Mektovi e Braftovi: quando o plano de saúde deve custear o tratamento do melanoma
Cerca de 9 mil pessoas são diagnosticadas anualmente no Brasil com melanoma, o tipo mais agressivo de câncer de pele. A doença pode surgir em diferentes regiões do corpo e exige início rápido do tratamento, conforme orientação médica.
Estudos recentes têm demonstrado que a combinação dos medicamentos Mektovi (binimetinibe) e Braftovi (encorafenibe) apresenta bons resultados no combate ao melanoma, especialmente nos casos em que há mutação do gene BRAF. A associação dos remédios atua bloqueando o crescimento do tumor e reduzindo sua progressão, oferecendo uma alternativa terapêutica relevante para pacientes diagnosticados com esse subtipo da doença.
O plano de saúde deve fornecer Mektovi e Braftovi?
O tratamento combinado pode ultrapassar R$ 30 mil por mês, o que inviabiliza o acesso para muitos pacientes. No entanto, quando existe prescrição médica, os planos de saúde devem fornecer os medicamentos.
Ambos os fármacos possuem registro na Anvisa, o que garante cobertura obrigatória conforme a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98). Além disso, o uso conjunto está previsto nas bulas, o que afasta discussões sobre uso off-label.
Como o melanoma está listado na Classificação Internacional de Doenças (CID) da OMS, todo tratamento indicado para seu combate deve ser
disponibilizado pelo plano, desde que respaldado pelo médico assistente.
Por que a negativa do plano de saúde foi considerada abusiva?
Embora a operadora tenha se baseado na DUT da ANS, esse tipo de justificativa não é suficiente para recusar um tratamento médico.
Caso o medicamento possua:
registro válido na Anvisa,
indicação expressa em bula para leucemia mieloide aguda,
comprovação científica de eficácia e segurança.
A recusa é indevida, além disso, a escolha do tratamento cabe ao médico, não ao plano de saúde.
A recente decisão do STF, que definiu critérios para cobertura de tratamentos fora do Rol da ANS, reforça esse entendimento. Segundo a Corte, o plano deve autorizar terapias não incluídas no Rol quando atendidos os seguintes critérios:
Prescrição médica fundamentada;
O tratamento não pode ter sido negado pela ANS nem estar aguardando avaliação;
Inexistência de alternativa terapêutica no Rol da ANS;
Eficácia e segurança comprovadas;
Registro ativo na Anvisa.
No caso em questão, todos esses requisitos estavam presentes.
É possível obter Mektovi e Braftovi pela Justiça?
Caso todas as tentativas administrativas sejam negadas, é possível recorrer ao Poder Judiciário. Com o acompanhamento de um advogado especializado em Direito à Saúde, o paciente pode ingressar com uma ação para buscar o fornecimento dos medicamentos.
É importante reunir:
contrato e comprovantes de pagamento do plano;
relatório médico detalhado;
exames e prescrições;
documentos que justifiquem a urgência da terapia.
Dependendo do caso, pode ser solicitado um pedido liminar, que costuma ser analisado rapidamente. Se deferido, o plano deverá fornecer os medicamentos conforme determinação judicial.
A atuação judicial é uma alternativa legítima para garantir que o paciente tenha acesso ao tratamento indicado e que seus direitos previstos em contrato sejam respeitados.
Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.
Plano de saúde deve fornecer Lorbrena (lorlatinibe) para câncer de pulmão: entenda seus direitos
Uma beneficiária de 61 anos, moradora de São Paulo, foi diagnosticada com adenocarcinoma de pulmão, um tipo de câncer agressivo que apresentou progressão para ossos, sistema nervoso central e linfonodos.
Diante do avanço da doença, a médica responsável prescreveu o Lorbrena (lorlatinibe), medicamento indicado para determinados tumores pulmonares e que apresenta eficácia comprovada para esse tipo de tratamento.
Mesmo assim, ao solicitar o remédio ao plano de saúde, a paciente recebeu uma negativa sob a justificativa de falta de cobertura contratual.
Negativa do plano de saúde: falta de cobertura contratual não se sustenta
A operadora argumentou que o Lorbrena não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e, por isso, não seria de cobertura obrigatória. Entretanto, esse entendimento não está correto.
A jurisprudência e a própria legislação confirmam que o Rol da ANS é referencial mínimo, não uma lista taxativa. O fato de um medicamento não estar incluído não afasta automaticamente a responsabilidade da operadora.
O que diz a lei sobre medicamentos fora do Rol da ANS
A Lei 14.454/2022estabeleceu dois critérios principais para fornecimento de medicamentos não listados no Rol:
Prescrição médica fundamentada
Eficácia comprovada, com respaldo técnico-científico
O Lorbrena (lorlatinibe) cumpre integralmente ambos os requisitos. Além disso, o medicamento possui registro na Anvisa, o que reforça sua obrigatoriedade de cobertura.
