Após realizar diversas abordagens terapêuticas, a paciente diagnosticada com câncer de mama com metástase óssea recebeu prescrição médica para uso do medicamento Piqray (Alpelisibe). Como se não bastasse todo o desgaste emocional e a luta contra o câncer de mama, a paciente enfrentou também uma dura batalha contra o plano de saúde. Entenda o caso.
Um paciente idoso, com 84 anos, portador de doença renal crônica, foi internado junto ao hospital com piora da função renal. Ainda internado, porém, considerando possibilidade de alta a qualquer momento, o médico prescreveu a continuidade do tratamento de hemodiálise pelo plano de saúde, quatro vezes por semana, por tempo indeterminado.
Plano de saúde nega cobertura do medicamento Cyramza (Ramucirumabe) sob a justificativa de que o tratamento seria experimental ou off label. Inconformada com a negativa, a beneficiária recorreu ao Poder Judiciário para garantir seus direitos de cobertura ao tratamento. Entenda o caso.
Após ser submetida a diversos tratamentos, a paciente diagnosticada com Leucemia Mieloide Aguda recebeu prescrição médica, em caráter de urgência, para transplante de medula óssea alogênico haplo idêntico. Porém, ao acionar a cobertura do plano de saúde, foi surpreendida com a negativa do procedimento. Entenda o caso.
O tratamento com PSMA Lutécio-177 é uma importante evolução no tratamento do câncer de próstata metastático. A terapêutica é considerada uma opção para pacientes que já foram submetidos a várias linhas de tratamento, como bloqueadores hormonais, radio e quimioterapia, e encontram-se sem opção terapêutica.
De acordo com estudos apresentados no Congresso Americano de Oncologia (ASCO), o PSMA Lutécio-177 proporcionou melhores respostas oncológicas (redução de PSA) e menos efeitos adversos graves quando comparado à quimioterapia.
Por se tratar de uma terapia nova, é comum que o plano de saúde se recuse a cobrir, alegando que o tratamento com PSMA Lutécio-177 não foi incluído no Rol de Procedimento da ANS. Porém, a recusa é considerada abusiva.
Importante destacar que, o Rol de Procedimentos da ANS prevê apenas as coberturas mínimas a serem disponibilizadas aos beneficiários. Todavia, não exclui a garantia de outros exames e procedimentos necessários ao tratamento das doenças cobertas. Visto que a atualização dos procedimentos cobertos não acompanha, na velocidade necessária, a evolução da ciência médica.
Nesse caso, o argumento usado pelas operadoras é insuficiente. Inclusive, a negativa de cobertura afronta a Lei 9656/98, bem como as Súmulas 95 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo.
Portanto, se há indicação do médico especialista para um tratamento mais moderno, ou quando não há outra opção terapêutica para tratar a doença, o plano de saúde deve custear o tratamento, seja ele previsto no Rol da ANS ou não.
Após receber o grave diagnóstico de câncer de próstata avançado, o paciente foi submetido a diversas sessões de radioterapias e quimioterapias. Porém, devido ao avanço e agressividade da doença, o médico prescreveu, em caráter de urgência, a terapêutica com tratamento PSMA Lutécio-177.
Sem condições financeiras de arcar com o tratamento, o paciente solicitou a cobertura através de seu plano de saúde. Entretanto, o plano de saúde negou a cobertura do medicamento por ausência de previsão no Rol da ANS.
Diante da negativa e necessidade de realizar o tratamento quanto antes, não restou outra alternativa ao paciente, senão ingressar com uma ação judicial para garantir seus direitos. Confira abaixo como foi o passo a passo desse processo.
Documentos necessários
Primeiramente, ele reuniu todos os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Nesse caso, os principais documentos foram:
Em seguida, com todos os documentos em mãos, o paciente buscou um advogado que foi seu representante perante o Poder Judiciário. Nesse momento, ela selecionou um profissional especialista na área de direito à saúde, que tinha experiência e conhecimento para expressar seu pedido corretamente para o juiz. Definitivamente, o paciente corria contra o tempo e o pedido de liminar precisava ser eficaz.
