Arquivo de Direito à saúde

Posted maio 26th, 2025 by vilhena_silva & filed under Problemas Contratuais.

A preocupação com o bem-estar da família é um dos principais motivos que levam os titulares de planos de saúde a buscarem a inclusão de dependentes, como filhos, cônjuges e até netos. Porém, muitas operadoras se recusam a incluir o neto como dependente no plano de saúde, alegando limitações contratuais.

Neste artigo, explicamos o que diz a lei, como agir diante da negativa da operadora e de que forma um advogado pode garantir esse direito na Justiça.

É possível incluir neto como dependente no plano de saúde?

Sim. Embora algumas operadoras neguem esse direito, alegando que apenas cônjuges e filhos são permitidos como dependentes, a inclusão do neto em plano de saúde pode ser legalmente amparada, especialmente quando há previsão contratual.

Foi o que aconteceu com um morador de São Paulo, titular de plano médico-hospitalar, que buscou a inclusão do neto recém-nascido. Mesmo com cláusula que previa a inclusão de novos dependentes, a operadora negou o pedido, obrigando o consumidor a recorrer à Justiça.

O que diz a lei sobre a inclusão de dependente no plano de saúde?

Advogada Isabela Benini, do Vilhena Silva Advogados

A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) garante, em seu artigo 35, o direito à cobertura nos casos de planejamento familiar. Além disso, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) protege o usuário contra cláusulas abusivas e interpretações unilaterais dos contratos.

Segundo a advogada Isabela Benini, do Vilhena Silva Advogados:

“As operadoras costumam interpretar cláusulas contratuais de forma mais favorável a elas, especialmente quando se trata da inclusão de crianças, que ficam isentas de carência. Isso é visto como prejuízo financeiro para a operadora.”

Quando a Justiça reconhece o direito à inclusão?

Em decisão recente, o juiz da 1ª Vara Cível da Regional de Pinheiros, Paulo Henrique Garcia, concedeu liminar para inclusão de neto em plano de saúde, entendendo que o contrato autorizava a inclusão e que o caso envolvia risco à saúde do bebê.

Além disso, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já reafirmou o entendimento de que planos de saúde devem incluir o recém-nascido, filho de dependente e neto do titular, como dependente, sem exigência de novo período de carência.

Como um advogado pode ajudar?

Ao enfrentar a negativa da operadora, contar com um advogado especialista em direito à saúde é essencial. Ele pode:

Analisar o contrato do plano;
Verificar se há previsão para inclusão de dependentes;
Entrar com ação judicial e solicitar liminar;
Garantir a inclusão do neto sem carência, conforme decisões judiciais recentes.

Se o seu contrato prevê a possibilidade de incluir parentes como dependentes, a operadora não pode recusar a inclusão do neto de forma injustificada. Essa negativa é abusiva e pode ser revertida com apoio jurídico.

Não desista dos seus direitos!

Posted maio 20th, 2025 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

PLANO DE SAÚDE DEVE CUSTEAR TRATAMENTO COM IMUNOGLOBULINA HUMANA

Diante do diagnóstico de uma doença grave, e muitas vezes rara, o paciente recorre ao plano de saúde em busca de cobertura para o tratamento com imunoglobulina humana. O beneficiário que custeou mensalmente o pagamento de um convênio médico, tem a expectativa que neste momento a contraprestação será devida e necessária. Entretanto, ele é surpreendido pelo plano de saúde com a negativa de cobertura do medicamento.

Nesse caso, os convênios tentam se escorar no rol da ANS, alegando que a imunoglobulina humana não consta na lista de procedimentos obrigatórios, sendo assim, não são obrigados a custeá-lo. Sem dúvida, esse argumento usado pelas operadoras é insuficiente, além de ser abusivo. Uma vez prescrito o tratamento pelo médico do paciente, não cabe ao plano de saúde escolher a forma de tratamento, seja ele previsto no Rol da ANS ou não.

Inclusive, o Tribunal de Justiça de São Paulo já tem entendimento condenando este tipo de abusividade, a Súmula 102: “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

Se houver uma negativa abusiva do plano de saúde, o consumidor pode acionar o Poder Judiciário e questionar os seus direitos.

