Seus direitos | Reajuste Plano de Saúde
Entenda se todo plano de saúde é obrigado a custear terapia Cart-T-Cells com o medicamento Yescarta
O Cart-T-Cells é um tratamento revolucionário para neoplasias do sangue. Ele retira e modifica geneticamente células do paciente para depois devolvê-las, em forma de medicamento personalizado, capaz de identificar e destruir as células com câncer.
A terapia tem salvado a vida de muitos doentes, mundo afora. Mas tem um alto custo, que, no Brasil, pode ultrapassar R$ 1 milhão. Por isso, os pacientes com indicação médica costumam recorrer a seus planos de saúde em busca do tratamento com Cart-T-Cells.
Foi o que fez um morador de São Paulo diagnosticado com linfoma folicular em 2017. Ele passou por vários tratamentos sem sucesso e seu médico, como mais uma tentativa de cura, prescreveu a Cart-T-Cells aliada ao medicamento Yescarta (Axicabtagene Ciloleucel).
Operadora nega o custeio da terapia Cart-T-Cells com Yescarta
A operadora negou o custeio da Cart-T-Cells e Yescarta, alegando erroneamente que os procedimentos e medicamentos necessários ao paciente não obedeciam aos critérios da DUT da ANS. Como ele, outros doentes com câncer hematológico também não têm obtido pelo plano de saúde o fornecimento de Cart-T-Cells e Yescarta, suscitando a dúvida: afinal, as operadoras são obrigadas, ou não, a custear o procedimento?
Para entender a questão, conversamos com o advogado Caio Fernandes, do Vilhena Silva Advogados, que explicou quais as obrigações das operadoras e os direitos dos pacientes nos casos que envolvem Cart-T-Cells e Yescarta.
O especialista em Direito à Saúde disse que os planos de saúde devem cobrir, sim, o procedimento com as Car-T Cells e Yescarta, desde que eles estejam dentro dos critérios para utilização e tenham sido prescritos por um médico.
No caso do paciente de São Paulo, por exemplo, não havia motivo para a negativa, uma vez que o Yescarta tem registro na Anvisa. O especialista do Vilhena Silva Advogados tirou ainda outras dúvidas sobre o tema. Confira:
Muitos planos de saúde negam o custeio de Cart-T-Cell com uso do medicamento Yescarta alegando que o tratamento não está no Rol da ANS. Que leis protegem o consumidor nesses casos?
A Lei 9.656/98, que regula os planos de saúde, determina que todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças da Organização Mundial de Saúde (CID), como os tipos de câncer que podem ser tratados com Cart-T-Cells, devem ser cobertas pelos planos de saúde.
Já a Lei 14.454/2022, que entrou em vigor em setembro de 2022, determina a obrigatoriedade de custeio de procedimentos e tratamentos não especificados no Rol da ANS, que foi considerado apenas uma referência básica das coberturas mínimas que devem ser garantidas pelos planos de saúde.
Além disso, não restam dúvidas sobre a autonomia do profissional de saúde para indicar a solução mais adequada a cada doente. A Súmula 95 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo é clara sobre o tema: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento”.
Como a Cart-T-Cells associada ao Yescarta é uma terapia de alto custo, existe alguma condição na qual ela pode ser negada pelo plano de saúde? Se sim, qual?
Ela só pode ser negada pelos planos de saúde quando estiver associada a algum medicamento não aprovado pela Anvisa, o que não é o caso do Yescarta.
A negativa de fornecer o tratamento com Cart-T-Cells e Yescarta é abusiva?
Sim, não há qualquer justificativa legal que exima o plano de saúde de disponibilizar o tratamento, tendo em vista que cabe ao médico do paciente receitar o melhor tratamento e não ao plano de saúde, não subsistindo o argumento de que o procedimento não consta como cobertura obrigatória pela ANS.
Passo a passo para o beneficiário obter o custeio da terapia Cart-T-Cells e Yescarta
Pode abrir uma reclamação na ANS. Caso não tenha solução, deve procurar um advogado especializado em Saúde para ingressar com uma ação judicial para custeio do seu procedimento.
Um paciente, com 72 anos, recebeu o grave diagnóstico de esclerose múltipla de forma progressiva (CID 10 G35), uma doença autoimune degenerativa do sistema nervoso central (SNC).