A legislação dos planos de saúde (Lei 9.656/98) também determina a cobertura de tratamentos antineoplásicos orais, quando relacionados à continuidade da assistência necessária ao tratamento do câncer.
Entendimento dos tribunais sobre medicamentos antineoplásicos
Segundo decisão da Terceira Turma do STJ, é permitida a exclusão de medicamentos de uso domiciliar, exceto nos casos de:
Antineoplásicos orais (caso do Lorbrena)
Medicamentos correlacionados
Medicação assistida (home care)
Itens incluídos na ANS para esse fim
Portanto, cláusulas contratuais que excluem o fornecimento de remédios para uso em casa não se aplicam aos tratamentos contra o câncer.
Renata Vilhena, advogada e sócia do Vilhena Silva Advogados
A própria Lei 9.656/98 reforça que todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID) devem ter cobertura. O adenocarcinoma pulmonar está contemplado pela CID, o que obriga o plano a custear terapias indicadas para sua abordagem.
O que fazer se o plano de saúde negar o Lorbrena (lorlatinibe)
Caso o plano de saúde se recuse a fornecer o medicamento, o beneficiário pode buscar seus direitos de forma individualizada. As providências geralmente envolvem:
Reunir documentos pessoais
Apresentar a carteirinha do plano e comprovante de pagamento
Guardar a prescrição médica do Lorbrena
Solicitar um relatório clínico detalhado explicando a indicação do tratamento
Com esses documentos, é possível buscar orientação jurídica especializada para avaliar o caso. Em situações de urgência, o advogado pode ingressar com pedido de tutela de urgência (liminar), analisada com maior rapidez pelo Judiciário.
Em muitos casos, decisões judiciais têm determinado o fornecimento do medicamento quando há respaldo médico e necessidade clínica comprovada.
O Lorbrena é um medicamento eficaz e indicado para tipos específicos de câncer de pulmão, e a legislação brasileira dá amparo para que pacientes possam obtê-lo quando houver prescrição e justificativa médica. Quando o plano de saúde nega o fornecimento, é possível buscar orientação para compreender quais medidas cabem ao caso concreto, sempre com base na lei e na avaliação profissional adequada.
Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.
Larotrectinibe (Vitrakvi) pelo plano de saúde: Justiça garante fornecimento do medicamento a paciente com câncer metastático
Após exames de rotina, uma beneficiária de plano de saúde, recebeu o diagnóstico de adenocarcinoma de provável origem colorretal, com extensa metástase para linfonodos retroperitoneais e supraclaviculares — um quadro raro e de alta gravidade.
Mesmo submetida a diversas sessões de quimioterapia, o tratamento inicial não apresentou o resultado esperado.
Plano de saúde nega cobertura do Larotrectinibe (Vitrakvi)
Apesar da urgência do quadro clínico e da indicação médica expressa, a operadora de saúde recusou o fornecimento do medicamento, sob alegação de ausência de cobertura contratual.
Diante da negativa, a paciente buscou o Poder Judiciário para garantir o acesso ao tratamento.
Liminar garante fornecimento do Vitrakvi à paciente
O juiz da 22ª Vara Cível do Foro Central de São Paulo analisou o caso e concedeu tutela antecipada, determinando que o plano de saúde custeasse integralmente o Larotrectinibe (Vitrakvi).
Na decisão, o magistrado destacou:
A necessidade clínica comprovada, com risco concreto de progressão da doença;
O fato de o medicamento possuir registro sanitário válido na Anvisa;
A inclusão do Vitrakvi no Rol da ANS, o que o torna de cobertura obrigatória segundo a Lei n.º 9.656/1998 e normas da agência reguladora;
A essencialidade da terapia para preservação da saúde e da vida da paciente.
Medicamentos com registro na Anvisa e incorporados ao Rol da ANS têm cobertura obrigatória, o que fortalece ainda mais o direito da paciente.
O que fazer em caso de negativa?
Tatiana Kota. Advogada especialista em Direito à Saúde do Vilhena Silva Advogados
Se o plano de saúde negar medicamento registrado na Anvisa e incluído no Rol da ANS, o beneficiário deve:
Solicitar a negativa por escrito, com justificativa;
Buscar orientação com advogado especializado em Direito à Saúde, levando:
documentos pessoais,
carteirinha do plano,
comprovantes de pagamento,
laudos médicos,
prescrição atualizada,
cópia da negativa.
Em casos de urgência, é possível que a Justiça analise pedidos de liminar em 24 a 72 horas.
O Larotrectinibe (Vitrakvi) possui registro ativo na Anvisa e integra o Rol da ANS, tornando obrigatória a sua cobertura pelos planos de saúde.
