Posted junho 29th, 2026 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

Sim, o paciente tem direito ao custeio integral do Inlyta (Axitinibe) pelo plano de saúde, pois a lei obriga a cobertura de tratamentos oncológicos domiciliares. Havendo prescrição médica fundamentada e registro na Anvisa, a recusa da operadora baseada no Rol da ANS é considerada ilegal pela Justiça.

Receber o diagnóstico de carcinoma de células renais (câncer de rim) avançado desestabiliza qualquer estrutura familiar. Quando o médico receita uma medicação de alta complexidade como o Inlyta (Axitinibe), a urgência em começar o tratamento esbarra na recusa de cobertura por parte da operadora de saúde — uma situação desgastante, mas que pode ser revertida.

A negativa do plano de saúde para o fornecimento do Inlyta é considerada abusiva pela Justiça na maior parte dos casos. A legislação brasileira protege o direito à vida e garante o acesso a tratamentos oncológicos prescritos por especialistas, independentemente do custo do medicamento.

Entenda os motivos legais que obrigam os planos a custear o Axitinibe e saiba como agir para garantir o seu direito de forma rápida.

O que é o Inlyta (Axitinibe) e quando é indicado?

O Inlyta, cujo princípio ativo é o axitinibe, é um medicamento de uso oral indicado para o tratamento de pacientes adultos com carcinoma de células renais avançado. Ele funciona como um inibidor de tirosina quinase, agindo diretamente no bloqueio de proteínas que ajudam as células tumorais a crescer e a desenvolver novos vasos sanguíneos.

Por se tratar de uma terapia alvo de alto custo, as operadoras frequentemente criam barreiras para evitar o fornecimento. O medicamento possui registro regular na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e eficácia científica comprovada, sendo comumente prescrito após a falha de terapias anteriores ou em combinação com imunoterápicos em primeira linha.

Principais argumentos dos planos para negar o Axitinibe (e por que são ilegais)

Os planos de saúde costumam usar justificativas padronizadas para negar o Inlyta. As três principais são:

Exclusão do Rol da ANS: alegação de que o procedimento ou a combinação específica não consta na lista da agência;
Medicamento de uso domiciliar: argumento de que contratos não cobrem remédios tomados em casa;
Tratamento experimental (Off-label): quando a indicação do médico difere ligeiramente do que está na bula;

Nenhum desses argumentos se sustenta perante o Direito à Saúde atual.

A obrigatoriedade em tratamentos oncológicos

A Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998), em seu artigo 35-F, estabelece a obrigatoriedade de cobertura do tratamento de câncer. Além disso, a lei determina expressamente que medicamentos antineoplásicos orais de uso domiciliar devem ser custeados pela operadora. O fato de o paciente tomar o comprimido em casa não retira a responsabilidade do plano.

O fim do Rol Taxativo da ANS (Lei 14.454/2022)

Aprovada para encerrar discussões jurídicas, a Lei nº 14.454/2022 determinou explicitamente que o Rol de Procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo. A lista da agência funciona apenas como uma cobertura mínima.

Tratamentos que não estão no rol devem ser cobertos se cumprirem dois critérios:

Eficácia comprovada com base em evidências científicas.
Recomendação por órgãos de tecnologia de saúde renomados (como a Conitec ou entidades internacionais). O Inlyta preenche estes requisitos.

A soberania da indicação médica

O entendimento consolidado no Superior Tribunal de Justiça (STJ) aponta que quem define o tratamento do paciente é o médico assistente, e não a operadora de saúde. Se o plano cobre a doença (o câncer de rim), ele não pode ditar qual método ou fármaco será utilizado para combatê-la. Se há relatório médico fundamentando a escolha do Axitinibe, a recusa de cobertura é considerada abusiva.

O que fazer caso o plano negue o Inlyta (Axitinibe)?

Se você recebeu a negativa do plano, o caminho mais rápido para obter o medicamento é buscar a via judicial. O processo técnico exige três passos essenciais:

Exija a negativa por escrito: é direito do consumidor receber a justificativa da recusa detalhada e por escrito. As operadoras costumam enviar essa resposta por e-mail ou via canais de atendimento.
Peça um relatório médico detalhado: o médico oncologista deve emitir um laudo explicando o histórico do paciente, a gravidade do carcinoma, por que o Inlyta é a melhor opção e, principalmente, os riscos de progressão da doença caso o tratamento sofra atrasos.
Consulte um advogado especializado em Direito à Saúde: Com a recusa em mãos e o relatório médico, um profissional especializado pode acionar o Poder Judiciário por meio de uma ação com pedido de liminar (tutela de urgência).

Em demandas que envolvem tratamento de câncer, juízes costumam analisar os pedidos de liminar em caráter de urgência, muitas vezes emitindo uma decisão em poucos dias para obrigar o plano a fornecer o Axitinibe imediatamente, sob pena de multa diária.

Focar na recuperação e no tratamento é a prioridade do paciente. Restrições contratuais e burocracias da ANS não podem se sobrepor ao direito à vida e ao tratamento adequado.

Este artigo possui caráter estritamente informativo e educativo, com o objetivo de orientar o cidadão sobre seus direitos gerais. Ele não substitui a consulta jurídica individualizada nem uma análise pormenorizada do seu caso e do seu contrato por um profissional qualificado.

Tatiana Kota

Conteúdo publicado em: 26/06/2024
Conteúdo atualizado em: 29/06/2026
Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

Posted junho 29th, 2026 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

Sim, os planos de saúde são obrigados a custear o medicamento Daratumumabe (Danlivi) sempre que houver expressa prescrição médica. Embora as operadoras criem subterfúgios para negar o tratamento — como alegar que o remédio não está no Rol da ANS ou não segue as diretrizes de uso —, a legislação brasileira garante o direito do paciente ao tratamento prescrito.

Por que as operadoras são obrigadas a custear o Daratumumabe (Danlivi)?

A cobertura do Daratumumabe (Danlivi) é respaldada por leis federais e pelo entendimento consolidado da Justiça. Os principais fundamentos jurídicos são:

Lei nº 9.656/98 (Artigo 10): Determina que todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), como o mieloma múltiplo, devem ter cobertura obrigatória pelas operadoras.
Lei nº 9.656/98 (Artigo 12): Estabelece como exigência mínima a cobertura de tratamentos antineoplásicos (contra o câncer) ambulatoriais e domiciliares.
Súmula 95 do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP): Define que, havendo indicação médica expressa, é inválida a negativa de custeio de medicamentos associados ao tratamento quimioterápico.

O que os planos de saúde alegam para negar o medicamento?

As justificativas mais frequentes utilizadas pelas operadoras para recusar o fornecimento do Daratumumabe são:

Ausência no Rol da ANS: Alegação de que o procedimento ou a indicação específica não consta na lista da Agência Nacional de Saúde Complementar.
Uso Off-label: Justificativa de que o medicamento foi prescrito para uma finalidade ou forma que não está explicitamente descrita na bula.

