Posted março 5th, 2024 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico, Notícias, VSA Explica.

Seus direitos | Negativa de atendimento

Quando um paciente com plano de saúde vai ao médico de sua confiança e recebe a recomendação de uma cirurgia ou de qualquer outro procedimento, basta acionar a operadora de plano de saúde para obter a autorização e marcar a data, certo? Deveria ser assim, mas não é o que vem acontecendo. Muitos planos estão exigindo agora, principalmente no caso de cirurgias ortopédicas, que a prescrição seja submetida a uma Junta Médica, composta majoritariamente por profissionais ligados ao próprio convênio. O grupo avalia se o tratamento indicado é realmente necessário. Quando acontecem divergências, outra equipe entra em cena. São os chamados “desempatadores”, também indicados pelo plano de saúde.

Uma questão a ser analisada é se os profissionais da Junta Médica, a maioria a serviço dos planos de saúde, têm a independência necessária para

analisar cada caso. O interesse das operadoras, como se sabe, é sempre reduzir custos, inclusive negando tratamentos. Não escapam destas tentativas nem mesmo aqueles com cobertura obrigatória.

De acordo com Marcos Patullo, sócio do escritório Vilhena Silva Advogados, especializado em direito à saúde, não há dúvidas de que este processo é comprometido por um claro conflito de interesses.

“A utilização de Junta Médica pelas operadoras de planos de saúde deveria ser feita apenas de forma excepcional, quando houver dúvida justificável e razoável sobre o procedimento que foi prescrito. A utilização indiscriminada configura prática abusiva. Além disso, sem uma justificativa clara e fundamentada, essa iniciativa não apenas atrasa o início de tratamentos necessários, mas também mina a autonomia dos profissionais de saúde. Os médicos da Junta sequer fazem a anamnese do paciente, como podem dar um parecer melhor do que o do médico que acompanhou o paciente de perto?”, indaga.

Com a imparcialidade da avaliação da Junta Médica em xeque, quem sofre é o paciente. Que o diga Geraldo Freitas, que enfrenta uma verdadeira via-crúci

s em busca de uma simples cirurgia de hérnia de disco, um procedimento que sequer é de alta complexidade. Diagnosticado com o problema, seu médico recomendou que ele fosse operado. Porém, a Junta Médica designada pelo plano de saúde discordou, alegando que não havia evidências de conteúdo h

Marcos Patullo, sócio do escritório Vilhena Silva Advogados,

erniado do disco intervertebral nem déficits motores ou estreitamento do canal vertebral que justificassem a cirurgia.

Inconformado, o paciente procurou a Agência Nacional de Saúde (ANS) e está aguardando um parecer da autarquia. Como normalmente a agência não se posiciona a favor dos consumidores, Geraldo está disposto a lutar na Justiça por sua saúde e pelo direito de fazer a cirurgia. Quando ele contratou o plano de saúde, tinha a expectativa de que, quando precisasse, seria atendido, o que não ocorreu graças a esse novo estratagema das operadoras.

Como Geraldo, pacientes que tiveram procedimentos negados por uma Junta Médica também podem procurar a Justiça em busca de seus direitos. Se esse for seu caso, procure um advogado especializado em saúde para orientá-lo.

Leia também:

Posted fevereiro 28th, 2024 by vilhena_silva & filed under Notícias.

ANS | 28.02.24

Consumidores podem usar as ferramentas para verificar informações sobre preços praticados e índices aplicados até 2023

Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) atualizou os painéis de Reajustes de Planos Coletivos e de Precificação, duas importantes ferramentas de pesquisa para o consumidor. O primeiro traz dados relativos aos reajustes aplicados aos contratos de planos empresariais e por adesão até novembro de 2023. Já o segundo contempla informações compiladas até dezembro de 2023.

Com formato interativo, o Painel de Reajustes de Planos Coletivos possibilita ao usuário analisar tanto planos médico-hospitalares como exclusivamente odontológicos por operadora, porte e modalidade e por tipo de contratação. O usuário pode avaliar, por exemplo, as operadoras e tipos de contratação de planos que tiveram maior ou menor reajuste ao longo dos últimos anos, com dados desde 2014.

