O medicamento Keytruda (Pembrolizumabe) é considerado um importante imunoterápico no tratamento de diversas neoplasias malignas. Pembrolizumabe recebeu aprovação da Anvisa em 2016 e pode ser usado para tratamento de melanoma, câncer gástrico, bexiga e pulmão. Além disso, recentemente o medicamento foi aprovado para carcinoma de células escamosas de cabeça e pescoço.

Meu oncologista prescreveu Keytruda, mas o plano de saúde negou a cobertura

É comum que o plano de saúde se recuse a custear o medicamento Keytruda (Pembrolizumabe). O convênio alega que o medicamento não foi incluído no Rol de Procedimentos da ANS, e usa esse argumento para NEGAR a cobertura.

Outro argumento usado pela operadora, é de que o medicamento é off label, ou seja, a terapêutica prescrita pelo médico não consta originalmente na bula. Desse modo, a operadora recusa o fornecimento, sob a alegação de que se trata de tratamento experimental. Porém, essa é uma prática comum da medicina e a Anvisa reconhece a legitimidade desse tipo de prescrição.

NEGATIVA DE MEDICAMENTO KEYTRUDA (PEMBROLIZUMABE) É CONSIDERADA ABUSIVA

Se há uma prescrição do médico especialista e um relatório detalhado justificando a importância do tratamento para a saúde do paciente, o medicamento deve ser coberto pelo plano de saúde. O plano de saúde não deve interferir no tratamento, seja ele previsto no Rol da ANS ou não, bem como se é um tratamento off label ou não.

Além disso, a escolha do medicamento mais adequado para o tratamento do paciente cabe exclusivamente ao médico e não ao plano de saúde. Sendo assim, se o convênio se recusar a cobrir o medicamento prescrito pelo médico, saiba que você pode questionar seus direitos judicialmente.

Inclusive, o Tribunal de Justiça de São Paulo tem entendimento pacificado nesse sentido. Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

JUSTIÇA CONCEDE MEDICAMENTO KEYTRUDA (PEMBROLIZUMABE) PARA PACIENTE ONCOLÓGICO

Paciente diagnosticado com hepatocarcinoma metastático que estava em batalha contra o câncer, foi surpreendido pelo plano de saúde com a negativa do medicamento Keytruda (Pembrolizumabe). A negativa do plano de saúde foi fundada em “uso off label”.

Ao analisar o caso, a Juíza da 1ª Vara Cível do Foro Central da Comarca da Capital do Estado de São Paulo determinou o custeio imediato do medicamento prescrito pelo médico, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00.

A magistrada destacou que, não pode prevalecer a negativa de custear o medicamento recomendado pelo médico especialista, ainda que sob o argumento de tratar-se de medicamento off label não abrangido pelo contrato, o qual não pode ser considerado taxativo.

Salientou que, se a doença é coberta pelo contrato, por óbvio, todo o tratamento necessário também é, incluindo as inovações da medicina, até porque a norma da ANS não pode criar, extinguir ou modificar direito.

Portanto, havendo indicação médica da necessidade do medicamento para combater a gravidade da doença, a negativa é considerada abusiva e o paciente pode recorrer à Justiça para garantir os seus direitos.

COMO INGRESSAR COM UMA AÇÃO JUDICIAL CONTRA O PLANO DE SAÚDE?

Caso o beneficiário receba uma negativa de cobertura do plano, é possível obter a autorização imediata do tratamento médico pelo plano de saúde por meio de uma liminar. Desse modo, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a realizar exames e cirurgias, custear medicamentos ou garantir atendimentos de urgência e emergência solicitados pelo beneficiário.

O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário.

Sendo assim, reúna os seguintes documentos:

• Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento prescrito;
• Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;
• Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
• Cópia do contrato do plano de saúde;
• Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.

Destacamos aqui a importância do relatório médico, documento em que o médico detalha o quadro clínico do paciente. Dessa forma, o relatório médico deve justificar claramente a importância e urgência do tratamento para a vida do paciente.

Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz, pois esse pedido de liminar pode ser feito apenas uma vez. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.

SE EU ENTRAR COM AÇÃO CONTRA O MEU PLANO DE SAÚDE, POSSO SOFRER ALGUMA PUNIÇÃO?

Definitivamente não. Muitos beneficiários ficam com receio de ingressar com a ação judicial e sofrer algum tipo de retaliação ou represália por parte do plano de saúde. Fique tranquilo. Se houve uma negativa abusiva do plano de saúde, você pode acionar o Poder Judiciário e questionar os seus direitos.

É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados.