Se você é idoso ou tem familiares em faixa etária mais avançada já deve ter encontrado dificuldades na hora de contratar um plano de saúde ou mudar de operadora.
Muitas empresas não aceitam clientes a partir de determinada idade. O “veto” costuma acontecer a partir dos 60 anos e, às vezes, depois dos 70.
Lei defende idosos
Seja qual for a idade do beneficiário, a recusa é uma prática ilegal, segundo a Lei 9656/98, que rege os planos de saúde. A legislação é clara em relação a restrições por idade.
Em seu artigo 14, ela estabelece que: “Em razão da idade do consumidor, ou da condição de pessoa com deficiência, ninguém pode ser impedido de participar de planos privados de assistência à saúde”.
ANS proíbe recusa por conta de doença prévia
Os entraves também costumam surgir quando a pessoa que pretende contratar um plano de saúde tem uma doença pré-existente, como câncer, ou crônica. Dificilmente elas são aceitas pelas operadoras no mercado.
A recusa é tão recorrente que levou a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) a publicar a Súmula 27/2015, que proíbe a “seleção de risco”, ou seja, que os beneficiários sejam recusados de acordo com seu perfil, sendo deixados de lado os idosos, com doenças pré-existentes ou alguma deficiência.
O Código de Defesa do Consumidor também protege os beneficiários, já que veta“ recusar a venda de bens ou a prestação de serviços, diretamente a quem se disponha a adquiri-los mediante pronto pagamento”.
Saiba o que as operadoras de planos de saúde podem exigir
Advogado Rafael Robba, sócio do Vilhena Silva Advogados
O advogado Rafael Robba, sócio do Vilhena Silva Advogados, explica que, no caso de planos novos, ou seja, aqueles que o beneficiário contrata pela primeira vez, as operadoras não podem recusar ninguém por idade. O caso de doenças pré-existentes é diferente. As operadoras têm direito a exigir o cumprimento de carência, ou seja, que o usuário só tenha direito a utilizar os serviços após determinado tempo.
Esses tempos são variáveis. Para situações de urgência e emergência, o prazo é de apenas 24 horas. Para doenças pré-existentes é de no máximo 24 meses.
Mas, atenção, essas carências só valem para planos novos. Em caso de portabilidade (migração de uma operadora para outra), não pode ser feita nenhuma exigência e nem mesmo pedida declaração de saúde, um documento que, nos planos novos, solicita informações sobre as condições de saúde dos beneficiários.
Recusa não é explícita
Rafael Robba explica que a recusa de beneficiários em função da idade ou doença é frequente, mas não explícita. Por saberem que não podem negar a entrada de beneficiários idosos ou com doenças prévias, pois contrariariam a legislação, as operadoras usam subterfúgios.
“Elas criam regras próprias, algumas aceitam beneficiários até os 60 anos, outras até os 70. É uma prática consolidada e até mesmo os corretores de planos alertam os clientes que eles não serão aceitos em função da idade ou de doença prévia. Mas, na prática, as operadoras não são explícitas. Dizem apenas que não têm interesse comercial em aceitar determinado beneficiário”, diz Robba.
O sócio do Vilhena Silva ainda lembra que, em planos empresariais pequenos ou familiares, algumas operadoras também cancelam contratos sem justificativa quando há muitos idosos ou pessoas com doenças no grupo.
Onde reclamar
O advogado diz que é possível reverter a situação. A primeira providência é registrar uma queixa nos canais oficiais da ANS, que precisam dar uma resposta em dez dias úteis.
É possível procurar atendimento via telefone pelo Disque-ANS: 0800-7019656
Outra alternativa é abrir uma solicitação eletrônica junto à agência, pedindo análise do caso por meio de um formulário
Caso a ANS não resolva o problema, o caminho é recorrer à Justiça. Um advogado especialista em Direito à Saúde poderá ajudar a entrar com uma ação para que o beneficiário consiga realizar o contrato.
Se esse for seu caso, ou de algum conhecido, se informe e lute pelos seus direitos.
Para relatora, ministra Nancy Andrighi, devolução de valores afronta segurança jurídica.
Beneficiária de plano de saúde não deve reembolsar operadora que forneceu medicamentos em cumprimento de liminar posteriormente revogada. Assim entendeu, por unanimidade, a 3ª turma do STJ.
No caso, a Cassi – Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil, buscava o ressarcimento por valores gastos com os remédios Solvadi e Olysio, utilizados no tratamento de hepatite C crônica.
A beneficiária havia ingressado com ação para obrigar o plano a custear os medicamentos. A liminar foi concedida e, posteriormente, confirmada por sentença de procedência, decisão mantida pelo TJ/SP. A Cassi, então, forneceu os remédios conforme determinado judicialmente.
Contudo, ao julgar recurso especial da operadora, o STJ reformou a decisão e reconheceu a improcedência do pedido inicial, sob o fundamento de que os medicamentos não possuíam registro na Anvisa à época do fornecimento.
