 565/2022 determina que planos PME’s com até 29 vidas integrem um pool de risco, tendo o reajuste baseado nos custos assistenciais desse grupo.

 

Pontos que caracterizam abusividade

Uma cláusula de reajuste pode ser considerada abusiva quando:

  1. Não apresenta critérios claros para o cálculo da sinistralidade;
  2. A operadora não comprova a metodologia do reajuste e a composição do pool de risco; e

    Sara Oliveira, advogada do Vilhena Silva Advogados

  3. A justificativa é apresentada por meio de planilhas genéricas, sem detalhamento técnico.

Nessas situações, cabe à operadora demonstrar a necessidade do aumento — exigência que nem sempre é atendida de forma adequada.

 

Desequilíbrio contratual e vulnerabilidade do PME

Conforme o CDC, cláusulas que colocam o consumidor em desvantagem exagerada são vedadas. Reajustes muito acima da inflação evidenciam desequilíbrio contratual, podendo caracterizar prática abusiva.

Em muitos casos, o aumento excessivo funciona como mecanismo indireto de inviabilizar a continuidade do contrato, afetando o direito fundamental à saúde e violando a boa-fé objetiva.

É possível contestar um reajuste abusivo no plano de saúde PME?

Sim. Quando a majoração do valor da mensalidade é desproporcional e sem transparência, é possível questionar pela via judicial.

O que é considerado “falso coletivo” no plano PME?

É um plano coletivo contratado por uma empresa pequena ou média, e possui poucas vidas no grupo segurado e, muitas vezes, tais beneficiários são da mesma família.

A ANS regula os reajustes dos planos PME?

Não.

A operadora precisa justificar o reajuste por sinistralidade?

Sim. A lei exige transparência, e a operadora deve comprovar os critérios técnicos de cálculo do aumento.

É possível recuperar valores pagos a mais?

Em muitos casos, sim. Principalmente quando o reajuste é declarado abusivo. A restituição costuma abranger os últimos 3 (três) anos.


O que a ação judicial pode buscar?

  • Revisão do reajuste: adequação ao teto autorizado pela ANS quando aplicável.
  • Restituição de valores pagos a mais: geralmente dos últimos 3 anos, conforme orientação jurisprudencial.
  • Manutenção do contrato: preservando a cobertura assistencial em condições justas.

Se sua empresa sofreu um reajuste elevado e sem transparência, é essencial buscar orientação profissional para avaliar a legalidade do aumento e as medidas possíveis.

Acordo ANS; Unimed Ferj; Unimed do Brasil; direitos do beneficiário; rede credenciada; continuidade da assistência

Acordo ANS, Unimed Ferj e Unimed do Brasil: entenda o que muda e seus direitos como beneficiário

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O que muda com o acordo entre ANS, Unimed Ferj e Unimed do Brasil — e como isso impacta seus direitos

 

Após as recentes dificuldades assistenciais envolvendo a Unimed Ferj, foi firmado, em 10 de novembro de 2025, um acordo entre a ANS, a Unimed Ferj e a Unimed do Brasil. O objetivo é assegurar a continuidade da assistência à saúde de toda a carteira de beneficiários.

A partir de 20 de novembro de 2025, a Unimed do Brasil passou a ser responsável pela prestação da assistência aos usuários da Unimed Ferj. A seguir, um resumo claro e objetivo sobre o que muda e como proceder.

 

  1. Garantia de atendimento e manutenção da rede credenciada

A Unimed do Brasil deve assegurar a continuidade dos atendimentos médicos, hospitalares e laboratoriais, sem interrupções.

O acordo determina que a rede credenciada da Unimed Ferj seja mantida por pelo menos um ano.

Caio Fernandes, advogado do Vilhena Silva Advogados

Como agir:
Caso haja recusa de atendimento ou descredenciamento sem substituição equivalente, registre o ocorrido, guarde comprovantes e busque orientação profissional qualificada para entender seus direitos.

 

  1. Uso da carteirinha atual

A carteirinha da Unimed Ferj permanece válida. Eventuais novos documentos serão comunicados oportunamente.