Quando há indicação médica fundamentada e necessidade clínica comprovada, a operadora não pode negar o tratamento.
Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.
Beneficiários Sul América receberam notificação sobre comprovação de dependência financeira dos dependentes, sob risco de exclusão da apólice. Contrato regido pelo CDC não previa informação prévia sobre essa possibilidade.
No final de 2023, os beneficiários do plano de saúde da Operadora Sul América foram surpreendidos com o recebimento de uma Notificação, em que a operadora informou acerca da necessidade de comprovação de dependência financeira de seus dependentes, sob a penalidade de caso não comprovada, estes serem excluídos da apólice.
Ocorre que, no momento da contratação do plano de saúde, os beneficiários não são informados da possibilidade de exclusão de seus dependentes, restando apenas cientes de quais os critérios necessários para a inclusão de eventuais dependentes de sua apólice.
Sabe-se que o negócio jurídico firmado entre a operadora de plano de saúde e os beneficiários constitui típico contrato regulado pelo Código de Defesa do Consumidor – CDC, no qual se visa à “realização do interesse de cada uma das partes – pelo consumidor, visando à obtenção do bem da vida (produto ou serviço) desejado; pelo fornecedor, a remuneração decorrente da contratação1”.
Isso posto, na hipótese de ausência de informação clara e objetiva sobre as cláusulas contidas no contrato firmado entre as partes, tem-se que, por força do artigo 46 do CDC2, os beneficiários não poderão ser vinculados ao contrato nesses termos.
O dever de informação constitui corolário do próprio princípio da boa-fé objetiva, e visa, segundo JOSÉ GERAL BRITO FILOMENO, “informar bem o público consumidor sobre todas as características importantes de produtos e serviços, para que aquele possa adquirir produtos, ou contratar serviços, sabendo exatamente o que poderá esperar deles3”.
Não obstante, também ensina Cláudia Lima Marques que “uma vez que nos contratos de adesão o consumidor tem de aceitar em bloco as cláusulas preestabelecidas pelo fornecedor, na maioria das vezes o consumidor nem sequer lê completamente o instrumento contratual ao qual vai aderir. Modernamente, porém, considera-se que exista um dever de transparência nas relações de consumo. Assim, o consumidor deve ser informado, deve ter, pelo menos, a oportunidade de tomar conhecimento do conteúdo do contrato4”.
Assim, a operadora do plano de saúde não pode, após celebrar o contrato e transcorridos anos após a inclusão dos dependentes na apólice, informar que estes serão excluídos, vez que é de sua responsabilidade informar a todos os beneficiários de forma clara e objetiva todas as cláusulas impostas à aderência, incluindo eventuais alterações durante a relação contratual e quais os critérios de exclusão.
Dessa forma, a exclusão dos dependentes, com déficit informativo, coloca o consumidor em desvantagem exagerada (CDC, artigo 39), o que acarreta a nulidade de pleno direito dos respectivos dispositivos contratuais, nos termos do artigo 51 do CDC.
Ressalta-se, ainda, que a manutenção dos dependentes na apólice por determinado período e sem qualquer necessidade de comprovação de elegibilidade, além do vínculo familiar, cria-se uma expectativa de direito de que estes não serão mais excluídos do plano de saúde.
Esse cenário pode ser interpretado por dois prismas do direito: a boa-fé contratual e vedação do venire contra factum próprio.
No venire contra factum proprium, tem-se que a parte contratante adota uma determinada conduta, que gera uma expectativa de direito no parceiro contratual, e, posteriormente, assume comportamento completamente oposto àquele, frustrando a expectativa criada. Para Anderson Schreiber:
“O nemo potest venire contra factum proprium representa, desta forma, instrumento de proteção a razoáveis expectativas alheias e de consideração dos interesses de todos aqueles sobre quem um comportamento de fato possa vir repercutir. Neste sentido, o princípio de proibição ao comportamento contraditório insere-se no núcleo de uma reformulação da autonomia privada e vincula-se diretamente ao princípio constitucional da solidariedade social, que consiste em seu fundamento normativo mais elevado”. (A proibição de comportamento contraditório: tutela da confiança venire contra factum proprium, Rio de Janeiro: Renovar, 2005, pág. 269/270).
Já a boa-fé contratual encontra amparo no instituto da Supressio, que significa a redução do conteúdo obrigacional mediante o fenômeno pelo qual um direito não mais pode ser exercido, posto que não usufruído por determinado período de tempo e a intenção de exercê-lo posteriormente contrariaria a expectativa gerada na relação jurídica estabelecida.