Diante da mudança no desfecho do processo, a Cassi buscou o ressarcimento dos valores pagos, promovendo o cumprimento de sentença nos próprios autos.
A 18ª vara Cível de São Paulo, entretanto, extinguiu a execução, com base na tese da irrepetibilidade de valores relativos a medicamentos, por analogia à regra aplicável aos alimentos.
A magistrada também ponderou que os medicamentos obtiveram registro posterior na Anvisa, afastando a necessidade de devolução.
O TJ/SP reformou a sentença e autorizou o prosseguimento da execução para reembolso.
No entanto, ao analisar o novo recurso, o STJ restabeleceu a decisão de 1º grau. Para a relatora, ministra Nancy Andrighi, “a irrepetibilidade de valores pagos por força de decisão judicial posteriormente revogada deve ser observada, especialmente em se tratando de medicamentos fornecidos para tratamento de saúde”.
A ministra afirmou ainda que, embora os medicamentos não tivessem registro na Anvisa na época do fornecimento, “a operadora deu cumprimento a uma ordem judicial vigente, de modo que não pode ser ressarcida dos valores despendidos, sob pena de violação à segurança jurídica”.
Com a decisão unânime da turma, ficou mantida a impossibilidade de reembolso à operadora.
Uma terapia celular chamada fotoferese extracorpórea tem sido a esperança para muitos pacientes. O tratamento tem se mostrado eficaz para doenças autoimunes, linfomas de células T, Síndrome de Sézary e doença enxerto-contra-hospedeiro, uma complicação que acontece após transplante de células-tronco hematopoiéticas. Tem sido empregado, ainda, para induzir tolerância em transplantes de órgãos sólidos.
A fotoferese extracorpórea consiste na retirada de células sanguíneas do doente, que são reinfundidas após receberem uma substância chamada 8-metoxipsoraleno e radiação ultravioleta A.
Por se tratar de um procedimento caro, que pode ultrapassar os R$ 60 mil mensais, muitos pacientes que recebem a recomendação médica de fazer fotoferese procuram o plano de saúde do qual são beneficiários em busca do tratamento.
Recusa de custeio por fotoferese não estar no Rol da ANS
Mas, normalmente, os pacientes são surpreendidos por uma negativa. As operadoras de saúde costumam negar o custeio da fotoferese extracorpórea. Elas alegam que o procedimento não está no Rol da ANS e que, por isso, não são obrigadas a fornecer a terapia celular.
advogada Tatiana Kota, especialista em Direito à Saúde do Vilhena Silva Advogados
Mas não é bem assim. Várias leis protegem o usuário do plano de saúde de situações como essa. A advogada Tatiana Kota, especialista em Direito à Saúde do Vilhena Silva Advogados, explica que as operadoras precisam, sim, custear o tratamento para doenças cobertas pelo plano sempre que houver indicação médica. E isso inclui a fotoferese.
Veja aqui por que plano de saúde deve custear a fotoferese
A advogada enumerou uma série de motivos que obrigam os planos a custear a fotoferese extracorpórea. Vamos conhecê-los:
O Rol da ANS é apenas exemplificativo, e não taxativo. Isso significa que procedimentos não previstos na listagem devem se cobertos se cumprirem os requisitos da Lei 14.454/2022 .
Essa lei exige que os tratamentos não previstos no rol sejam cobertos pelas operadoras desde que sejam prescritos por médico ou odontólogo e tenham comprovação científica de sua eficácia ou recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional.
Não há dúvidas sobre a eficácia da fotoferese. Um artigo científico publicado na Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia em 2007 esclarece os benefícios do tratamento para diversas doenças.
Um outro artigo, do Asian Journal of Transfusion Science, afirma que “Esta terapia oferece grande esperança aos pacientes que não respondem ao padrão de tratamento e, portanto, tornou-se uma parte essencial de qualquer centro de atendimento terciário”.
Portanto, como se vê, existe comprovação da eficácia da fotoferese e ela deve ser custeada mesmo estando fora do Rol da ANS.
A Lei 9656/98 determina a obrigatoriedade de cobertura de todas as doenças previstas na Classificação Internacional de Doenças (CID). As que se beneficiam da fotoferese fazem parte desta listagem. Esse é mais um argumento para obrigar os planos a pagarem pelo tratamento.
A Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo diz que é abusiva a negativa de cobertura de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental ou por não estar previsto no Rol de procedimentos da ANS.
O Código de Defesa do Consumidor também protege os usuários dos planos de saúde. Ele prevê que são nulas as cláusulas contratuais, no oferecimento de produtos ou serviços, que deixem o consumidor em desvantagem exagerada. Negar o custeio de um tratamento imprescindível ao paciente é exatamente isso, uma desvantagem que pode custar uma vida.
Como devo proceder para obter a fotoferese
Diante de uma negativa, a primeira providência é recorrer junto ao plano de saúde. Conheça bem seus direitos para poder argumentar.