O beneficiário iniciou o tratamento no ano de 2013, mas as terapias anteriores não alcançaram o efeito esperado e o medicamento anterior (Natalizumabe) causou reações adversas.
Diante da grave moléstia, o médico que acompanha o paciente prescreveu o medicamento Ocrevus (Ocrelizumabe), devidamente registrado na ANVISA.
Entretanto, a cobertura do medicamento não foi autorizada pelo plano de saúde, sob a justificativa de que não atende a diretriz de utilização (DUT) do rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Os advogados do escritório Vilhena Silva destacaram que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças serão cobertas, porém, não podem limitar a terapêutica, pois cabe ao médico assistente avaliar a necessidade do tratamento.
Diante da recusa abusiva, o Juiz da 1ª Vara do Foro Central da Comarca da Capital do Estado de São Paulo determinou o custeio do fármaco, sob alegação de que o art. 12 da Lei 9.656/98 resguarda expressamente que os medicamentos ou tratamentos necessários devem ser fornecidos exatamente conforme prescritos pelo médico assistente.
Decisão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo: “(…) Dessa forma, presentes os requisitos legais, DEFIRO a antecipação de tutela pleiteada para DETERMINAR à ré que dê cobertura integral ao tratamento de esclerose múltipla indicado no relatório de fls. 34/35, especialmente o medicamento Ocrevus (Ocrelizumabe), durante todo o período em que se fizer necessário, cujo início deve ocorrer no prazo máximo de 5 dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a 90 (noventa) dias por ora. (…)”
Súmula 102 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo: existindo “expressa previsão médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Decisão comentada por Tatiana Harumi Kota, advogada, bacharel em Direito pela Universidade Federal de Viçosa – UFV e pós-graduada em Direito Contratual pela Pontifícia Universidade Católica – PUC SP.OAB: 238.323
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Direito ao medicamento Venclexta (Venetoclax) pelo plano de saúde
Se há uma prescrição do médico especialista e um relatório detalhado justificando a importância do tratamento para a saúde do paciente, o medicamento Venclexta deve ser coberto pelo plano de saúde. Entretanto, tenha em mente que você pode ser surpreendido pelo plano de saúde com uma negativa de cobertura do medicamento.
Isso porque o convênio alega que o medicamento ainda *não consta no Rol de Procedimentos da ANS. O Rol da ANS é uma listagem, na qual constam os procedimentos que obrigatoriamente devem ser cobertos pelos convênios. Saiba que esse argumento usado pelas operadoras de planos de saúde não é suficiente, além de ser abusivo.
Inclusive, o Tribunal de Justiça de São Paulo já tem entendimento condenando este tipo de abusividade, a Súmula 102: “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
A escolha do medicamento mais adequado para o tratamento do paciente cabe exclusivamente ao médico e não ao plano de saúde. Esse tem sido o entendimento do Poder Judiciário frente aos abusos estabelecidos pelos planos de saúde. Portanto, o plano de saúde não deve interferir no tratamento, seja ele previsto no Rol da ANS ou não.
INGRESSAR COM AÇÃO JUDICIAL CONTRA O PLANO DE SAÚDE
Caso o beneficiário receba uma negativa de cobertura do plano, é possível obter a autorização imediata do tratamento médico pelo plano de saúde através de uma liminar. Desse modo, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a realizar exames e cirurgias, custear medicamentos ou garantir atendimentos de urgência e emergência solicitados pelo beneficiário.
O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir todos os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário.
Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz, pois esse pedido de liminar pode ser feito apenas uma vez. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.
Se houve uma negativa abusiva do plano de saúde, o consumidor pode acionar o Poder Judiciário e questionar os seus direitos.
SOBRE O MEDICAMENTO VENCLEXTA (VENETOCLAX)
Tratamentos mais específicos, menos invasivos e alternativos à quimioterapia são considerados o futuro no tratamento da leucemia. Um dos tratamentos apontados como terapia alvo, que são medicamentos específicos que atacam as células cancerígenas, é o Venclexta® (venetoclax).
O medicamento foi aprovado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) para tratamento das leucemias mais frequentes em adultos, a Mieloide Aguda (LMA) e a Mieloide Crônica (LCC). Juntas, elas representam 66% dos 12 tipos de leucemias existentes e ambas são prevalentes em idosos. O tratamento com o medicamento oral Venclexta® tem duração fixa de 24 meses, sendo indicado principalmente para pessoas acima de 60 anos, quando o tratamento quimioterápico pode não ser tolerado.