Posteriormente, o advogado analisou toda a documentação, estudou com sua equipe todas as possibilidades específicas para o caso do paciente, preparou a ação judicial e deu início ao processo perante a Justiça. Nesse caso, através do pedido de liminar, a equipe de advogados exigiu que o plano de saúde custeasse a cobertura imediata e contínua do tratamento oncológico com a terapia PSMA Lutécio-177, conforme prescrito pelo médico.
Ao analisar o caso, o juiz da 8ª Vara Cível do Foro Central Cível da Comarca de São Paulo, entendeu que o plano de saúde deveria arcar com a cobertura integral do tratamento, especialmente com a terapia PSMA Lutécio-177, até alta médica definitiva.
Desse modo, amparado pela liminar concedida, o paciente teve seus direitos assegurados e pôde dar continuidade ao tratamento oncológico.
Fique atento e questione os seus direitos. Se houver qualquer negativa por parte do seu plano de saúde, converse com advogados especialistas na área de direito à saúde e lute pelo seu tratamento médico.
Veja Saúde | Chloé Pinheiro | 10/03/2021 Read more »
Plano de saúde se recusa a fornecer medicamento quimioterápico importado, sob argumento de exclusão contratual. Embora o medicamento Tiotepa (Tepadina) ainda não tenha sido registrado na Anvisa, tampouco incluído no Rol da ANS, a Justiça entendeu que o plano de saúde deveria custear integralmente o tratamento. Entenda o caso.
O quadro clínico delicado da paciente, de apenas 6 anos, diagnosticada com neuroblastoma, teve que ser levado ao Judiciário para discussão. Isso porque, o plano de saúde se recusou a fornecer o medicamento Tiotepa (Tepadina), imprescindível na realização do transplante de medula óssea prescrito pelo médico.
Após receber o diagnóstico de neuroblastoma, um tipo de câncer raro e agressivo, a garota iniciou o tratamento quimioterápico. Porém, as chances de cura com as drogas convencionais não ultrapassam os 40%, razão pela qual o médico que acompanha a paciente prescreveu o transplante de medula óssea.
O protocolo prescrito pelo médico consiste na realização de dois transplantes autólogos de medula óssea, o primeiro associado à utilização de Tiotepa e Ciclofosfamida, seguido pelo segundo transplante com a utilização de Carboplatina, Etoposide e Melfalano. Sendo assim, o primeiro transplante depende do suporte do medicamento Tiotepa para possibilitar a realização do segundo, e assim dar continuidade ao tratamento.
Apesar de toda terapêutica, inclusive o transplante de medula óssea ter sido autorizado pelo plano de saúde, o medicamento Tiotepa (Tepadina) foi negado, sob argumento genérico de exclusão contratual. Sem o medicamento, o transplante não poderia ser realizado e a paciente corria risco iminente de vida pelo avanço da doença.
Sem dúvida, a negativa de cobertura e a cláusula contratual que exclui o medicamento é considerada abusiva. Além disso, a negativa de cobertura afronta a Lei 9656/98, bem como as Súmulas 95 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo.
Importante esclarecer que, embora o medicamento Tiotepa ainda não tenha sido registrado na Anvisa, há expressa autorização do órgão sanitário para importação do fármaco, em caráter excepcional, por meio da Resolução n.º 28/2008 e da Instrução Normativa 1/2014.
A lista de medicamentos liberados para importação pela Anvisa, em caráter excepcional, leva em consideração a existência de monografias baseadas em estudos oficiais dos países onde são fabricados, indicando a eficácia e segurança desses produtos.
Diante da negativa e necessidade de realizar o transplante de medula óssea com urgência, não restou outra alternativa a família, senão ingressar com uma ação judicial para garantir a sobrevida da criança.
Definitivamente, o pedido de liminar precisava ser eficaz. Nesse caso, a paciente foi representada pelo escritório Vilhena Silva Advogados, que através do pedido de liminar, exigiu que o plano de saúde custeasse o medicamento Tiotepa, conforme prescrito pelo médico, até alta médica definitiva. Assim como, o pedido de prioridade de tramitação, tendo em vista a gravidade da doença.