Assim, pode-se caracterizar a Supressio quando determinadas relações jurídicas deixam de ser observadas com o passar do tempo e, em decorrência, surge para a outra parte a expectativa de que aquele direito/obrigação originariamente acertado não será exercido na sua forma original. Isto é, a supressio consiste no fenômeno da supressão de determinadas relações jurídicas pelo decurso do tempo.
De outra sorte, ao mesmo tempo em que o credor perde um direito por essa supressão, surge um direito a favor do devedor, por meio da surrectio, direito este que não existia juridicamente até então, mas decorre da efetividade social, de acordo com os costumes.5
Contudo, os entendimentos e princípios supramencionados não são aplicados de forma voluntária pelas operadoras de planos de saúde.
Isso porque, em novembro de 2023, uma beneficiária da Operadora Sul América recebeu uma Notificação informando que, no prazo de 60 dias, a titular deveria comprovar a dependência financeira de seus dependentes vinculados ao plano de saúde.
A beneficiária em questão possuía uma relação contratual com a operadora há mais de 30 anos e possuía 2 dependentes em seu plano de saúde, sendo estas suas filhas naturais.
Em atenção à possibilidade de que as suas 2 filhas fossem excluídas de seu plano de saúde, a beneficiária procurou um escritório especializado em Direito à Saúde, a fim buscar amparo no Poder Judiciário.
Isabela Pereira – Vilhena Silva
Ao analisar o caso concreto, a Magistrada da 2ª Vara Cível do Foro Regional de Pinheiros do Estado de São Paulo, nos autos sob 1021336-10.2023.8.26.0011, determinou que as dependentes fossem mantidas no plano de saúde da titular, sob o fundamento de que “os autores possuem o plano de saúde da ré, através de seu dependente financeiro e não tem nenhum motivo justificável para exclusão dos dependentes e por isso devem ser mantidos no plano”.
Ora, não há qualquer fundamento legal capaz de embasar a atitude unilateral da operadora de plano de saúde, vez que a exclusão perpetrada dos dependentes e transcorridos anos sem qualquer oposição, revela manifesto comportamento desleal, colocando a parte em desvantagem exagerada, incompatível com a boa-fé objetiva, sendo, pois, abusiva.
Não obstante, sobre o tema, tem decidido o Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que “o ordenamento jurídico não tolera ato contrário ao esperado, praticado após o transcurso de razoável período de tempo em que a seguradora não discutiu o cumprimento do contrato, gerando a expectativa quanto ao não exercício de seu direito subjetivo à exclusão dos autores.”6
Isso posto, tem-se que a postura unilateral das operadoras em excluírem os dependentes das apólices trata-se de inovação, sendo abusiva e de caráter punitivo aos beneficiários.
Certo é que a prestação de serviço de saúde é, em princípio, um dever do Estado (CF, artigo 196), mas que, ante a falta de preparo do poder público para exercer esta função, foi assumida por empresas privadas, atraídas pela alta lucratividade que essa atividade oferece. Todavia, não se pode permitir que, embora exercida por empresas privadas, se percam os valores consagrados pela nossa ordem constitucional.
Dessa forma, tendo em vista à pretensão apresentada pelas operadoras de plano de saúde em excluírem os dependentes da apólice, os beneficiários estão sendo obrigados a procurarem amparo junto ao Poder Judiciário, a fim de garantirem a manutenção do seu plano de saúde, bem como a afastarem as condutas abusivas das operadoras de planos de saúde.
1 MIRAGEM, Bruno. Direito do Consumidor. São Paulo: Revista dos Tribunais, 2008, P. 141. Vide. Súmula 469, do Superior Tribunal de Justiça.
2 “Art. 46. Os contratos que regulam as relações de consumo não obrigarão os consumidores, se não lhes for dada a oportunidade de tomar conhecimento prévio de seu conteúdo, ou se os respectivos instrumentos forem redigidos de modo a dificultar a compreensão de seu sentido e alcance.”
3 In Código do Consumidor comentado pelos autores do anteprojeto. 08.ªEd. São Paulo: Forense Universitária, 2005, p. 138.
4 MARQUES, Cláudia Lima. Contratos no Código de Defesa do Consumidor: o novo regime das relações contratuais. 5.ª edição. São Paulo: Revista dos Tribunais, 2005, p. 75.
5 TARTUCE, Flavio, Direito Civil, Teoria Geral dos Contratos e Contratos em Espécie, Editora: Método, 3ª Ed. São Paulo, pág. 120.
6 TJ/SP; Apelação Cível 1081643-51.2023.8.26.0100; Relator (a): Rodolfo Pellizari; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível – 24ª Vara Cível; Data do Julgamento: 14/12/2023; Data de Registro: 14/12/2023
Plano de saúde nega medicamento Mylotarg para paciente com leucemia mieloide aguda (LMA)
Uma paciente idosa, diagnosticada com leucemia mieloide aguda refratária, recebeu prescrição urgente para iniciar tratamento com o medicamento Mylotarg (gentuzumabe ozogamicina). Segundo relatório médico, não havia alternativa terapêutica tão eficaz e segura para o seu caso.