Por ser mais específico, o medicamento venetoclax age de forma diferente e causa menos efeitos colaterais, quando comparado à quimioterapia. A droga possui um mecanismo único de ação, inibindo seletivamente a função da proteína BCL-2, levando as células tumorais à apoptose (morte celular programada).
É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados.
Vilhena Silva Advogados | vilhenasilva@vilhenasilva.com.br | (11) 3256-1283 | (11) 99916-5186
Crysvita (Burosumabe) é um medicamento indicado para tratamento da hipofosfatemia ligada ao cromossomo X, uma doença rara e hereditária caracterizada por níveis baixos de fosfato no sangue. Pacientes diagnosticados com hipofosfatemia podem desenvolver raquitismo e outras deformações ósseas, bem como problemas de crescimento.
Os níveis de fosfato são amplamente controlados pelos rins, que tanto podem remover o excesso de fosfato ou reabsorvê-lo para a corrente sanguínea, quando necessário. Os doentes com hipofosfatemia ligada ao cromossomo X têm níveis anormalmente elevados de uma proteína denominada FGF23 que faz com que os rins parem de reabsorver o fosfato para a corrente sanguínea.
O medicamento Crysvita (Burosumabe) demonstrou reduzir a gravidade das deformações ósseas, bem como melhorar o nível de fosfato no sangue em crianças com hipofosfatemia, diminuindo a gravidade do raquitismo.
A saber, Crysvita (Burosumabe) está devidamente aprovado pela Anvisa, porém muitos planos de saúde se recusam a fornecê-lo, sob alegação de que o fármaco não está incluído no Rol da ANS. Entenda o porquê a recusa do plano de saúde é abusiva e saiba quais são os direitos de cobertura ao tratamento.
PLANO DE SAÚDE NEGA MEDICAMENTO CRYSVITA (BUROSUMABE) PARA PACIENTE COM RAQUITISMO
Um paciente, de apenas 8 anos, diagnosticado com Raquitismo Hipofosfatêmico ligado ao cromossomo X, recebeu prescrição médica, em caráter imediato, para tratamento com o medicamento Crysvita (Burosumabe). Conforme relatório médico, o tratamento prescrito é imprescindível para manutenção da saúde e melhor qualidade de vida da criança, não podendo, desse modo, permanecer sem a correta medicação.
Considerando que a doença possui cobertura contratual, a família acionou o plano de saúde para obter o medicamento. Entretanto, foram surpreendidos com a NEGATIVA de cobertura. O convênio alegou que o medicamento Crysvita não consta no Rol da ANS.
A NEGATIVA É CONSIDERADA ABUSIVA
1) O Rol da ANS nada mais é que uma lista de procedimentos que obrigatoriamente devem ser cobertos pelos convênios. Os planos alegam que são obrigados a fornecer apenas os procedimentos contidos nesta lista. Contudo, o fato de o procedimento não constar na lista, não quer dizer que a operadora esteja isenta de cobrir o medicamento.
2) Não cabe ao plano de saúde estabelecer qual tratamento deve ser fornecido ao paciente. A única pessoa responsável para decidir o melhor para a saúde do paciente é seu médico. O plano de saúde não deve interferir no tratamento, seja ele previsto no Rol da ANS ou não.
3) O medicamento Crysvita (Burosumabe) possui aprovação da Anvisa. Além disso, é expressamente indicado em bula para tratamento da hipofosfatemia ligada ao X.
4) A negativa de cobertura afronta a Lei 9656/98, o Código Civil, bem como as Súmulas 96 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo.
FAMÍLIA DECIDE QUESTIONAR SEUS DIREITOS E BUSCA AMPARO NO PODER JUDICIÁRIO
Inconformados com a abusividade do plano de saúde em negar a cobertura do tratamento, não restou outra alternativa a família senão recorrer ao Poder Judiciário para garantir seus direitos.
Definitivamente, o pedido de liminar precisava ser eficaz. Nesse caso, o paciente foi representado pelo escritório Vilhena Silva Advogados, que através do pedido de liminar, exigiu que o plano de saúde custeasse todo o tratamento de raquitismo com o medicamento Crysvita, conforme prescrito pelo médico, até alta médica definitiva. Assim como, o pedido de prioridade de tramitação, tendo em vista a gravidade da doença.
