O que muda com o acordo entre ANS, Unimed Ferj e Unimed do Brasil — e como isso impacta seus direitos
Após as recentes dificuldades assistenciais envolvendo a Unimed Ferj, foi firmado, em 10 de novembro de 2025, um acordo entre a ANS, a Unimed Ferj e a Unimed do Brasil. O objetivo é assegurar a continuidade da assistência à saúde de toda a carteira de beneficiários.
A partir de 20 de novembro de 2025, a Unimed do Brasil passou a ser responsável pela prestação da assistência aos usuários da Unimed Ferj. A seguir, um resumo claro e objetivo sobre o que muda e como proceder.
Garantia de atendimento e manutenção da rede credenciada
A Unimed do Brasil deve assegurar a continuidade dos atendimentos médicos, hospitalares e laboratoriais, sem interrupções.
O acordo determina que a rede credenciada da Unimed Ferj seja mantida por pelo menos um ano.
Caio Fernandes, advogado do Vilhena Silva Advogados
Como agir:
Caso haja recusa de atendimento ou descredenciamento sem substituição equivalente, registre o ocorrido, guarde comprovantes e busque orientação profissional qualificada para entender seus direitos.
Uso da carteirinha atual
A carteirinha da Unimed Ferj permanece válida. Eventuais novos documentos serão comunicados oportunamente.
Como agir:
Se algum prestador alegar que a carteirinha não tem validade, solicite o motivo por escrito e registre a ocorrência.
Repasse financeiro entre as operadoras
A Unimed Ferj repassará à Unimed do Brasil 93% das mensalidades (posteriormente, 90%). Esses recursos são destinados ao custeio da assistência dos beneficiários.
A parcela retida pela Unimed Ferj é voltada ao pagamento de dívidas anteriores.
Como agir:
Seu compromisso é apenas com o pagamento da mensalidade. Questões internas entre operadoras não podem prejudicar seu acesso ao tratamento.
Atuação e monitoramento da ANS
A ANS manterá a Unimed Ferj sob Direção Técnica e acompanhará a prestação da assistência realizada pela Unimed do Brasil.
Como agir:
Em caso de problemas de acesso, registre a reclamação na operadora e, em seguida, na ANS (Disque ANS ou Fale Conosco). Esse registro é essencial para a atuação regulatória.
Direitos do beneficiário e cautelas importantes
O acordo tem o objetivo de proteger o consumidor, mas situações de transição podem gerar dúvidas e dificuldades assistenciais.
Caso haja negativa de cobertura, interrupção de tratamento, dificuldade para marcação de consultas ou quaisquer falhas assistenciais, é possível buscar análise jurídica para avaliar o caso concreto e identificar as medidas adequadas.
Manter-se informado e documentar eventuais problemas são passos fundamentais para garantir o cumprimento do contrato e a continuidade do seu cuidado em saúde.
Negativa de cobertura no plano de saúde: entenda seus direitos quando o plano de saúde recusa tratamento, medicamento, exame ou cirurgia.
Recebeu uma negativa de cobertura no plano de saúde para exames, cirurgias ou medicamentos? Isso acontece com frequência, mas nem sempre é legal. Saiba quando a recusa é indevida e o que você pode fazer para exigir seus direitos como paciente.
Por que os planos de saúde negam coberturas?
As negativas de cobertura podem acontecer por diferentes motivos. As justificativas mais comuns são:
O tratamento não está no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar);
O procedimento seria considerado experimental ou off label;
O tratamento é reconhecido cientificamente, mesmo fora do Rol da ANS.
Importante: O médico é quem define o tratamento, não o plano de saúde.
Casos comuns de negativa de cobertura
Veja os principais tipos de negativas enfrentadas por beneficiários:
Urgência e Emergência
Planos devem cobrir atendimentos emergenciais mesmo durante o período de carência, conforme determina a ANS.
Cirurgias, Exames e Procedimentos
Mesmo fora do Rol da ANS, podem ser cobertos se houver indicação médica e necessidade comprovada.
Medicamentos (inclusive de alto custo ou off label)
A recusa pode ser revertida judicialmente, principalmente se houver prescrição médica e o medicamento for essencial ao tratamento.
Home Care
É possível exigir cobertura de internação domiciliar quando indicada por relatório médico.
Próteses e órteses
Se fazem parte do ato cirúrgico autorizado, o plano pode ser obrigado a fornecer.