INGRESSAR COM AÇÃO JUDICIAL CONTRA O PLANO DE SAÚDE

Caso o beneficiário receba uma negativa de cobertura do plano, é possível obter a autorização imediata do tratamento médico pelo plano de saúde por meio de uma liminar. Desse modo, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a realizar exames e cirurgias, custear medicamentos ou garantir atendimentos de urgência e emergência solicitados pelo beneficiário.

O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir todos os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Desse modo, os seguintes documentos são necessários:

Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento prescrito;
Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;
Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
Cópia do contrato do plano de saúde;
Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.

Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz, pois esse pedido de liminar pode ser feito apenas uma vez. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.

IMUNOGLOBULINA HUMANA PELO SUS

Alguns tipos de imunoglobulina humana foram incorporados na lista de medicamentos excepcionais fornecidos pelo SUS, dessa forma o Poder Público tem a obrigação de fornecer o medicamento. Por representarem custo elevado, a dispensação obedece regras e critérios específicos.

Felizmente, o Ministério da Saúde tem ampliado de forma significativa o número de medicamentos excepcionais distribuídos pelo SUS. Porém, muitas vezes os pacientes enfrentam atraso na entrega e falta de imunoglobulina na rede pública de saúde.

Caso haja demora ou negativa na entrega do medicamento, o usuário pode entrar com um requerimento administrativo na Secretaria de Saúde de seu Estado. Contudo, se o paciente permanecer sem resposta ou ter o medicamento negado, é possível ingressar com uma ação judicial. Porém, antes de iniciar o processo judicial, é preciso cumprir a primeira etapa, a qual é o envio do requerimento administrativo.

SOBRE AS IMUNODEFICIÊNCIAS E DOENÇAS AUTOIMUNES

As imunodeficiências ocorrem quando o sistema imunológico não consegue responder adequadamente a uma infecção. Por outro lado, quando o sistema imunológico é hiperativo, atacando as células saudáveis como se fossem corpos estranhos, são conhecidas como doenças autoimunes. Os dois cenários podem criar condições de risco à vida. Nessas situações, a critério médico, pode haver necessidade de reposição de imunoglobulina humana, como forma de tratamento.

O QUE É IMUNOGLOBULINA HUMANA? As imunoglobulinas (anticorpos) são proteínas de grande importância que circulam no sangue, influenciando significativamente o equilíbrio do sistema imunológico.

As preparações de imunoglobulina são obtidas a partir de plasma sanguíneo humano. Trata-se de um concentrado de anticorpos usado para o tratamento de pacientes com deficiência de anticorpos e doenças autoimunes. Nesse caso, a imunoglobulina é reposta por via intravenosa ou subcutânea, visando manter os níveis adequados de anticorpos, ajudando na proteção contra infecções.

REPOSIÇÃO DE IMUNOGLOBULINA NO TRATAMENTO DE DOENÇAS.

A terapia de reposição com imunoglobulina é fundamental no tratamento de imunodeficiências primárias e secundárias, púrpura, trombocitopênica idiopática, doença de Kawasaki e Behçet, além das Síndromes de Guillain-Barré, DiGeorge, Nezelof, Wiskott, entre outras.

Esteja sempre atento! Diante de qualquer argumento duvidoso ou negativa indevida, tanto pelo plano de saúde quanto pelo SUS, não fique de braços cruzados. Informe-se, procure respostas, converse com advogados especialistas e lute pelo seu Direito à Saúde.

Posted maio 19th, 2025 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico, Notícias.

O que é o Oncotype DX? Tenho direito à esse exame?

Quando uma pessoa consegue se curar de um câncer, sabe que, infelizmente, sempre existe a chance de a doença voltar. Mas poucas pessoas têm ideia de que, em casos de câncer de mama, próstata e cólon, é possível identificar se há realmente a possibilidade de o tumor retornar. O exame Oncotype DX é capaz de detectar o risco da recidiva.

O que é o Oncotype DX?

O exame emprega técnicas de biologia molecular para avaliar os genes relacionados ao crescimento e disseminação de células cancerígenas. Com os resultados do Oncotype DX, os médicos podem adotar condutas terapêuticas mais personalizadas. Se as chances de um tumor reaparecer forem baixas, o paciente pode deixar de fazer quimioterapia, por exemplo. Se forem altas, é possível pensar em tratamentos diferenciados.

Tenho direito ao Oncotype DX pelo plano?