Caso não tenha resultado, procure um advogado especialista em Direito à Saúde levando seu laudo médico, a prescrição da fotoferese, seus documentos pessoais, comprovantes do pagamento do plano de saúde. Ele poderá analisar seu caso e orientá-lo sobre como proceder.
Um paciente com doença enxerto-contra-hospedeiro, morador de São Paulo, fez exatamente isso. Após inúmeras tentativas infrutíferas com o plano de saúde, ele procurou a Justiça e conseguiu uma liminar para que a operadora pagasse seu tratamento.
Se seu caso for parecido, não hesite em buscar seus direitos. Ponha sempre sua saúde em primeiro lugar!
O cancelamento do plano de saúde, sem notificação prévia ao consumidor, é ilegal e injustificado. Mesmo que haja atraso no pagamento das mensalidades, as operadoras devem notificar o consumidor antes de suspender o benefício.
A Lei 9.656/98, em seu artigo 13, prevê a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato apenas nas hipóteses de fraude ou inadimplência por período superior a 60 dias. Nesse caso, o consumidor deverá ser comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência, e só então poderá ter o benefício suspenso.
Além disso, a prévia notificação do consumidor, deve ser:
– Formal, realizada em documento próprio, destinado somente a esse fim;
– Clara, informando o consumidor os meses que ele deixou de pagar, o tempo que ele está inadimplente e, ainda, o risco de o plano ser cancelado;
– Tempestiva, ou seja, feita até o quinquagésimo dia de inadimplência.
Inclusive, o Tribunal de Justiça de São Paulo possui entendimento consolidado, exigindo a prévia notificação ao beneficiário, conforme aSúmula 94: “A falta de pagamento da mensalidade não opera, por si, a pronta rescisão unilateral do contrato de plano ou seguro de saúde, exigindo-se a prévia notificação do devedor com prazo mínimo de dez dias para purga da mora.”
BENEFICIÁRIA FOI SURPREENDIDA COM O CANCELAMENTO DO PLANO DE SAÚDE. ENTENDA O CASO.
Ao perceber que não havia recebido o último boleto para pagamento, a beneficiária foi informada pela operadora de que a mensalidade não havia sido quitada, levando à rescisão contratual do plano de saúde.
Imediatamente, a beneficiária, que sempre honrou com o pagamento das mensalidades, solicitou o boleto em atraso para quitar a dívida. Entretanto, o plano de saúde se recusou a permitir o pagamento e reativar o plano.
Importante esclarecer que, antes de proceder com o cancelamento, a operadora deixou de encaminhar à beneficiária QUALQUER NOTIFICAÇÃO sobre a inadimplência ou intenção de cancelamento. A beneficiária apenas teve ciência do ocorrido após perceber a ausência do boleto e realizar contato com a operadora.
LIMINAR CONCEDIDA: JUSTIÇA DETERMINA REATIVAÇÃO DE PLANO DE SAÚDE
Portadora de hipertensão arterial, hipotireoidismo e insuficiência renal crônica, a beneficiária não poderia ficar sem plano de saúde. Além disso, não conseguiria contratar uma nova apólice, em razão das doenças preexistentes. Inconformada e ciente dos abusos cometidos pelo plano de saúde, a beneficiária decidiu acionar o Poder Judiciário para garantir a reativação de sua apólice.
Por meio de um pedido de liminar preparado minuciosamente por uma equipe de advogados especialistas na área de direito à saúde, a paciente pôde questionar seus direitos, expor e comprovar os fatos perante a Justiça.
Ao analisar o caso, a juíza da 1ª Vara Cível do Foro Regional II – Santo Amaro da Comarca de São Paulo concedeu a liminar determinando a reativação do plano de saúde da beneficiária, em até 48 horas.
Na decisão, a magistrada destacou a abusividade da operadora, que em razão da inadimplência de uma única parcela, e sem que tivesse realizado a prévia notificação, cancelou o plano de saúde da beneficiária. Portanto, se houver um cancelamento indevido por parte do plano de saúde, o consumidor pode questionar seus direitos judicialmente.
Os planos de saúde para Pessoa Jurídica podem ser de dois tipos: empresarial e coletivo por adesão
Plano de saúde empresarial: a Pessoa Jurídica contrata uma operadora de plano de saúde para atender seus sócios e funcionários, cujos beneficiários do plano devem manter uma relação empregatícia ou estatuária.
Plano de saúde coletivo por adesão: a Pessoa Jurídica o faz para atender a população que mantém vínculo de caráter profissional, classista ou setorial, em casos de associações profissionais, sindicatos e conselhos.
O escritório Vilhena Silva Advogados pode prevenir riscos no momento de contração ou renovação dos contratos de planos de saúde empresariais, atuando em questões como:
Reajustes injustificados por sinistralidade, cobrança de aporte financeiro e aumento por faixa etária;
Rescisão unilateral de contrato;
Troca de operadora e multa contratual;
Recusa de contratação;
Continuidade dos planos de saúde para funcionários demitidos e aposentados;
Análise dos contratos para prevenir riscos e resguardar direitos no momento da contratação ou renovação do plano de saúde empresarial.