Tratamento psiquiátrico
Inclui consultas, internações e medicamentos. A cobertura é obrigatória, inclusive em crises e surtos.
Tratamento oncológico
A recusa ao tratamento de câncer é uma das mais combatidas na Justiça. Com indicação médica, há alta chance de garantir a cobertura judicialmente.
Reembolso de Honorários e Despesas Hospitalares
Você pode exigir reembolso integral ou proporcional de despesas médicas com base no contrato, na Lei 9.656/98 e no CDC. A negativa ou valores irrisórios podem ser contestados.
Como agir diante da negativa do plano?
Siga o passo a passo:
Solicite por escrito a justificativa da negativa da operadora;
Peça ao médico um relatório detalhado com urgência, diagnóstico e consequências da ausência do tratamento;
Consulte um advogado especialista em direito à saúde para avaliar a viabilidade de ação judicial;
Em casos urgentes, é possível ingressar com um pedido de liminar.
Dúvidas frequentes
O plano pode negar tratamento indicado por médico particular?
Não, se houver prescrição fundamentada e necessidade comprovada, a recusa pode ser revertida judicialmente.
É possível conseguir medicamentos de alto custo pelo plano de saúde?
Sim. A Justiça costuma obrigar a cobertura desde que o medicamento seja essencial, mesmo fora do Rol da ANS.
E se o plano negar atendimento em caso de urgência?
A cobertura é obrigatória em até 24h após a contratação, inclusive em casos de carência.
Quando procurar ajuda jurídica?
Você deve buscar orientação jurídica sempre que:
O tratamento for urgente ou vital;
A negativa comprometer sua saúde;
A operadora de plano de saúde se recusar a seguir orientação médica.
Um advogado especializado pode analisar o caso e, se necessário, ingressar com ação judicial com pedido de liminar.
Se o seu plano de saúde negou tratamento, você não está sozinho. Muitos pacientes conseguem garantir seus direitos pela via judicial. Fale com um especialista e descubra qual o melhor caminho para o seu caso.
Saiba quando o reajuste é permitido, o que é considerado abusivo e quais são os seus direitos como consumidor.
O reajuste no plano de saúde é um tema que afeta diretamente o bolso de milhões de brasileiros. Seja por sinistralidade, faixa etária ou idade avançada, é importante entender como esses aumentos são aplicados, quais são os seus direitos e o que fazer diante de reajustes abusivos.
Tipos de reajuste nos planos de saúde
Reajuste por sinistralidade
É aplicado em planos coletivos (por adesão ou empresariais) com base nas despesas que a operadora teve com o grupo de beneficiários. Quando os custos médicos superam determinado índice (geralmente 70% da receita), a operadora aplica um aumento.
Problemas comuns:
Falta de transparência;
Percentuais elevados sem justificativa;
Aumento desproporcional em pequenas empresas.
O que diz a lei?
A Resolução Normativa n.º 565/2022 da ANS exige que contratos com menos de 30 vidas sejam agrupados para evitar aumentos desiguais. Além disso, decisões judiciais vêm exigindo das operadoras a comprovação detalhada da sinistralidade.
Busque orientação jurídica para avaliar a legalidade.
Reajuste por faixa etária
Permitido pela ANS para contratos novos, o reajuste por faixa etária deve seguir 10 faixas definidas, sendo a última a partir dos 59 anos.
Atenção especial aos 59 anos:
Muitas operadoras aplicam aumentos desproporcionais nesta fase, aproveitando a ausência da proteção do Estatuto do Idoso, que se inicia aos 60 anos.
Decisões judiciais recentes têm considerado abusivo o aumento abrupto nessa faixa, especialmente quando:
Segundo o STJ, um reajuste por faixa etária só é válido se:
Houver previsão contratual;
O índice aplicado for razoável;
As normas da ANS forem respeitadas.
Caso contrário, o aumento pode ser judicialmente revertido com possível restituição dos valores pagos a mais.
Quando o reajuste é abusivo?
Ausência de previsão contratual;
Falta de transparência no cálculo;
Percentuais elevados e desproporcionais;
Desrespeito à regulamentação da ANS.
O que fazer diante de um reajuste abusivo?
Verifique o contrato do plano;
Solicite explicações à operadora sobre os critérios adotados;
Reúna provas: boletos, e-mails, históricos de pagamento;
Consulte um advogado especializado em Direito da Saúde.
Perguntas Frequentes
A operadora pode aplicar reajuste sem aviso prévio?