O exame Oncotype não é barato. Custa a partir de R$ 13 mil, valor que impede o acesso de muitos pacientes. Mas quem tem plano de saúde, e está em dia com as mensalidades, pode realizar, sim, o exame. As operadoras não querem que seus usuários saibam disso, mas é um direito do paciente!

A Lei 9656, que rege os planos de saúde, é clara, e diz que todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), da Organização Mundial de Saúde (OMS), devem ser cobertas, como mostra o artigo 10:

“É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei (….).”

Como o câncer está listado na CID, não há dúvidas de que o Oncotype DX deve ser custeado pelo plano.

A operadora negou o custeio do Oncotype. Por que isso aconteceu?

Como o exame tem um valor elevado, é praxe das operadoras tentarem se livrar da obrigação de custeá-lo. Elas costumam alegar que ele não faz parte do Rol da ANS, uma lista que dá exemplos de quais tratamentos devem ser obrigatoriamente pagos.

Só que negar um tratamento ou remédio por ele não fazer parte da lista é uma conduta abusiva. A Súmula 102, do Tribunal de Justiça de São Paulo, é clara a esse respeito. Os magistrados entenderam que quem determina o melhor remédio, tratamento ou exame para um paciente é sempre o médico, e não a operadora.

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

O que posso fazer para obter o exame Oncotype?

Se mesmo diante dos seus argumentos, a operadora continuar se recusando a custear o Oncotype, não hesite em procurar ajuda jurídica. O advogado especializado em saúde de sua preferência pode ingressar com uma ação pedindo o custeio. Como os processos costumam demorar, ele poderá, para que o exame seja realizado o mais rapidamente possível, dar entrada em um pedido de liminar, que costuma ser analisado em até 72 horas.

Se o juiz conceder a liminar, irá estabelecer um prazo para que a operadora custeie o tratamento. Geralmente, são poucos dias, o que, dependendo do prognóstico do paciente, é muito importante.

Como proceder para entrar na Justiça em busca do Oncotype?

O primeiro passo é escolher um advogado especializado em saúde. Marque um primeiro contato com ele e leve, além de seus documentos pessoais, como identidade, CPF e comprovante de residência, comprovantes de pagamento do plano de saúde. Não esqueça de também apresentar a recomendação do seu médico para a realização do Oncotype. Além disso, reúna todas as negativas do plano. Podem ser mensagens por telefone, e-mails ou até mesmo protocolos de ligações.

Com estes documentos, a equipe jurídica poderá dar entrada com a ação na Justiça e lutar pelos seus direitos.

Posted maio 5th, 2025 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

Prótese peniana: paciente tem direito ao implante pelo plano de saúde?

O tratamento contra o câncer de próstata, como a prostatectomia radical, radioterapia e hormonoterapia, pode resultar em disfunção erétil grave. Em muitos casos, especialmente quando não há resposta satisfatória a medicamentos, o implante de prótese peniana se torna a alternativa clinicamente indicada para restaurar a função sexual e melhorar a qualidade de vida do paciente.

Entre os modelos existentes, a prótese peniana inflável é uma das mais modernas. Ela simula o mecanismo natural de ereção e oferece mais controle e discrição ao paciente, sendo composta por reservatório, cilindros e uma bomba.

Plano de saúde recusa o implante mesmo com indicação médica

Um paciente de 54 anos, após enfrentar adenocarcinoma de próstata e tratamento completo (cirurgia, radioterapia e doença de Peyronie), recebeu indicação médica expressa para o implante da prótese peniana inflável AMS-700. A recomendação foi feita após falha dos tratamentos medicamentosos.

Apesar da urgência clínica e da documentação médica adequada, o plano de saúde negou a cobertura do procedimento, alegando que a prótese peniana inflável não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, com base em cláusula contratual.

A negativa é injustificada quando há indicação médica

É importante esclarecer que o fato de um procedimento não estar listado no rol da ANS não isenta a operadora de saúde da obrigação de custeá-lo, especialmente quando há indicação médica fundamentada e o tratamento atende critérios de segurança e eficácia reconhecidos.

