Estadão | Fabiana Cambricoli | 29.05.2024 Read more »
Folha de São Paulo | Cláudia Colluci | 30.05.2024
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Veja | Paula Felix | 04.06.2024 Read more »
Recusa do plano de saúde, alegando que os medicamentos não constam no Rol é indevida
Em 2016, a Anvisa aprovou a combinação dos medicamentos Mekinist (Trametinibe) e Tafinlar (Dabrafenibe) para tratamento do melanoma metastático ou irressecável com mutação do gene BRAF V600E.
Dois anos depois, os dois medicamentos foram incluídos no Rol de Procedimentos da ANS e passaram a ter cobertura obrigatória pelos planos de saúde, mas APENAS para o tratamento do melanoma.
Porém, em julho de 2018, baseado nos resultados de eficácia e segurança, a Anvisa também aprovou a combinação dabrafenibe + trametinibe para o tratamento de câncer de pulmão, no entanto, o *Rol da ANS ainda não foi atualizado e o tratamento continua previsto apenas para melanoma.
NEGATIVA DE DABRAFENIBE + TRAMETINIBE PELO PLANO DE SAÚDE É CONSIDERADA INDEVIDA
Os convênios alegam que os medicamentos não constam no Rol da ANS para tratamento do câncer de pulmão e se recusam a custeá-los. O Rol da ANS é atualizado a cada dois anos, ou seja, um longo tempo de espera para pacientes que correm contra o tempo para combater o avanço da doença. Definitivamente, esperar não é uma opção para o paciente em tratamento contra câncer de pulmão metastático.
É importante esclarecer que não cabe ao plano de saúde questionar o tratamento médico, assim como os medicamentos prescritos. Se há uma prescrição do médico especialista, e não existe outra opção de tratamento disponível, a recusa de cobertura por parte do plano de saúde, alegando que os medicamentos dabrafenibe + trametinibe não constam no Rol para tratamento de câncer de pulmão, é indevida e abusiva.
Inclusive, o Tribunal de Justiça de São Paulo já tem entendimento condenando este tipo de abusividade, a Súmula 102: “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
O Poder Judiciário entende que é obrigação do plano de saúde garantir a cobertura do tratamento oncológico e fornecimento dos medicamentos necessários para o que o paciente possa se tratar.
Quem tem câncer não pode esperar. Se houver qualquer negativa por parte do seu plano de saúde, seja ágil, informe-se, converse com advogados especialistas na área de Direito à Saúde e lute pelo tratamento prescrito pelo seu médico.
INGRESSAR COM AÇÃO JUDICIAL CONTRA O PLANO DE SAÚDE
Caso o beneficiário receba uma negativa de cobertura do plano, é possível obter a autorização imediata do tratamento médico pelo plano de saúde através de uma liminar. Desse modo, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a realizar exames e cirurgias, custear medicamentos ou garantir atendimentos de urgência e emergência solicitados pelo beneficiário.
O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir todos os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário.
Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz, pois esse pedido de liminar pode ser feito uma só vez. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.
NÃO TENHA MEDO DE ENTRAR COM UMA AÇÃO CONTRA O PLANO DE SAÚDE
Não tenha medo de represálias por parte do plano de saúde ao ingressar com uma ação judicial. Se houve uma negativa abusiva do plano de saúde, o consumidor pode acionar o Poder Judiciário e questionar os seus direitos. Inclusive, o Poder Judiciário tem demonstrado entendimento favorável ao consumidor em questões que envolvem as abusividades das operadoras de planos de saúde.
É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados.
Vilhena Silva Advogados | vilhenasilva@vilhenasilva.com.br | (11) 3256-1283 | (11) 99916-5186
*ROL DA ANS 2021: Inclusão Mekinist (Trametinibe) e Tafinlar (Dabrafenibe)
Em fevereiro de 2021, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incluiu os medicamentos Tafinlar® (dabrafenibe) em combinação com Mekinist® (trametinibe) no Rol de Procedimentos. Portanto, o medicamento possui cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde.