Não. A operadora deve comunicar com antecedência e de forma clara.
O que é sinistralidade e como ela impacta meu plano?
É o índice que compara os custos da operadora com a receita do plano. Quando elevado, pode justificar reajuste, mas deve ser comprovado.
Posso entrar na Justiça contra um reajuste abusivo?
Sim. É possível questionar judicialmente e, em muitos casos, obter a devolução dos valores pagos a mais.
Reajustes nos planos de saúde são permitidos, mas devem seguir critérios legais e contratuais. Sempre que houver dúvida, busque informações, cobre transparência e conte com apoio jurídico especializado.
Plano de saúde é obrigado a fornecer Vabysmo (Faricimabe) para DMRI Neovascular: entenda seus direitos
A Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI) neovascular, também conhecida como DMRI exsudativa ou úmida, é uma condição oftalmológica grave e progressiva que representa a principal causa de perda de visão central em pessoas acima de 50 anos. O tratamento eficaz e tempestivo é crucial para preservar a capacidade visual e a qualidade de vida do paciente.
Neste contexto, o medicamento Vabysmo (Faricimabe), desenvolvido para atuar no combate à neovascularização e ao vazamento vascular na retina, tem se estabelecido como uma opção terapêutica de ponta. Contudo, a recusa de cobertura por parte dos planos de saúde, sob a alegação de que o medicamento não está listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), tem sido uma barreira frequente para os pacientes.
A obrigação de cobertura do Vabysmo (Faricimabe)
O Vabysmo (Faricimabe) possui registro sanitário válido na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), concedido em 03 de julho de 2023. Este é o ponto de partida para a tese jurídica que garante o direito do paciente ao tratamento.
Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados
O entendimento consolidado no Superior Tribunal de Justiça (STJ) e replicado em diversas decisões judiciais é claro: o Rol da ANS é, em regra, exemplificativo, e não taxativo. Isso significa que a ausência de um medicamento ou procedimento na lista da ANS não desobriga o plano de saúde de custeá-lo, desde que preenchidos os requisitos legais.
A jurisprudência brasileira reconhece que a escolha do tratamento mais adequado é prerrogativa exclusiva do médico, e não da operadora de saúde. Uma vez que o Vabysmo é um medicamento registrado na ANVISA e prescrito por um profissional para uma doença coberta pelo contrato (DMRI neovascular), a negativa de fornecimento configura uma prática abusiva.
Requisitos para a cobertura judicial
Para que o paciente obtenha o fornecimento do Vabysmo por via judicial, é fundamental que a documentação médica e a situação clínica atendam a critérios específicos, que reforçam a necessidade e a adequação do tratamento:
Prescrição médica detalhada: relatório médico que ateste a DMRI neovascular, a urgência do tratamento e a ineficácia ou inadequação das alternativas já cobertas, justificando a escolha pelo Vabysmo;
Registro na ANVISA: o medicamento deve possuir registro válido na Agência Nacional de Vigilância Sanitária, requisito já cumprido pelo Vabysmo (Faricimabe);
Doença coberta: a DMRI neovascular é uma patologia com cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme a Lei n.º 9.656/98;
Finalidade Terapêutica: o uso do medicamento deve ser compatível com a indicação em bula e com o quadro clínico do paciente, visando a preservação da visão.
O Impacto da negativa
A recusa indevida de cobertura do Vabysmo pode acarretar consequências gravíssimas para o paciente, incluindo a perda irreversível da visão devido à progressão da DMRI neovascular. O alto custo do medicamento, que inviabiliza a compra particular pela maioria dos pacientes, torna a intervenção judicial, muitas vezes, a única via para garantir a continuidade do tratamento.
A Justiça, ao analisar casos de negativa de cobertura, tem priorizado o direito fundamental à saúde e à vida, determinando o fornecimento imediato do medicamento por meio de liminares.
Diante da negativa do plano de saúde, é imprescindível que o paciente busque orientação jurídica especializada em Direito da Saúde. Um advogado com experiência na área poderá analisar a documentação (relatório médico, exames, negativa formal do plano) e ingressar com a medida judicial cabível, para garantir o acesso ao Vabysmo.
A decisão judicial comentada reforça a importância da observância do direito à saúde e da preservação da autonomia médica na definição de tratamentos. Cada caso, no entanto, deve ser analisado individualmente, considerando o contrato, o histórico clínico e a documentação disponível.