O entendimento consolidado pelos tribunais é de que o médico assistente tem autonomia para indicar o tratamento mais adequado, cabendo ao plano de saúde a cobertura contratual da doença. O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que:

“O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não o tipo de tratamento necessário para a respectiva cura.”
(REsp 668.216/SP, STJ)

Justiça reconhece o direito ao implante da prótese peniana

Diante da recusa do plano, o paciente buscou amparo judicial. A 4ª Vara Cível de São Paulo determinou que a operadora custeasse integralmente o procedimento, incluindo a prótese inflável AMS-700. A sentença apontou a abusividade da negativa, reforçando que a decisão sobre o material cirúrgico cabe ao profissional médico, e não à operadora.

A magistrada ainda se baseou na Súmula 102 do TJSP, que afirma:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de tratamento sob o argumento de natureza experimental ou por ausência no rol da ANS.”

Saiba como proceder em caso de recusa

Se o plano de saúde negar a cobertura de uma prótese peniana inflável ou outro procedimento indicado por um médico, o beneficiário tem o direito de contestar essa decisão, inclusive por meio de ação judicial, quando necessário.

Importante: Este conteúdo possui caráter exclusivamente informativo. Para orientações específicas e decisões sobre tratamentos ou ações legais, é fundamental consultar um profissional da saúde ou advogado especializado.

Posted abril 17th, 2025 by vilhena_silva & filed under Problemas Contratuais, Planos de Saúde Empresariais.

Cancelamento unilateral do contrato empresarial de plano de saúde: O que você precisa saber:

O cancelamento unilateral do contrato empresarial de plano de saúde é uma prática que frequentemente gera questionamentos judiciais, especialmente quando é alegado que tal medida impõe desvantagem excessiva e contraria princípios fundamentais, como a boa-fé e a equidade contratual. Diversas decisões judiciais têm reconhecido a ilegalidade dessa prática, especialmente quando realizada pela operadora de saúde sem justificativa válida.

O que é a rescisão contratual?

A rescisão contratual ocorre quando há a extinção de um contrato por um fato posterior à sua celebração. Essa extinção pode ser classificada em duas modalidades principais:

Resolução: Quando a rescisão acontece devido ao descumprimento de uma das partes do contrato.
Resilição: Quando a rescisão ocorre por vontade das partes, podendo ser unilateral (de uma parte) ou bilateral (por ambas as partes).

A Lei de planos de saúde e a rescisão unilateral

A Lei n.º 9.656/98 regula os contratos de planos de saúde, proibindo expressamente a resilição unilateral nos planos individuais e familiares, exceto em casos de inadimplência ou fraude. Contudo, a lei é omissa quanto à resilição unilateral em contratos empresariais, deixando essa questão para ser regulada por normas específicas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

De acordo com a Resolução Normativa n.º 195/2009 da ANS, para a rescisão unilateral de contratos empresariais, as seguintes condições devem ser observadas:

As condições de rescisão devem estar previstas no contrato.
A rescisão só pode ocorrer após 12 meses de vigência do contrato.
Notificação prévia de, no mínimo, 60 dias deve ser feita à outra parte.

Rescisão unilateral: aspectos Judiciais

O cancelamento unilateral de contrato empresarial de plano de saúde tem sido constantemente questionado judicialmente, tanto por empresas contratantes quanto por beneficiários. A alegação comum é de que tal prática impõe desvantagem excessiva para o consumidor e contraria o princípio da boa-fé e da equidade contratual, protegidos pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC).

Decisões judiciais, especialmente no Estado de São Paulo, têm reconhecido a ilegalidade da rescisão unilateral em diversos casos. Por exemplo, o Tribunal de Justiça de São Paulo tem defendido que os contratos de planos de saúde coletivos empresariais devem respeitar os direitos dos consumidores, permitindo a rescisão somente em situações justificadas, como inadimplência ou fraude.

Exigências abusivas e proteção ao consumidor

Em muitos casos, as operadoras tentam transferir para os consumidores riscos financeiros excessivos, como aumento de custos ou migração para planos inferiores, o que é considerado injustificado e ilegal. O CDC protege o consumidor contra práticas que o coloquem em desvantagem excessiva, e a jurisprudência tem sido favorável ao entendimento de que as operadoras de planos de saúde devem comprovar de forma clara e justificada qualquer reajuste ou rescisão contratual.

Como proceder em caso de rescisão unilateral indevida?