Por conta da atualização recente do Rol da ANS, muitos planos de saúde recusam a cobertura do medicamento sob alegação de ser off label, ou seja, a terapêutica prescrita não consta originalmente na bula. Contudo, o Judiciário considera essa negativa abusiva, uma vez que cabe somente à equipe médica determinar o tratamento mais indicado para o paciente.
O Globo | Letícia Lopes | 29.05.2024
Estadão | Fabiana Cambricoli | 24.05.2024
Futuro da Saúde | Rafael Machado | 22.05.2024 Read more »
InfoMoney | Gilmara Santos | 22.05.2024
Levantamento do Procon-SP mostra alta nas reclamações de consumidores contra problemas de alteração/rescisão de contratos sem solicitação e aviso prévio
O cancelamento de contratos de planos de saúde coletivos por parte das operadoras tem sido uma reclamação recorrente dos usuários. Levantamento realizado pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) mostra que as reclamações sobre rescisão unilateral de contratos em planos coletivos por adesão saltaram de 194 queixas em abril de 2023 para 524 reclamações no mesmo mês deste ano, alta de 170% no período. Outro estudo, este do Procon-SP, traz um crescimento ainda maior: 400% em um ano. Em abril de 2023, o órgão registrou 24 reclamações contra problemas de alteração e rescisão de contrato sem solicitação ou aviso prévio saltou. No mesmo mês deste ano foram 120 queixas.
A advogada Patricia Brandão, sócia do escritório DBML Advogados, lembra que os planos coletivos por adesão são feitos por entidade de classe. “Tudo indica que as operadoras querem é que os planos passem a ser empresariais e não coletivos por adesão”, comenta a advogada, ao lembrar que os planos que não são individuais podem ser cancelados pelas operadoras, desde que esta possibilidade esteja prevista no contrato.
Marina Magalhães, pesquisadora do programa de Saúde do Idec, aponta que a legislação proíbe o cancelamento unilateral imotivado para contratos individuais ou familiares, que são só 20% do mercado.
O advogado Fábio Santos, sócio do escritório Vilhena Silva Advogados, reforça que nos planos individuais, aqueles em que o consumidor contrata o serviço diretamente com a operadora, só pode ocorrer a rescisão unilateral em duas situações:
-
- inadimplência
- declaração errada de saúde
Advogado Fábio Santos, sócio do escritório Vilhena Silva Advogados
“O empresarial e coletivo por adesão não tem essa regra e pode ser cancelado apenas com 60 dias de aviso prévio, a partir de 1 ano da contratação. Desta forma, a operadora seleciona o risco que quer correr. Enquanto o usuário está saudável, está tudo certo, mas quando começa a usar muito o plano, ela opta pelo cancelamento unilateral. É uma cláusula abusiva porque seleciona o risco”, comenta Santos.
O que diz a ANS?
Diante do aumento de reclamações, a ANS divulgou nota nesta semana sobre o assunto e destacou que é proibida a prática de seleção de riscos.
“Não pode haver seleção de riscos pelas operadoras de planos de saúde no atendimento, na contratação ou na exclusão de beneficiários em qualquer modalidade de plano de saúde. Nenhum beneficiário pode ser impedido de adquirir plano de saúde em função da sua condição de saúde ou idade, não pode ter sua cobertura negada por qualquer condição e, também, não pode haver exclusão de clientes pelas operadoras por esses mesmos motivos”, diz a nota oficial da agência, ao destacar que, nos planos coletivos, empresarial ou por adesão, a vedação se aplica tanto à totalidade do grupo quanto a um ou alguns de seus membros.
Ainda segundo a agência, as regras para a rescisão de planos de saúde devem estar previstas no contrato assinado com a operadora. “Contudo, há diferenças para o cancelamento de plano entre as formas de contratação. As regras de rescisão, ou cancelamento de contratos, ou de exclusão de beneficiários de contratos de planos de saúde são estabelecidas pela Lei 9.656/98 e pelas normas da agência.”