Já o Painel de Precificação apresenta um panorama da oferta de planos de saúde e do seu preço no mercado nacional. A ferramenta permite aplicar filtros dinâmicos como tipo de contratação e segmentação assistencial do plano, modalidade e porte da operadora e se o plano tem fator moderador (franquia ou coparticipação). A publicação contempla informações desde 2019 e oferece uma visão ampla do setor, mostrando a evolução dos produtos comercializados na saúde suplementar.

“Os painéis disponibilizados pela Agência são instrumentos fundamentais e necessários para a transparência dos dados da saúde suplementar, beneficiando toda a sociedade. Esses dois, em especial, permitem que o consumidor tenha acesso a dados importantes para tomar sua decisão, tanto para a contratação de um plano como para realizar a portabilidade de carências”, afirma o diretor-presidente da ANS, Paulo Rebello.

Diretor de Normas e Habilitação dos Produtos, Alexandre Fioranelli salienta os esforços da reguladora para atualizar e disponibilizar as informações para os consumidores: “A ANS tem investido cada vez mais em processos e ferramentas que buscam aperfeiçoar as formas de apresentar os dados do setor, tornando os painéis de dados mais completos e atrativos, para que fiquem cada vez mais acessíveis e de fácil compreensão a todos”.

Painel de Reajuste de Planos Coletivos

Os índices apresentados no Painel de Reajustes de Planos Coletivos refletem os percentuais informados pelas operadoras dos reajustes anuais praticados nos contratos coletivos. A composição dos reajustes de planos de saúde é influenciada pelo crescimento dos custos assistenciais, que podem ser reflexo de aumento do preço médio dos procedimentos, pela incorporação de novas tecnologias ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e pelo aumento da frequência de utilização e da sinistralidade, entre outros fatores.

Assistência médica

O reajuste médio aplicado aos contratos coletivos de assistência médico-hospitalar de janeiro a novembro de 2023 foi de 14,38%, ou 2,8 pontos percentuais acima do reajuste médio observado nos doze meses de 2022. O aumento nos reajustes coletivos em 2023 segue na esteira do aumento de sinistralidade observado nos resultados financeiros das operadoras no mesmo período.

Reajuste médio em planos de assistência médica

Reajuste médio em planos de assistência médica por porte

Os contratos com menos de 30 vidas estão sujeitos a agrupamento por operadora para que haja um percentual de reajuste anual único. Essa medida foi instituída pela ANS a partir de maio de 2013 com o objetivo de diluir o risco desses pequenos contratos em grupo maior, proporcionando maior mutualismo e estabilidade aos percentuais de reajuste aplicados a contratos de pequeno porte. O reajuste médio dos contratos com menos de 30 vidas foi de 17,85% e superou em 4,6 pontos percentuais o reajuste médio dos contratos com 30 vidas ou mais (13,21%).

Contratos com menos de 30 vidas representaram 24% do total de beneficiários nos contratos coletivos que receberam reajustes entre janeiro e novembro de 2023, apresentando um aumento de 10 pontos percentuais em relação à participação de 14% nos doze meses de 2014. Dentre estes contratos de menor porte, os contratos com até cinco vidas ampliaram sua participação de 5% em 2014 para 15% na parcial de 2023.

Proporção de beneficiários por contratação em planos de assistência médica

· Assistência exclusivamente odontológica

O reajuste médio aplicado aos planos com cobertura exclusivamente odontológica entre janeiro e novembro de 2023 foi 4,47% e está abaixo do reajuste médio observado nos doze meses de 2022.

Por porte de contrato, o reajuste médio correspondeu a 6,64% nos contratos com menos de 30 vidas, superando o reajuste de contratos com 30 vidas ou mais em 2,6 pontos percentuais (4%). Os planos exclusivamente odontológicos não estão sujeitos à regra de agrupamento de contratos e representam 20% dos beneficiários em contratos coletivos que receberam reajustes entre janeiro e novembro de 2023. Neste segmento os contratos com até 5 vidas representavam 10% dos beneficiários.

Reajuste médio operadoras exclusivamente odontológicas

Reajuste médio operadoras exclusivamente odontológicas por porte

Painel de Precificação

O Painel de Precificação, por sua vez, mostra que, ao fim de 2023, havia 611 operadoras atuando em planos de assistência médica-hospitalar no território nacional, com 18.391 planos de saúde de cobertura médico-hospitalar disponíveis para comercialização em pelo menos um município. A redução do número total de operadoras atuantes no mercado de 623 (2022) para 611 dá continuidade à tendência de consolidação do setor, observada desde o início da série histórica.