Se sua empresa ou você, como beneficiário, enfrentarem um cancelamento unilateral do contrato de plano de saúde empresarial, é fundamental seguir alguns passos:

Passo a Passo:

Verifique as cláusulas do contrato, sobre especialmente as condições de rescisão.
Solicite à operadora explicações sobre o motivo da rescisão.
Caso considere o motivo injustificado, consulte um advogado especializado.
Reúna documentos relevantes, como histórico de pagamentos e comunicações com a operadora, para possíveis medidas legais.

Documentos importantes:

Contrato do plano de saúde;
Registros de pagamento e reajustes anteriores;
Protocolos e e-mails trocados com a operadora.

Decisões judiciais relevantes

O Poder Judiciário tem garantido proteção legal aos consumidores e empresas em contratos de planos de saúde empresariais. Em decisões, foi reafirmado que a rescisão unilateral só pode ocorrer em casos de justa causa, como inadimplência comprovada, e com o devido aviso prévio.

Posted abril 4th, 2025 by Iara & filed under Problemas Contratuais.

Se você é idoso ou tem familiares em faixa etária mais avançada já deve ter encontrado dificuldades na hora de contratar um plano de saúde ou mudar de operadora.

Muitas empresas não aceitam clientes a partir de determinada idade. O “veto” costuma acontecer a partir dos 60 anos e, às vezes, depois dos 70.

Lei defende idosos

Seja qual for a idade do beneficiário, a recusa é uma prática ilegal, segundo a Lei 9656/98, que rege os planos de saúde. A legislação é clara em relação a restrições por idade.

Em seu artigo 14, ela estabelece que: “Em razão da idade do consumidor, ou da condição de pessoa com deficiência, ninguém pode ser impedido de participar de planos privados de assistência à saúde”.

ANS proíbe recusa por conta de doença prévia

Os entraves também costumam surgir quando a pessoa que pretende contratar um plano de saúde tem uma doença pré-existente, como câncer, ou crônica. Dificilmente elas são aceitas pelas operadoras no mercado.

A recusa é tão recorrente que levou a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) a publicar a Súmula 27/2015, que proíbe a “seleção de risco”, ou seja, que os beneficiários sejam recusados de acordo com seu perfil, sendo deixados de lado os idosos, com doenças pré-existentes ou alguma deficiência.

O Código de Defesa do Consumidor também protege os beneficiários, já que veta“ recusar a venda de bens ou a prestação de serviços, diretamente a quem se disponha a adquiri-los mediante pronto pagamento”.

Saiba o que as operadoras de planos de saúde podem exigir

Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde

Advogado Rafael Robba, sócio do Vilhena Silva Advogados

O advogado Rafael Robba, sócio do Vilhena Silva Advogados, explica que, no caso de planos novos, ou seja, aqueles que o beneficiário contrata pela primeira vez, as operadoras não podem recusar ninguém por idade. O caso de doenças pré-existentes é diferente. As operadoras têm direito a exigir o cumprimento de carência, ou seja, que o usuário só tenha direito a utilizar os serviços após determinado tempo.

Esses tempos são variáveis. Para situações de urgência e emergência, o prazo é de apenas 24 horas. Para doenças pré-existentes é de no máximo 24 meses.

Mas, atenção, essas carências só valem para planos novos. Em caso de portabilidade (migração de uma operadora para outra), não pode ser feita nenhuma exigência e nem mesmo pedida declaração de saúde, um documento que, nos planos novos, solicita informações sobre as condições de saúde dos beneficiários.

Recusa não é explícita

Rafael Robba explica que a recusa de beneficiários em função da idade ou doença é frequente, mas não explícita. Por saberem que não podem negar a entrada de beneficiários idosos ou com doenças prévias, pois contrariariam a legislação, as operadoras usam subterfúgios.

“Elas criam regras próprias, algumas aceitam beneficiários até os 60 anos, outras até os 70. É uma prática consolidada e até mesmo os corretores de planos alertam os clientes que eles não serão aceitos em função da idade ou de doença prévia. Mas, na prática, as operadoras não são explícitas. Dizem apenas que não têm interesse comercial em aceitar determinado beneficiário”, diz Robba.

O sócio do Vilhena Silva ainda lembra que, em planos empresariais pequenos ou familiares, algumas operadoras também cancelam contratos sem justificativa quando há muitos idosos ou pessoas com doenças no grupo.