Atualmente, os planos empresariais representam a maior parcela do mercado e o número de segurados vem crescendo de maneira considerável. Além da questão do alto custo, as empresas sofrem com diversos outros abusos praticados pela operadora do plano de saúde, ante a ausência de regulação desta fatia do mercado.
O Vilhena Silva atua, desde 2007, na defesa dos interesses de diversas empresas nacionais e multinacionais, desde pequeno a grande porte, pertencentes a diversos ramos que disponibilizam planos de saúde empresariais para seus sócios e colaboradores.
Conhecer seus direitos é mais fácil do que você imagina! Se ainda restam dúvidas, o escritório Vilhena Silva Advogados atua, exclusivamente, na área de Direito à Saúde, especialmente em ações que envolvem planos de saúde.
Reajuste das grandes operadoras superou inflação setor
Os planos de saúde registraram lucro líquido de R$ 11,1 bilhões em 2024, um aumento de 271% na comparação com 2023. Este resultado também é superior ao que foi obtido nos três anos anteriores somados.
De acordo com os dados divulgados nesta terça-feira (18) pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a parcela equivale a aproximadamente 3,16% da receita total das operadoras, que foi de aproximadamente R$ 350 bilhões. Isso significa que para cada R$ 100 gerados, as empresas obtiveram cerca de R$ 3,16 de lucro.
O Painel Econômico-Financeiro da Saúde Suplementar mostra ainda que a sinistralidade registrada no último trimestre do ano passado foi a menor para este período desde 2018: 82,2%. Esse calculo mede qual a proporção da receita recebida com as mensalidades é utilizada em despesas assistenciais. Isso significa que os planos utilizaram cerca de 82,2% do que receberam dos clientes para custear os serviços e insumos utilizados por eles.
A maior parte do lucro total do setor ficou com as operadoras médico-hospitalares de grande porte: R$ 9,2 bilhões. Considerando apenas essas empresas, a diferença entre as receitas e as despesas diretamente relacionadas às operações de assistência foi positiva em R$ 4 bilhões.
A vacina da dengue começou a ser aplicada pelo Sistema Único de Saúde em fevereiro de 2024. Após um ano do início da campanha, o Ministério da Saúde informou que nos dois primeiros meses de 2025, os casos caíram em quase 70% ante o mesmo período do ano anterior.
O painel de monitoramento da pasta aponta que houve 493 mil casos prováveis da doença desde 29 de dezembro de 2024, 217 óbitos confirmados e 477 mortes em investigação.
Com o aumento expressivo dos casos de dengue, a vacinação se tornou uma das principais estratégias para conter a doença. O Brasil foi o primeiro país do mundo a incorporar o imunizante contra a dengue ao sistema público de saúde, ampliando gradativamente a imunização em municípios com maior incidência do vírus.
Quem pode tomar a vacina da dengue?
A vacina Qdenga, utilizada no Brasil, está aprovada para pessoas de 4 a 60 anos. No SUS, a imunização é prioritária para jovens de 10 a 14 anos, em municípios com alta transmissão da doença e predominância do sorotipo DENV-2.
Em fevereiro de 2025, o Ministério da Saúde publicou uma nota técnica permitindo a ampliação temporária do público-alvo. Segundo a orientação:
Vacina da dengue: quem pode tomar e quais planos de saúde cobrem?
Imunizante passou a fazer parte do esquema vacinal do SUS ano passado
A vacina da dengue começou a ser aplicada pelo Sistema Único de Saúde em fevereiro de 2024. Após um ano do início da campanha, o Ministério da Saúde informou que nos dois primeiros meses de 2025, os casos caíram em quase 70% ante o mesmo período do ano anterior.
O painel de monitoramento da pasta aponta que houve 493 mil casos prováveis da doença desde 29 de dezembro de 2024, 217 óbitos confirmados e 477 mortes em investigação.Com o aumento expressivo dos casos de dengue, a vacinação se tornou uma das principais estratégias para conter a doença. O Brasil foi o primeiro país do mundo a incorporar o imunizante contra a dengue ao sistema público de saúde, ampliando gradativamente a imunização em municípios com maior incidência do vírus.
Quem pode tomar a vacina da dengue?
A vacina Qdenga, utilizada no Brasil, está aprovada para pessoas de 4 a 60 anos. No SUS, a imunização é prioritária para jovens de 10 a 14 anos, em municípios com alta transmissão da doença e predominância do sorotipo DENV-2.
Em fevereiro de 2025, o Ministério da Saúde publicou uma nota técnica permitindo a ampliação temporária do público-alvo. Segundo a orientação:
Doses com até dois meses para o vencimento podem ser enviadas para novos municípios ou aplicadas em pessoas de 6 a 16 anos;
Doses com um mês de validade restante podem ser administradas em pessoas de 4 a 59 anos, conforme especificado na bula da vacina.