O que diz a lei: Mesmo que o medicamento enfrente discussões sobre o rol, a Lei nº 14.454/2022 estabeleceu explicitamente a eficácia do rol mitigado. A cobertura de tratamentos fora da lista da ANS é obrigatória desde que haja comprovação científica de eficácia baseada em evidências e recomendações da Conitec ou de órgãos internacionais de renome.

O que fazer em caso de negativa de cobertura pelo plano de saúde?

Caso o plano de saúde recuse o fornecimento do Daratumumabe (Danlivi), o paciente pode adotar duas rotas de ação:

Via administrativa (ANS): Registrar uma reclamação nos canais oficiais da Agência Nacional de Saúde Complementar.
Via Judicial (Urgentíssima): Como os prazos administrativos podem não acompanhar a urgência da saúde, ajuizar uma ação com pedido de liminar costuma ser o caminho mais eficaz.

A liminar médica é analisada pelo juiz em caráter de urgência (frequentemente em até 72 horas). Quando deferida, obriga o plano a fornecer o medicamento em poucos dias, visto que a jurisprudência brasileira é amplamente favorável aos pacientes nesses cenários.

Se você ou um familiar recebeu uma negativa de cobertura para o Daratumumabe, reúna o relatório médico detalhado e a recusa por escrito do plano de saúde. Consultar um advogado especializado em Direito à Saúde é o primeiro passo para reverter a negativa e garantir a continuidade do tratamento.

Perguntas frequentes: direito ao Daratumumabe (Danlivi) pelo Plano de Saúde

1. O plano de saúde pode negar o Daratumumabe (Danlivi) alegando que ele é muito caro?

Não. O custo financeiro do medicamento não é uma justificativa legal válida para a negativa de cobertura. Se a doença do paciente possui cobertura contratual (como é o caso do mieloma múltiplo e outros cânceres), a operadora é obrigada a fornecer os meios necessários para o tratamento, independentemente do preço da ampola.

2. O que fazer assim que receber a negativa do plano de saúde?

Caso o plano de saúde recuse o fornecimento do Daratumumabe, o paciente deve adotar os seguintes passos imediatamente:

Exigir a negativa por escrito: É direito do consumidor receber uma justificativa formal, clara e por escrito da operadora.
Solicitar o relatório médico detalhado: Peça ao médico assistente um laudo que explique a urgência do uso do medicamento, a justificativa da escolha do Daratumumabe e o histórico clínico do paciente.
Buscar orientação jurídica especializada: Com esses documentos em mãos, consulte um advogado focado em Direito à Saúde para analisar a viabilidade de uma ação judicial de urgência.

3. O medicamento não estar no Rol da ANS desobriga o plano de custeá-lo?

Não. Embora as operadoras utilizem muito esse argumento, a Lei nº 14.454/2022 superou o caráter taxativo do Rol da ANS. Se o medicamento tiver eficácia científica comprovada e recomendação por órgãos técnicos (como a Conitec ou entidades internacionais de renome), o plano de saúde deve cobri-lo, mesmo que ele ainda não tenha sido incluído na lista da agência.

4. O plano de saúde pode recusar o Daratumumabe se a prescrição for off-label (fora da bula)?

Não. O entendimento consolidado da Justiça brasileira determina que quem define o tratamento adequado para o paciente é o médico assistente, e não a operadora de saúde. Se houver embasamento científico para a indicação off-label, o plano não pode interferir na conduta médica e deve custear o fármaco.

5. Quanto tempo demora para conseguir o Daratumumabe pela Justiça?

O prazo para o fornecimento do medicamento por via judicial costuma ser rápido devido à gravidade do quadro de saúde.

Análise da Liminar: O pedido de liminar (tutela de urgência) costuma ser analisado pelo juiz em um prazo médio de 24 a 72 horas.
Cumprimento da Ordem: Se a liminar for concedida, o juiz fixa um prazo (frequentemente de 5 a 15 dias) para que o plano de saúde disponibilize o medicamento, sob pena de multa diária.

Este artigo possui caráter estritamente informativo e educativo, com o objetivo de orientar o cidadão sobre seus direitos gerais. Ele não substitui a consulta jurídica individualizada nem uma análise pormenorizada do seu caso e do seu contrato por um profissional qualificado.

Conteúdo publicado em: 01/07/2024
Conteúdo atualizado: 29/06/2026
Autoria técnica: Adriana Maia, advogada e sócia do Vilhena Silva Advogados – OAB: 337.904
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

Posted maio 21st, 2026 by priscila_picholari & filed under Tratamento Médico.

Receber o diagnóstico de câncer de pulmão é um momento delicado, e a indicação de tratamentos modernos traz esperança. No entanto, muitos pacientes enfrentam um obstáculo adicional: a negativa de cobertura do Erlotinibe (Tarceva) pelo plano de saúde. Se você ou um familiar está passando por essa situação, é fundamental conhecer os seus direitos para garantir o tratamento adequado.

Explicamos detalhadamente por que o plano de saúde tem a obrigação de fornecer o Erlotinibe, o que diz a legislação brasileira e como agir em caso de negativa abusiva.

O que é o Erlotinibe (Tarceva®) e para que serve?

O Erlotinibe (comercializado sob o nome Tarceva®) é um medicamento antineoplásico oral de alto custo utilizado no tratamento do câncer. Ele atua como um inibidor da tirosina quinase, bloqueando a proteína EGFR (Receptor do Fator de Crescimento Epidérmico) que, quando sofre mutação, estimula o crescimento descontrolado das células cancerosas.

Este medicamento é amplamente prescrito para o tratamento do câncer de pulmão de células não pequenas (CPNPC), especialmente em pacientes que apresentam mutações ativadoras do EGFR. Por ser uma terapia-alvo oral, o Erlotinibe permite que o paciente realize o tratamento em casa, oferecendo maior conforto e qualidade de vida.

O plano de saúde é obrigado a fornecer o Erlotinibe?

Sim, o plano de saúde é obrigado a fornecer o Erlotinibe (Tarceva®) sempre que houver prescrição médica fundamentada. A recusa da operadora é considerada ilegal e abusiva.

A obrigatoriedade de cobertura do Erlotinibe baseia-se em três pilares principais da legislação brasileira:

Registro na ANVISA: O Erlotinibe possui registro ativo na Agência Nacional de Vigilância Sanitária, o que atesta sua segurança e eficácia no país.
Inclusão no Rol da ANS: O medicamento está expressamente incluído no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS na categoria de “Terapia Antineoplásica Oral para Tratamento do Câncer”.
Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98): A legislação determina que as operadoras devem cobrir o tratamento de todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), o que inclui o câncer de pulmão.

E se a indicação do Erlotinibe não estiver no Rol da ANS?

O plano de saúde é obrigado a cobrir o Erlotinibe mesmo que a indicação do médico não preencha os critérios das Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS ou seja off-label (fora da bula).