LIMINAR CONCEDIDA: PLANO DE SAÚDE É OBRIGADO A CUSTEAR MEDICAMENTO CRYSVITA (BUROSUMABE)
Ao analisar o caso, o juiz da 5ª Vara Cível do Foro Regional XI – Pinheiros da Comarca de São Paulo determinou o imediato fornecimento do medicamento Crysvita (Burosumabe) de acordo com a recomendação médica.
Na decisão, o magistrado ressaltou que a questão se encontra pacificada no Tribunal de Justiça de São Paulo, conforme a Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Desse modo, amparado pela liminar concedida, o paciente teve seus direitos assegurados e pôde dar continuidade ao tratamento.
É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados.
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Leia mais: Liminar contra plano de saúde assegura direito ao paciente
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Seus direitos | Medicamentos
Ao analisar o caso, o Juiz determinou o imediato custeio do medicamento Revlimid (Lenalidomida) para paciente com Mieloma Múltiplo. Entenda o caso.
Após receber o grave diagnóstico de Mieloma Múltiplo (CID C90.0), a paciente iniciou um severo tratamento oncológico, sendo submetida a um transplante de medula óssea autólogo e sessões de quimioterapia, porém, não foram capazes de conter a rápida evolução da moléstia.
Em razão do agravamento do quadro, a equipe médica prescreveu a continuidade da terapêutica com o uso dos medicamentos Ixazomib combinado com Revlimid (Lenalidomida) e Dexametasona.
O oncologista, que acompanha a paciente desde 2013, ressaltou a importância do início imediato e advertiu que o atraso poderia acarretar risco de fraturas ósseas e perda de função renal. Apesar da possibilidade de sequelas irreversíveis, seu plano de saúde recusou o fornecimento sob a justificativa de que se trata de medicamento oral, não contemplado no *Rol de Procedimentos da ANS.
Não restou outra alternativa à paciente já fragilizada pela grave enfermidade senão recorrer ao Poder Judiciário, com o intuito de obter a garantia de seu tratamento oncológico para salvaguardar seu bem mais precioso, sua vida e saúde.
Após análise do caso, o Juiz da 22ª Vara Cível da Comarca de São Paulo determinou o imediato custeio dos medicamentos antineoplásicos IXAZOMIB (NINLARO R) combinado com Revlimid (Lenalidomida).
“(…) Ante o acima exposto, a fim, mormente, de evitar perecimento de eventual direito da parte autora, forte no disposto no artigo 300 do CPC, defiro a tutela provisória de urgência antecipada para determinar que a ré, imediatamente, garanta a integralidade do tratamento oncológico da autora, notadamente com o fornecimento dos medicamentos antineoplásicos já nacionalizados IXAZOMIB (NINLARO R) combinado com Lenalidomida (REVLIMID), nos exatos termos prescritos pelo médico da autora, em virtude da evidente gravidade do estado de saúde da autora, imediatamente, até alta médica definitiva, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) (…).”
O Magistrado ressaltou que não pode prevalecer a negativa de cobertura do medicamento, em razão do procedimento em questão não se encontrar contemplado no Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Complementar), pois a Súmula 102 do Egrégio Tribunal de Justiça de São Paulo estabelece: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Nessa mesma linha de raciocínio, destacou o teor da Súmula 96 do Egrégio Tribunal de Justiça de São Paulo: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento”.
Com o intuito de coibir as práticas abusivas, o Judiciário vem repelindo as negativas de fornecimento das drogas mais modernas em combate ao câncer, sendo uma esperança para os pacientes oncológicos.
Decisão comentada por Tatiana Harumi Kota, advogada, bacharel em Direito pela Universidade Federal de Viçosa – UFV e pós-graduada em Direito Contratual pela Pontifícia Universidade Católica – PUC SP.OAB: 238.323
Inclusão Rol da ANS 2021: Revlimid (Lenalidomida) tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde
Em fevereiro de 2021, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incluiu o medicamento Revlimid (Lenalidomida) no Rol de Procedimentos. Portanto, o medicamento possui cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde.
Negativa de Tratamento Off Label. Por conta da atualização recente do Rol da ANS, muitos planos de saúde recusam a cobertura do medicamento sob alegação de ser off label, ou seja, a terapêutica prescrita não consta originalmente na bula. Contudo, o Judiciário considera essa negativa abusiva, uma vez que cabe somente à equipe médica determinar o tratamento mais indicado para o paciente.
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