Operadoras e planos em comercialização

Em termos do volume de planos nas prateleiras das operadoras na média por município, o setor terminou 2023 com 1.692 planos, representando um aumento de 18,1% em relação a 2022. Esse aumento se observou na média dos municípios de todas as unidades da federação.

O crescimento anual do volume de planos nos últimos cinco anos foi impulsionado por planos coletivos empresariais e por adesão (4,6% e 3,7% respectivamente); por planos com fator moderador (planos com coparticipação ou franquia ou ambos), na ordem de 4,3%, e por planos que oferecem cobertura com abrangência municipal ou em um grupo de municípios (4,6% e 3,2%, respectivamente). A queda mais expressiva é verificada nos planos de contratação individual (18,7% em 2023 e 5,5% por ano nos últimos cinco anos). Apesar da entrada no mercado de operadoras buscando, especificamente, o mercado individual, a ausência das seguradoras e de medicinas de grupo continua a impactar essa carteira.

Planos por tipo de contratação

A leitura do painel também possibilita verificar que, de 2019 a 2023, as operadoras de grande porte aumentaram seu volume de planos, na ordem de 8,8%, enquanto os planos de operadoras de pequeno porte tiveram queda de 6,7%.

Planos por porte de OP

Quando se faz uma análise por modalidade da operadora, percebe-se que o volume de planos de seguradoras e autogestões tiveram o maior crescimento anual, de 8% e 6,7%, respectivamente, seguidos de medicinas de grupo, de 5,8%. Já os planos de filantropias se mantiveram estáveis, mas as cooperativas médicas tiveram queda de 1,9%.

Planos por modalidade

Sobre os valores comerciais médios (VCM) de referência dos planos, os aumentos nominais (sem descontar a inflação do período) ocorreram em todos os estados, sendo que os maiores no Maranhão e em Mato Grosso, ambos de 19,2%, em Mato Grosso do Sul, de 18,1% e Pernambuco, de 17,5%. Os estados com os menores aumentos foram Roraima (8,5%), Acre (9%) e Tocantins (10%).

A ANS salienta que os valores de comercialização informados a ela pelas operadoras são valores de referência para a precificação dos planos de saúde e podem apresentar diferenças em relação aos preços de comercialização efetivamente praticados nas tabelas de venda. Essa variação pode ser de até 30% a menos ou a mais do que o valor informado à ANS.

Fonte: Painel de Precificação, página 30

Quanto ao valor comercial médio por faixa etária, observa-se que, para a faixa de 0 a 18 anos de idade, o valor comercial médio atingiu R$ 345, representando uma variação de 11,9% frente ao ano anterior. Para a última faixa etária, o valor comercial médio foi de R$ 1.973, ou seja, 11,7% superior ao valor registrado em dezembro de 2022. Os valores compreendem os três tipos de contratação (individual, coletivo empresarial e coletivo por adesão).

Fonte: Painel de Precificação, página 16

Fonte: Painel de Precificação, página 16O Painel de Reajustes Coletivos e o Painel de Precificação estão disponíveis para consulta no site da ANS em Dados e Indicadores do Setor > Painéis dinâmicos > Dados sobre planos de saúde.

Portabilidade de carências

A partir dos dados dos painéis, bem como de outras informações disponibilizadas pela Agência, o consumidor tem maior conhecimento do setor e pode optar, dentro das suas necessidades, pela portabilidade de carências, um direito garantido a todos os beneficiários de planos de saúde contratados a partir de 01/01/1999 ou adaptados à Lei nº 9.656/98. Essa opção está disponível aos beneficiários de qualquer modalidade de contratação (planos individuais, coletivos empresariais e coletivos por adesão), mediante o cumprimento de requisitos.

A ANS elaborou uma cartilha com informações completas sobre o tema para orientar sobre prazos e critérios para realização da portabilidade. Clique e confira aqui.

Guia ANS

Para consultar os planos disponíveis no mercado e compatíveis para fins de portabilidade, o beneficiário deve consultar o Guia ANS de Planos de Saúde. Depois de preencher as informações requisitadas sobre o plano de origem e sobre os critérios desejados na contratação do novo plano, ao final da consulta serão retornados os planos disponíveis para portabilidade.

Clique aqui e saiba mais sobre portabilidade.

Posted fevereiro 26th, 2024 by vilhena_silva & filed under Saiu na Mídia.