Embora o Supremo Tribunal Federal (STF), no julgamento da ADI 7265, tenha pacificado o entendimento de que o Rol da ANS é prioritariamente taxativo, a própria decisão fixou que existem exceções. O plano de saúde deverá cobrir o tratamento fora do rol quando preenchidos os seguintes requisitos cumulativos:

Prescrição por médico assistente habilitado e fundamentado;
Inexistência de negativa expressa da ANS para a incorporação da tecnologia;
Ausência de alternativa terapêutica adequada já prevista no rol;
Comprovação de eficácia e segurança baseada em evidências científicas;
Existência de registro na ANVISA.

Importante: A palavra final sobre a escolha do tratamento adequado cabe exclusivamente ao médico que acompanha o paciente, e não à operadora de saúde.

Principais motivos de negativa do erlotinibe e por que são abusivos

As operadoras de saúde costumam utilizar justificativas padronizadas para negar o Erlotinibe. Veja na tabela abaixo por que essas alegações são consideradas abusivas pelos tribunais:

Alegação de que o paciente “não preenche as Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS”: esta negativa é abusiva porque o Rol da ANS representa apenas uma cobertura mínima. Havendo fundamentação científica e prescrição do médico assistente, a recusa viola o entendimento fixado pelo STF na ADI 7265;
Alegação de que “é um medicamento de uso domiciliar”: embora a Lei 9.656/98 realmente exclua remédios domiciliares comuns, ela abre uma exceção obrigatória para antineoplásicos orais. Portanto, os planos são obrigados a cobrir a quimioterapia em comprimidos administrada em casa.
Alegação de que se trata de um “tratamento experimental”: essa justificativa não se sustenta, pois o Erlotinibe possui registro ativo na ANVISA e eficácia comprovada mundialmente, o que descaracteriza completamente a natureza experimental do tratamento.

O que fazer em caso de negativa do plano de saúde?

Se o seu plano de saúde negou a cobertura do Erlotinibe (Tarceva®), siga este passo a passo para garantir o seu direito ao tratamento oncológico:

Exija a negativa por escrito

É seu direito garantido pela ANS receber um documento formal (ou e-mail) da operadora explicando detalhadamente o motivo exato da recusa do Erlotinibe.

Reúna a documentação médica

Solicite ao seu oncologista um relatório clínico detalhado. O documento deve conter o diagnóstico detalhado (com o código CID), o histórico de tratamentos anteriores, a justificativa científica para a escolha do Erlotinibe e a urgência do caso.

Organize exames e contratos

Tenha em mãos a prescrição médica atualizada, laudos de exames (especialmente o teste de mutação EGFR), cópia do contrato do plano de saúde e a carteirinha do convênio.

Busque orientação jurídica especializada

Procure um advogado especialista em Direito da Saúde. Esse profissional poderá analisar o caso e ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar contra o plano de saúde.

A Importância da liminar judicial para o tratamento

A liminar é uma decisão provisória e rápida que, em casos de câncer, costuma ser analisada pelos juízes em um prazo de 48 a 72 horas. Ela obriga o plano de saúde a fornecer o Erlotinibe imediatamente sob pena de multa diária, permitindo que o paciente inicie o tratamento enquanto o processo principal tramita.

O acesso ao Erlotinibe (Tarceva®) é um direito do paciente oncológico amplamente protegido pela lei e consolidado pelos tribunais brasileiros. Qualquer negativa baseada em burocracias do Rol da ANS ou no fato de o medicamento ser de uso domiciliar é considerada abusiva.

Se você recebeu a indicação médica para este tratamento, não aceite a recusa do convênio. Reúna seus documentos e busque o apoio jurídico necessário para lutar pela sua saúde e qualidade de vida.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Tatiana Kota

Conteúdo publicado em: 21/05/2026
Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

Posted maio 21st, 2026 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

O diagnóstico de câncer traz consigo não apenas desafios emocionais e físicos, mas frequentemente impõe barreiras financeiras e burocráticas no acesso a tratamentos inovadores. Entre as terapias-alvo mais promissoras da atualidade, destaca-se o Olaparibe, comercializado sob o nome Lynparza. Uma dúvida recorrente entre pacientes oncológicos é: os planos de saúde são obrigados a custear este medicamento de alto custo? A resposta, amparada pela legislação brasileira e pela jurisprudência consolidada, é sim.

Este artigo detalha os fundamentos legais, as normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e o entendimento dos tribunais superiores que garantem o direito do paciente ao custeio do Olaparibe pelas operadoras de saúde.

O que é o medicamento Olaparibe (Lynparza) e suas indicações?

O Olaparibe é um inibidor da enzima PARP (poli ADP-ribose polimerase), utilizado no tratamento de diversos tipos de câncer, especialmente aqueles associados a mutações genéticas, como as mutações nos genes BRCA1 e BRCA2. O medicamento atua bloqueando o mecanismo de reparo do DNA das células tumorais, levando-as à morte celular.

Devido à sua eficácia comprovada, o Olaparibe possui registro regular na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e é indicado para o tratamento de câncer de ovário, câncer de mama, câncer de pâncreas e câncer de próstata, dependendo do estágio da doença e do perfil genético do paciente.

A cobertura obrigatória segundo a Lei dos Planos de Saúde

A Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde no Brasil, estabelece diretrizes claras sobre a cobertura de tratamentos oncológicos. Um dos marcos mais importantes para os pacientes foi a inclusão da obrigatoriedade de cobertura para medicamentos antineoplásicos de uso oral.

Conforme o Artigo 12 da referida lei, as operadoras são obrigadas a garantir a cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes. Como o Olaparibe é administrado via oral (comprimidos), ele se enquadra perfeitamente nesta exigência legal, não podendo o plano de saúde negar o fornecimento sob a justificativa de ser um tratamento domiciliar.

O Rol de Procedimentos da ANS e diretrizes de cobertura

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) mantém um Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a cobertura mínima obrigatória para os planos de saúde. O Olaparibe já figura neste rol para diversas indicações oncológicas importantes, consolidando o direito do paciente à medicação.

Atualmente, o medicamento possui cobertura obrigatória assegurada para os casos de Câncer de Ovário em estágio de manutenção. Além disso, atualizações recentes expandiram substancialmente esse direito: a Resolução Normativa nº 605/2024 determinou a inclusão obrigatória do Olaparibe para o tratamento adjuvante e metastático de pacientes adultos com Câncer de Mama inicial de alto risco HER2 negativo com mutação BRCA. Mais recentemente, a Resolução Normativa nº 673, de 15 de maio de 2026, incluiu formalmente a cobertura obrigatória do fármaco para cenários específicos de Câncer de Próstata.

O Entendimento dos tribunais e o Tema 990 do STJ

Apesar da clareza da legislação, é comum que operadoras de planos de saúde neguem o fornecimento do Olaparibe, alegando que o tratamento específico não consta no Rol da ANS ou que se trata de uso off-label (fora da bula). Nestes casos, a jurisprudência brasileira tem se posicionado firmemente a favor do paciente.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) firmou entendimento vinculante através do Tema 990, estabelecendo que “As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA”. A interpretação a contrario sensu desta tese é fundamental: se o medicamento possui registro na ANVISA — como é o caso do Olaparibe —, a operadora tem o dever de custeá-lo, desde que haja prescrição médica fundamentada.