Em situações que envolvem negativa de cobertura de medicamento para DMRI neovascular, é recomendável buscar orientação jurídica especializada para compreender os caminhos possíveis e identificar a medida adequada para o caso concreto — sempre com foco na proteção da saúde e da continuidade do tratamento.
O plano de saúde é obrigado a fornecer Vabysmo para DMRI neovascular?
A obrigatoriedade depende da combinação entre prescrição médica, registro ANVISA e cobertura contratual da doença. Em muitos casos, a recusa é considerada indevida pelo Judiciário, mediante análise individualizada.
O fato de o Vabysmo não constar no Rol da ANS impede a cobertura?
A ausência no Rol não impede automaticamente a cobertura. A interpretação predominante na jurisprudência é de que o Rol é exemplificativo, especialmente quando o medicamento tem registro sanitário e indicação médica adequada.
Preciso entrar com ação judicial para obter o Vabysmo?
Isso depende do comportamento da operadora. Alguns pacientes recorrem ao Judiciário após receberem uma negativa formal, com análise jurídica caso a caso.
O Vabysmo possui registro na ANVISA?
Sim. O Vabysmo (Faricimabe) tem registro sanitário válido, o que reforça sua segurança e eficácia dentro das indicações aprovadas.
Como comprovar a necessidade do Vabysmo?
Por meio de relatório médico detalhado, exames, histórico clínico e justificativa técnica que demonstre a adequação do tratamento ao quadro de DMRI neovascular.
Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.
A legítima, o direito de propriedade e a proteção dos herdeiros necessários
O caso amplamente noticiado pela mídia envolvendo um idoso de 75 anos que estaria realizando gastos elevados com terceiros reacendeu debates importantes sobre o direito de propriedade, a liberdade de disposição dos bens e os limites impostos pelo Direito das Sucessões para proteção dos herdeiros necessários. No Brasil, a legislação sucessória estabelece parâmetros claros sobre até onde vai à autonomia patrimonial do proprietário.
O que é a legítima?
Adriana Maia, advogada do Vilhena Silva Advogados
A legítima é a parcela do patrimônio que a lei reserva, obrigatoriamente, aos herdeiros necessários. Conforme o artigo 1.846 do Código Civil, essa fração corresponde a 50% dos bens do falecido. São considerados herdeiros necessários os descendentes, ascendentes e o cônjuge (ou companheiro, na união estável reconhecida).
Essa proteção legal garante que uma parte mínima do patrimônio seja destinada à família mais próxima, ainda que o titular deseje, em testamento, beneficiar terceiros. Doações e disposições gratuitas também devem respeitar essa limitação.
O titular pode vender tudo mesmo tendo herdeiros?
A interdição pela prodigalidade: proteção da pessoa, não da herança
Quando uma pessoa passa a realizar gastos excessivos que colocam em risco sua própria subsistência, a família pode avaliar a possibilidade de interdição por prodigalidade. Contudo, é essencial esclarecer que a interdição não existe para resguardar futura herança, mas sim para proteger o indivíduo contra atos que possam prejudicar sua própria vida financeira.
A interdição por prodigalidade é uma medida excepcional, que exige prova robusta e cautela, pois restringe a capacidade civil. O artigo 1.782 do Código Civil define os limites da atuação do pródigo, que necessita de curador para atos que não sejam de mera administração.
É importante frisar que não é qualquer pessoa com gastos elevados que se enquadra como pródiga. Cada caso exige análise técnica e judicial.
Em vida, há liberdade para dispor dos bens
Enquanto for plenamente capaz, o titular pode vender, gastar ou administrar seu patrimônio como desejar. O direito de propriedade assegura essa liberdade, e ninguém é obrigado a deixar herança em vida — salvo quanto às limitações das disposições gratuitas, que devem respeitar a legítima.
Precisa de autorização dos herdeiros para vender bens?
Não. Enquanto estiver vivo e capaz, o proprietário não precisa de autorização dos herdeiros. Estes possuem apenas expectativa de direito — o patrimônio só se transmite após o falecimento.
Há, porém, situações específicas que exigem cuidado:
Venda de ascendente para descendente: precisa do consentimento dos demais descendentes e do cônjuge do vendedor.
Interdição: se houver incapacidade reconhecida judicialmente, o curador precisará de autorização judicial para atos que ultrapassem a administração simples.