Valor Econômico | Por Fernando Teixeira | De São Paulo

Conforme estudo com dados do TJSP, entre os anos de 2020 e 2022, o valor médio de pedido de indenização é de R$ 35 mil por ação judicial

O Brasil registrou, em 2023, cerca de 25 mil processos por “erro médico” – ou danos materiais, ou morais decorrentes da prestação de serviços de saúde, denominação que passou a ser adotada neste ano pelo Judiciário. O volume representa alta de 35% em relação a 2020, segundo dados do Conselho Nacional de Justiça (CNJ).

Nos últimos quatro anos foram 91 mil ações. Os pedidos de indenização são altos e tendem a se concentrar no setor privado, onde as condenações são maiores e estão 70% dos processos.

Estudo com dados do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) analisou 4,5 mil processos por “erro médico” e encontrou pedidos de R$ 16 milhões em indenizações por danos morais entre 2020 e 2022, chegando a um valor médio R$ 35 mil por cada processo.

O Judiciário deixou de adotar o termo “erro médico” porque entidades que representam a categoria alegaram que, com base na Tabela Processual Unificada, que traz as classificações processuais, envolveria também processos apresentados contra hospitais (públicos e privados) e profissionais de outras categorias da saúde.

Advogados especializados em saúde reconhecem um aumento no número de casos desde a pandemia da COVID-19, com ações desse tipo atraindo novas gerações de advogados e profissionais egressos de outras áreas. Os processos, afirmam os especialistas, são considerados complicados, caros, demorados e de alto risco, mas viáveis em muitos casos.

Nos Estados Unidos, processos por “erro médico” são um filão tradicional na advocacia e tratados como uma espécie de investimento. Escritórios anunciam serviços fazendo estimativas de custo e benefício: gasto inicial entre US$ 50 mil e US$ 100 mil e indenização final entre US$ 250 mil e US$ 400 mil. Uma pesquisa publicada pela revista Health Affairs em 2010 calculou em US$ 55 bilhões o volume pago por erro médico nos EUA, 2,4% do custo do sistema de saúde.

No Brasil, as limitações à propaganda da Ordem dos Advogados do Brasil (OAB) evitam campanhas ostensivas de captação de clientes ao estilo americano, mas o tema não deixa de preocupar. Grandes hospitais investem em “compliance médico” e protocolos de prevenção. Uma das iniciativas é o “Prêmio Júlia Lima”, lançado pelo Hospital Albert Einstein em 2019 – cujo nome é uma homenagem a uma vítima de erro médico -, para estimular boas práticas e segurança do paciente.

Segundo Henderson Fürst, presidente da Comissão de Bioética e Biodireito da OAB, iniciativas como a do Einstein estão na vanguarda e visam reduzir não só a judicialização, mas crises de imagem associadas. Contudo, ainda há hospitais que fazem cálculos de custo-benefício e deixam a conta do “erro médico” na mão de seguros de responsabilidade civil. “Muitos médicos não estão preparados para fazer compliance e reduzir riscos”, diz.

Fürst vê mudanças nos últimos anos, com mais ações, advogados iniciantes no ramo e técnicas de captação de clientes vendendo a ideia de dinheiro fácil por erros comuns – como falta de assinatura do “termo de consentimento” (autorização para a realização de algum procedimento). Mas de modo geral, Fürst acredita que os processos são motivados por uma insatisfação do paciente com o resultado do procedimento e falta de comunicação adequada. O problema, para Füst, é falta de diálogo entre médico e paciente.

“Muitas vezes o paciente quer é expressar uma insatisfação, quer desabafar, falar com o médico. Chama de erro médico, mas, na verdade, não houve um problema”, diz o advogado. Em muitos casos é comum depois da audiência o hospital fechar um acordo por um valor simbólico.

Outro elemento que contribui para a expansão da litigiosidade é o volume enorme de incidentes ocorridos no sistema de saúde. A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) coleta há alguns anos dados de “incidentes relacionados à saúde”, com informações sobre falhas na assistência à saúde, erros em procedimentos e outros problemas. O resultado é de 342 mil notificações por ano.

Um levantamento feito pelo advogado Victor Vieira, da empresa de pesquisa em jurisprudência e juri metria Juit, reuniu 4,5 mil decisões sobre “erro médico” do TJSP e encontrou um cenário, ainda assim, mais favorável às instituições médicas. “A conclusão mais importante é de que as instituições de saúde têm uma taxa de provimento de seus recursos maior do que os pacientes. O Judiciário tende a ser mais simpático às instituições de saúde”, afirma Vieira.

