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ESTADÃO | Por Fabiana Cambricoli e Álvaro Justen
STF discute se plano de saúde anterior ao Estatuto do Idoso pode aumentar mensalidade de beneficiário com mais de 60 anos
Quando nos tornamos idosos, a probabilidade de surgirem problemas de saúde é maior e, por isso, os planos de saúde sempre tentaram aumentar a mensalidade de acordo com a faixa etária dos seus beneficiários. Em 2004, no entanto, com a implementação do Estatuto do Idoso, essa prática foi vetada, já que ele estabelecia que “é vedada a discriminação da pessoa idosa nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade”. Ou seja, os planos não puderam mais cobrar mensalidades diferenciadas em razão da idade dos beneficiários.
A medida, no entanto, só foi adotada pelos planos nos contratos firmados após o início de 2004. Nos contratos anteriores a esta data, as operadoras continuaram a impingir aumentos aos usuários com 60 anos ou mais, muitos deles com percentuais abusivos.
Motivo de muita controvérsia e ações na Justiça, a questão agora poderá ser definida pelo Supremo Tribunal Federal (STF), que voltou a discutir se os planos anteriores a 2004 são obrigados, ou não, a aplicar o Estatuto do Idoso. A Corte analisa o caso de uma consumidora que, em outubro de 2008, completou 60 anos e teve a mensalidade do plano aumentada devido à mudança de faixa etária.
Advogada Tatiana Kota, do Vilhena Silva Advogados
Ela questionou na Justiça o reajuste, pedindo que o Estatuto do Idoso fosse aplicado. O Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul (TJ-RS) decidiu favoravelmente, mas a operadora recorreu ao STF, que, desde então, ainda não tomou uma decisão final.
Conversamos com a advogada Tatiana Kota, do Vilhena Silva Advogados, para tirar dúvidas sobre o assunto e descobrir o que muda para o usuário quando o STF
determinar o que deve ser feito. Confira:
Como a idade interfere nos reajustes hoje?
Atualmente, os contratos firmados após 2004 não podem mais incluir previsão de reajuste após a faixa etária 60 anos. A última faixa etária permitida é 59 anos.
Os usuários com mais de 59 anos estão livres, então, de abusos?
Não, isso não livra os beneficiários de abusos. Muitos planos fazem um aumento expressivo na faixa dos 59 anos para compensar a impossibilidade de cobrar mais depois.
Eles desobedecem à Resolução 63/2003 da ANS, que estipula que o valor fixado para a última faixa etária, ou seja, a dos 59 anos, não pode ser superior a seis vezes o percentual previsto para a primeira. Além disso, a Resolução determina que a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não pode ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas. Muitas vezes, no entanto, as variações são muito acima.
E nos contratos mais antigos, o que é permitido?
A discussão que o STF vai ter é, se nos contratos antigos, é preciso aplicar o Estatuto do Idoso, ou não. O que se vê hoje, nos planos anteriores a 2004, são muitos casos de reajustes sucessivos após os 60 anos, com percentuais agressivos.
Nessas situações, pode-se entrar na Justiça questionando o aumento com base no Código de Defesa do Consumidor, Lei n.º 9656/98 e também no Repetitivo 952, do STJ, que estabelece que “o reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso”.
Quando os magistrados precisam julgar algum processo, eles se baseiam nas leis pertinentes ao caso e têm liberdade para tomar decisões de acordo com suas convicções. Mas, muitas vezes, também procuram saber qual o entendimento de seus pares sobre o assunto e quais enunciados existem sobre o tema.
Estes enunciados, que podem auxiliar os juízes em suas decisões, são fruto de discussão entre magistrados, procuradores, promotores de Justiça, advogados públicos e privados, professores e especialistas. Hoje, 47 foram disponibilizados para consulta pelo Conselho Nacional de Justiça. Todos passaram por análise de comissões e votação plenária durante a I Jornada de Direito à Saúde, promovida pela entidade, em Brasília, em junho.
O advogado Rafael Robba, que participou da I Jornada em Direito à Saúde, explica que, embora os juízes não tenham obrigação de seguir os enunciados, os textos são doutrinários. Ou sejam, funcionam como uma orientação.
“Se já existe jurisprudência sobre o assunto, o enunciado a reforça. Houve um cuidado em não aprovar enunciados com jurisprudência contrária”, diz o especialista em Direito à Saúde do Vilhena Silva Advogados, escritório que conseguiu aprovar as duas propostas que apresentou.
Conversamos com Robba para saber quais enunciados aprovados interessam aos beneficiários de plano de saúde, pois tratam de problemas que costumam ser recorrentes e levam muitos consumidores a buscar na Justiça seus direitos junto às operadoras.
Um dos temas propostos pelo escritório Vilhena Silva Advogados versa sobre a portabilidade de carências. O Conselho da Justiça Federal publicou hoje o Enunciado 16, que diz que:
- É permitida a portabilidade de carências de qualquer modalidade de plano de saúde para um novo contrato, inclusive nos casos de nova contratação por pessoa jurídica.