A legislação brasileira busca equilibrar o direito de propriedade com a proteção familiar. A legítima garante que os herdeiros necessários recebam uma parte mínima do patrimônio apenas nas disposições gratuitas (testamentos e doações). Já nas vendas, não havendo interdição ou incapacidade, o titular pode dispor livremente de seus bens, sem obrigação de preservar herança.
Colegiado julga pedidos negados pelo instituto, permitindo aos segurados contestar decisões
O Conselho de Recursos da Previdência Social (CRPS) é o órgão especializado em analisar decisões do Instituto Nacional do Seguro Social (INSS) contra os segurados. Trata-se de um colegiado composto por 29 Juntas de Recursos (que funcionam como uma primeira instância) e quatro Câmaras de Julgamento (o equivalente a uma segunda instância), ao qual cabe julgar os pedidos negados pelo instituto, quando os interessados contestam as decisões.
Em situações assim, a pessoa tem um prazo de 30 dias contados do dia em que tomou ciência da decisão do INSS para entrar com esse recurso administrativo. Neste caso, não é necessário ter advogado, mas o auxílio de um profissional pode ajudar.
Ao dar entrada pela primeira vez, o segurado apresenta o chamado recurso ordinário. Mas, se a intenção é contestar uma decisão já proferida pelo CRPS, ou seja, um acórdão, apresenta-se então um recurso especial. Isso pode ser feito pelo site ou pelo aplicativo Meu INSS, assim como pela central telefônica 135. Vale destacar que o recurso no CRPS é gratuito, diferentemente de um processo na Justiça.
No que diz respeito ao prazo para análise dos recursos, a advogada Daniela Castro, do Vilhena Silva Advogados, esclarece:
— O regimento interno do CRPS prevê que o julgamento deve ocorrer no prazo máximo de 365 dias, observadas as prioridades legais, a ordem cronológica de distribuição e as condições estruturais e administrativas. Nos casos de suspensão ou cancelamento de benefício, o julgamento deve ocorrer em até 60 dias. Porém, na prática, os julgamentos levam tempo superior ao previsto no regimento.
Já recorreu ao CRPS?
Pediu algum benefício ao INSS e teve seu requerimento indeferido? Recorreu ao CRPS contra essa decisão? Saiba que agora o segurado tem um novo portal para consultar como costuma ser o entendimento dessa instância recursal em casos semelhantes ao seu.
O Portal de Jurisprudência do CRPS, lançado em setembro, é uma ferramenta digital que possibilita o acesso às decisões, o que permite ao segurado saber quais são as chances de ter ou não seu pedido atendido, com base em exemplos anteriores. As decisões apresentadas, no entanto, não contêm informações pessoais.
O segurado pode, por exemplo, fazer uma busca utilizando filtros e palavras-chave como: pensão por morte, aposentadoria e benefício por incapacidade. O sistema possibilita fazer a consulta limitada a um certo período, selecionar o tipo de processo e a unidade julgadora, e informar o objeto de recurso, o tipo e a espécie de benefício.
“Depois disso, aparecem os resultados de como a unidade julgou um certo tema e que critérios foram considerados para embasar aquela decisão, ou seja, qual a jurisprudência estabelecida para o assunto pesquisado”, explica o Ministério da Previdência Social, lembrando que a ferramenta é destinada a servidores, segurados, estudiosos e demais interessados no assunto.
Acompanhamento do seu recurso
Depois de ingressar com um pedido no conselho, o segurado do INSS podem acompanhar o andamento de seu próprio recurso. Isso pode ser feito de duas formas: pelo site/app Meu INSS (escolhendo as opções “Recurso” e “Consultar andamento”) ou pelo endereço eletrônico consultaprocessos.inss.gov.br.
Para que a consulta possa ser feita, é preciso que o cidadão esteja cadastrado no sistema de recurso como parte interessada, seja como titular, como procurador ou como representante legal (curador, tutor, guardião, tutor nato ou administrador provisório). Essa exigência é para garantir que as informações sejam mantidas em sigilo.
Recursos ao CRPS ou ação judicial?
É certo que um segurado pode recorrer ao CRPS sem a necessidade de um advogado. Mas o profissional do Direito pode ajudá-lo com orientações nesse processo.
— Em virtude da quantidade de alterações (na legislação) atualmente, todo pedido de benefício ao INSS será mais interessante com o auxílio de um advogado especializado. Muito assuntos, por exemplo, serão mais benéficos se recorridos junto ao CRPS e não ao Judiciário, mas isso quem tem conhecimento são os advogados especializados, ou seja, para determinados pedidos vale a pena tentar sim o CRPS — explica Theodoro Agostinho, advogado especialista em Direito Previdenciário.