As indenizações mais altas chegam a valores entre R$ 250 mil e R$ 300 mil, mas no extremo oposto há valores como R$ 1 mil e R$ 250. O valor intermediário entre a condenação mais alta e a mais baixa fica entre R$ 15 mil e R$ 20 mil. A pesquisa constata que a segunda instância da Justiça paulista tende a reduzir o valor das condenações mais do que aumentar.

Os recursos à segunda instância funcionam mais para hospitais do que para pacientes. Pacientes têm seu recurso negado em quase 72% dos casos e as instituições de saúde em 51% das vezes.

Um caso foi analisado recentemente pela 9ª Câmara de Direito Privado do TJSP. O colegiado manteve decisão condenando uma empresa de serviços em saúde a indenizar uma paciente diagnosticada equivocadamente com câncer nos ossos e tratada sem necessidade por seis anos, com graves efeitos colaterais. A indenização por danos morais foi fixada em R$ 200 mil e os danos materiais em R$ 17,9 mil (processo n.º 1016242-76.2020.8.26.0564). As dificuldades em conseguir bons resultados em processos por erro médico fazem alguns advogados desistirem. Rodrigo Araújo, advogado especializado em direito da saúde, já teve muitos clientes de “erro médico”, mas hoje evita processos do tipo. São processos longos, entre 5 e 10 anos de duração, provas difíceis e muitos recursos protelatórios. Não é incomum a anulação de perícias técnicas, que custam entre R$ 8 mil e R$ 18 mil cada uma.

Marcos Patullo – Vilhena Silva Advogados

Ele também acredita haver um corporativismo entre os médicos, que dificulta a obtenção de laudos periciais isentos. Um cliente seu foi diagnosticado com aneurisma em um hospital de ponta em São Paulo, e encaminhado para cirurgia urgente. Sem tempo para muitos preparativos e exames prévios, a cirurgia teve complicações e hoje o paciente vive com sequelas graves. O parecerista nomeado pelo juiz reconheceu que não havia urgência na cirurgia, mas inocentou o colega, alegando que o hospital “tinha condições” para fazer o procedimento.

O advogado Marcos Patullo, sócio do Vilhena Silva Advogados, recebe muitos clientes em seu escritório com casos de “erro médico”, mas só algumas vezes recomenda abrir um processo. O principal problema é a dificuldade de produzir provas. É preciso levantar pareceres, registros e comprovar a correlação entre conduta e dano. Uma coisa é existir um erro médico, outra coisa é conseguir provar.”

Tatiana Luz, sócia do NHM Advogados, diz que, juridicamente, a atividade médica é considerada uma atividade de meio, não de fim. Ou seja, o médico é responsável pela execução de uma tarefa, não pelo seu resultado. Em cirurgia plástica, o tema ainda está em aberto, mas em outras áreas está pacificado: uma coisa é o procedimento médico, outra coisa como o corpo do paciente reage. “A dificuldade é configurar o erro médico”, diz.

Posted fevereiro 21st, 2024 by vilhena_silva & filed under Saiu na Mídia.

Folha de S. Paulo | 21.02.24

Posted fevereiro 16th, 2024 by vilhena_silva & filed under Notícias.

Infomoney | 16.02.24 | Felipe Moreira

A Rede D’Or foi a mais afetada pelos descredenciamentos, mas Hapvida e Kora também estão na lista das impactadas

A Unimed Nacional (CNU) anunciou durante o feriado de Carnaval o cancelamento do credenciamento parcial ou total (para planos individuais, PME e de afinidade) de 37 hospitais localizados nos estados de São Paulo, Rio de Janeiro, Bahia, Maranhão e no Distrito Federal. Os serviços serão encerrados em 4 de março.

A Rede D’Or (RDOR3) foi a mais afetada pelos descredenciamentos, com 12 hospitais programados para serem completamente descredenciados (10 deles no estado de São Paulo) e um previsto para ter os serviços de emergência interrompidos. A Dasa (DASA3) vem em seguida (4 hospitais parcialmente descredenciados), seguida pela Amil (1 hospital descredenciado; 1 parcialmente descredenciado), Hapvida (HAPV3; 1 hospital descredenciado), Grupo Santa (1 hospital parcialmente descredenciado), Prevent Senior (1 hospital parcialmente descredenciado) e Kora (KRSA3; 1 hospital parcialmente descredenciado).