Onde reclamar

O advogado diz que é possível reverter a situação. A primeira providência é registrar uma queixa nos canais oficiais da ANS, que precisam dar uma resposta em dez dias úteis.

É possível procurar atendimento via telefone pelo Disque-ANS: 0800-7019656

Outra alternativa é abrir uma solicitação eletrônica junto à agência, pedindo análise do caso por meio de um formulário

Caso a ANS não resolva o problema, o caminho é recorrer à Justiça. Um advogado especialista em Direito à Saúde poderá ajudar a entrar com uma ação para que o beneficiário consiga realizar o contrato.

Se esse for seu caso, ou de algum conhecido, se informe e lute pelos seus direitos.

Posted abril 3rd, 2025 by Iara & filed under Tratamento Médico, Na mídia.

Migalhas

Para relatora, ministra Nancy Andrighi, devolução de valores afronta segurança jurídica.

Beneficiária de plano de saúde não deve reembolsar operadora que forneceu medicamentos em cumprimento de liminar posteriormente revogada. Assim entendeu, por unanimidade, a 3ª turma do STJ.

No caso, a Cassi – Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil, buscava o ressarcimento por valores gastos com os remédios Solvadi e Olysio, utilizados no tratamento de hepatite C crônica.

A beneficiária havia ingressado com ação para obrigar o plano a custear os medicamentos. A liminar foi concedida e, posteriormente, confirmada por sentença de procedência, decisão mantida pelo TJ/SP. A Cassi, então, forneceu os remédios conforme determinado judicialmente.

Contudo, ao julgar recurso especial da operadora, o STJ reformou a decisão e reconheceu a improcedência do pedido inicial, sob o fundamento de que os medicamentos não possuíam registro na Anvisa à época do fornecimento.

Diante da mudança no desfecho do processo, a Cassi buscou o ressarcimento dos valores pagos, promovendo o cumprimento de sentença nos próprios autos.

A 18ª vara Cível de São Paulo, entretanto, extinguiu a execução, com base na tese da irrepetibilidade de valores relativos a medicamentos, por analogia à regra aplicável aos alimentos.

A magistrada também ponderou que os medicamentos obtiveram registro posterior na Anvisa, afastando a necessidade de devolução.

O TJ/SP reformou a sentença e autorizou o prosseguimento da execução para reembolso.

No entanto, ao analisar o novo recurso, o STJ restabeleceu a decisão de 1º grau. Para a relatora, ministra Nancy Andrighi, “a irrepetibilidade de valores pagos por força de decisão judicial posteriormente revogada deve ser observada, especialmente em se tratando de medicamentos fornecidos para tratamento de saúde”.

A ministra afirmou ainda que, embora os medicamentos não tivessem registro na Anvisa na época do fornecimento, “a operadora deu cumprimento a uma ordem judicial vigente, de modo que não pode ser ressarcida dos valores despendidos, sob pena de violação à segurança jurídica”.

Com a decisão unânime da turma, ficou mantida a impossibilidade de reembolso à operadora.

Posted abril 2nd, 2025 by Iara & filed under Tratamento Médico.

Uma terapia celular chamada fotoferese extracorpórea tem sido a esperança para muitos pacientes. O tratamento tem se mostrado eficaz para doenças autoimunes, linfomas de células T, Síndrome de Sézary e doença enxerto-contra-hospedeiro, uma complicação que acontece após transplante de células-tronco hematopoiéticas. Tem sido empregado, ainda, para induzir tolerância em transplantes de órgãos sólidos.

A fotoferese extracorpórea consiste na retirada de células sanguíneas do doente, que são reinfundidas após receberem uma substância chamada 8-metoxipsoraleno e radiação ultravioleta A.

Por se tratar de um procedimento caro, que pode ultrapassar os R$ 60 mil mensais, muitos pacientes que recebem a recomendação médica de fazer fotoferese procuram o plano de saúde do qual são beneficiários em busca do tratamento.