Vale destacar, no entanto, que se o segurado decidir entrar com uma ação judicial na Justiça pelo mesmo motivo apontado no processo administrativo, isso significará que ele renuncia ao direito de recorrer na esfera administrativa e está desistência do recurso apresentado ao CRPS.
Entrevista: Daniela Castro – Advogada do escritório Vilhena Silva Advogados
Daniela Castro – Advogada do escritório Vilhena Silva Advogados
Como o profissional de Direito pode ajudar o segurado que deseja recorrer ao CRPS?
O profissional pode apoiar tecnicamente quando a análise do INSS estiver incorreta.
Não seria melhor recorrer logo ao Judiciário?
Depende do caso. Em algumas situações, o entendimento da autarquia é mais favorável que o do Judiciário e, em outros casos, é possível até mesmo formular um novo pedido administrativo ao INSS.
Há uma estimativa de quantos recorrem ao conselho?
De cada dez indeferimentos (do INSS), geralmente duas pessoas interpõem o recurso administrativo. Essa baixa adesão decorre, sobretudo, da demora no julgamento desses recursos.
Existe uma taxa de sucesso no recurso feito ao CRPS?
Depende muito do benefício solicitado e do motivo da negativa (INSS). Em alguns casos, há erro de análise da própria autarquia; em outros, trata-se de falta de documento (não apresentado pelo segurado). Por isso, não é possível estimar uma taxa de sucesso.
Baixe gratuitamente e entenda como trocar de plano sem cumprir novas carências
A portabilidade de plano de saúde é um direito garantido pela ANS e permite ao beneficiário mudar de operadora sem precisar cumprir novas carências — desde que atenda às regras estabelecidas. Apesar disso, muitas pessoas ainda enfrentam negativas indevidas, dúvidas sobre compatibilidade e problemas na hora de solicitar a portabilidade.
Para ajudar consumidores e empresas a realizarem a troca de plano de forma segura, elaboramos um guia completo, atualizado e baseado nas normas mais recentes da ANS.
O que você vai encontrar no guia:
Como funciona a portabilidade de carências segundo a ANS
Requisitos para trocar de plano sem novas carências
Portabilidade especial: cancelamento do plano, descredenciamento, demissão, falecimento e outras situações críticas
Erros comuns que levam à negativa da portabilidade
Documentos necessários e passo a passo para fazer a troca corretamente
Como garantir que a operadora não imponha carências indevidas
Este conteúdo é ideal para quem deseja trocar de plano de saúde, evitar cobranças indevidas e entender todos os direitos previstos na legislação.
O que são “despesas em aberto” e por que elas preocupam pacientes e familiares?
Quando ocorre uma internação ou um tratamento mais complexo, muitos beneficiários acreditam que todas as despesas serão integralmente cobertas pelo plano de saúde, desde que o atendimento seja realizado na rede credenciada. No entanto, em alguns casos, hospitais apresentam cobranças adicionais ao final do período de internação — as chamadas “despesas em aberto”.
Essas despesas resultam de valores que o plano de saúde não autorizou pagar ao hospital, prática conhecida como glosa. As glosas podem envolver:
Honorários médicos específicos ou taxas hospitalares.
Diante disso, alguns hospitais direcionam o valor ao próprio paciente ou à família, gerando insegurança e dificuldade financeira.
O plano de saúde é obrigado a cobrir todas as despesas durante a internação?
Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados
Se o contrato prevê cobertura para internação hospitalar e o atendimento ocorreu na rede credenciada, a operadora tem obrigação legal de custear todas as despesas necessárias ao diagnóstico, tratamento e recuperação do paciente.
A Lei n.º 9.656/98 determina que, durante a internação, devem ser cobertos:
Materiais e medicamentos utilizados.
Procedimentos relacionados ao tratamento.
Taxas e insumos indispensáveis ao atendimento.
A recusa injustificada de cobertura pode ser considerada abusiva, pois impede a prestação adequada do serviço contratado.
Como agir diante da cobrança de despesas em aberto?
Em situações como essa, a informação é fundamental. Caso o hospital apresente uma cobrança, considere as seguintes medidas:
Reúna toda a documentação
Guarde relatórios médicos, pedidos de internação, informações sobre o tratamento e, principalmente, a negativa formal do plano de saúde.
A documentação será essencial caso seja necessário questionar a cobrança posteriormente.