As condições para rescisão ou cancelamento de um plano de saúde devem estar previstas no contrato, reforça a ANS.
“Nos contratos de planos coletivos, após o prazo de vigência inicial, a rescisão contratual pode ocorrer, devendo ser sempre precedida de notificação, observando-se as disposições contratuais, que estão sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor. O tempo de antecedência para notificação ao contratante pela operadora deverá estar definido em contrato.”
Em nota enviada à reportagem do InfoMoney, a agência reforçou que, inicialmente, atua de forma vigorosa na intermediação de conflitos entre beneficiários e operadoras por meio da NIP (Notificação de Intermediação Preliminar). A NIP é uma ferramenta criada pela agência para agilizar a solução de problemas relatados pelos consumidores, conta com alta resolutividade. “Por meio dela, a reclamação registrada nos canais de atendimento da agência é automaticamente enviada à operadora responsável, que tem até 5 dias úteis para resolver o problema do beneficiário nos casos de não garantia da cobertura assistencial e até 10 dias úteis em casos de demandas não assistenciais”, diz a nota. Se o problema não for resolvido pela NIP e se for constatada infração à legislação do setor, será instaurado processo administrativo sancionador, que pode resultar na imposição de sanções à operadora, destacando-se, dentre elas, a aplicação de multa.
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Seus direitos Read more »
Se sua clínica médica tem enfrentado problemas no reembolso dos atendimentos médicos pelos planos de saúde, você não está sozinho. Nos últimos meses, diversos beneficiários têm encontrado dificuldades nesse processo, o que pode impactar diretamente o trabalho dos profissionais de saúde e suas equipes.
Essa situação surge em parte devido a uma decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) no processo REsp n.º 1.959.929/SP, que questiona a cessão de direitos de reembolso das despesas médico-hospitalares para clínicas que atendem segurados sem exigir pagamento imediato.
Embora essa decisão não tenha efeito vinculativo para terceiros e ainda esteja em discussão nos tribunais, as operadoras de plano de saúde têm aumentado as exigências documentais para processar os reembolsos.
Além do comprovante de desembolso, agora são solicitados documentos adicionais, como relatórios médicos detalhados e resultados de exames. Em alguns casos, até a comprovação do CNES ativo da clínica é exigida.
Esses requisitos adicionais não apenas geram retrabalho, mas também prolongam o processo de reembolso. Muitas vezes, as respostas das operadoras demoram os 30 dias permitidos por lei e, mesmo assim, podem exigir mais documentos, estendendo ainda mais o tempo de espera. Isso pode resultar em meses até que o reembolso seja efetuado, o que pode prejudicar tratamentos contínuos e colocar os pacientes em risco.
Apesar das justificativas das operadoras, que alegam o aumento das fraudes como motivo para a rigidez nos reembolsos, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem buscado esclarecer e regulamentar essa questão.
Em abril de 2024, a ANS atualizou seu site com as principais regras para o processamento dos pedidos de reembolso. Segundo a agência, qualquer documento que comprove o pagamento do serviço pelo beneficiário é aceitável, sendo a nota fiscal ou recibo os mais comuns. Além disso, o contrato do plano deve especificar claramente os documentos exigidos para solicitar o reembolso.
A ANS também ressalta que não é necessário que a clínica tenha CNES ativo para o reembolso e reforça o prazo máximo de 30 dias para a análise e pagamento do reembolso pela operadora.
Essas orientações da ANS são importantes para proteger os direitos dos beneficiários. Em caso de abusos por parte das operadoras, os pacientes podem recorrer à agência para resolver disputas.
Para clínicas médicas e profissionais da saúde lidando com esses desafios, uma assessoria especializada pode fazer a diferença. O escritório Vilhena Silva Advogados tem experiência nessa área e pode orientar sobre os procedimentos legais e ajudar a evitar conflitos. Agende uma consulta com um de nossos especialistas para garantir que seus direitos e deveres sejam respeitados.
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