Ao analisar o caso, o juiz da 3ª Vara Cível do Foro Regional XI – Pinheiros da Comarca de São Paulo, entendeu que o plano de saúde deveria custear integralmente o medicamento Tiotepa, conforme prescrição médica.
O magistrado ressaltou que a questão se encontra pacificada no Tribunal de Justiça de São Paulo, conforme a Súmula 95 e 102: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.” e “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Desse modo, amparada pela liminar concedida, a criança pôde dar continuidade ao tratamento e realizar o transplante de medula óssea. Fique atento aos seus direitos. Se houver qualquer negativa por parte do seu plano de saúde, converse com advogados especialistas na área de direito à saúde e lute pelo medicamento prescrito pelo seu médico.
Paciente internado em hospital credenciado recebe prescrição médica, em caráter de urgência, para o medicamento Avastin (bevacizumabe). Contudo, ao acionar o plano de saúde, a cobertura foi negada sob justificativa de que o contrato não permitia o uso de medicamento off label. Entenda o caso.
Após procedimento cirúrgico para tratamento de neoplasia maligna do encéfalo, o paciente apresentou piora no quadro clínico e permaneceu internado no hospital. Devido à gravidade da doença, o médico prescreveu tratamento imediato com o medicamento Avastin® (bevacizumabe).
Apesar do relatório médico evidenciar a necessidade de realizar o tratamento com urgência, visto que o paciente corria risco iminente de vida pelo agravamento e progressão da doença, essa foi a resposta do plano de saúde:
“Após a análise técnica do seu pedido, verificamos que não foi possível sua validação, pois o requerido medicamento não apresenta na sua bula, indicação de uso para o diagnóstico apresentado (off label).”
Primeiramente, é importante esclarecer que o medicamento Avastin está devidamente registrado na Anvisa. Além disso, o medicamento possui indicação em bula para diversos tratamentos de câncer, reduzindo a vascularização do crescimento de tumores, sendo exatamente a doença que acomete o paciente. Nesse caso, não é considerado um medicamento off label.
Em segundo, a negativa de cobertura sob argumento de tratamento experimental ou off label é considerada abusiva. Inclusive, a questão já se encontra pacificada no Tribunal de Justiça de São Paulo, conforme a Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Por fim, a escolha do medicamento mais adequado para o tratamento do paciente cabe exclusivamente ao médico e não ao plano de saúde. Se há um relatório médico justificando a importância do tratamento para a saúde do paciente, o medicamento deve ser coberto pelo plano de saúde. O plano de saúde não deve interferir no tratamento, seja ele experimental ou não.
Diante da impossibilidade de espera e sem condições financeiras de arcar com o tratamento, não restou outra alternativa ao paciente, senão ingressar com uma ação judicial para garantir a cobertura do tratamento.
Ao analisar o caso, o juiz da 12ª Vara Cível do Foro Central da Comarca de São Paulo, determinou que, no prazo de 48 horas, o plano de saúde deveria autorizar e arcar com o fornecimento do medicamento Avastin (bevacizumabe), até a alta médica.
Na decisão, o magistrado ressaltou a urgência do pedido e o perigo de dano, considerando a gravidade do estado de saúde do paciente.
Além disso, o juiz destacou que a recusa não se justifica, tendo em vista o entendimento sumulado no Tribunal de Justiça de São Paulo. Súmula 95: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”
Portanto, fica evidente que a recusa do plano de saúde é abusiva. Fique atento aos seus direitos! Se houver qualquer negativa abusiva por parte do plano de saúde, o consumidor pode questionar seus direitos judicialmente.
Em primeiro lugar, é válido contatar a operadora e entender claramente o motivo da negativa. Não havendo solução, o consumidor deve procurar um advogado para analisar o caso; sendo necessário, também é possível acionar a Justiça para garantir os seus direitos.