Os tribunais têm reiterado que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças terão cobertura, mas não pode ditar qual o tipo de tratamento utilizado para a cura. A escolha da melhor terapia cabe exclusivamente ao médico assistente. Portanto, cláusulas contratuais que excluem o custeio de medicamentos prescritos pelo médico responsável, mesmo que administrados em ambiente domiciliar, são consideradas abusivas e nulas de pleno direito.

A Lei nº 14.454/2022

Um avanço legislativo crucial ocorreu com a promulgação da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei dos Planos de Saúde para estabelecer que o Rol da ANS tem caráter exemplificativo. Isso significa que é possível exigir a cobertura de tratamentos não incluídos expressamente nos anexos da ANS, desde que exista comprovação da eficácia do tratamento à luz das ciências da saúde e recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou de órgãos de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

Como o Olaparibe possui aprovação de agências internacionais rigorosas (como o FDA nos Estados Unidos) e recomendação favorável da Conitec para incorporação ao SUS, a negativa de cobertura pelos planos de saúde torna-se ainda mais insustentável juridicamente.

O que fazer em caso de negativa?

Se o plano de saúde negar o fornecimento do Olaparibe, o paciente não deve aceitar a recusa como definitiva. Os passos recomendados incluem:

Exigir a negativa por escrito: solicite que a operadora forneça a justificativa da recusa formalmente, por escrito, em prazo razoável.
Reunir documentação médica: obtenha um relatório médico detalhado do oncologista assistente, justificando a necessidade imprescindível do Olaparibe, a urgência do tratamento e a ineficácia de outras alternativas terapêuticas.
Reclamação na ANS: registre uma queixa formal na Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Busca por tutela jurisdicional: Diante da urgência que os casos oncológicos demandam, a via judicial é frequentemente o caminho mais rápido e eficaz. Através de uma ação com pedido de liminar (tutela de urgência), é possível obrigar o plano de saúde a fornecer o medicamento em poucos dias.

Perguntas frequentes sobre o custeio de medicamento Olaparibe (Lynparza) (FAQ)

O plano de saúde pode negar o Olaparibe se ele for para uso domiciliar?
Não. A Lei nº 9.656/1998 obriga a cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, o que inclui perfeitamente o Olaparibe (Lynparza).

Quanto tempo demora para conseguir o remédio pela Justiça?
Por se tratar de um tratamento oncológico de urgência, os pedidos de liminar (tutela de urgência) costumam ser analisados pelos juízes em poucos dias, frequentemente entre 24 e 72 horas.

O que significa o Rol da ANS ser exemplificativo?
Significa que a lista da ANS é apenas uma cobertura mínima padrão. Se o médico prescrever um tratamento com base científica sólida que não esteja na lista, o plano ainda assim é obrigado a custear, conforme a Lei nº 14.454/2022.

O direito à saúde e à vida sobrepõe-se a interesses puramente econômicos das operadoras de saúde. O Olaparibe (Lynparza) é um medicamento devidamente registrado na ANVISA, com eficiência científica comprovada e previsão legal de cobertura obrigatória, seja pela Lei 9.656/98, pelas normativas da ANS ou pelo entendimento pacificado do STJ. Pacientes que recebem prescrição médica para o uso desta terapia têm o direito inquestionável de ter o tratamento integralmente custeado por seus planos de saúde.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Tatiana Kota

Conteúdo publicado em: 21/05/2026
Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

Posted março 26th, 2026 by Iara & filed under Tratamento Médico.

Entenda seus direitos quando o plano de saúde recusa a cobertura do JAYPIRCE® (Pirtobrutinib) para o tratamento de linfoma e leucemia.

Recebeu uma negativa de cobertura no plano de saúde para o medicamento JAYPIRCE® (Pirtobrutinib)?
Essa é uma situação angustiante para pacientes oncológicos, mas saiba que a recusa nem sempre é legal. Entenda quando a negativa é indevida e o que você pode fazer para exigir seus direitos como paciente.

O JAYPIRCE® (Pirtobrutinib) é um medicamento inovador, aprovado pela Anvisa no final de 2023, indicado para o tratamento de pacientes adultos com Linfoma de Células do Manto (LCM), Leucemia Linfocítica Crônica (LLC) e Linfoma Linfocítico de Pequenas Células (LLPC) recidivantes ou refratários. Por ser um medicamento de alto custo, as operadoras frequentemente criam obstáculos para o seu fornecimento.

Por que os planos de saúde negam a cobertura do medicamento JAYPIRCE®?

As negativas de cobertura para medicamentos oncológicos de alto custo como o JAYPIRCE® costumam se basear em justificativas padronizadas pelas operadoras. Os motivos mais comuns são:

O medicamento não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar);
O tratamento é considerado off label (uso fora da bula);
Suposta exclusão de cobertura contratual para medicamentos de uso domiciliar.

No entanto, é fundamental compreender que, se houver prescrição médica fundamentada, a recusa pode ser considerada abusiva e ilegal, conforme estabelecem a Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) e o Código de Defesa do Consumidor.

Quando a negativa do plano de saúde para o medicamento JAYPIRCE® é considerada indevida?

A jurisprudência brasileira, incluindo o entendimento consolidado do TJSP (Tribunal de Justiça de São Paulo), tem sido favorável aos pacientes. A negativa de fornecimento do JAYPIRCE® pode ser considerada indevida quando:

Há prescrição médica detalhada e fundamentada indicando a necessidade do fármaco;
O medicamento possui registro regular na Anvisa (o que é o caso do JAYPIRCE® desde 2023);
O tratamento é essencial para preservar a vida e a saúde do paciente, especialmente após falha de terapias anteriores (como inibidores covalentes de BTK);
A recusa fere os princípios de proteção ao paciente previstos no Código de Defesa do Consumidor.

Importante: A escolha da melhor terapia cabe exclusivamente ao médico que acompanha o paciente, e não ao plano de saúde. A operadora não pode interferir na conduta médica.

O Rol da ANS e o fornecimento de medicamentos de alto custo pelo plano de saúde

A justificativa de que o JAYPIRCE® não está no Rol da ANS não é absoluta. A Lei 14.454/2022 estabeleceu que o Rol da ANS tem caráter exemplificativo. Isso significa que os planos de saúde podem ser obrigados a cobrir tratamentos não listados, desde que:

1.Exista comprovação da eficácia do tratamento baseada em evidências científicas; ou

2.Existam recomendações da Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS) ou de órgãos de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional (como a FDA nos EUA ou a EMA na Europa, que já aprovaram o JAYPIRCE®).

Como o JAYPIRCE® possui robusta comprovação científica de eficácia (como demonstrado no estudo clínico de fase III BRUIN CLL-321) e aprovação das principais agências regulatórias mundiais, a sua cobertura pode ser exigida judicialmente.

Como agir diante da negativa do plano de saúde?

Se o seu plano de saúde negou o fornecimento do JAYPIRCE® (Pirtobrutinib), siga este passo a passo para resguardar seus direitos:

1.Exija a negativa por escrito: solicite à operadora o documento formal com a justificativa da recusa. É seu direito receber essa resposta por escrito em até 24 horas.