Recusa de custeio por fotoferese não estar no Rol da ANS

Mas, normalmente, os pacientes são surpreendidos por uma negativa. As operadoras de saúde costumam negar o custeio da fotoferese extracorpórea. Elas alegam que o procedimento não está no Rol da ANS e que, por isso, não são obrigadas a fornecer a terapia celular.

advogada Tatiana Kota, especialista em Direito à Saúde do Vilhena Silva Advogados

Mas não é bem assim. Várias leis protegem o usuário do plano de saúde de situações como essa. A advogada Tatiana Kota, especialista em Direito à Saúde do Vilhena Silva Advogados, explica que as operadoras precisam, sim, custear o tratamento para doenças cobertas pelo plano sempre que houver indicação médica. E isso inclui a fotoferese.

Veja aqui por que plano de saúde deve custear a fotoferese

A advogada enumerou uma série de motivos que obrigam os planos a custear a fotoferese extracorpórea. Vamos conhecê-los:

O Rol da ANS é apenas exemplificativo, e não taxativo. Isso significa que procedimentos não previstos na listagem devem se cobertos se cumprirem os requisitos da Lei 14.454/2022 .

Essa lei exige que os tratamentos não previstos no rol sejam cobertos pelas operadoras desde que sejam prescritos por médico ou odontólogo e tenham comprovação científica de sua eficácia ou recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional.

Não há dúvidas sobre a eficácia da fotoferese. Um artigo científico publicado na Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia em 2007 esclarece os benefícios do tratamento para diversas doenças.

Um outro artigo, do Asian Journal of Transfusion Science, afirma que “Esta terapia oferece grande esperança aos pacientes que não respondem ao padrão de tratamento e, portanto, tornou-se uma parte essencial de qualquer centro de atendimento terciário”.

Portanto, como se vê, existe comprovação da eficácia da fotoferese e ela deve ser custeada mesmo estando fora do Rol da ANS.

A Lei 9656/98 determina a obrigatoriedade de cobertura de todas as doenças previstas na Classificação Internacional de Doenças (CID). As que se beneficiam da fotoferese fazem parte desta listagem. Esse é mais um argumento para obrigar os planos a pagarem pelo tratamento.
A Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo diz que é abusiva a negativa de cobertura de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental ou por não estar previsto no Rol de procedimentos da ANS.
O Código de Defesa do Consumidor também protege os usuários dos planos de saúde. Ele prevê que são nulas as cláusulas contratuais, no oferecimento de produtos ou serviços, que deixem o consumidor em desvantagem exagerada. Negar o custeio de um tratamento imprescindível ao paciente é exatamente isso, uma desvantagem que pode custar uma vida.

Como devo proceder para obter a fotoferese

Diante de uma negativa, a primeira providência é recorrer junto ao plano de saúde. Conheça bem seus direitos para poder argumentar.

Caso não tenha resultado, procure um advogado especialista em Direito à Saúde levando seu laudo médico, a prescrição da fotoferese, seus documentos pessoais, comprovantes do pagamento do plano de saúde. Ele poderá analisar seu caso e orientá-lo sobre como proceder.

Um paciente com doença enxerto-contra-hospedeiro, morador de São Paulo, fez exatamente isso. Após inúmeras tentativas infrutíferas com o plano de saúde, ele procurou a Justiça e conseguiu uma liminar para que a operadora pagasse seu tratamento.

Se seu caso for parecido, não hesite em buscar seus direitos. Ponha sempre sua saúde em primeiro lugar!

Posted abril 2nd, 2025 by vilhena_silva & filed under Decisão Favorável, Problemas Contratuais.

O cancelamento do plano de saúde, sem notificação prévia ao consumidor, é ilegal e injustificado. Mesmo que haja atraso no pagamento das mensalidades, as operadoras devem notificar o consumidor antes de suspender o benefício.

A Lei 9.656/98, em seu artigo 13, prevê a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato apenas nas hipóteses de fraude ou inadimplência por período superior a 60 dias. Nesse caso, o consumidor deverá ser comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência, e só então poderá ter o benefício suspenso.

Além disso, a prévia notificação do consumidor, deve ser:

– Formal, realizada em documento próprio, destinado somente a esse fim;

– Clara, informando o consumidor os meses que ele deixou de pagar, o tempo que ele está inadimplente e, ainda, o risco de o plano ser cancelado;

– Tempestiva, ou seja, feita até o quinquagésimo dia de inadimplência.

Inclusive, o Tribunal de Justiça de São Paulo possui entendimento consolidado, exigindo a prévia notificação ao beneficiário, conforme a Súmula 94: “A falta de pagamento da mensalidade não opera, por si, a pronta rescisão unilateral do contrato de plano ou seguro de saúde, exigindo-se a prévia notificação do devedor com prazo mínimo de dez dias para purga da mora.”