Diante da gravidade do quadro, o médico responsável iniciou o primeiro ciclo imediatamente, programando as aplicações seguintes do medicamento antineoplásico endovenoso em ambiente hospitalar, com intervalos de 21 dias.
Com a prescrição e os documentos médicos em mãos, a paciente solicitou a cobertura do tratamento ao plano de saúde. No entanto, o pedido foi negado. A operadora afirmou que o medicamento não constava na Diretriz de Utilização da ANS (DUT-64) e, por isso, não seria de cobertura obrigatória.
Por que a negativa do plano de saúde foi considerada abusiva?
Embora a operadora tenha se baseado na DUT da ANS, esse tipo de justificativa não é suficiente para recusar um tratamento médico, especialmente em casos graves como o de LMA.
O medicamento Mylotarg possui:
registro válido na Anvisa,
indicação expressa em bula para leucemia mieloide aguda,
comprovação científica de eficácia e segurança.
Além disso, a escolha do tratamento cabe ao médico, não ao plano de saúde.
A recente decisão do STF, que definiu critérios para cobertura de tratamentos fora do Rol da ANS, reforça esse entendimento. Segundo a Corte, o plano deve autorizar terapias não incluídas no Rol quando atendidos os seguintes critérios:
Prescrição médica fundamentada;
O tratamento não pode ter sido negado pela ANS nem estar aguardando avaliação;
Inexistência de alternativa terapêutica no Rol da ANS;
Eficácia e segurança comprovadas;
Registro ativo na Anvisa.
No caso em questão, todos esses requisitos estavam presentes.
Paciente busca seus direitos na Justiça
Sem condições de arcar com o alto custo do Mylotarg e diante do risco de progressão da doença, a paciente buscou apoio jurídico para garantir a continuidade do tratamento.
Por meio de um pedido de tutela de urgência elaborado por equipe especializada em direito à saúde, a beneficiária pôde demonstrar a urgência, a necessidade clínica e a ausência de alternativa terapêutica adequada.
Liminar concedida: plano de saúde deve custear o tratamento com Mylotarg
Ao analisar o caso, o juiz da 6ª Vara Cível do Foro Central da Comarca de São Paulo determinou que a operadora custeasse imediatamente o medicamento Mylotarg durante todo o tratamento.
O magistrado observou que a simples ausência do medicamento no Rol da ANS não pode impedir o acesso à terapia essencial, especialmente quando há prescrição médica fundamentada e evidências de eficácia.
A decisão determinou ainda que o plano de saúde assumisse as despesas já realizadas no início da terapia.
Se o seu plano de saúde negou medicamentos, tratamentos ou procedimentos necessários para sua saúde, procure orientação qualificada. Negativas baseadas apenas no Rol da ANS podem ser consideradas abusivas, principalmente quando o paciente cumpre os critérios definidos pelo STF.
Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.
A campanha Novembro Azul e os direitos dos pacientes com câncer de próstata
A advogada Letícia Fernandes Caboatan aborda os direitos dos pacientes com câncer de próstata no contexto dos planos de saúde.
O que é o Novembro Azul e sua importância?
Advogada Letícia Fernandes Caboatan do Vilhena Silva Advogados
O dia 17/11 é o Dia Mundial de Combate ao Câncer de Próstata, marco do movimento Novembro Azul. A iniciativa visa chamar atenção à prevenção, diagnóstico precoce e tratamento dessa doença, que é a segunda neoplasia mais comum entre homens no Brasil, respondendo por cerca de 10% dos casos de câncer. Segundo o Instituto Nacional de Câncer (INCA), estima-se cerca de 71.730 novos casos de câncer de próstata por ano para o triênio 2023-2025 no Brasil. O câncer de próstata permanece como a segunda maior causa de morte por câncer entre homens no Brasil, atrás apenas do câncer de pulmão
Embora na maioria das vezes o câncer de próstata se desenvolva de forma lenta, estima-se que em muitos homens mais idosos a doença não tenha sido sequer levantada ou tratada, em alguns casos pode crescer rapidamente e se espalhar.
Tratamentos principais para o câncer de próstata
Quando houver indicação médica, tratamentos como a cirurgia de prostatectomia radical por via laparoscópica robótica, a radioterapia de intensidade modulada (IMRT) e o uso do medicamento oral Zytiga (em fase metastática) podem ser recomendados.
A cirurgia robótica (com auxílio do robô Da Vinci) proporciona menor invasividade, menos dor, menor risco de sangramento ou transfusão e retorno mais rápido às atividades do dia a dia, além de potencial melhor resultado devido à maior precisão e visualização.