2.Peça um relatório médico detalhado: solicite ao seu oncologista ou hematologista um laudo completo contendo o diagnóstico, o histórico de tratamentos anteriores, a urgência do caso e a fundamentação científica de que o JAYPIRCE® é imprescindível para o seu quadro clínico.

3.Registre uma reclamação na ANS: formalize a queixa nos canais de atendimento da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

4.Consulte um advogado especialista em Direito à Saúde: um profissional qualificado poderá avaliar a viabilidade de uma ação judicial para garantir o acesso rápido ao tratamento.

5.Pedido de Liminar: em casos oncológicos, onde há urgência, é possível ingressar na Justiça com um pedido de tutela de urgência (liminar). Se concedida, o juiz pode determinar que o plano forneça o medicamento em poucos dias, antes mesmo do fim do processo.

Dúvidas frequentes

O plano de saúde é obrigado a cobrir medicamentos de uso oral em casa?

Sim. A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) estabelece a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos antineoplásicos (contra o câncer) de uso oral, seus acessórios e medicamentos para controle de efeitos adversos.

Preciso esperar o fim do processo para receber o medicamento JAYPIRCE®?

Não. Através do pedido de liminar (tutela de urgência), é possível que a Justiça determine o fornecimento imediato do medicamento logo no início da ação judicial, considerando a gravidade e a urgência do tratamento oncológico.

Quando procurar ajuda jurídica?

Você deve buscar orientação jurídica especializada sempre que o tratamento for urgente, a negativa comprometer sua saúde ou a operadora se recusar a seguir a prescrição do seu médico assistente.

A negativa de cobertura para tratamentos oncológicos inovadores como o JAYPIRCE® é uma prática recorrente, mas que pode ser revertida. Após análise técnica e jurídica, é possível buscar a proteção dos direitos do paciente pela via judicial, garantindo o acesso à saúde e à vida. Consulte um profissional especializado para avaliar o caminho mais adequado para o seu caso.

As informações deste artigo possuem caráter exclusivamente informativo, com base na legislação e jurisprudência vigentes à época da publicação, não substituindo a análise individualizada de um profissional habilitado.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas.

Tatiana Kota

Conteúdo publicado em: 26/03/2026
Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

Posted março 26th, 2026 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

Mesmo que a operadora alegue que um medicamento, como o Cyramza (Ramucirumabe) é um medicamento “off-label” ou não consta no Rol da ANS, a negativa de medicamento prescrito peo médico é considerada abusiva. Havendo prescrição médica fundamentada, o entendimento dos tribunais é de que a escolha do tratamento cabe ao médico, e não ao plano de saúde.Em casos urgentes, é possível obter o medicamento em poucos dias através de uma liminar judicial.

Plano de saúde negou a cobertura do Cyramza sob a justificativa de tratamento experimental ou off label? Entenda seus direitos e como reverter essa decisão abusiva.

Receber o diagnóstico de um câncer avançado, como o Mesotelioma Pleural Maligno, câncer gástrico ou de pulmão, é um momento de extrema fragilidade. Quando o médico prescreve um tratamento inovador e urgente, como o Cyramza (Ramucirumabe), a expectativa do paciente é iniciar a terapia o mais rápido possível.

No entanto, muitos beneficiários que pagam suas mensalidades pontualmente são surpreendidos com a negativa de cobertura pelo plano de saúde. A justificativa mais comum das operadoras é de que o tratamento seria “experimental” ou off label (fora da bula).

Essa prática, além de desrespeitosa com o paciente em um momento crítico, é considerada abusiva pelo Poder Judiciário brasileiro. A seguir, explicamos por que o plano de saúde é obrigado a custear o Cyramza e qual o passo a passo para garantir o seu direito ao tratamento oncológico.

O que é o Cyramza (Ramucirumabe) e para que serve?

O Cyramza, cujo princípio ativo é o ramucirumabe, é um medicamento antineoplásico (contra o câncer) de alta tecnologia. Ele atua como um inibidor da angiogênese, ou seja, bloqueia a formação de novos vasos sanguíneos que alimentam o tumor, impedindo seu crescimento e disseminação.

É importante esclarecer que o Cyramza não é um medicamento experimental. Ele possui registro regular na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e aprovação de órgãos internacionais rigorosos, como o FDA (Estados Unidos) e a EMA (Europa).

O medicamento possui indicação específica em bula para o tratamento de diversos tipos de câncer metastático, incluindo:

Câncer gástrico e da junção gastroesofágica;
Câncer de pulmão de células não pequenas (CPNPC);
Câncer colorretal;
Carcinoma hepatocelular (câncer de fígado).

Portanto, quando prescrito por um médico especialista para o tratamento de neoplasias, a alegação de que se trata de um medicamento off label ou experimental é infundada.

A negativa pelo plano de saúde de cobertura do Cyramza é abusiva

Se há uma prescrição do médico e um relatório detalhado justificando a importância e a urgência do tratamento para a saúde do paciente, o medicamento deve ser coberto pelo plano de saúde.

A operadora de saúde não tem o direito de interferir na escolha terapêutica do médico, seja o tratamento considerado off label ou não. A jurisprudência brasileira é pacífica nesse sentido, protegendo o consumidor contra práticas que limitem os recursos técnicos necessários para preservar a vida.

O rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é apenas uma referência básica de cobertura mínima, e não um limitador de tratamentos. A lei Lei 14.454/2022, determina que, se a doença tem cobertura pelo contrato (como é o caso do câncer), o tratamento correspondente também deve ser coberto.

Passo a passo: como buscar amparo no poder judiciário

Diante de uma negativa abusiva e preocupado com o avanço da doença, o paciente tem o direito de buscar amparo no Poder Judiciário para obter a garantia do tratamento oncológico com o Cyramza.

Devido à urgência que os casos de câncer exigem, esse tipo de ação judicial costuma ser acompanhada de um pedido de liminar (tutela de urgência). A liminar é uma decisão rápida do juiz que obriga o plano de saúde a fornecer o medicamento imediatamente, antes mesmo do fim do processo.

Para ingressar com a ação, é fundamental reunir a seguinte documentação:

1.Relatório médico detalhado: Este é o documento mais importante. O médico deve detalhar o quadro clínico, justificar a necessidade e a urgência do Cyramza, e evidenciar os resultados esperados com base em estudos clínicos.

2.Comprovantes da recusa: Protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas ou a negativa formal por escrito emitida pelo plano de saúde.

3.Documentos pessoais: RG, CPF e carteirinha do plano de saúde.

4.Documentos contratuais: Cópia do contrato do plano de saúde e os três últimos comprovantes de pagamento das mensalidades.

Precedentes favoráveis: a Justiça ao lado do paciente

Em casos recentes, o Poder Judiciário tem se posicionado firmemente a favor dos pacientes. Em uma decisão emblemática da 19ª Vara Cível do Foro Central Cível da Comarca de São Paulo, envolvendo uma paciente com Mesotelioma Pleural Maligno, a juíza deferiu a tutela de urgência obrigando o plano de saúde a custear o Cyramza e outros medicamentos associados.