BENEFICIÁRIA FOI SURPREENDIDA COM O CANCELAMENTO DO PLANO DE SAÚDE. ENTENDA O CASO.

Ao perceber que não havia recebido o último boleto para pagamento, a beneficiária foi informada pela operadora de que a mensalidade não havia sido quitada, levando à rescisão contratual do plano de saúde.

Imediatamente, a beneficiária, que sempre honrou com o pagamento das mensalidades, solicitou o boleto em atraso para quitar a dívida. Entretanto, o plano de saúde se recusou a permitir o pagamento e reativar o plano.

Importante esclarecer que, antes de proceder com o cancelamento, a operadora deixou de encaminhar à beneficiária QUALQUER NOTIFICAÇÃO sobre a inadimplência ou intenção de cancelamento. A beneficiária apenas teve ciência do ocorrido após perceber a ausência do boleto e realizar contato com a operadora.

LIMINAR CONCEDIDA: JUSTIÇA DETERMINA REATIVAÇÃO DE PLANO DE SAÚDE

Portadora de hipertensão arterial, hipotireoidismo e insuficiência renal crônica, a beneficiária não poderia ficar sem plano de saúde. Além disso, não conseguiria contratar uma nova apólice, em razão das doenças preexistentes. Inconformada e ciente dos abusos cometidos pelo plano de saúde, a beneficiária decidiu acionar o Poder Judiciário para garantir a reativação de sua apólice.

Por meio de um pedido de liminar preparado minuciosamente por uma equipe de advogados especialistas na área de direito à saúde, a paciente pôde questionar seus direitos, expor e comprovar os fatos perante a Justiça.

Ao analisar o caso, a juíza da 1ª Vara Cível do Foro Regional II – Santo Amaro da Comarca de São Paulo concedeu a liminar determinando a reativação do plano de saúde da beneficiária, em até 48 horas.

Na decisão, a magistrada destacou a abusividade da operadora, que em razão da inadimplência de uma única parcela, e sem que tivesse realizado a prévia notificação, cancelou o plano de saúde da beneficiária. Portanto, se houver um cancelamento indevido por parte do plano de saúde, o consumidor pode questionar seus direitos judicialmente.

Posted março 31st, 2025 by vilhena_silva & filed under Planos de Saúde Empresariais.

Os planos de saúde para Pessoa Jurídica podem ser de dois tipos: empresarial e coletivo por adesão

Plano de saúde empresarial: a Pessoa Jurídica contrata uma operadora de plano de saúde para atender seus sócios e funcionários, cujos beneficiários do plano devem manter uma relação empregatícia ou estatuária.

Plano de saúde coletivo por adesão: a Pessoa Jurídica o faz para atender a população que mantém vínculo de caráter profissional, classista ou setorial, em casos de associações profissionais, sindicatos e conselhos.

O escritório Vilhena Silva Advogados pode prevenir riscos no momento de contração ou renovação dos contratos de planos de saúde empresariais, atuando em questões como:

Reajustes injustificados por sinistralidade, cobrança de aporte financeiro e aumento por faixa etária;
Rescisão unilateral de contrato;
Troca de operadora e multa contratual;
Recusa de contratação;
Continuidade dos planos de saúde para funcionários demitidos e aposentados;
Análise dos contratos para prevenir riscos e resguardar direitos no momento da contratação ou renovação do plano de saúde empresarial.

Atualmente, os planos empresariais representam a maior parcela do mercado e o número de segurados vem crescendo de maneira considerável. Além da questão do alto custo, as empresas sofrem com diversos outros abusos praticados pela operadora do plano de saúde, ante a ausência de regulação desta fatia do mercado.

O Vilhena Silva atua, desde 2007, na defesa dos interesses de diversas empresas nacionais e multinacionais, desde pequeno a grande porte, pertencentes a diversos ramos que disponibilizam planos de saúde empresariais para seus sócios e colaboradores.

Conhecer seus direitos é mais fácil do que você imagina! Se ainda restam dúvidas, o escritório Vilhena Silva Advogados atua, exclusivamente, na área de Direito à Saúde, especialmente em ações que envolvem planos de saúde.