Advogado Rafael Robba do Vilhena Silva Advogados
Segundo Robba, este entendimento é importante para os consumidores porque muitos beneficiários de plano de saúde, ao tentar mudar de plano, esbarram com a negativa da operadora de destino, que não aceita que carências já cumpridas em outro plano sejam levadas, o que exige a judicialização da questão. Com o enunciado, os juízes têm uma orientação importante sobre o tema, que beneficia os consumidores.
Outro enunciado proposto pelo Vilhena Silva Advogados, e que também pode trazer vitórias importantes para os beneficiários de planos de saúde, especialmente os mais idosos, é o que estabelece que aposentados não podem ter a mensalidade calculada, nos planos de saúde coletivos empresarias, de acordo com a faixa etária, quando o valor cobrado dos funcionários ativos for por preço médio. O Enunciado 15 estabelece que:
- Nos contratos de planos de saúde coletivos empresariais, deve haver paridade na forma e nos valores de custeio entre os funcionários ativos e inativos, que deverão ser inseridos em um modelo único de planos de saúde, com as mesmas condições assistenciais, sendo vedada a cobrança per capita (taxa média) entre os ativos e por faixa etária entre os aposentados inativos, nos termos do art. 31 da Lei n. 9.656/1998, cuja interpretação foi definida pelo Tema 1.034, do Superior Tribunal de Justiça.
Atualmente, diz Robba, o que acontece é que, ao se aposentar, os funcionários têm direito a permanecer no plano da empresa, desde que arquem com a mensalidade. Nestes casos, os planos de saúde, no entanto, são abusivos: deixam de cobrar a mensalidade praticada antes, quando o funcionário estava na ativa, e passam a exigir valores muito mais alto dos aposentados. As quantias chegam a ser até 300% superiores àquelas dispendidas anteriormente pela empresa. O enunciado diz que esta prática deve ser vetada.
Outros dois enunciados de saúde complementar foram aprovados em Brasília:
Enunciado 14: É nula a cláusula contratual que admite a rescisão unilateral, sem motivação idônea, do plano de saúde coletivo empresarial com menos de 30 (trinta) beneficiários.
Segundo Robba, este enunciado é uma tentativa de impedir que as operadoras rescindam o contrato, de nenhum motivo, de planos coletivos empresariais pequenos, que, na maioria das vezes, são compostos por pessoas da mesma família. Geralmente, quando há muitos idosos na composição ou um dos familiares tem uma doença grave e utiliza muito o plano, a operadora decide suspender o contrato com o intuito de não ter despesas elevadas. O enunciado sugere aos juízes que esta prática não deve ser permitida.
Enunciado 18: É ônus de prova da operadora do plano de saúde a demonstração do detalhamento das despesas médicas assistenciais ocorridas, por meio de documentos idôneos, e das receitas auferidas, nas ações de reajustes por sinistralidade dos planos de saúde coletivos empresariais e por adesão, por ser a detentora da informação.
Esse enunciado sugere aos juízes que é dever das operadoras mostrar o motivo do reajuste, apresentando cálculos precisos. Hoje, diz Robba, elas muitas vezes se recusam a apresentar o cálculo, alegando sigilo das informações.
Com estes enunciados, os consumidores poderão ter mais ações favoráveis a seus casos. Se estiver com algum problema com seu plano de saúde, saiba que a Justiça pode ser um bom caminho para resolvê-lo.
O Conselho Federal de Medicina editou a Resolução n.º 2.381/2024, que passou a ter vigência em julho deste ano, estabelecendo os requisitos essenciais para a emissão de documentos médicos e outras providências.
A nova resolução obriga: a identificação do médico com nome e código de registro médico (CRM), o registro de qualificação de especialista (RQE) quando houver, a identificação do paciente com nome e cadastro de pessoa física (CPF), a data de emissão, a assinatura qualificada do médico nos casos de documento eletrônico, a assinatura e carimbo ou número de registro no Conselho Regional de Medicina quando manuscrito, os dados de contato contendo telefone ou e-mail, bem como o endereço profissional.
A resolução ainda traz as definições de atestados médicos de afastamento, de acompanhamento, de comparecimento, de saúde e de saúde ocupacional (ASO), declaração de óbito, relatório médico circunstanciado, relatório médico especializado, parecer técnico, laudo médico-pericial, laudo médico, solicitação de exames, resumo ou sumário de alta e demais documentos.
Tais definições são essenciais para diferenciar um documento de outro e limitar a atuação dos médicos para emiti-los, vez que a Resolução menciona a impossibilidade de os médicos preencherem os formulários que caracterizem perícia para fins de concessão de benefícios fiscais, podendo tão somente emitir relatório médico ou relatório médico especializado para embasar e comprovar a deficiência para tal requerimento.
Sendo assim, é imprescindível que os médicos se atentem às novas resoluções e às necessidades de preenchimento completo dos documentos para se adequarem aos regramentos vigentes.