A radioterapia IMRT permite concentar a dose na área afetada poupando os tecidos sadios, sendo especialmente indicada para tumores volumosos ou em regiões sensíveis.
O medicamento Zytiga é indicado a pacientes com câncer de próstata metastático, apresentando bom índice de efetividade e benefício na sobrevida.
Quando o plano de saúde nega o tratamento
Mesmo com indicação expressa de um médico, muitas operadoras de plano de saúde negam a cobertura desses procedimentos ou medicamentos com o argumento de “exclusão contratual” por não estarem listados no Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)-Rol. Contudo, esse argumento não é automático para justificar a negativa. Isso porque o Rol da ANS não consegue acompanhar todas as evoluções médicas e não opera como lista absolutamente taxativa e imutável, conforme entendimento jurisprudencial recente.
O que diz a Justiça sobre negativas de cobertura
Decisões recentes afirmam que, embora os contratos de planos de saúde possam definir quais doenças cobrem, não podem definir quais tratamentos devem ser alcançados, se a doença está coberta e há indicação médica para tratamento.
Por exemplo, a Súmula 95 e a Súmula 96 do TJSP estabelecem:
Súmula 95: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura de custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”
Súmula 96: “Havendo expressa indicação médica de exames associados à enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.”
Esses enunciados consolidam o entendimento de proteção ao consumidor.
Além disso, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), no REsp 519.940/SP, entendeu que sendo a patologia — câncer — coberta pelo contrato, é abusiva a conduta da operadora que alega exclusão contratual para procedimento inerente ao tratamento oncológico.
O plano de saúde pode negar cirurgia robótica no câncer de próstata?
Resposta: Não de forma automática. Mesmo que o procedimento não conste no Rol da ANS, se houver indicação médica e justificativa técnica-científica, a cobertura deve ser garantida, sob pena de negativa abusiva.
Pacientes portadores de câncer de próstata têm direito à cobertura dos tratamentos indicados por médico, mesmo quando tais tratamentos forem “fora do Rol”. O fato de a operadora negar com base somente na ausência no Rol não basta. É essencial buscar orientação jurídica especializada para garantir esse direito.
Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.
Entenda quando o hospital de retaguarda deve ser coberto pelo plano de saúde e o que fazer em caso de negativa da operadora.
Quando um paciente recebe alta hospitalar, nem sempre está pronto para voltar para casa. Muitas vezes, ele ainda precisa de cuidados médicos contínuos e especializados. Nessas situações, é possível recorrer aos hospitais de retaguarda, também chamados de unidades de cuidados prolongados ou de transição, que oferecem acompanhamento médico, fisioterápico e de enfermagem para garantir a recuperação completa do paciente.
Segundo a advogada Letícia Fernandes Caboatan, especialista em Direito à Saúde do Vilhena Silva Advogados, a negativa de cobertura por parte das operadoras é comum, mas pode ser indevida, dependendo do caso.
Letícia Caboatan – advogada especialista em direito à saúde
Para quem os hospitais de retaguarda são indicados?
Essas unidades são recomendadas para pacientes que já superaram a fase crítica da doença, mas ainda necessitam de monitoramento médico e reabilitação. Entre os casos mais frequentes estão:
pessoas que passaram por cirurgias complexas;
pacientes em fase avançada de doenças crônicas;
vítimas de acidentes que precisam de fisioterapia intensiva ou cuidados especializados.
O ambiente hospitalar controlado e a equipe multidisciplinar reduzem riscos e aceleram o processo de recuperação.
Por que os hospitais de retaguarda são importantes
Mesmo sendo essenciais, é comum que as operadoras recusem a cobertura alegando exclusão contratual. Entretanto, conforme as normas da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e decisões recentes do STJ, o plano deve garantir cobertura sempre que a internação for necessária à recuperação do paciente, conforme indicação médica.
Outro argumento usado é o de substituir o hospital por um cuidador domiciliar. Porém, essa opção não é adequada para casos que exigem acompanhamento médico constante, o que torna a negativa abusiva.
O que fazer em caso de negativa do plano de saúde
Solicite a negativa por escrito — a operadora é obrigada a justificar o motivo da recusa.
Procure um advogado especializado em Direito à Saúde — o profissional poderá avaliar se a negativa é indevida e orientar sobre as medidas cabíveis.
Guarde todos os documentos médicos que comprovem a necessidade da internação em hospital de retaguarda.
Se a situação for urgente, é possível buscar uma medida judicial, que pode garantir o início imediato do tratamento. A Justiça tem reconhecido o direito à continuidade da assistência médica quando o hospital de retaguarda é indicado por critério clínico.