Como agir:
Se algum prestador alegar que a carteirinha não tem validade, solicite o motivo por escrito e registre a ocorrência.

 

  1. Repasse financeiro entre as operadoras

A Unimed Ferj repassará à Unimed do Brasil 93% das mensalidades (posteriormente, 90%). Esses recursos são destinados ao custeio da assistência dos beneficiários.
A parcela retida pela Unimed Ferj é voltada ao pagamento de dívidas anteriores.

Como agir:
Seu compromisso é apenas com o pagamento da mensalidade. Questões internas entre operadoras não podem prejudicar seu acesso ao tratamento.

 

  1. Atuação e monitoramento da ANS

A ANS manterá a Unimed Ferj sob Direção Técnica e acompanhará a prestação da assistência realizada pela Unimed do Brasil.

Como agir:
Em caso de problemas de acesso, registre a reclamação na operadora e, em seguida, na ANS (Disque ANS ou Fale Conosco). Esse registro é essencial para a atuação regulatória.

 

Direitos do beneficiário e cautelas importantes

O acordo tem o objetivo de proteger o consumidor, mas situações de transição podem gerar dúvidas e dificuldades assistenciais.

Caso haja negativa de cobertura, interrupção de tratamento, dificuldade para marcação de consultas ou quaisquer falhas assistenciais, é possível buscar análise jurídica para avaliar o caso concreto e identificar as medidas adequadas.

Manter-se informado e documentar eventuais problemas são passos fundamentais para garantir o cumprimento do contrato e a continuidade do seu cuidado em saúde.

tratamento psiquiátrico; plano de saúde; cobertura médica; negativa abusiva; liminar judicial; saúde mental.

Tratamento Psiquiátrico: quando o limite de cobertura do plano de saúde é injustificado?

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Plano de Saúde e tratamento psiquiátrico: negativas, limites e seus direitos

Plano de saúde negou tratamento psiquiátrico? Saiba que isso pode ser ilegal. Mesmo com as regras da ANS, muitas negativas e limitações impostas pelas operadoras vêm sendo consideradas abusivas pelo Poder Judiciário, especialmente quando comprometem a continuidade do tratamento de saúde mental.

Neste artigo, você entende por que limitar sessões de psicoterapia ou restringir internações psiquiátricas pode violar direitos do consumidor e de que forma é possível buscar a cobertura integral prevista na legislação.

 

O que a lei determina sobre a cobertura de planos de saúde para doenças psiquiátricas

 

A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) obriga a cobertura de todas as doenças listadas na CID-11 (Classificação Internacional de Doenças), incluindo:

  • Esquizofrenia e depressão grave;
  • Transtornos de humor e personalidade;
  • Dependência química e transtornos relacionados ao uso de substâncias;
  • Alzheimer e demais quadros demenciais.

Como esses diagnósticos costumam exigir tratamento contínuo, interrupções injustificadas podem colocar o paciente em risco e violar direitos legalmente garantidos.

 

Limite de sessões de psicoterapia: o que diz a ANS e por que pode ser insuficiente

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) eliminou o limite de sessões para psicólogo e terapeuta ocupacional (RN n.º 541/2022). A cobertura é ilimitada, desde que haja indicação médica.

No entanto, esse número pode não atender pacientes com quadros moderados ou graves, que dependem de acompanhamento mais frequente.

 

Entendimento dos tribunais

O Poder Judiciário tem considerado abusiva a interrupção do tratamento quando ainda há indicação médica. Isso viola princípios como:

  • Boa-fé contratual;
  • Equilíbrio nas relações de consumo;
  • Proteção constitucional ao direito à saúde.

 

Internação psiquiátrica: o plano de saúde pode impor limite de dias?

 

A ANS prevê cobertura mínima de 30 dias por ano, mas a Justiça entende que limitar a internação pode colocar o paciente em risco.

Súmula 92 do TJSP: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação do segurado ou usuário.”

Assim, a limitação temporal não prevalece quando o tratamento demandar período maior, desde que haja indicação médica.

 

O que fazer diante da negativa ou limitação do tratamento psiquiátrico

Se o plano de saúde recusou atendimento, restringiu sessões ou impôs limites indevidos, é possível buscar o Judiciário para tentar garantir o tratamento, inclusive por meio de pedido liminar.