Desse modo, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a custear medicamentos ou autorizar os tratamentos solicitados pelo beneficiário.
O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Nesse caso, reúna os seguintes documentos:
Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é buscar por um advogado que será seu representante perante o Poder Judiciário. Nesse momento, é importante selecionar um profissional especialista na área de direito à saúde, que tenha experiência e conhecimento para expressar seu pedido corretamente para o juiz. O pedido de liminar precisa ser eficaz, pois pode ser feito apenas uma vez.
Posteriormente, o advogado deve analisar toda a documentação, estudar com sua equipe todas as possibilidades específicas para o caso, preparar a ação judicial e dar início ao processo perante a Justiça.
É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados. Converse com advogados especialistas na área de Direito à Saúde.
A ablação por radiofrequência, também conhecida como ablação percutânea, é um procedimento minimamente invasivo que utiliza ondas de rádio de alta frequência para destruir os tumores, e pode ser uma solução para muitos pacientes. As ondas de rádio chegam ao tumor por meio de uma agulha, guiada por tomografia computadorizada ou ultrassom.
PLANO DE SAÚDE NEGA ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA PARA PACIENTE COM CÂNCER COLORRETAL METASTÁTICO
A paciente, diagnosticada com adenocarcinoma do reto, havia sido submetida a diversos tratamentos cirúrgicos, quimioterápicos, radioterápicos e medicamentosos. Contudo, o tumor evoluiu. Diante da progressão da doença e esgotamento das opções de tratamento, a equipe multidisciplinar que acompanhava a paciente prescreveu a realização do procedimento de ablação por radiofrequência.
O procedimento foi prescrito pelos médicos em caráter de urgência, pois se tratava da única forma de tratar o estágio avançado da doença. Imediatamente, a paciente solicitou a autorização de cobertura junto ao plano de saúde. Porém, para sua surpresa o procedimento de ablação por radiofrequência foi NEGADO.
O plano de saúde se recusou a cobrir o procedimento sob justificativa de exclusão contratual, em razão da ausência na Lista de Diretrizes de Utilização (DUT). Sem dúvida, um total desrespeito a paciente, que estava aflita em iniciar o tratamento quanto antes devido à gravidade da doença.
Diante da impossibilidade de espera, não restou outra alternativa à paciente, senão ingressar com uma ação judicial para garantir seus direitos.
ENTENDA COMO A PACIENTE ENTROU COM AÇÃO CONTRA O PLANO DE SAÚDE
Primeiramente, ela reuniu todos os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Confira quais foram os principais documentos:
Importante destacar aqui a importância do relatório médico. Desse modo, a paciente solicitou um relatório médico detalhado junto à equipe médica que acompanhava o seu caso. O laudo médico justificava claramente a importância e urgência do procedimento de ablação para o tratamento da doença.
Em seguida, com todos os documentos em mãos, a paciente buscou um advogado que foi o seu representante perante o Poder Judiciário. Nesse momento, ela selecionou um profissional especialista na área de direito à saúde, que tinha experiência e conhecimento para expressar seu pedido corretamente para o juiz. Definitivamente, a paciente corria contra o tempo e o pedido de liminar precisava ser eficaz.
O advogado analisou toda a documentação, estudou com sua equipe todas as possibilidades específicas para o caso da paciente, preparou a ação judicial e deu início ao processo perante a Justiça. Nesse caso, através do pedido de liminar, a equipe de advogados exigiu que o plano de saúde autorizasse e custeasse o procedimento de ablação por radiofrequência, com prioridade de tramitação devido à urgência do tratamento.
LIMINAR CONCEDIDA: PLANO DE SAÚDE É OBRIGADO A CUSTEAR ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA
Ao analisar o caso, o juiz da 6ª Vara Cível do Foro Regional II – Santo Amaro da Comarca de São Paulo, entendeu que o plano de saúde deveria atender a indicação médica no prazo de 48 horas. Além disso, determinou a cobertura integral do procedimento de ablação por radiofrequência.