Os hospitais de retaguarda desempenham papel essencial na recuperação de pacientes que ainda necessitam de cuidados médicos especializados. Se o plano de saúde negar cobertura, é importante conhecer seus direitos e buscar orientação jurídica qualificada para garantir a continuidade do tratamento.
A iniciativa destaca medidas legais que asseguram às pacientes acesso a cuidados de saúde, benefícios previdenciários e suporte financeiro durante o tratamento.
O Outubro Rosa é um movimento global que visa conscientizar sobre a importância da prevenção e do diagnóstico precoce do câncer de mama. Além da relevância dos exames de rotina, é fundamental que as mulheres diagnosticadas com a doença conheçam seus direitos legais para garantir um tratamento digno e o suporte necessário durante esse período desafiador.
No Brasil, a legislação oferece uma série de amparos, desde benefícios previdenciários até garantias no acesso à saúde. Para esclarecer esses pontos, conversamos com especialistas no assunto.
Direitos previdenciários: O amparo legal
Daniela Castro, advogada do Vilhena Silva Advogados
Os principais direitos que visam proteger os rendimentos e a estabilidade financeira das mulheres com câncer de mama.
Auxílio-doença:
Mulheres com carteira assinada que precisam se afastar do trabalho devido ao câncer de mama têm direito ao auxílio-doença. O empregador é responsável pelo pagamento dos primeiros 15 dias de afastamento. Após esse período, a paciente pode solicitar o benefício junto ao INSS – Instituto Nacional do Seguro Social. Vale lembrar, que para ter acesso ao auxílio-doença, é necessário que a pessoa tenha qualidade de segurada ou esteja no período de graça. Contribuintes individuais e facultativas também possuem direito ao benefício, desde que cumprido o requisito mínimo de carência de 12 contribuições mensais. Nos casos de doenças graves especificadas em lei, a carência poderá ser dispensada, desde que a pessoa esteja inscrita e mantenha a qualidade de segurada. O auxílio-doença não possui prazo determinado, sendo sua duração atrelada à incapacidade para o trabalho, comprovada por perícia do INSS.
Aposentadoria por incapacidade permanente
Se a perícia do INSS constatar que a incapacidade para o trabalho é permanente, a paciente pode requerer a aposentadoria por invalidez.
Isenção do IR – Imposto de Renda
Pacientes com câncer de mama (ou qualquer outro tipo de câncer) que sejam aposentadas, pensionistas ou reformadas (no caso de militares) podem solicitar a isenção do Imposto de Renda sobre seus proventos, bem como na previdência complementar. É possível, inclusive, pedir a isenção de forma retroativa para os últimos cinco anos, caso o direito não tenha sido exercido anteriormente.
Saque do FGTS e PIS
Mulheres com câncer de mama têm o direito de sacar o saldo total do FGTS – Fundo de Garantia por Tempo de Serviço e do PIS – Programa de Integração Social. Para isso, basta apresentar em uma agência da Caixa Econômica Federal o atestado médico com o CID – Código Internacional de Doenças, exames que comprovem o diagnóstico e documentos pessoais. Este direito se estende a dependentes com câncer.
Direitos à saúde: Garantindo o tratamento adequado
Tatiana Kota, Advogada do Vilhena Silva Advogados
A advogada Tatiana Kota, especialista em direito à saúde, enfatiza a importância de conhecer os direitos relacionados ao tratamento e acesso aos serviços de saúde.
Cobertura por planos de saúde
Os planos de saúde são obrigados a custear o tratamento do câncer de mama, uma vez que a doença está prevista na CID – Classificação Internacional de Doenças e possui cobertura obrigatória. Negativas de cobertura para medicamentos ou procedimentos, especialmente aqueles que não constam no rol da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar ou são considerados off label, podem ser contestadas judicialmente. Em casos de urgência, como a necessidade de medicamentos vitais, é possível ingressar com uma liminar para garantir o acesso rápido ao tratamento.
Prazos para atendimento
A legislação brasileira estabelece prazos máximos para o início do tratamento. No SUS – Sistema Único de Saúde, o tratamento do câncer de mama deve começar em até 60 dias após o diagnóstico. Para planos de saúde, a resolução 566/22 da ANS (e a resolução normativa 623/24 para alguns tratamentos) define prazos específicos: consultas com especialistas em até 14 dias úteis e tratamentos antineoplásicos (como quimioterapia oral, radioterapia e hemoterapia) em até 10 dias úteis. O descumprimento desses prazos pode ser questionado na Justiça.
Reconstrução mamária
A reconstrução mamária é um direito garantido por lei no Brasil. Tanto o SUS quanto os planos de saúde devem cobrir a cirurgia para mulheres que passaram por mastectomia.