O imunizante não é indicado para gestantes, lactantes, pessoas com alergia a seus componentes ou indivíduos imunossuprimidos.
Podem receber a vacina tanto pessoas que já tiveram dengue quanto aquelas que nunca foram infectadas.
Baixa adesão à vacinação
Em 2024, o Ministério da Saúde enviou 6,5 milhões de doses aos estados e municípios, mas apenas 3,3 milhões foram aplicadas. Entre os adolescentes, 1,3 milhão iniciou o esquema vacinal, mas não retornou para a segunda dose, reduzindo a eficácia da proteção.
Para aumentar a adesão, o governo orientou estados e municípios a intensificarem a busca ativa, identificando e mobilizando aqueles que ainda não completaram a imunização.
Planos de saúde cobrem a vacina da dengue?
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) esclarece que os planos de saúde não são obrigados a cobrir a vacina contra a dengue. Entretanto, alguns contratos incluem imunizações como benefício adicional.
Caio Henrique Fernandes, sócio do Vilhena Silva Advogados
“Os planos não são obrigados a cobrir a vacina da dengue. Existem alguns planos que dependem das condições gerais, com aditivos de cobertura de serviços de vacina. Então, cada beneficiário tem que verificar se tem esse adicional, mas, em regra, não é obrigado a cobrir”, explica Caio Henrique Fernandes, sócio do Vilhena Silva Advogados.
Na rede privada, há duas opções de vacina disponíveis:
Qdenga, que protege contra os quatro sorotipos do vírus;
Dengvaxia, do laboratório Sanofi, indicada apenas para quem já teve dengue.
O custo da imunização varia entre R$ 400 e R$ 500 por dose. Beneficiários de planos de saúde devem verificar com suas operadoras a possibilidade de reembolso total ou parcial.
UOL | Felipe de Souza Colaboração para o UOL, em Campinas–SP
Os usuários do plano de saúde da Golden Cross tem menos de dois meses para pedir à operadora a portabilidade especial para um novo plano. Essa é uma determinação da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), após decisão de que a empresa, uma das primeiras a oferecer planos de saúde no Brasil, deve vender a carteira de clientes.
Advogados especializados em direito do consumidor, ouvidos pelo UOL, afirmam que os segurados tem direito de escolha a um novo plano, mas se optar por não fazer o processo junto à Golden Cross podem ter que enfrentar novo período de carência. Orientação principal é ficar atento às condições da operadora escolhida.
O que aconteceu
ANS determinou prazo de 60 dias para que Golden Cross faça a portabilidade especial para os segurados, permitindo a migração para outro plano sem cumprir carência. A operadora enfrenta dificuldades financeiras e já não comercializa novos produtos desde julho de 2024. A agência reguladora determinou que a empresa venda sua carteira de clientes, dado o risco à continuidade do atendimento. Decisão começou a contar no dia 12 de março.
Portabilidade especial permite essa mudança sem as exigências de rede compatível ou preço semelhante, como acontece na portabilidade comum. Porém, a decisão de migrar deve ser do próprio beneficiário. Caso a portabilidade não seja feita dentro do prazo, o cliente precisará cumprir as regras da portabilidade convencional, o que pode resultar em períodos de carência ou opções de planos inadequados.
Advogado Caio Henrique Fernandes
Para pacientes em tratamento contínuo, como oncológicos, a escolha de um novo plano deve ser cuidadosa. Se não houver compatibilidade de cobertura, o beneficiário pode buscar judicialmente o custeio do tratamento pela Golden Cross até a alta médica. “Se o plano escolhido não cobrir o tratamento, a operadora original pode ser responsabilizada”, afirma o advogado Caio Henrique Fernandes.
Se o beneficiário não optar pela portabilidade, ele pode ficar sem atendimento médico, já que a Golden Cross pode ter a rede credenciada reduzida ou descredenciada. “A portabilidade especial é mais vantajosa, pois garante a continuidade do atendimento”, alerta Fernandes.
Para fazer a portabilidade, beneficiário deve estar com as mensalidades em dia e escolher um plano compatível. Mesmo se não houver planos equivalentes, a ANS assegura a possibilidade de escolha. “É importante agir dentro do prazo de 60 dias e buscar alternativas que atendam às necessidades”, recomenda Daniel Blanck, advogado especializado em Direito do Consumidor. O Guia ANS traz.
Golden Cross informou ao UOL que presta todo o atendimento aos segurados. Apesar de não concordar com a decisão da ANS e estudar meios legais para tentar reverter a decisão, operadora está cumprindo a determinação e faz a portabilidade dos usuários que oficializaram o desejo.
Usuários de planos de saúde, ao serem internados, seja em casos de emergência, seja para cirurgias agendadas, têm a expectativa de que todos os custos serão cobertos pela operadora. Mas, muitas vezes, nem sempre isso acontece.
Tem sido cada vez mais comum que meses, ou até mesmo anos após a internação, o paciente receba uma cobrança judicial do hospital. Em alguns casos, a conta chega para a família de pessoas que já faleceram.