Documentos importantes:

  • Relatório médico detalhado;
  • Laudos, exames e histórico clínico;
  • Comprovante da negativa (e-mail, carta, protocolo, gravação);
  • Documentos pessoais e carteirinha do plano;
  • Contrato e comprovantes de pagamento.

Esses elementos auxiliam na demonstração da urgência e da necessidade do tratamento.

 

É comum ter receio de acionar o plano de saúde?

Sim, mas o consumidor não pode ser penalizado por exercer um direito. Em caso de negativa injustificada, buscar a via judicial é um recurso legítimo e previsto em lei.

A avaliação do caso individual e a forma adequada de apresentação dos documentos e argumentos jurídicos são essenciais para aumentar as chances de êxito do pedido — especialmente em demandas que envolvem urgência e saúde mental.

Limitações indevidas em tratamentos psiquiátricos costumam ser consideradas abusivas, e o Judiciário tem garantido o acesso ao tratamento completo quando há indicação médica.

Se você enfrenta esse problema, busque orientação profissional qualificada e não deixe que restrições ilegais prejudiquem sua saúde mental.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Mylotarg; gentuzumabe ozogamicina; negativa de cobertura; Rol da ANS; decisão STF planos de saúde; direitos do paciente

Mylotarg (Gentuzumabe Ozogamicina) tem cobertura pelo plano de saúde? Entenda decisão que garantiu o tratamento

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Plano de saúde nega medicamento Mylotarg para paciente com leucemia mieloide aguda (LMA)

Uma paciente idosa, diagnosticada com leucemia mieloide aguda refratária, recebeu prescrição urgente para iniciar tratamento com o medicamento Mylotarg (gentuzumabe ozogamicina). Segundo relatório médico, não havia alternativa terapêutica tão eficaz e segura para o seu caso.

Diante da gravidade do quadro, o médico responsável iniciou o primeiro ciclo imediatamente, programando as aplicações seguintes do medicamento antineoplásico endovenoso em ambiente hospitalar, com intervalos de 21 dias.

Com a prescrição e os documentos médicos em mãos, a paciente solicitou a cobertura do tratamento ao plano de saúde. No entanto, o pedido foi negado. A operadora afirmou que o medicamento não constava na Diretriz de Utilização da ANS (DUT-64) e, por isso, não seria de cobertura obrigatória.

Por que a negativa do plano de saúde foi considerada abusiva?

Embora a operadora tenha se baseado na DUT da ANS, esse tipo de justificativa não é suficiente para recusar um tratamento médico, especialmente em casos graves como o de LMA.

O medicamento Mylotarg possui:

  • registro válido na Anvisa,

  • indicação expressa em bula para leucemia mieloide aguda,

  • comprovação científica de eficácia e segurança.

Além disso, a escolha do tratamento cabe ao médico, não ao plano de saúde.

A recente decisão do STF, que definiu critérios para cobertura de tratamentos fora do Rol da ANS, reforça esse entendimento. Segundo a Corte, o plano deve autorizar terapias não incluídas no Rol quando atendidos os seguintes critérios:

  1. Prescrição médica fundamentada;

  2. O tratamento não pode ter sido negado pela ANS nem estar aguardando avaliação;

  3. Inexistência de alternativa terapêutica no Rol da ANS;

  4. Eficácia e segurança comprovadas;

  5. Registro ativo na Anvisa.

No caso em questão, todos esses requisitos estavam presentes.

Paciente busca seus direitos na Justiça

Sem condições de arcar com o alto custo do Mylotarg e diante do risco de progressão da doença, a paciente buscou apoio jurídico para garantir a continuidade do tratamento.

Por meio de um pedido de tutela de urgência elaborado por equipe especializada em direito à saúde, a beneficiária pôde demonstrar a urgência, a necessidade clínica e a ausência de alternativa terapêutica adequada.

A argumentação destacou o cumprimento integral dos critérios definidos pelo STF e a proteção estabelecida pela Lei 9.656/98 e pelo Código de Defesa do Consumidor.

