Direito a tratamento | Cobertura do medicamento Jakavi (Ruxolitinibe) pelo plano de saúde
Justiça determina fornecimento do Exemestano e Herceptin (Trastuzumabe) a paciente com câncer de mama. Entenda o caso.
Os tumores nas mamas estão entre os mais prevalentes e devem atingir 74 mil novas mulheres por ano no triênio 2023-2025. Por isso, toda medicação nova, que ajuda a impedir a progressão da doença e a melhorar a qualidade de vida das pacientes, é bem-vinda.
As terapias hormonais, como as realizadas com os medicamentos Exemestano e Herceptin (Trastuzumabe) trazem esperança para as mulheres diagnosticadas com a doença em estágio avançado, como uma aposentada, moradora de São Paulo, que, após apresentar metástases, teve as duas drogas prescritas por sua médica para evitar que os tumores continuem aumentando.
Entenda o caso
A mulher, que já faz uso de outros medicamentos fornecidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS), assim que recebeu a nova recomendação, procurou a Secretaria estadual de Saúde de São Paulo a fim de obter os fármacos. Para sua surpresa, no entanto, o pedido foi negado.
Saiba por que o Estado é obrigado a fornecer Exemestano e Herceptin (Trastuzumabe)
A Secretaria de Saúde de São Paulo alegou que o Exemestano e o Herceptin (Trastuzumabe), medicamentos que têm registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e comprovada eficácia, não eram fornecidos pelo SUS. Em seguida, informou que a paciente poderia preencher um formulário para solicitar que analisassem a possibilidade de fornecer o fármaco.
Advogada Isabela Benini – Vilhena Silva Advogados.
Foi o que a paciente fez, mas o recurso também foi negado. A advogada Isabela Benini, do Vilhena Silva Advogados, explica que a conduta foi completamente abusiva, já que é dever do Estado assegurar a saúde de todos, como deixa claro o artigo 196 da Constituição Federal:
Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
Além disso, a Lei n°. 8.088/90 estabelece que, além de dar assistência às pessoas por meio de ações de promoção, proteção e recuperação da saúde, é objetivo do SUS, como preconiza o artigo 6, prestar “assistência terapêutica integral, inclusive farmacêutica”. Está claro, portanto, que o fornecimento de medicamentos que podem salvar a vida de um paciente, deve ser realizado pela Secretaria de Saúde.
Para receber os medicamentos do SUS, por meio dos órgãos estaduais, basta que o paciente comprove a necessidade do fármaco por meio de um laudo médico, demonstre que o remédio tem registro na Anvisa e prove que não tem capacidade financeira de arcar com o seu custo. A aposentada cumpriu todos os requisitos, mas, mesmo assim, não conseguiu.
“Quando os medicamentos são de alto custo, como no Exemestano e do Herceptin (Trastuzumabe), que ultrapassam o valor de R$ 15 mil mensais, é ainda mais difícil obtê-los junto ao SUS sem entrar na Justiça”, explica Isabela.
Saiba o que fazer se Exemestano e Herceptin (Trastuzumabe) forem negados pelo SUS.
Diante das duas negativas, a aposentada procurou um advogado especializado em Saúde, levando um laudo médico sobre sua doença, a prescrição dos medicamentos, as negativas da Secretaria de Saúde e seus documentos pessoais, com os documentos em mãos, a equipe jurídica deu entrada em uma ação, com pedido de liminar, instrumento que possibilita que se obtenha mais rapidamente os remédios.
Justiça determina fornecimento de Exemestano e Herceptin (Trastuzumabe)
A juíza Maria Gabriella Pavlópoulos Spaolonzi, da 13ª Vara de Fazenda Pública, determinou que a Secretaria de Saúde de São Paulo forneça as doses de Exemestano e de Herceptin (Trastuzumabe) necessárias ao tratamento da paciente.
Se você também estiver precisando de medicamentos que não foram fornecidos pelo SUS, não pense duas vezes em procurar um advogado especializado em saúde. Ele poderá orientá-lo para que você tenha acesso aos seus direitos. Nunca esqueça que a saúde é o que mais importa e que não se deve descuidar dela ou desistir de um tratamento por conta de dificuldades impostas pelo Estado.