Mas será que é preciso realmente pagar essa despesa inesperada? A operadora de saúde não deve se responsabilizar por toda a conta? O usuário é obrigado a pagar “por fora” quando recebe a cobrança judicial, se já conta com plano de saúde?
Advogada Tatiana Kota, especialista em Direito à Saúde do Vilhena Silva Advogados
Para esclarecer essas dúvidas, conversamos com a advogada Tatiana Kota, especialista em Direito à Saúde do Vilhena Silva Advogados. Ela explicou que os planos de saúde costumam não pagar algumas despesas. Vamos entender melhor por que isso pode acontecer?
Você sabe o que é glosa?
Quando o plano de saúde se recusa a pagar alguma conta apresentada pelo hospital, esse procedimento se chama glosa. Há três motivos mais comuns para a glosa:
Recusas administrativas: causadas por preenchimento incorreto das guias de autorização;
Recusa técnica: ocorre quando há inconsistência entre os dados informados pelo médico e o que foi realmente aplicado no atendimento ao paciente;
Glosa Linear: consiste em recusa de pagamento quando a operadora entende que não há justificativa para uso de determinados medicamentos ou procedimentos lançados na conta hospitalar.
Há também casos em que a cobrança chega porque o plano alega, depois de já ter autorizado a internação, que não havia cobertura contratual para determinado procedimento.
Quando o plano de saúde se nega a pagar o hospital, a unidade de saúde normalmente contesta, mas, quando não tem sucesso, procura não ficar no prejuízo. Para isso, diz Tatiana, o hospital reverte a conta hospitalar para o particular e inicia os trâmites para cobrança das despesas em aberto do paciente. Você deve estar se perguntando se o usuário do plano de saúde é obrigado a pagar a cobrança judicial. Vamos esclarecer!
Usuário é obrigado a pagar despesas da internação?
Se o contrato com o plano de saúde prever internação hospitalar e o paciente estiver numa unidade da rede credenciada, todas as despesas devem ser cobertas. O plano de saúde deve garantir que todos os custos do hospital sejam quitados.
A cobertura dos insumos, medicamentos e procedimentos inerentes à internação hospitalar está garantida na Lei 9.656/98, dos Planos de Saúde. O artigo 12 desta lei também estabelece a obrigatoriedade de cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados.
Além disso, lembra Tatiana, o usuário está protegido pelo Código de Defesa do Consumidor. Se o plano se recusar a custear o procedimento indicado pelo médico, vai de encontro à natureza do contrato firmado, deixando o paciente em exagerada desvantagem. Isso sem falar que a recusa é incompatível com a boa-fé, afinal, o paciente contratou o plano na expectativa de ter as despesas cobertas.
No artigo 51, o CDC deixa claro que são nulas, dentre outras, as cláusulas contratuais que “estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade”, presumindo exagerada a vantagem que “restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual” (§ 1º, II)
Como o beneficiário pode se resguardar para evitar o pagamento dessas despesas inesperadas?
Quando o contrato prevê o atendimento hospitalar, o beneficiário está, em geral, protegido. Algumas medidas, contudo, podem dar mais segurança ao paciente, como se certificar de que há um pedido de autorização de internação realizado pelo hospital ao plano de saúde.
Outro cuidado, explica Tatiana, é ficar atento ao documento que o hospital normalmente pede para ser assinado, de responsabilidade financeira. No texto, o paciente ou seu responsável muitas vezes se compromete a pagar despesas que o plano não honrar. Antes de assinar, é preciso saber detalhadamente que despesas extras podem não ser cobertas.
É bom saber também que a conduta do hospital ao exigir caução contraria a Resolução Normativa n.º 496, de 30/03/2022, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Ela veda, em qualquer situação, a exigência de caução, depósito de qualquer natureza, nota promissória ou quaisquer outros títulos de crédito, no ato ou anteriormente à prestação do serviço (art. 1º).
Logo após a internação, o paciente também precisa verificar se ficaram contas pendentes e exigir uma solução do plano de saúde. Afinal, se a operadora se recusar a pagar algum procedimento de cobertura obrigatória, a cobrança acabará, mais cedo ou mais tarde, chegando ao paciente. E com juros!
O que fazer se as despesas forem cobradas judicialmente?
A primeira providência é procurar o plano e tentar resolver amigavelmente. Mas, no caso das cobranças judiciais, o procedimento é mais complexo, é preciso contratar um advogado para apresentar a defesa. Se ele provar que o procedimento tinha cobertura obrigatória, o usuário não terá que pagar nada.
Não deixe o caso para resolver depois, pois existe um prazo processual a ser cumprido.
No caso de pacientes que faleceram, cabe ao espólio contratar ajuda jurídica para fazer a defesa. Se o inventário já tiver sido realizado, os herdeiros podem ser responsabilizados até o limite da herança. Ou seja, quem herdou R$ 200 mil e receba uma conta de R$ 300 mil, terá que pagar os R$ 200 mil.