A fundamentação da decisão reforça o direito à vida:

“Descabe à Operadora de Plano de Saúde apresentar negativa de cobertura de tratamento médico expressamente indicado por médico especializado, posto que não é admissível a limitação dos recursos técnicos para que a equipe médica preserve e prolongue a vida de seu paciente.”

Amparada por essa liminar, a paciente teve seus direitos assegurados e pôde dar continuidade ao tratamento oncológico prescrito, sem arcar com os altos custos do medicamento.

Perguntas Frequentes (FAQ)

O plano de saúde pode negar o Cyramza alegando que está fora do rol da ANS?

Não. A Justiça entende que o rol da ANS é exemplificativo. Se a doença é coberta pelo contrato e há prescrição médica fundamentada, a negativa é abusiva.

Quanto tempo demora para conseguir a liminar para o Cyramza?

Por se tratar de um caso de urgência (tratamento oncológico), o pedido de liminar costuma ser analisado pelo juiz em poucos dias, muitas vezes em até 48 horas após a distribuição da ação.

O que o relatório médico precisa conter?

O relatório deve ser minucioso, descrevendo o diagnóstico, o estágio da doença, os tratamentos anteriores (se houver), a justificativa técnica para a escolha do Cyramza e a urgência do início da terapia.

É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados. A negativa de cobertura do medicamento Cyramza (Ramucirumabe) sob alegações de tratamento experimental ou off label é uma prática abusiva que pode ser revertida judicialmente.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas.

Tatiana Kota

Conteúdo publicado em: 10/05/2021
Conteúdo atualizado em: 26/03/2026
Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

Posted fevereiro 2nd, 2026 by Iara & filed under Tratamento Médico.

Sim, a cobertura é obrigatória por lei para o medicamento Ravulizumabe (Ultomiris), já que o remédio está no Rol da ANS. Para as demais doenças da bula (como SHUa, Miastenia Gravis e NMOSD), as operadoras costumam negar, mas a Justiça reverte a recusa e obriga o custeio se houver prescrição médica fundamentada.

Pacientes com doenças raras enfrentam uma jornada dupla: lidar com a complexidade do diagnóstico e, logo em seguida, com a recusa dos planos de saúde para liberar os medicamentos de alto custo. Esse é exatamente o cenário de quem precisa do Ravulizumabe, conhecido pelo nome comercial Ultomiris®.

Com o custo de cada dose ultrapassando os R$ 44 mil, a negativa das operadoras de saúde é frequente. No entanto, a legislação brasileira, as regras da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e as decisões dos tribunais garantem o acesso a esse tratamento.

Abaixo, explicamos as regras atuais e como reverter a negativa do plano.

Para quais doenças o Ravulizumabe (Ultomiris) é indicado?

O Ravulizumabe é um anticorpo monoclonal de ação prolongada regulamentado pela Anvisa, . Ele permite que o paciente passe mais tempo entre uma infusão e outra, melhorando a qualidade de vida.

A Anvisa aprova o uso do Ultomiris® para quatro condições graves:

Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN);
Síndrome Hemolítico-Urêmica Atípica (SHUa);
Miastenia Gravis Generalizada (MGg);
Doença do Espectro da Neuromielite Óptica (NMOSD).

Se o remédio é aprovado para essas quatro doenças, por que os planos de saúde continuam negando a cobertura? O motivo está em uma lista da ANS.

Por que os planos negam o Ultomiris se há aprovação da Anvisa?

O principal argumento das operadoras é o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que dita a cobertura mínima obrigatória.

O Ravulizumabe entrou no Rol da ANS em 2024. Porém, a agência incluiu uma Diretriz de Utilização (DUT) que restringe a obrigação de cobertura apenas para os casos de Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN).

Quando o médico receita o Ultomiris para tratar SHUa, Miastenia Gravis ou NMOSD, o plano de saúde costuma emitir uma carta de recusa. Eles alegam que o tratamento está “fora do rol” ou que seria um uso off-label (fora da bula para aquela cobertura específica da ANS), ignorando a própria autorização da Anvisa.

O entendimento do STJ e do STF sobre medicamentos de alto custo

O Poder Judiciário brasileiro protege o paciente contra esse tipo de limitação contratual e administrativa, já que o direito à saúde e à vida está acima de qualquer tabela comercial.

Como o STJ avalia o caso

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem entendimento consolidado: se o remédio tem registro na Anvisa e foi receitado pelo médico especialista, a recusa do plano é abusiva.

A prerrogativa é do médico: Quem define o melhor tratamento para o paciente é o médico assistente, não o plano de saúde. O plano pode delimitar quais doenças cobre, mas não quais remédios ou técnicas serão usados para tratá-las.

Súmula 608 do STJ: Garante que o Código de Defesa do Consumidor se aplica aos planos de saúde (exceto os de autogestão), o que significa que as cláusulas do contrato devem ser interpretadas do jeito mais favorável ao beneficiário.

Os critérios definidos pelo STF (Julgamento da ADI 7.265)

Em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal (STF) fixou balizas claras para o fornecimento de tratamentos fora do rol da ANS. A Justiça pode obrigar o plano a cobrir o medicamento se quatro critérios forem atendidos:

Registro na Anvisa: o remédio precisa estar regularizado no país (o Ravulizumabe está);
Comprovação científica: existência de evidências que comprovem a eficácia e a segurança para a doença do paciente;
Necessidade médica: prescrição detalhada e justificada pelo médico responsável;
Inexistência de Alternativa no Rol: não haver outro tratamento eficaz já listado no rol da ANS, ou comprovação de que as alternativas falharam no seu caso.

Para as quatro doenças aprovadas na bula do Ultomiris, as exigências de registro e comprovação científica já estão superadas. O ponto principal será o relatório do seu médico provando por que esse remédio é a única alternativa viável para a sua saúde.

Recebeu uma negativa do plano de saúde? Saiba o que fazer

Se a operadora recusar o fornecimento do Ravulizumabe, você deve agir rapidamente para reunir as provas necessárias para uma ação judicial:

1.Exija a negativa por escrito: o plano de saúde tem o dever de fornecer um documento formal explicando exatamente o motivo da recusa em até 24 horas após a sua solicitação.

2.Solicite o laudo médico detalhado:peça ao seu médico um relatório que deve ser muito completo. Ele precisa explicar o seu histórico, quais tratamentos você já tentou, o risco imediato que você corre sem o Ravulizumabe e por que as opções do Rol da ANS não servem para você.

3.Busque apoio jurídico especializado: consulte um advogado especializado em Direito à Saúde. Esse profissional vai avaliar o caso e entrar com uma ação judicial com pedido de tutela de urgência (liminar). A liminar é uma decisão rápida em que o juiz pode ordenar que o plano forneça o medicamento em poucos dias, garantindo o início do tratamento enquanto o processo principal avança.