Atenção ao Termo de Responsabilidade Financeira
Alguns hospitais solicitam a assinatura de um termo assumindo possíveis custos. Mesmo assim, essa assinatura não afasta a obrigação contratual da operadora.
Se houver dúvida, assine com ressalvas ou peça que o documento seja esclarecido.
Busque orientação jurídica especializada
A análise de contratos, negativas e glosas exige conhecimento técnico.
Um profissional especializado em Direito à Saúde poderá verificar se houve irregularidade e orientar sobre as medidas administrativas ou judiciais cabíveis, como pedidos liminares para assegurar a continuidade do tratamento ou suspender a cobrança.
O que diz a jurisprudência?
Diversos tribunais têm reconhecido que as operadoras são responsáveis pelas despesas decorrentes da internação, desde que relacionadas ao tratamento prescrito pela equipe médica. Em muitos casos, também há decisões determinando o ressarcimento de valores pagos pelo paciente quando a cobrança é considerada indevida.
As despesas em aberto são uma preocupação crescente entre pacientes e familiares, especialmente em atendimentos de urgência ou tratamentos prolongados. Porém, a legislação e a jurisprudência oferecem mecanismos de proteção para evitar cobranças indevidas.
Se você recebeu uma cobrança desse tipo ou está em dúvida sobre a obrigação do plano de saúde, é recomendável buscar orientação profissional qualificada para avaliar o caso e identificar o melhor caminho para resguardar seus direitos.
A Unimed do Brasil é a gestora da marca Unimed em nível nacional. Ela tem registro como operadora de planos de saúde, mas não atuava como tal. Por isso, não está claro se a Unimed do Brasil vai assumir na prática a operação da carteira da Ferj ou se entregará a administração à outra Unimed do sistema.
a relação com os prestadores, como hospitais e laboratórios credenciados;
o repasse dos pagamentos dos médicos cooperados, ligados ainda à Unimed-Rio (leia mais abaixo); e
o pagamento de reembolsos, entre outros.
Já a gestão das unidades próprias da rede, como os prontos-atendimentos da Barra da Tijuca, de Copacabana e do Méier, e o Hospital da Unimed, também na Barra, ainda é uma incógnita. O hospital, uma das principais unidades de média e alta complexidade disponíveis aos usuários da operadora, é de propriedade da Unimed-Rio, mas foi arrendado pela Ferj. Não está definido ainda se ele passará para o controle da Unimed do Brasil.
Os 10% restantes da receita das mensalidades continuarão sendo recebidos pela Unimed Ferj, que deverá usar os valores para o pagamento de dívidas contraídas até o dia 30 de novembro.
O arranjo é visto por analistas como uma alternativa para evitar o caminho drástico de liquidar a operadora, causando transtornos aos milhares de usuários do plano.
Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde do escritório Vilhena Silva, o advogado Rafael Robba.
— O compartilhamento de risco é uma forma de manter os atendimentos dos beneficiários sem o trauma de retirar uma operadora do mercado e deixar vários consumidores desamparados. Em experiências passadas vimos beneficiários tendo muitos problemas, como dificuldade de entrar em outras operadoras e portabilidade de carência sendo desrespeitadas — relembra Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde do escritório Vilhena Silva, o advogado Rafael Robba.
A rede credenciada vai mudar?
Robba ainda observa que, apesar de o acordo ser uma tentativa de garantir a assistência aos usuários, contratos devem ser cumpridos, e a ANS “deve acompanhar e fiscalizar para que nenhum usuário tenha o atendimento prejudicado”.
Segundo a Unimed Ferj, todas as condições contratuais atuais permanecem em vigor. Ou seja: de acordo com a operadora, não haverá alterações na rede credenciada, cobertura ou valor dos planos de saúde.
Como ficam os boletos que vencem no início de dezembro?
A Unimed do Brasil não respondeu se algo muda no pagamento já para o próximo mês. Segundo a Ferj, questões operacionais ainda serão objeto de discussões e ajustes entre a operadora e a Unimed do Brasil.
E os médicos cooperados?
A mudança na administração da carteira acontece um ano e meio após o envio dos usuários da então Unimed-Rio para a Unimed Ferj, que antes atuava não como operadora, mas apenas como entidade representativa das Unimeds fluminenses. A primeira migração dos consumidores, em 2024, acordada pela ANS e outras autoridades, se deu após mais de uma década de crise financeira pela Unimed-Rio.