O BTG Pactual mapeou 1.384 leitos nas 12 instalações da Rede D’Or que serão completamente descredenciadas pela Unimed (aproximadamente 12% da capacidade total da companhia). Ao assumir que 80% desses leitos estejam operacionais e que a Unimed Nacional represente cerca de 10-15% do faturamento nessas unidades, o banco projeta que o impacto da interrupção abrupta dos serviços poderia atingir cerca de 111-165 leitos operacionais da companhia (1-2% dos leitos operacionais).

Como referência, o BTG estima que a Rede D’or adicionará 370 leitos operacionais em 2024, então o impacto dos descredenciamentos poderia ser quase metade da nossa estimativa. Em escala nacional, todos os planos de saúde da CNU deveriam representar menos de 10% da receita líquida da companhia no negócio hospitalar.

Por outro lado, analistas do BTG pontuam que os impactos negativos podem não ser tão diretos a longo prazo, já que os descredenciamentos provavelmente desencadearão uma onda de churn (cancelamento) no portfólio da Unimed Nacional. “Por sua vez, operadoras de planos de saúde como SulAmérica, Bradesco e Amil devem absorver parte dessa demanda”, diz o banco. “Lembramos que a Amil passou por uma série de descredenciamentos com a Rede D’Or alguns anos atrás. Após o término de contratos-chave entre as empresas, a Rede D’Or mostrou resiliência impressionante, mantendo seu momento de resultados e crescimento orgânico, enquanto a Amil sofreu grandes efeitos colaterais (perdendo mais de 800 mil beneficiários no período).”,

De acordo com cálculos do Itaú BBA, no qual o banco multiplicou o número de leitos de cada hospital descredenciado pela participação de mercado da Unimed Nacional, o impacto potencial nos leitos operacionais é menos significativo do que o anúncio em 2023, quando resultou no fechamento de cerca de 300 leitos operacionais da Rede D’or.

Adicionalmente, o BBA destaca que, segundo o site da Unimed Nacional, o descredenciamento é apenas parcial para alguns planos de saúde oferecidos pela Unimed Nacional, e a maioria dos planos corporativos ainda encaminhará pacientes para a Rede D’Or, pelo menos por enquanto.

O BBA aponta que os descredenciamentos anunciados podem ser vistos como uma continuação de um movimento iniciado pela Unimed Nacional (e outras Unimeds locais) que, embora possa exercer pouca pressão sobre a expansão da capacidade operacional de leitos da empresa, parece ser menos relevante por si só. Analistas comentam que os investidores devem continuar a acompanhar de perto quaisquer outras alterações de outros pagadores importantes ao longo dos próximos meses (especialmente considerando que a maioria das operadoras de planos de saúde continua a enfrentar pressão financeira).

O BTG Pactual ressaltou manter suas preferências no setor de saúde, destacando Hapvida, Rede D’Or e Oncoclínicas (ONCO₃). “Um crescimento da operação mais eficaz de leitos hospitalares foi uma das principais razões pelas quais alguns investidores (incluindo nós) estavam gradualmente se tornando mais otimistas na tese de investimento da Rede D’Or. No entanto, esse fluxo de notícias claramente adiciona incerteza à trajetória de crescimento da companhia no segmento hospitalar este ano. Ainda assim, permanecemos construtivos com os melhores fundamentos no setor de saúde privada”, aponta o banco.

Posted janeiro 29th, 2024 by Iara & filed under Planos de Saúde Empresariais, Saiu na Mídia, Reajustes Abusivos.

UOL | Wanderley Preite Sobrinho | 29.01.24

Os custos dos planos empresariais de saúde no Brasil superaram a média mundial, e as operadoras devem reajustar o preço em cerca de 25% em 2024, afetando cerca de 41 milhões de pessoas.

O que aconteceu

A inflação médica foi três vezes maior que a inflação oficial — o IPCA. Enquanto os preços em geral aumentaram 4,8% no ano passado, a inflação médica subiu 14,1%. É mais do que a média global, de 10,1%. Os dados são da consultoria AON, que mediu os custos dos insumos médicos no ano passado em 113 países.