Liminar concedida: plano de saúde deve custear o tratamento com Mylotarg

Ao analisar o caso, o juiz da 6ª Vara Cível do Foro Central da Comarca de São Paulo determinou que a operadora custeasse imediatamente o medicamento Mylotarg durante todo o tratamento.

O magistrado observou que a simples ausência do medicamento no Rol da ANS não pode impedir o acesso à terapia essencial, especialmente quando há prescrição médica fundamentada e evidências de eficácia.

A decisão determinou ainda que o plano de saúde assumisse as despesas já realizadas no início da terapia.

Se o seu plano de saúde negou medicamentos, tratamentos ou procedimentos necessários para sua saúde, procure orientação qualificada. Negativas baseadas apenas no Rol da ANS podem ser consideradas abusivas, principalmente quando o paciente cumpre os critérios definidos pelo STF.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

legítima; herdeiros necessários; direito sucessório; prodigalidade; direito de propriedade; interdição

Legítima e direito de propriedade: até onde vai a liberdade de dispor dos bens em vida?

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A legítima, o direito de propriedade e a proteção dos herdeiros necessários

O caso amplamente noticiado pela mídia envolvendo um idoso de 75 anos que estaria realizando gastos elevados com terceiros reacendeu debates importantes sobre o direito de propriedade, a liberdade de disposição dos bens e os limites impostos pelo Direito das Sucessões para proteção dos herdeiros necessários. No Brasil, a legislação sucessória estabelece parâmetros claros sobre até onde vai à autonomia patrimonial do proprietário.

O que é a legítima?

Adriana Maia, advogada do Vilhena Silva Advogados

A legítima é a parcela do patrimônio que a lei reserva, obrigatoriamente, aos herdeiros necessários. Conforme o artigo 1.846 do Código Civil, essa fração corresponde a 50% dos bens do falecido. São considerados herdeiros necessários os descendentes, ascendentes e o cônjuge (ou companheiro, na união estável reconhecida).

Essa proteção legal garante que uma parte mínima do patrimônio seja destinada à família mais próxima, ainda que o titular deseje, em testamento, beneficiar terceiros. Doações e disposições gratuitas também devem respeitar essa limitação.

O titular pode vender tudo mesmo tendo herdeiros?

A interdição pela prodigalidade: proteção da pessoa, não da herança

Quando uma pessoa passa a realizar gastos excessivos que colocam em risco sua própria subsistência, a família pode avaliar a possibilidade de interdição por prodigalidade. Contudo, é essencial esclarecer que a interdição não existe para resguardar futura herança, mas sim para proteger o indivíduo contra atos que possam prejudicar sua própria vida financeira.

A interdição por prodigalidade é uma medida excepcional, que exige prova robusta e cautela, pois restringe a capacidade civil. O artigo 1.782 do Código Civil define os limites da atuação do pródigo, que necessita de curador para atos que não sejam de mera administração.

É importante frisar que não é qualquer pessoa com gastos elevados que se enquadra como pródiga. Cada caso exige análise técnica e judicial.

Em vida, há liberdade para dispor dos bens

Enquanto for plenamente capaz, o titular pode vender, gastar ou administrar seu patrimônio como desejar. O direito de propriedade assegura essa liberdade, e ninguém é obrigado a deixar herança em vida — salvo quanto às limitações das disposições gratuitas, que devem respeitar a legítima.

Precisa de autorização dos herdeiros para vender bens?

Não. Enquanto estiver vivo e capaz, o proprietário não precisa de autorização dos herdeiros. Estes possuem apenas expectativa de direito — o patrimônio só se transmite após o falecimento.

Há, porém, situações específicas que exigem cuidado:

  • Venda de ascendente para descendente: precisa do consentimento dos demais descendentes e do cônjuge do vendedor.

  • Interdição: se houver incapacidade reconhecida judicialmente, o curador precisará de autorização judicial para atos que ultrapassem a administração simples.

A legislação brasileira busca equilibrar o direito de propriedade com a proteção familiar. A legítima garante que os herdeiros necessários recebam uma parte mínima do patrimônio apenas nas disposições gratuitas (testamentos e doações). Já nas vendas, não havendo interdição ou incapacidade, o titular pode dispor livremente de seus bens, sem obrigação de preservar herança.