Caso esteja passando por um problema semelhante, procure ajuda de uma equipe jurídica especializada em Direito à saúde. Ela poderá ajudar na luta por seus direitos.
O painel da ANS busca promover o diálogo e a mediação, garantindo que as partes encontrem soluções mais rápidas para suas divergências.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) lançou recentemente a Taxa de Intermediação Resolvida (TIR). Em resumo, a TIR é uma ferramenta destinada a resolver de forma consensual conflitos entre beneficiários, operadoras de planos de saúde e administradoras de benefícios.
A ANS, em comunicado, informa que criou o painel para facilitar a visualização de dados relacionados à resolução consensual de conflitos. Em outras palavras, agora todos podem monitorar de perto os procedimentos e resultados. “A nova ferramenta tem como objetivo aumentar a transparência das informações sobre as reclamações registradas pelos consumidores nos canais de relacionamento da ANS. Em síntese, ela permitirá à sociedade compreender como as operadoras de planos de saúde e administradoras reagem a essas solicitações”.
Com a TIR, é possível:
Monitorar o desempenho das operadoras na mediação de conflitos;
Proporcionar uma visão mais clara sobre a eficácia das soluções apresentadas e o tempo de resposta às demandas dos beneficiários;
Checar dados atualizados que facilitam a análise de tendências e a identificação de padrões nos atendimentos;
E favorecer a melhoria contínua dos serviços oferecidos às pessoas que dependem dos planos de saúde.
Como funcionará o novo painel da ANS?
O novo painel utiliza a Taxa de Intermediação Resolvida (TIR) como métrica. E a TIR indica a capacidade de resolver conflitos consensualmente entre beneficiários e operadoras de planos de saúde ou administradoras. Isso se dará através da mediação da ANS, a qual no momento ainda está na fase eletrônica.
Em suma, os consumidores registram reclamações e a Agência processa essas reclamações via Notificação de Intermediação Preliminar (NIP). E quando os canais de atendimento da Agência registram uma reclamação, a operadora responsável a recebe automaticamente. Por consequência, a operadora tem até cinco dias úteis para resolver o problema em casos de cobertura assistencial. O prazo para resolução de problemas para demandas não assistenciais é de 10 dias úteis.
A ANS considera essa fase para o cálculo da Taxa de Intermediação Resolvida, refletida no novo painel, para demandas assistenciais e não assistenciais.
Antes e depois
Antes do lançamento dessa ferramenta, a ANS utilizava como parâmetro a Taxa de Resolutividade (TR). Essa Taxa avaliava a demanda após o término do prazo concedido à operadora e após a análise do caso por um dos analistas da NIP.
Em dezembro de 2024, a ANS constatou que a nova métrica da TIR solucionou aproximadamente 80% das reclamações gerais registradas na reguladora.
O tema de cobertura foi o mais reclamado, respondendo por mais de 80% das queixas dos beneficiários. Além da questão de cobertura, outros temas relevantes surgiram nas reclamações, incluindo dificuldades relacionadas aos contratos.
A ferramenta também permite a pesquisa por região do beneficiário e por tema da reclamação. Na imagem abaixo, é possível observar que a TIR para planos de assistência médica – tanto assistenciais quanto não assistenciais – alcançou 76,7% em relação ao ano de 2024 no Brasil. Em síntese, das 374.200 demandas registradas na ANS e classificadas na NIP, 286.999 foram resolvidas.
Reclamação e mediação de conflitos
Esses dados evidenciam que mais de dois terços das reclamações foram efetivamente atendidas, o que reflete um avanço considerável na mediação de conflitos no setor de saúde suplementar. A análise das razões para a não resolução dos casos restantes é fundamental para aprimorar os processos e garantir uma experiência mais satisfatória para os beneficiários.
Além disso, a segmentação dos dados por região e tema permite uma compreensão mais aprofundada das principais dificuldades enfrentadas pelos usuários, possibilitando direcionar esforços de melhoria para áreas específicas. Isso pode se traduzir em políticas mais eficazes e na implementação de práticas que visem uma maior transparência e responsabilidade por parte das operadoras de planos de saúde.
As informações obtidas através da ferramenta são cruciais não apenas para a ANS, mas também para as operadoras, que podem usar esses insumos para ajustar suas estratégias e serviços, com o objetivo de reduzir a quantidade de reclamações e aumentar a satisfação do cliente.
Judicialização na saúde
Em 2023, mais de 550 mil pessoas ajuizaram processos na Justiça com questões relacionadas à saúde. Desses, 327 mil diziam respeito à saúde pública, enquanto quase 235 mil estavam ligados à saúde suplementar – alguns destes também tratavam de saúde pública. A informação é do Conselho Nacional de Justiça (CNJ). Analogamente, naquele mesmo ano, a Justiça concluiu o julgamento de 461 mil processos sobre saúde, e o total de processos pendentes era de 754 mil.