A função de um contrato de assistência médica é resguardar a vida. Negar um tratamento essencial prescrito por um especialista e aprovado pelo órgão regulador do país é considerado uma prática abusiva e de contornos ilegais pela jurisprudência. Se você recebeu uma negativa, saiba que ela pode ser revertida na Justiça.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Tatiana Kota

Conteúdo publicado em: 16/07/2025
Conteúdo atualizado em: 02/02/2026
Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica:Equipe Vilhena Silva Advogados

Posted janeiro 16th, 2026 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

Afinitor (Everolimus): o que você precisa saber sobre a cobertura pelos planos de saúde

O avanço da medicina tem ampliado as possibilidades terapêuticas para o tratamento de diversas doenças, inclusive neoplasias. Nesse contexto, o medicamento Afinitor (Everolimus) passou a ser amplamente utilizado em diferentes protocolos clínicos, o que levanta questionamentos recorrentes sobre a sua cobertura pelos planos de saúde.

Do ponto de vista jurídico, a análise da obrigatoriedade de custeio envolve a interpretação do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), das Diretrizes de Utilização (DUT), da legislação vigente e do entendimento consolidado dos tribunais.

O Afinitor (Everolimus) consta no rol da ANS?

O medicamento Everolimus possui previsão no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS desde 2016. No entanto, a sua cobertura está condicionada ao atendimento dos critérios estabelecidos pelas Diretrizes de Utilização (DUT), que delimitam as situações clínicas em que o fornecimento deve ocorrer.

As DUTs funcionam como parâmetros técnicos definidos pela ANS e podem considerar fatores como tipo de doença, estágio clínico, histórico terapêutico e associação com outros medicamentos.

Atualizações das Diretrizes de Utilização (DUT)

Em 2022, as Diretrizes de Utilização foram atualizadas por meio da Resolução Normativa n.º 477, que passou a prever, entre outras hipóteses, o uso do Everolimus para o tratamento de determinados tipos de câncer, como mama, pâncreas, estômago, intestino e pulmão.

No caso específico do câncer de mama, a DUT estabelece critérios clínicos próprios, que devem ser analisados individualmente, conforme a prescrição médica e o histórico do paciente.

A negativa do plano de saúde com base no rol da ANS é válida?

A jurisprudência brasileira tem entendido que a ausência de previsão expressa no rol da ANS ou o não enquadramento exato nas DUTs não afasta, por si só, a obrigação de cobertura, desde que existam fundamentos técnicos e científicos que justifiquem o tratamento prescrito.

Esse entendimento ganhou reforço com a entrada em vigor da Lei n.º 14.454/2022, que estabeleceu critérios objetivos para o custeio de procedimentos e medicamentos fora do rol da ANS, desde que atendidos determinados requisitos legais.

O que prevê a Lei n.º 14.454/22?

Conforme a legislação, a operadora de plano de saúde pode ser obrigada a custear tratamento não previsto no rol da ANS quando houver, por exemplo:

comprovação da eficácia do tratamento, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec) ou de órgãos internacionais de avaliação de tecnologias em saúde.

Assim, a análise deve considerar o respaldo científico do medicamento, a prescrição médica fundamentada e as condições clínicas do paciente.

Medicamentos fora do rol ou da DUT podem ser fornecidos?

Do ponto de vista jurídico, o fato de um medicamento não constar expressamente no rol da ANS ou de não atender integralmente às Diretrizes de Utilização não deve ser interpretado como impedimento automático à cobertura.

Isso porque a atualização do rol não acompanha, na mesma velocidade, a evolução da medicina, podendo haver tratamentos já aprovados por órgãos reguladores, como a Anvisa, que ainda não tenham sido incorporados formalmente pela ANS.

Plano de saúde ou SUS: qual caminho é possível?

O direito à saúde é garantido constitucionalmente e pode ser assegurado tanto pelo Sistema Único de Saúde (SUS) quanto pelos planos de saúde, conforme o caso concreto.

Nos contratos de assistência privada à saúde, as operadoras assumem a obrigação de garantir os tratamentos previstos contratualmente, observados os limites legais. Já o SUS também pode ser acionado, desde que atendidos os requisitos definidos pela legislação e pela jurisprudência dos tribunais superiores.

A escolha da via adequada depende da situação individual do paciente, do registro do medicamento na Anvisa e dos critérios estabelecidos nos entendimentos consolidados do Superior Tribunal de Justiça.

A discussão sobre a cobertura do Afinitor (Everolimus) pelos planos de saúde envolve aspectos técnicos, médicos e jurídicos que devem ser analisados de forma individualizada.

Conteúdo publicado em: 14/02/2024
Conteúdo atualizado em: 16/01/2026

Autoria técnica e revisão jurídica:Equipe Vilhena Silva Advogados

Posted dezembro 29th, 2025 by Iara & filed under Tratamento Médico.

Tratamentos mais negados pelos planos de saúde: entenda os motivos e o que diz a legislação

A negativa de cobertura por planos de saúde é uma das principais causas de judicialização da saúde suplementar no Brasil. Esse cenário afeta milhares de beneficiários todos os anos, especialmente quando estão envolvidos medicamentos de alto custo, procedimentos complexos e tratamentos contínuos.

Em muitos casos, as operadoras fundamentam a recusa na ausência de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ou em cláusulas contratuais que limitam a cobertura. No entanto, a legislação e o entendimento dos tribunais têm evoluído, especialmente após a Lei n.º 14.454/2022, que afastou o caráter taxativo absoluto do Rol da ANS.

Este conteúdo tem caráter exclusivamente informativo e educativo, visando esclarecer quais são os tratamentos mais frequentemente negados e os principais argumentos utilizados pelas operadoras.

Quais tratamentos são mais negados pelos planos de saúde?

Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados

De forma geral, as negativas de cobertura concentram-se em três grupos principais: medicamentos, cirurgias e procedimentos e terapias de uso contínuo.

1. Medicamentos de alto custo

A negativa de medicamentos é recorrente, sobretudo em tratamentos oncológicos, imunológicos e voltados a doenças raras.

Imunoterápicos e terapias-alvo
Exemplos: Nivolumabe (Opdivo®), Pembrolizumabe (Keytruda®), Trastuzumabe (Herceptin®).
Motivos mais alegados: uso fora da bula (off-label), ausência de previsão no Rol da ANS ou enquadramento como medicamento de uso domiciliar, especialmente quando administrado por via oral.

Imunobiológicos para doenças autoimunes
Exemplos: Rituximabe (Rituxan®), Adalimumabe (Humira®), Secuquinumabe (Cosentyx®), Ocrelizumabe (Ocrevus®).
Justificativas comuns: alegação de que o medicamento não consta no Rol da ANS para a patologia específica ou prescrição off-label.

Anticoagulantes orais de nova geração
Exemplos: Apixabana (Eliquis®), Rivaroxabana (Xarelto®).
Fundamento frequente: ausência de previsão expressa no Rol da ANS.

Terapias especiais
Exemplo: Canabidiol (Epidiolex®).
Motivos alegados: caráter experimental e inexistência de previsão no Rol da ANS.

2. Cirurgias e procedimentos

As negativas relacionadas a cirurgias e procedimentos geralmente envolvem discussões sobre técnica cirúrgica ou materiais utilizados.