Na decisão, o magistrado ressaltou a abusividade da negativa por parte do plano de saúde. “A negativa da ré com base, exclusivamente, na ausência de previsão do referido procedimento para a doença da autora é de aparente abusividade, diante do entendimento da Súmula 102 do TJSP. Ademais, demonstrado o risco de dano irreversível, em razão do grave quadro clínico apresentado pela autora.”
Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Portanto, se há prescrição da equipe médica e um relatório detalhado justificando a importância do tratamento para a saúde do paciente, o procedimento deve ser coberto pelo plano de saúde. O plano de saúde não deve interferir no tratamento, seja ele previsto no Rol da ANS, no DUT ou não.
Fique atento e questione os seus direitos! Converse com advogados especialistas na área de Direito à Saúde.
Juíza determina o custeio e fornecimento do medicamento Alectinibe (Alecensa), no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária por descumprimento. Entenda o caso.
Após sofrer uma queda da própria altura e apresentar tosse persistente por 3 meses, uma paciente com 64 anos foi surpreendida com o grave e raro diagnóstico de adenocarcinoma de pulmão com pesquisa para translocação ALK-positiva.
Infelizmente, os exames constataram a gravidade e progressão da doença com metástase para os ossos, rins, abdômen e um edema perilesional na região frontal.
Diante da fragilidade de sua saúde, sua médica indicou o medicamento Alectinibe (Alecensa) como melhor linha de tratamento oncológico, de modo a evitar o avanço do câncer, principalmente para o sistema nervoso central.
Ao acionar seu convênio médico, sua solicitação não foi acolhida sob justificativa de ausência de cobertura determinada pela DUT 64, ou seja, o medicamento não consta no Rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Inconformada com a resposta sucinta do plano de saúde, a paciente rebateu que o antineoplásico está devidamente registrado na ANVISA e é indicado especificamente para paciente com câncer de pulmão avançado ou metastático e positivo para ALK, exatamente o caso dela.
Além disso, o fármaco prescrito é a única alternativa para salvaguardar sua vida, logo, qualquer limitação de cobertura desvirtua o próprio objeto do contrato de saúde celebrado entre as partes. Em razão da urgência que a enfermidade demanda, a beneficiaria foi obrigada a desembolsar o valor de R$ 26.500,00 para impedir o crescimento dos tumores e comprometimento do seu sistema nervoso central.
Considerando a abusividade da recusa e o alto custo da droga, não restou outra alternativa senão socorrer-se do Poder Judiciário para obter a única terapêutica para combater a moléstia que a acomete.
Diante da grave doença, recomendação da medicação e recusa abusiva da operadora, a Juíza da 21ª Vara Cível do Foro Central da Comarca da Capital/SP determinou o custeio e fornecimento do medicamento Alectinibe (Alecensa), no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária por descumprimento.
Na decisão ressaltou a incidência da Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS” e a Súmula 95: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”
Nesse sentido, ressaltou que negar a cobertura do medicamento é recusar o próprio tratamento oncológico da consumidora, uma vez que esse acaba se resumindo à própria utilização da droga.
Na mesma linha de raciocínio, concluiu que eventual cláusula contratual de exclusão de cobertura do tratamento conflita com a orientação médica e restringe um direito fundamental inerente ao contrato de prestação de serviços à saúde.
Decisão comentada por Tatiana Harumi Kota, advogada, bacharel em Direito pela Universidade Federal de Viçosa – UFV e pós-graduada em Direito Contratual pela Pontifícia Universidade Católica – PUC SP.OAB: 238.323
Em fevereiro de 2021, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incluiu o medicamento Alectinibe (Alecensa) no Rol de Procedimentos. Portanto, o medicamento possui cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde.
Por conta da atualização recente do Rol da ANS, muitos planos de saúde recusam a cobertura do medicamento sob alegação de ser off label, ou seja, a terapêutica prescrita não consta originalmente na bula. Contudo, o Judiciário considera essa negativa abusiva, uma vez que cabe somente à equipe médica determinar o tratamento mais indicado para o paciente.