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Plano de saúde nega Tepotinibe (Tepmetko) alegando ausência no Rol da ANS: entenda o caso

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Cobranças indevidas e negativa de cobertura dificultam tratamento oncológico

Uma paciente idosa precisou ser internada para exames após fortes dores no braço e nas costas. Após a investigação clínica, recebeu o diagnóstico de Adenocarcinoma de Pulmão com metástase, o que demandou início imediato do tratamento quimioterápico e, posteriormente, cirurgia no quadril com implante protético devido à progressão da doença para os ossos.

Apesar de todos os procedimentos terem ocorrido em hospital credenciado, a beneficiária passou a receber cobranças de valores superiores a R$ 20 mil. Além disso, enfrentou nova negativa: o plano recusou o fornecimento do medicamento Tepotinibe (Tepmetko), prescrito de forma urgente para controle da evolução do câncer.

Negativa do medicamento Tepotinibe (Tepmetko)

Diante do agravamento do quadro clínico, a equipe médica prescreveu o uso contínuo do Tepotinibe 500 mg. Mesmo com indicação expressa e relatório médico detalhado, o convênio recusou o fornecimento sob o argumento de que o medicamento não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Para a paciente, já fragilizada pela doença e pela sequência de cobranças, a recusa representou um grave prejuízo ao tratamento e à continuidade do cuidado adequado.

Rol da ANS e negativa de cobertura: quando a recusa é considerada abusiva

O Rol da ANS estabelece a cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde. No entanto, a ausência de determinado medicamento na lista não autoriza automaticamente a negativa, especialmente quando:

  • o medicamento tem registro válido na Anvisa, como no caso do Tepotinibe;

  • há indicação médica fundamentada;

  • o tratamento é essencial para a preservação da saúde e da vida;

  • há cobertura contratual da doença (câncer de pulmão metastático).

A jurisprudência consolidada entende que não cabe ao plano de saúde substituir o médico na escolha terapêutica, sobretudo em doenças graves. O relatório médico é elemento determinante para demonstrar a necessidade clínica.

Liminar determina o fornecimento do Tepotinibe pelo plano de saúde

Diante das recusas e cobranças indevidas, a paciente buscou o Poder Judiciário. Após análise dos documentos apresentados, a 20ª Vara Cível do Foro Central de São Paulo concedeu tutela de urgência determinando que o plano de saúde fornecesse o Tepotinibe até alta médica.

Na decisão, a magistrada destacou o entendimento já pacificado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo, especialmente a Súmula 95, que dispõe:

“Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”

Com a liminar, a paciente pôde dar continuidade ao tratamento oncológico, assegurando o acesso ao medicamento indicado pela equipe médica.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

CRPS; recurso administrativo INSS; Junta de Recursos; Câmaras de Julgamento; jurisprudência CRPS; acompanhamento de recurso

Sabe como funciona o Conselho de Recursos da Previdência Social? Veja quando vale a pena e como recorrer

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Extra| por Mônica Pereira

Colegiado julga pedidos negados pelo instituto, permitindo aos segurados contestar decisões

O Conselho de Recursos da Previdência Social (CRPS) é o órgão especializado em analisar decisões do Instituto Nacional do Seguro Social (INSS) contra os segurados. Trata-se de um colegiado composto por 29 Juntas de Recursos (que funcionam como uma primeira instância) e quatro Câmaras de Julgamento (o equivalente a uma segunda instância), ao qual cabe julgar os pedidos negados pelo instituto, quando os interessados contestam as decisões.

Em situações assim, a pessoa tem um prazo de 30 dias contados do dia em que tomou ciência da decisão do INSS para entrar com esse recurso administrativo. Neste caso, não é necessário ter advogado, mas o auxílio de um profissional pode ajudar.

Ao dar entrada pela primeira vez, o segurado apresenta o chamado recurso ordinário. Mas, se a intenção é contestar uma decisão já proferida pelo CRPS, ou seja, um acórdão, apresenta-se então um recurso especial. Isso pode ser feito pelo site ou pelo aplicativo Meu INSS, assim como pela central telefônica 135. Vale destacar que o recurso no CRPS é gratuito, diferentemente de um processo na Justiça.

Existem dois tipos de formulários como modelos a serem preenchidos: o de contestação à Junta de Recursos e o de recurso à Câmara de Julgamento. Mas é preciso dispor de documentos que comprovem as alegações feitas no pedido.

No que diz respeito ao prazo para análise dos recursos, a advogada Daniela Castro, do Vilhena Silva Advogados, esclarece:

— O regimento interno do CRPS prevê que o julgamento deve ocorrer no prazo máximo de 365 dias, observadas as prioridades legais, a ordem cronológica de distribuição e as condições estruturais e administrativas. Nos casos de suspensão ou cancelamento de benefício, o julgamento deve ocorrer em até 60 dias. Porém, na prática, os julgamentos levam tempo superior ao previsto no regimento.

Xeljanz; tofacitinibe; cobertura plano de saúde; negativa de medicamento; tratamento autoimune; medicamento de alto custo

Direito ao medicamento Xeljanz pelo plano de saúde: o que fazer diante da negativa

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Quando o plano de saúde deve custear o Xeljanz® e quais são os direitos do paciente

 

Embora o medicamento Xeljanz® (tofacitinibe) tenha aprovação da Anvisa, muitos planos de saúde ainda negam a cobertura. As operadoras costumam alegar que o medicamento não está incluído no Rol de Procedimentos da ANS, utilizando esse argumento para recusar o fornecimento.

Contudo, o fato de o medicamento não constar no Rol não significa automaticamente que o plano esteja isento de custeá-lo. Cada caso deve ser analisado conforme a prescrição médica, as diretrizes do contrato e a legislação aplicável, considerando o entendimento de que a escolha do tratamento adequado é uma atribuição do médico, e não da operadora de plano de saúde.

Assim, diante de uma negativa considerada indevida, o beneficiário pode buscar orientação jurídica para avaliar a possibilidade de contestar a recusa.

Como agir após a negativa de cobertura do Xeljanz®

Se o plano de saúde se recusar a fornecer o medicamento prescrito, é possível ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar, a fim de tentar garantir o tratamento com urgência.

Documentos normalmente necessários para ajuizar a ação:

  • Relatório médico detalhado, laudos e exames que comprovem a necessidade do medicamento;

  • Recusa formal do plano (protocolo, e-mail, carta ou negativa por escrito);

  • Carteirinha do plano, RG e CPF;

  • Cópia do contrato do plano de saúde;

  • Três últimos comprovantes de pagamento da mensalidade.

Com essa documentação, um advogado poderá analisar a situação, identificar as melhores estratégias e preparar o pedido judicial, caso seja cabível.

Xeljanz® pelo SUS: fornecimento e requisitos

O Xeljanz® foi incorporado ao SUS para tratamento de artrite reumatoide, artrite psoriásica e colite ulcerosa, desde que o paciente atenda aos critérios do protocolo clínico correspondente.

Se houver demora ou negativa na entrega, o paciente deve apresentar um requerimento administrativo na Secretaria de Saúde de seu estado, anexando a indicação médica. Caso o pedido não seja atendido, pode ser avaliada a possibilidade de uma ação judicial, desde que o processo administrativo tenha sido iniciado.

Sobre o medicamento Xeljanz® (tofacitinibe)

O Xeljanz® é indicado para o tratamento de:

  • Artrite reumatoide;

  • Artrite psoriásica;

  • Colite ulcerosa.

Seu mecanismo de ação envolve o bloqueio das enzimas janus quinases (JAK), responsáveis por processos inflamatórios nessas doenças.

A Anvisa aprovou o medicamento inicialmente em 2014, ampliando suas indicações em 2018 e 2019 após novas evidências de eficácia e segurança.

Seja na rede privada ou no SUS, o paciente tem direito de buscar esclarecimentos e contestar decisões que considere indevidas. Havendo dúvidas sobre negativas de cobertura, é recomendável consultar profissionais especializados para avaliar o caso concreto e indicar os caminhos adequados.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.