Cirurgia bariátrica e cirurgias reparadoras pós-bariátricas
Incluem a cirurgia bariátrica e procedimentos reparadores, como abdominoplastia e mamoplastia.
Motivos comuns: alegação de finalidade estética nas cirurgias reparadoras ou suposto descumprimento dos critérios de elegibilidade definidos pela ANS.

Cirurgias complexas
Destacam-se as cirurgias de coluna, sobretudo quando envolvem técnicas minimamente invasivas ou robóticas.
Argumentos utilizados: técnica não prevista no Rol da ANS ou uso de materiais importados e de alto custo.

Órteses, próteses e materiais especiais
Exemplos: stents, próteses e materiais cirúrgicos específicos.
A negativa costuma recair sobre o material indicado, sob a justificativa de alto custo ou ausência de previsão contratual.

3. Terapias e tratamentos contínuos

Tratamentos que exigem acompanhamento prolongado são frequentemente alvo de limitações.

Terapias multidisciplinares
Incluem fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia, especialmente nos casos de Transtorno do Espectro Autista (TEA).
Motivos recorrentes: limitação do número de sessões, ausência de profissional credenciado ou negativa de cobertura integral das terapias indicadas.

Internação domiciliar (Home Care)
A negativa costuma ser fundamentada na alegação de inexistência de previsão contratual ou de que o paciente não preenche os critérios clínicos definidos pela operadora.

Principais argumentos utilizados para a negativa de cobertura

Mesmo após a Lei n.º 14.454/2022, as operadoras ainda utilizam alguns fundamentos recorrentes:

Ausência no Rol da ANS
Atualmente, esse argumento não é absoluto. A cobertura pode ser exigível quando há comprovação de eficácia científica e recomendação de órgãos técnicos reconhecidos.

Uso off-label
A prescrição fora das indicações da bula é frequentemente utilizada como justificativa. A jurisprudência, contudo, tem reconhecido a abusividade da negativa quando há respaldo técnico e relatório médico fundamentado.

Carência contratual
A operadora pode negar o atendimento caso o beneficiário ainda esteja no período de carência previsto em contrato.

Doença ou lesão preexistente
Pode resultar na aplicação de Cobertura Parcial Temporária (CPT), desde que observadas as regras legais e contratuais.

Diante das negativas de cobertura, é fundamental que beneficiários de planos de saúde compreendam os critérios utilizados pelas operadoras e as normas que regem a saúde suplementar. A análise do contrato, do relatório médico e da legislação aplicável é determinante para a adequada avaliação da regularidade da recusa apresentada.

Este conteúdo tem caráter exclusivamente informativo e não substitui a análise individualizada de cada situação.

Posted dezembro 1st, 2025 by Iara & filed under Tratamento Médico.

Medicamento Brukinsa (zanubrutinibe) pelo plano de saúde: entenda seus direitos e como solicitar o custeio

Ao receber o diagnóstico de um câncer hematológico e ser informado de que o Brukinsa — medicamento prescrito pelo seu médico — possui alto custo, é natural sentir preocupação. Mas é importante saber que, por estar aprovado pela Anvisa e incorporado ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, sua cobertura é de fornecimento obrigatório pelos planos de saúde, conforme a Lei n.º 9.656/1998, que estabelece as coberturas mínimas de assistência médica.

Por que o medicamento Brukinsa (zanubrutinibe) deve ser custeado pelo plano de saúde?

O Brukinsa (zanubrutinibe) possui registro ativo e válido na Anvisa e foi incorporado ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, lista que define a cobertura mínima obrigatória dos planos regulamentados, conforme art. 10 da Lei n.º 9.656/1998.

Isso significa que o fornecimento é obrigatório, desde que haja indicação médica. Além disso:

possui indicações aprovadas em bula para Linfoma de Células do Manto (LCM), Macroglobulinemia de Waldenström (MW) e Linfoma de Zona Marginal;
apresenta eficácia e segurança comprovadas cientificamente;
a escolha terapêutica cabe exclusivamente ao médico assistente, não ao plano de saúde.

Ainda que não estivesse no Rol, o medicamento atenderia todos os requisitos definidos pelo STF para cobertura excepcional. No entanto, como o Brukinsa já está incorporado ao Rol, a negativa é indevida por violar a cobertura mínima obrigatória.

Como solicitar o custeio do Brukinsa ao plano de saúde

Ao protocolar o pedido, o beneficiário deve apresentar:

Laudo médico detalhado, explicando o diagnóstico e a necessidade do medicamento;
Histórico de tratamentos anteriores, se houver;
Prescrição formal do Brukinsa.

A operadora deve analisar o pedido de forma técnica, individualizada e dentro dos prazos regulamentares da ANS, conforme Resolução Normativa n.º 395/2016.

O plano de saúde pode recusar o fornecimento?

A advogada Tatiana Kota, especialista em Direito à Saúde do Vilhena Silva Advogados, esclarece:

Advogada Tatiana Kota, especialista em Direito à Saúde do Vilhena Silva Advogados

“Negativas baseadas na suposta ausência do medicamento no Rol não se sustentam. O Brukinsa (zanubrutinibe) está incorporado ao Rol da ANS, possui registro na Anvisa e prescrição fundamentada. Nessas condições, a cobertura é obrigatória, conforme a Lei 9.656/98 e a própria regulamentação da agência.”

A Lei 14.454/22 reforça que o Rol funciona como referência mínima, e não como limite absoluto.
No caso do Brukinsa, a cobertura é obrigatória tanto pelo Rol quanto pelos critérios legais e jurisprudenciais.

O que fazer se o plano de saúde negar o Brukinsa?

Se houver negativa:

Solicite nova análise e apresente os fundamentos legais e a incorporação do medicamento ao Rol.
Registre reclamação na ANS, que pode intervir administrativamente.
Procure orientação jurídica especializada, levando:

documentos pessoais;
contrato ou carteirinha do plano;
comprovantes de pagamento;
laudos médicos;
prescrição do medicamento;
a negativa formal da operadora.

Um advogado poderá avaliar a necessidade de ação judicial com pedido de liminar.

Caso real: Justiça determina fornecimento imediato do Brukinsa

Uma paciente de 66 anos, diagnosticada com Macroglobulinemia de Waldenström, teve o medicamento negado. Após ação judicial, a liminar foi concedida em poucos dias, determinando o fornecimento contínuo do Brukinsa enquanto houver necessidade.

Em situações de urgência, decisões assim costumam ser analisadas em até 72 horas, conforme prática consolidada do Judiciário.

Como o medicamento Brukinsa:

possui registro na Anvisa,
está incorporado ao Rol da ANS,
tem prescrição médica fundamentada,
e possui comprovação científica,

a cobertura é obrigatória pelos planos de saúde, tanto pela legislação quanto pela regulamentação vigente.

Se você enfrentou negativa, busque informação, registre reclamação e, se necessário, procure suporte jurídico.
Você tem direito ao tratamento mais adequado e baseado na melhor evidência científica disponível.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.