O total devido aos médicos não é conhecido. Ainda não está claro se algo irá mudar, na prática, para os médicos cooperados com a mudança na administração do plano de saúde da Ferj para a Unimed do Brasil. O que se sabe, pelo comunicado da ANS, é que o pagamento dos profissionais vai passar a funcionar a partir dos repasses da Unimed do Brasil. E que os valores atrasados deverão ser regularizados pela Unimed Ferj.
Como está o atendimento atualmente?
Segundo a Associação de Hospitais do Estado do Rio (Aherj), a dívida da Unimed Ferj com unidades de saúde passa dos R$ 2 bilhões.
— Não fomos ouvidos (no acordo). Não sabemos oficialmente a quem entregaremos as faturas. Esse arranjo não faz sentido. Esses 10% mal vão cobrir o custo de gestão da Ferj, que dirá pagar o passivo — defende Marcus Quintella, presidente da entidade.
Nesse cenário, os cerca de 370 mil usuários — a carteira ficou 20% menor desde a migração — veem a rede credenciada reduzir. Em fevereiro, a Rede D’Or deixou de aceitar pacientes da operadora. Em setembro, o pronto-socorro dos hospitais Pró-Cardíaco (Botafogo), Vitória (Barra), São Lucas (Copacabana) e Santa Lúcia (Botafogo), todos da Rede Américas, também suspenderam a cobertura.
A situação ficou ainda mais sensível com a saída da Oncoclínicas, que atendia cerca de 12 mil pacientes oncológicos da Unimed Ferj. Os usuários foram redirecionados ao Espaço Cuidar Bem, unidade própria da operadora em Botafogo, mas um alto volume de reclamações sobre o local foi registrado.
Justiça reconhece a obrigatoriedade de cobertura do medicamento Nintedanibe (Ofev) para tratamento de Fibrose Pulmonar, mesmo fora do Rol da ANS
A Fibrose Pulmonar é uma doença crônica e progressiva que reduz gradualmente a capacidade respiratória do paciente. O tratamento adequado, quando indicado por profissional médico, tem o objetivo de desacelerar a evolução do quadro e preservar a qualidade de vida. Entre os medicamentos utilizados está o Nintedanibe (Ofev), aprovado pela Anvisa para essa finalidade.
Recentemente, o Judiciário determinou que uma operadora de plano de saúde fornecesse o medicamento prescrito a uma paciente diagnosticada com Fibrose Pulmonar. A decisão reconheceu que a cobertura é obrigatória quando há indicação médica fundamentada e quando o medicamento possui registro sanitário no Brasil.
Por que a decisão é importante
O caso reforça um entendimento consolidado nos tribunais: o médico responsável pelo acompanhamento do paciente é quem define o tratamento mais adequado, e não a operadora do plano de saúde.
Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados
Assim, ainda que o medicamento não conste expressamente no Rol de Procedimentos da ANS, a cobertura pode ser reconhecida quando:
há laudo médico indicando a necessidade do medicamento;
o medicamento possui registro válido na Anvisa;
o tratamento tem finalidade terapêutica compatível com o quadro clínico.
Consequências da negativa de cobertura
A recusa imotivada pode gerar consequências relevantes para o paciente, como:
agravamento do quadro clínico devido à interrupção ou atraso no tratamento;
impacto emocional decorrente da insegurança sobre a continuidade terapêutica;
custos elevados quando o paciente precisa arcar com o medicamento por conta própria.
Por essa razão, quando há divergência sobre a cobertura, é possível solicitar a análise do caso no âmbito administrativo ou judicial, sempre mediante documentação médica completa.
O Papel da documentação médica
Para avaliar situações semelhantes, é essencial reunir:
relatório médico detalhado;
cópia da prescrição;
exame que comprove o diagnóstico;
resposta formal do plano de saúde (quando houver).
Esses documentos permitem analisar com precisão o enquadramento legal e contratual da cobertura.
A decisão judicial comentada reforça a importância da observância do direito à saúde e da preservação da autonomia médica na definição de tratamentos. Cada caso, no entanto, deve ser analisado individualmente, considerando o contrato, o histórico clínico e a documentação disponível.
Em situações que envolvem negativa de cobertura de medicamento para Fibrose Pulmonar, é recomendável buscar orientação jurídica especializada para compreender os caminhos possíveis e identificar a medida adequada para o caso concreto — sempre com foco na proteção da saúde e da continuidade do tratamento.
Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.
