Reajuste Planos de saúde coletivos

Planos coletivos devem ter menor índice de reajuste da história, diz presidente de associação

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O Globo | Luciana Casemiro | 20.05.2021

Esse tipo de contrato representa 80% do mercado de saúde suplementar. Renato Casarotti avalia que controle de preços pela ANS pode reduzir oferta de serviço

RIO – O reajuste anual negativo dos planos de saúde individuais — conforme indicou a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) na terça-feira, segundo fontes a par dos cálculos — deve vir acompanhado de uma correção abaixo do normal também nos contratos coletivos, que representam 80% do mercado de saúde suplementar.

Segundo Renato Casarotti, presidente da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), os percentuais de reajuste para os planos coletivos este ano serão positivos, mas estarão entre os mais baixos já aplicados pelas operadoras.

Casarotti, que também é vice-presidente de Relações Institucionais do UnitedHealth Group no Brasil, assumiu a liderança da Abramge em abril. Apesar de defender a discussão de novos modelos de planos de saúde, mais acessíveis e segmentados, avalia que este momento de pandemia não é o melhor para o debate.

 

O reajuste dos planos individuais deve ser negativo este ano. Há chance de que isso se repita nos coletivos?

A maioria dos contratos deve ter reajuste positivo, mas devem ser os menores índices historicamente aplicados. Tem relação com a pandemia, mas especialmente com a suspensão de procedimentos eletivos em 2020, com hospitais vazios. Este ano, o cenário já é bem diferente. Em São Paulo, em março e abril a ocupação era de 100%.

Cada empresa tem a sua metodologia de cálculo, que envolve basicamente duas coisas: custos de despesas médicas e sinistralidade (frequência de uso). As empresas estão olhando neste momento umas para as outras, pois entendem que o reajuste aplicado pode ser um gancho para a troca de um plano por outro. Esse mercado é muito competitivo.

 

Planos individuais não devem subir

Os planos individuais representam 20% do mercado e são regulados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que define em maio o reajuste. Diante da queda no uso dos planos de saúde durante a pandemia em 2020 para cirurgias e consultas, os custos caíram e não deve haver aumento. Especialistas veem chance até de redução das mensalidades.

Operadoras pressionam por aumento dos coletivos

Representam 80% do mercado e têm reajustes definidos em negociação direta entre empresas e operadoras. Embora não sejam obrigados a seguir o que for definido para contratos individuais, a expectativa é que aumente a pressão sobre planos. Entidades de defesa do consumidor alegam falta de transparência no cálculo do reajuste.

Impacto de um reajuste no outro

Advogados veem risco de consumidores buscarem na Justiça equiparação ou aproximação entre o reajuste dos contratos individuais e coletivos. Órgão ligado ao Ministério da Justiça apura se operadoras de planos coletivos aplicam reajustes menores nos contratos de empresas grandes, com maior capacidade de negociação, e compensam com alta maior para pequenas.

Há uma crescente pressão para que a ANS adote instrumentos de controle dos reajustes dos planos coletivos, que registram aumentos muito maiores que os individuais.

Meu receio com a lógica de controle é que pode gerar novamente escassez de oferta, como acontece com o plano individual. Para o individual, é feito um cálculo nacional, uma média geral, que pode ser positiva para algumas empresas, mas que deixa deficitária boa parte das operadoras, pois não corresponde à variação de custo.

A Secretaria Nacional do Consumidor, órgão do Ministério da Justiça, afirma que, no caso dos coletivos, há um subsídio cruzado, que prejudica os mais vulneráveis.

A teoria de que existe subsídio cruzado, em que empresas com maior poder de negociação conseguem reajustes mais baixos e firmas menores, com menos poder de barganha, têm percentuais mais elevados, não se sustenta. Cada contrato tem uma base diferente de dados.

De forma geral, os órgãos de defesa de consumidor reclamam da falta de comprovação das empresas sobre o cálculo do reajuste. Não seria necessária uma maior transparência?

A visão de que o controle aumentaria o acesso aos planos é equivocada. A fórmula de cálculo está nos contratos, e a ANS pode auditá-los quando achar necessário. Podemos discutir é se a conta em si deveria ser divulgada. Essa é uma questão.

Enquanto um lado briga por maior controle dos planos coletivos, a agenda das operadoras é pela desregulamentação, para oferta de planos mais flexíveis, que seriam mais acessíveis.

Essa discussão dos planos acessíveis é grande e precisa ser feita. Hoje, praticamente só há no mercado o plano de referência (com atendimento ambulatorial e hospitalar). Desde que se incluiu o atendimento hospitalar de emergência no ambulatorial, e a judicialização garantiu a permanência desses beneficiários no hospital, atuarialmente planos ambulatoriais e de referência ficaram idênticos. Precisamos pensar em ofertas que se encaixem em diferentes perfis de consumidor.

O Ministério da Saúde está com uma consulta pública que trata da integração de SUS e saúde suplementar, no âmbito da pandemia, e fala em ampliação do acesso à saúde suplementar. Órgãos de defesa do consumidor veem nessa iniciativa a retomada da discussão de planos populares.

Acho que as diretrizes, de forma geral, são boas. Mas o timing não é o melhor, por estarmos numa pandemia. Vemos como um documento de Estado com diretrizes amplas para orientar a ANS.

Independentemente da mudança na regulação, as empresas têm trabalhado em novos modelos de assistência ou de remuneração de seus prestadores. É um caminho?

Há tentativas de novos modelos, mas todas elas pendem para um lado ou beneficiam mais as contas das operadoras, ou do hospital. Ainda não temos um modelo vencedor em lugar nenhum do mundo. Mas há iniciativas boas em curso, propostas de compartilhamento de risco entre prestadores e operadoras.

A pandemia popularizou o teleatendimento ou teleconsulta significativamente durante a pandemia. Essa uma mudança que veio para ficar?

Houve uma mudança cultural, havia um grande receio em relação à adesão do idoso, mas a migração para o ambiente virtual para contato com a família e relações comerciais, reduziu a resistência. Os jovens rapidamente aderiram à telemedicina. A pandemia mudou a visão do ir ao pronto-socorro para resolver qualquer questão.

Há discussões que precisam ser superadas, hoje acho que a principal delas é se primeira consulta deve ser obrigatoriamente presencial, entendo que a posição da Associação Médica Brasileira nesse ponto é adequada, médico e paciente decidem. O que não pode haver é restrição ao acesso presencial.

reajuste de plano de saúde

Liminar afasta reajuste de plano de saúde por faixa etária aos 59 anos

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A Justiça acolheu o pedido de afastamento do reajuste de plano de saúde aplicado em razão da mudança de faixa etária aos 59 anos. Em um único mês, o beneficiário de um plano de saúde coletivo por adesão sofreu três reajustes: o anual por sinistralidade, o reajuste por faixa etária e o retroativo de 2020 devido à pandemia covid-19. Entenda o caso.

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Reajustes por faixa etária planos de saúde

STJ deve decidir sobre reajustes por faixa etária praticados por planos de saúde

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Tema tem gerado muitas ações judiciais, especialmente por pessoas na faixa dos 59 anos

Está nas mãos do STJ (Superior Tribunal de Justiça) uma decisão que pode afetar diretamente o bolso (e a vida) de quem tem plano de saúde, especialmente os mais de 5 milhões de consumidores idosos: o reajuste por faixa etária nos contratos coletivos. Esses contratos reúnem 81% dos usuários de planos no país, cerca de 38 milhões de pessoas.

Esse tema tem gerado muitas reclamações e ações judiciais contra reajustes abusivos. Há pelo menos 2.000 processos sobre a temática aguardando a decisão do STJ.

A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) só estabelece teto de reajuste anual para os planos individuais e familiares. Para os coletivos, não há limite, e a variação de preços chega a ser bem elevada, o que aumenta a judicialização.

Pelas regras atuais, além do reajuste anual, os planos individuais e coletivos também são autorizados a praticar um aumento de acordo com a mudança da faixa etária. Segundo a ANS, a previsão existe porque “quanto mais avança a idade da pessoa, mais necessários se tornam os cuidados com a saúde e mais frequente é a utilização dos serviços dessa natureza”.

A ANS prevê dez faixas etárias para reajuste dos planos. Mas, na prática, muitas operadoras concentram os maiores aumentos nas últimas faixas etárias.

Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde

 

Segundo o advogado Rafael Robba, especialista em direito à saúde do escritório Vilhena Silva, na faixa etária dos 59 anos há casos de reajustes que chegam a 130%. Para muitos, isso significa dar adeus ao plano de saúde. Justamente na fase da vida em que mais vão precisar de assistência médica.

O STJ realizou há um mês uma audiência pública em Brasília para debater os limites e os parâmetros sobre os reajustes por faixa etária em contratos coletivos de planos de saúde. Em 2016, já havia decidido pela legitimidade dos reajustes de mensalidade conforme a faixa etária do usuário de planos individuais, desde que haja previsão contratual e com percentuais “razoáveis”.

A ideia foi recolher subsídios para uma questão central que será julgada: a validade da cláusula contratual de plano de saúde coletivo que prevê reajuste por faixa etária e a definição de quem será a responsabilidade para provar se um reajuste é justo ou abusivo em uma ação.

As entidades de defesa do consumidor, como o Idec (Instituto de Defesa do Consumidor), e da academia defenderam que, quando se trata de contratos de planos de saúde, o consumidor é parte mais vulnerável. Ainda mais nos casos dos planos coletivos em que há muitas queixas de falta de acesso às informações sobre os custos dos serviços contratados.

Por exemplo, o consumidor deveria ser previamente informado sobre o reajuste por idade e ter acesso aos estudos que embasaram os cálculos. Tudo isso em linguagem compreensível.

Na audiência pública, as operadoras de planos de saúde defenderam que o STJ siga o mesmo entendimento que teve em relação aos planos individuais e familiares, ou seja, que considere legítimo o reajuste por faixa etária para os planos coletivos.

Para elas, uma regra diferenciada (por exemplo, com preços fixos independentemente da idade) poderia espantar os jovens dos planos de saúde, já que eles não teriam condições de suportar os preços mais altos.

É possível que o STJ siga a jurisprudência já trilhada pelos Tribunais de Justiça de São Paulo e de Santa Catarina e que considere válido o reajuste. Mas é fundamental que encontre mecanismos que coíbam os abusos recorrentes, reconhecidos em inúmeras decisões favoráveis aos consumidores. Está claro que a ANS não tem dado conta de regular sozinha essa questão.

Fonte: Folha de S.Paulo – Cláudia Collucci

 

 

Reajuste Plano de saúde

Reajuste Plano de saúde

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Visando cessar as mais frequentes dúvidas sobre este tema, preparamos um conteúdo com possíveis questionamentos. Confira!

O que é o reajuste por sinistralidade?

O reajuste por sinistralidade é um reajuste aplicável aos planos coletivos (por adesão e empresariais). Trata-se de reajuste com base na relação receita/despesa do plano, que incide sempre que a despesa anual que a operadora teve com o grupo de beneficiários ultrapassa um determinado percentual da receita do mesmo período.

Como este reajuste pode ser aplicado?

A aplicação de reajuste por sinistralidade em contratos de planos de saúde coletivos é uma matéria pouco regulamentada pela legislação.

O percentual máximo de sinistralidade deve, sem dúvida, estar previsto em contrato. Esse valor é conhecido como break even point ou ponto de equilíbrio. A praxe do mercado é que esse ponto de equilíbrio seja fixado pelas operadoras em 70% do valor da receita.

Portanto, esta previsão contratual permite que as operadoras apliquem o reajuste por sinistralidade sempre que as despesas do grupo segurado atinjam esse “ponto de equilíbrio”. Por exemplo, se esse ponto de equilíbrio for 70% da receita, o reajuste por sinistralidade será aplicado sempre que o total das despesas do grupo segurado atingir esse percentual sobre a receita.

O que diz a lei sobre esse reajuste?

A Lei dos Planos de Saúde (Lei n.º 9.656/98) não trata especificamente deste reajuste. Apenas determina que o valor da mensalidade do plano de saúde e os critérios para seu reajuste devem estar claramente previstos no contrato.

O direito à informação é um direito fundamental do consumidor, de modo que a aplicação do reajuste por sinistralidade exige que as operadoras expliquem e demonstrem para o consumidor, de forma minuciosa, a ocorrência do desequilíbrio do contrato e a efetiva necessidade de aplicação do referido reajuste.

O escritório Vilhena Silva Advogados é especialista na área de Direito à Saúde, com destaque para ações que envolvem planos de saúde e o Estado, na defesa dos direitos dos consumidores, sejam pessoas físicas ou jurídicas. Entre em contato conosco!

reajuste abusivo; planos de saúde; Estatuto do Idoso; judicialização; onerosidade excessiva; revisão contratual.

Reajustes aos 59 anos e os abusos dos planos de saúde

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Reajustes aos 59 anos

Com a criação do Estatuto do Idoso, que proibiu a discriminação do idoso pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade, os planos de saúde passaram a antecipar e aplicar reajustes elevados aos 59 anos. Felizmente, o judiciário reconhece a abusividade das cláusulas contratuais que impõem reajustes por faixa etária em percentuais absurdos.

 

Com o advento da Lei 10.741, conhecida como Estatuto do Idoso, houve a proibição da discriminação do idoso nos planos de saúde através da variação dos valores em razão da mudança de faixa etária. Sendo assim, a prática das seguradoras e operadoras de planos de saúde foi antecipar tais reajustes, vez que a Resolução Normativa n.º 63/03 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabeleceu como última faixa etária aos 59 anos.

Destaca-se que esta mesma resolução em seus artigos 3.º, incisos I e II trouxe regras para estes reajustes, quais sejam, o valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa etária, bem como a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não poderá ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.

Com isso, na maioria dos contratos as operadoras efetuam os cálculos em percentuais, o que a princípio parece não infringir tais regras. No entanto, ao trazermos tais regras para valores reais encontramos a infringência destas, pois os valores ficam muito maiores do que seis vezes os valores da primeira faixa.

Desta forma, tais reajustes vêm sendo discutido judicialmente, vez que os percentuais aplicados, muitas vezes superiores a 100%, estão causando um desequilíbrio contratual entre as partes, deixando os consumidores em clara desvantagem.

O que se percebe nitidamente é que as operadoras antecipam o reajuste que seria aplicado após os 60 anos para os 59 anos, já que os consumidores nesta faixa etária não estão protegidos pela Lei 10.741/03.

Destarte, a aplicação de reajustes tão elevados gera, por consequência, o que se chama de onerosidade excessiva ao consumidor, de forma que o consumidor passa a não ter mais condições de adimplir com as respectivas mensalidades. 

Ocorre que o Código de Defesa do Consumidor permite, em seu artigo 6.º, inciso V, a modificação de cláusulas contratuais que estabeleçam prestações desproporcionais que causem a onerosidade excessiva à parte mais frágil da relação que é o consumidor.

No mesmo diploma legal, o artigo 51 ainda estabelece um rol exemplificativo de cláusulas que podem ser consideradas nulas de pleno direito, como nos casos em que a vantagem é exagerada, estabelecendo obrigações iníquas e abusivas, gerando desvantagem aos consumidores e incompatíveis com a boa-fé contratual.

Inegável, portanto, que tais regras autorizaram a modificação de cláusulas abusivas ou até mesmo a revisão contratual pelo Poder Judiciário, vez que se trata de contrato de adesão em que os consumidores não participam da elaboração das cláusulas.

Tais cláusulas são um verdadeiro obstáculo para que os consumidores permaneçam no plano de saúde, arrisca-se dizer que tais reajustes são uma maneira camuflada de burlar o Estatuto do Idoso, já que em um ano o consumidor estará protegido por tal legislação.

Por óbvio que com o envelhecimento natural do ser humano as pessoas estão propensas a ter maiores complicações de saúde, o que causa a maior utilização dos planos de saúde, no entanto, isto não justifica o reajuste indiscriminado aplicado pelas seguradoras e operadoras de planos de saúde.

Sendo assim, o reajuste nesta faixa etária deve ser aplicado, justamente pela maior utilização dos planos de saúde, porém deve ser um reajuste razoável e não excessivo como vem ocorrendo.

Portanto, os Tribunais Brasileiros vêm entendendo pela revisão de tais cláusulas, muitas vezes reduzindo os reajustes para percentuais mais razoáveis e, em alguns momentos, até os anulando por completo.