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Plano de saúde deve custear o remédio Etoposídeo (Epósido) para câncer de próstata: O câncer de próstata é o tumor mais comum em homens acima de 50 anos e, infelizmente, faz cerca de 39 mil vítimas por ano em todo o mundo. A doença costuma ser silenciosa e não apresentar sintomas. Por isso, muitas vezes, ao ser diagnosticada, já está em estágio avançado.
Quando isso acontece, o tratamento, dependendo do caso, pode ser cirúrgico, com remoção parcial ou total da próstata, associado à radioterapia ou hormonioterapia.
Em situações nas quais o quadro do paciente já está mais grave, apresentando metástase para outros órgãos, uma opção é a prescrição do medicamento Etoposídeo (Epósido).
O fármaco, que é indicado para outros tipos de câncer, como os testiculares e Linfoma não-Hodgkin, tem se mostrado altamente eficaz nos tumores de próstata com metástase e resistentes à hormonoterapia.
Conheça as justificativas das operadoras de planos de saúde para tentar não fornecer o remédio Etoposídeo (Epósido)
As operadoras precisam fornecer o tratamento com o medicamento prescrito pela equipe médica, mas, quando se trata do Etoposídeo, costumam negar a cobertura.
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Elas alegam que o remédio não está listado para o tratamento de câncer de próstata no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e argumentam que o fármaco é experimental — e, portanto, fora da obrigatoriedade de custeio.
Entenda por que essa negativa é abusiva
São diversos os motivos que tornam abusiva a recusa em fornecer o remédio Etoposídeo (Epósido):
1. O Etoposídeo realmente não está listado no Rol da ANS para o câncer de próstata. Mas o Superior Tribunal de Justiça(STJ), que recentemente determinou que somente os procedimentos que estão no documento devem ser cobertos pelos planos de saúde, também previu uma exceção. O tribunal entendeu que, quando não houver tratamento eficaz dentro da lista, ele pode ser buscado fora da relação. E é este exatamente o caso do Etoposídeo.
2. O câncer de próstata está listado na Classificação Internacional de Doenças (CID). Como toda enfermidade que está nesta relação deve ser coberta pelos planos de saúde, as operadoras precisam, sim, fornecer o tratamento indicado pelo médico. Se a melhor alternativa para o paciente for o Etoposídeo, é ele que deve ser custeado.
3. O Etoposídeo não é um medicamento experimental, como os planos costumam dizer. Ele é um remédio off-label. A diferença entre os dois conceitos é grande e importante. Ela determina se um produto precisa ser custeado ou não.
Vamos explicá-la:
— Remédios experimentais são aqueles que ainda estão em fase de testes ou que ainda não têm nenhuma comprovação científica de sua eficácia. Os planos de saúde não são obrigados a fornecê-los.
— Remédio off-label é o fármaco que foi criado, testado e aprovado para tratar determinada doença, mas que, ao longo de sua administração, mostrou-se também eficaz, com comprovação científica, para enfermidades que não constam na sua bula original. As operadoras de saúde são obrigadas a fornecer remédios off-label sempre que eles forem prescritos pelo médico como o melhor tratamento disponível para o paciente.
A operadora se negou a custear o Etoposídeo. E agora?
O paciente deve procurar ajuda jurídica para entrar com uma ação contra o plano de saúde. Para isso, é necessário que ele reúna todas as provas da negativa, como e-mails e até mesmo mensagens de celular. Ao procurar um advogado, deve levar também um relatório médico detalhado, explicando a importância do uso do Etoposídeo para o tratamento. É importante não esquecer os documentos pessoais, como CPF e identidade, e o contrato com o plano de saúde. Também será útil mostrar que todos os boletos estão em dia.
Com os documentos em mãos, a equipe pode ingressar com um pedido de liminar, que costuma levar no máximo 72 horas para ser analisada. O juiz poderá determinar o custeio imediato do tratamento. Não deixe sua saúde de lado, lute sempre pelos seus direitos.
O GLOBO | Leticia Lopes | 27.06.2024
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UOL | Wanderley Preite Sobrinho | 26.06.2024
Em meio ao tratamento oncológico, um paciente portador de carcinoma de células renais metastático, recebeu prescrição médica para o medicamento Inlyta (Axitinibe). Sem condições financeiras de arcar com o tratamento de alto custo, o beneficiário solicitou cobertura através de seu plano de saúde. Porém, foi surpreendido com a negativa do medicamento. Entenda o caso.
PLANO DE SAÚDE NEGA MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO PARA PACIENTE ONCOLÓGICO
Após realizar diversas abordagens terapêuticas, o paciente teve leve melhora, mas infelizmente, exames recentes apontaram que seu quadro clínico vinha piorando, o que motivou a prescrição do medicamento Inlyta (Axitinibe).
Inclusive, o médico destacou que o paciente já fez uso de outras drogas disponíveis no mercado, portanto não lhe restam outras opções, senão realizar em caráter imediato o tratamento com o medicamento prescrito, sob risco de agravamento da doença.
Com a prescrição médica em mãos, o paciente acionou o plano de saúde imediatamente para obter a autorização e iniciar o tratamento quanto antes. Entretanto, o convênio negou a cobertura, sob alegação de que o medicamento não consta no Rol da ANS. O plano de saúde se recusou a fornecer a única forma de tratar a doença.
Importante esclarecer que o medicamento Inlyta (Axitinibe) está devidamente registrado na Anvisa. Além disso, o medicamento é antineoplásico e possui indicação específica em bula para o tratamento de pacientes com carcinoma de células renais avançado.
NEGATIVA DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO É CONSIDERADA ABUSIVA
Fique atento aos seus direitos. Se há um relatório médico detalhado justificando a importância do tratamento para a saúde do paciente, a recusa do plano de saúde é considerada abusiva.
Aliás, não é de responsabilidade do plano de saúde determinar qual tratamento é mais seguro e efetivo para o paciente, sendo essa competência do médico responsável que acompanha o paciente.
A Lei 9.656/98 determina cobertura obrigatória dos tratamentos às doenças listadas na CID-10. Sendo assim, se a doença é coberta pelo contrato, por óbvio, todo o tratamento necessário também está incluído e deve ser custeado pelo plano de saúde.
Nesse sentido, é entendimento do Superior Tribunal de Justiça que “É abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde algum tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano.”
PACIENTE OBTÉM A COBERTURA DO MEDICAMENTO INLYTA (AXITINIBE) VIA DECISÃO JUDICIAL
Por meio de um pedido de liminar preparado minuciosamente por uma equipe de advogados especialistas na área de direito à saúde, o paciente pôde questionar seus direitos, expor e comprovar os fatos perante a Justiça.
Ao analisar o caso, o juiz da 33ª Vara Cível do Foro Central Cível da Comarca de São Paulo determinou o pronto fornecimento do medicamento Inlyta (Axitinibe) pelo plano de saúde, conforme prescrição médica, no prazo de 3 dias.
Na decisão, o magistrado ressaltou que o tratamento possui cobertura contratual, não se justificando a recusa do medicamento, pois há efetiva indicação médica.
Além disso, destacou que a questão se encontra pacificada no Tribunal de Justiça de São Paulo, conforme a Súmulas 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Logo, não importa se o medicamento é importado, de alto custo, se seu uso consta em bula ou se está no rol da ANS, importa se este é o tratamento adequado a salvaguardar a saúde do paciente.
Se houver qualquer negativa abusiva por parte do seu plano de saúde, não deixe de buscar informações sobre direito à saúde.
Vilhena Silva Advogados | vilhenasilva@vilhenasilva.com.br | (11) 3256-1283 | (11) 99916-5186
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Veja Saúde | Tatiana Kota
Elas estão ganhando destaque por seus benefícios, mas custo ainda representa um obstáculo para uso no país.
As terapias genéticas avançadas, como a CAR-T, ganharam destaque com novas aprovações no Brasil para o tratamento do câncer.
Além disso, a diretoria colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) elaborou novas regras para a inclusão delas na cobertura obrigatória da saúde suplementar.
De acordo com informações da Anvisa, essas terapias utilizam produtos biológicos terapêuticos obtidos a partir de células e tecidos humanos, com o objetivo de regular, reparar, substituir ou modificar o material genético.
Dra. Tatiana Kota
Vilhena Silva Advogados
Atualmente, os produtos são regulamentados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) por meio das resoluções RDC 508/2021, RDC 506/2021 e RDC 505/2021.
Já a abordagem da ANS requer, antes da incorporação, análise técnica detalhada e participação social. A entidade reconhece a categoria como uma tecnologia especial, não sendo considerada um “medicamento” na regra geral de cobertura obrigatória dos planos de saúde.
Essa exigência gerou preocupação no setor de saúde suplementar, pois a Resolução Normativa n.º 465/2021 da ANS determina a cobertura obrigatória de medicamentos ministrados em ambiente hospitalar, desde que regularizados e/ou registrados, com suas indicações constando da bula/manual.
Diante desse novo enquadramento das terapias avançadas, a conclusão é que as assistências médicas não são obrigadas a custear os medicamentos prescritos para administração durante a internação, conforme disposto no artigo 12, II, “d”, da Lei n.º9.656/1998.
Nesse contexto, evidencia-se que esse mecanismo é compreendido como uma barreira de acesso do usuário de plano de saúde ao tratamento inovador e eficaz, postergando sua inclusão no Rol da ANS.
A ANS explica a decisão com o argumento de que a avaliação de riscos, qualidade, segurança e eficácia dessa nova tecnologia demanda regras específicas, justificando a imposição de uma etapa adicional no processo de incorporação no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.
Sobre a CAR-T
A terapia utiliza os linfócitos T, células do sistema imunológico do paciente, geneticamente modificados, e depende de laboratórios especializados com certificação para tais alterações e para o cultivo celular.
Após extraídas, as células são levadas para o exterior e manipuladas por lá. Depois, o material é reintroduzido no organismo do paciente para atacar as células malignas e combater o câncer em ambiente hospitalar.
No entanto, o custo em torno de R$ 2 milhões ainda representa um obstáculo ao acesso, devido à natureza individualizada do tratamento e à falta de laboratórios certificados no Brasil.
A primeira terapia CAR-T foi realizada em 2012, sendo considerada uma revolução na medicina. A primeira paciente pediátrica, Emily Whitehead, de 6 anos, diagnosticada com Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA), alcançou remissão total da doença após o tratamento.
Em agosto de 2017, a Agência Reguladora Americana de Alimentos e Medicamentos (FDA) aprovou a terapia CAR-T conhecida como tisagenlecleucel ou Kymriah.
Posteriormente, outras terapias foram aprovadas para linfoma difuso de grandes células B e mieloma múltiplo. Por aqui, a ANVISA já concedeu o registro para as drogas Carvykti, Kymriah, Luxturna, Yescarta e Zolgensma, este último indicado para atrofia muscular espinhal, uma doença rara.
Em 2019, Vamberto Luiz de Castro foi o primeiro paciente brasileiro a receber a terapia CAR-T contra o diagnóstico de linfoma não Hodgkin, por meio de um programa do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (HCRP), alcançando a erradicação da doença.
Neste cenário favorável, o HCRP, em parceria com a Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo em São Paulo, a Faculdade de Medicina da USP de Ribeirão Preto e o Butantan, iniciará um ensaio clínico dessa terapia com 30 pacientes com linfoma não Hodgkin de células B para avaliar a segurança da terapia.
Atualmente, não há informações sobre laboratórios brasileiros aptos para manipular o material genético.
Diante das inúmeras barreiras, das complexidades e das dificuldades frequentemente encontradas no caminho, o paciente, muitas vezes, se vê compelido a buscar amparo e acolhimento no Poder Judiciário.
Tal instância segue sendo vital para assegurar a preservação de direitos fundamentais e possibilitar o acesso a tratamentos e procedimentos essenciais à sua saúde e bem-estar.