Exames genéticos
Em casos de histórico familiar ou predisposição, exames genéticos para identificar o risco de câncer de mama podem ser indicados. Embora planos de saúde frequentemente neguem a cobertura alegando que o exame não está no rol da ANS, essa negativa pode ser contestada judicialmente, pois o rol não é taxativo e a cobertura pode ser essencial para a prevenção e o tratamento.
Outros direitos importantes
Além dos direitos relacionados diretamente à saúde e previdência, existem outras garantias que podem facilitar a vida das pacientes:
Prioridade em processos judiciais: mulheres com câncer de mama podem solicitar prioridade na tramitação de seus processos na Justiça.
Isenção de IPVA, ICMS e IPI: Pacientes que necessitam de cirurgias que reduzem a mobilidade (como as de grande porte nos seios e áreas adjacentes) podem ter direito à isenção de IPVA, ICMS e IPI na compra de veículos adaptados.
Aumento de aposentadoria por invalidez: se a mulher aposentada por invalidez depender de terceiros para realizar atividades cotidianas, ela pode solicitar um acréscimo de 25% no valor de sua aposentadoria.
Conhecer e reivindicar esses direitos é um passo importante para que as mulheres com câncer de mama possam focar em sua recuperação com mais tranquilidade e segurança.
Entenda por que, após recente decisão do STF, plano de saúde pode ser obrigado a fornecer escetamina (Spravato)
A depressão resistente é uma condição grave em que o paciente, apesar de tratamentos convencionais, mantém sintomas incapacitantes. Em casos selecionados, estudos apontam que a escetamina — quando devidamente prescrita — pode oferecer melhoria significativa.
Apesar de sua importância, não são raras as situações em que os planos de saúde se recusam a custear esse medicamento. Esse tipo de negativa pode ser questionado, já que a legislação e a jurisprudência reconhecem a obrigação das operadoras de oferecer cobertura adequada aos tratamentos indispensáveis à saúde do beneficiário.
A recente jurisprudência do STF (ADI 7265) justifica que a negativa pode ser contestada, desde que estejam presentes os critérios abaixo:
Que haja prescrição médica especializada para o caso específico.
Que o paciente tenha requerido formalmente ao plano, e este tenha negado ou ficado inerte.
Que não existam opções eficazes já previstas no rol da ANS para aquela condição particular do paciente.
Que haja evidências científicas robustas que comprovem a eficácia e segurança da escetamina para essa condição.
Que o medicamento tenha registro junto à Anvisa para o uso pleiteado.
Em um caso recente, a Justiça de São Paulo determinou que uma operadora de plano de saúde custeasse o tratamento com escetamina e ressarcisse os valores já desembolsados pela paciente. A decisão reforça a proteção ao consumidor e o entendimento de que a negativa de cobertura em situações como essa é indevida.
A recusa de cobertura de medicamentos prescritos para o tratamento de doenças graves, como a depressão resistente, pode comprometer a saúde e a dignidade do paciente.
Entenda os direitos do paciente e a cobertura de medicamentos de alto custo pelos planos de saúde
A cobertura de medicamentos de alto custo pelos planos de saúde, como o Avastin® (bevacizumabe), é um tema que gera muitas dúvidas e discussões. No Brasil, os planos de saúde negam frequentemente o fornecimento de medicamentos sob alegações de uso off label ou por não estarem previstos no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS.
No entanto, o entendimento predominante dos tribunais e da própria legislação é que, havendo prescrição médica justificada e registro do medicamento na ANVISA, a negativa de cobertura pode ser considerada abusiva.
O que significa uso “off label”
O termo off label é utilizado quando um medicamento é prescrito para uma finalidade não descrita originalmente na bula aprovada pela ANVISA. Apesar disso, os tribunais têm entendido que, se houver indicação médica expressa, o plano de saúde não pode interferir na conduta do médico.
O que fazer se o plano de saúde negar o Avastin®
Tatiana Kota, advogada especialista em direito à saúde do Vilhena Silva Advogados
Se o plano de saúde se recusar a custear o Avastin®, você pode:
Solicitar a negativa por escrito;
Reunir relatório médico detalhado, laudos e exames;
Buscar orientação com um advogado especialista em Direito à Saúde, que poderá analisar o caso e orientar sobre as medidas cabíveis;
Dependendo da situação, pode ser possível ingressar com ação judicial para garantir o acesso ao tratamento.
Importante lembrar
A escolha do tratamento cabe exclusivamente ao médico.
O plano de saúde não pode interferir na prescrição médica.
Cada caso deve ser analisado individualmente, considerando o contrato, o relatório médico e o histórico clínico do paciente.
Aviso importante: Este conteúdo tem caráter exclusivamente informativo e não substitui a orientação individualizada de um advogado ou profissional de saúde. Para decisões jurídicas ou médicas, consulte um especialista.