O panorama atual revela um sistema judiciário sobrecarregado, mas que busca, gradualmente, atender à demanda e garantir que os cidadãos respeitem seus direitos. Esses dados indicam a necessidade de um olhar mais atento para as políticas públicas de saúde, bem como para a transparência e eficácia dos serviços de saúde suplementar.
Benefícios da TIR
Com essa nova ferramenta em mãos, os consumidores poderão acessar informações detalhadas sobre as queixas mais frequentes, como reclamações relacionadas à cobertura de procedimentos, dificuldade no agendamento de consultas e reembolsos não efetivados. Dessa forma, a iniciativa busca empoderar os consumidores, permitindo que façam escolhas mais informadas sobre seus planos de saúde, e incentivando as operadoras a aprimorar seu atendimento.
Além disso, a TIR representa um passo significativo para a construção de um ambiente de saúde mais justo e equilibrado. Com a transparência promovida por este painel, a ANS reforça seu papel como mediadora entre os interesses dos consumidores e das operadoras, buscando sempre o fortalecimento do sistema de saúde suplementar e a proteção dos direitos dos beneficiários.
A ANS avaliará os resultados gerados pela TIR periodicamente. A ideia é possibilitar ajustes e melhorias na abordagem da autarquia em relação à mediação de conflitos. Com a introdução desse painel dinâmico, torna-se evidente que a ANS está comprometida em oferecer mais do que regulamentação; ela busca também a promoção de um diálogo aberto entre todas as partes envolvidas, com a intenção de criar um sistema mais eficiente e menos conflituoso na relação entre beneficiários e prestadores de serviços de saúde.
Opinião de especialistas
Caio Henrique Fernandes é sócio do Vilhena Silva Advogados.
Caio Henrique Fernandes é sócio do Vilhena Silva Advogados e especialista em assuntos de saúde na esfera consumerista. Em primeiro lugar, ele contextualiza que os consumidores já utilizam as NIPs há bastante tempo. Um ponto a ser destacado é que, apesar da existência desse canal de notificação preliminar, a judicialização não diminuiu. Esse é um aspecto que devemos considerar. “Com a introdução deste painel, os consumidores poderão identificar quais operadoras enfrentam um maior volume de demandas, quais são os temas mais recorrentes em cada operadora e quais questões têm maior taxa de resolução. Dessa forma, ao disseminar essas informações entre todos os beneficiários, ficará mais claro para o consumidor quando deve recorrer à ANS ou à judicialização”.
Em sua visão, a nova ferramenta é valiosa, pois proporciona ao consumidor acesso a informações sobre os assuntos mais discutidos na ANS e as questões que são resolvidas administrativamente pelas operadoras de planos de saúde. “Sobre o painel, ele servirá como um guia informativo; os consumidores poderão consultar, por exemplo, que a Bradesco Saúde é a operadora com o maior número de demandas administrativas, resolvendo 78% dos casos apresentados à ANS, sendo a cobertura o principal tema discutido. Assim, quando um problema surgir, o consumidor deverá primeiro consultar a sua operadora e, em seguida, a reguladora”.
SAC e Ouvidoria
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Já o advogado Fernando Bianchi, sócio do escritório M3BS Advogados e membro da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB/SP, enfatiza que as operadoras de planos de saúde já possuem canais próprios de atendimento e ouvidoria, organizados de acordo com as exigências da Lei nº 9.656/1998 e das resoluções da ANS. “Esses canais devem ser a primeira opção e a via recomendada para a resolução de possíveis conflitos, sendo essencial que os beneficiários busquem, prioritariamente, essas instâncias, que têm a capacidade técnica e operacional para solucionar rapidamente a maior parte das demandas”.
Nesse contexto, Fernando Bianchi expressa que o painel TIR não deve ser visto como um substituto ou a principal via de resolução de problemas. Entretanto, o painel TIR representa a eficácia do mercado de saúde suplementar em resolver conflitos dentro das normas regulatórias vigentes, focando na satisfação do consumidor. “É desejável, ainda, que a ANS promova ações educativas e campanhas para orientar melhor os beneficiários sobre o correto funcionamento dos canais das operadoras e a importância de utilizá-los antes de registrar reclamações formais nos canais da Agência”.
Os desafios
Fernando Bianchi aposta que o TIR tem sim o potencial de melhorar a relação entre consumidores e operadoras de planos de saúde, promovendo transparência e mediação consensual. Ele então explora os desafios da relação consumerista e o que deve ser feito para saná-los. “É essencial fortalecer os canais de atendimento internos das operadoras, que devem ser utilizados antes de recorrer à Agência Nacional de Saúde Suplementar”.
Para consolidar essa dinâmica, ele pontua que, para a ANS, seria benéfico, em parceria com as operadoras, intensificar programas de orientação ao consumidor. “É importante destacar que a TIR monitora a resolutividade do setor, não serve como um ranking absoluto de qualidade. As operadoras devem manter canais de atendimento eficazes e, em suma, a ANS as fiscaliza para garantir a conformidade e resolver adequadamente as demandas dos beneficiários”, finaliza Fernando