O reajuste nos planos empresariais, no entanto, pode chegar a 25%. É que para chegar ao índice de reajuste, as operadoras consideram, além da inflação médica, as fraudes, a utilização dos planos e o resultado financeiro. Em 2023, o setor teve déficit operacional de R$ 5,1 bilhões.

Por que a inflação médica é maior no Brasil? “O Brasil tem a maior população e território na América Latina, o que torna os desafios amplos, como eficiência operacional e distribuição de recursos”, diz o vice-presidente da AON Brasil, Leonado Coelho.

As coberturas e medicações obrigatórias aumentaram consideravelmente nos últimos anos. Além disso, o Brasil limita a oferta de planos com coberturas mais especializadas, mais acessíveis, o que é bem menos limitado nas outras regiões.

“As maiores operadoras têm divulgado reajuste acima de 20% para empresas com até 29 vidas. Já a média ponderada de planos empresariais [com outros portes e número de segurados] chegou a 25% de reajuste.”
Luiz Feitoza, da consultoria Arquitetos da Saúde

“Esses 25% são um escárnio”, diz Mario Scheffer, pesquisador e professor da Faculdade de Medicina da USP. “Essa conta de botequim [das operadoras] ignora o fluxo de ingressos de recursos, créditos, empréstimos e o fato de que as operadoras têm capacidade de investimento.”

“Não existem informações básicas: quantos clientes pagam acima de R$ 5.000 por mês?
Quantos pagaram e não utilizaram o plano no ano?”
Mario Scheffer

Aumento sem regulação

A oferta de planos a 10,8 milhões de trabalhadores já abocanha 14% da folha de pagamento só na indústria. Em 2012, os gastos equivaliam a 11,7% da folha, diz a CNI (Confederação Nacional da Indústria).

Esse aumento acontece porque os planos empresariais não são regulados pela ANS (Agência Nacional de Saúde). A operadora só decide o índice de reajuste dos planos familiares e individuais, que no ano passado foi de 9,63%. Para 2024, o Citibank prevê alta de 8,7%.

Para se livrar da regulação da ANS, as operadoras reduziram a oferta de planos individuais e familiares. A estratégia para atrair novos clientes, dizem os especialistas, é oferecer planos mais baratos, com até cinco vidas, aos donos de pequenas empresas, que usam seu CNPJ para contratar um “plano empresarial” para sua família, os chamados “pejotinhas”.

Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde

Mas no primeiro aumento, eles levam um susto porque não há limite de reajuste. Tivemos casos que chegaram a 40%.

No ano passado, o setor chegou à marca de 50,9 milhões de clientes. Boa parte desses planos, porém, é de pejotinhas, os que mais cresceram nos últimos anos. Em 2019, antes da pandemia, cerca de 38% das operadoras já não vendiam contratos individuais, então restritos a 20% dos segurados no Brasil.

R$ 3.000 de aumento

Um deles é o consultor Jean Paul Robin, 59. Ele recebeu uma carta da SulAmérica em janeiro informando que seu convênio terá 24,7% de reajuste em março, passando de R$ 11,6 mil para R$ 14,4 mil para ele, mulher e dois filhos.

Jean foi convencido a mudar. Preocupado com o preço do plano familiar e com dificuldade para encontrar outro com esse perfil, Jean procurou um corretor. “Ele sugeriu migrar para um plano empresarial porque sairia mais barato”, diz.

A surpresa veio nos primeiros reajustes. “Sempre muito altos. Aí eu pulo para outro, e é a mesma história”, conta. Após processar um dos convênios, a mensalidade caiu. “Estou há um ano na SulAmérica e já dão esse aumento.”

A inflação não chegou a 5%. Essa diferença é um absurdo.
Jean Paul Robin

A SulAmérica diz que o percentual foi definido pela inflação médica e pela utilização do plano.

De quem é a culpa?

O setor lembra que o uso dos planos disparou depois da pandemia. A utilização aumentou tanto que 89,2% das receitas com mensalidades foram gastas com atendimento médico em 2023. Na pré-pandemia essa proporção variava entre 80% e 82%. “No ano passado, a alta foi puxada por exames, terapias e internação”, diz Leonardo Coelho, da AON.

Quantos mais procedimentos hospitalares, maior a despesa das operadoras.

As fraudes e desperdício do setor são repassados para a mensalidade. Eles consumiram R$ 34 bilhões no ano passado, −12,7% do faturamento de R$ 270 bilhões das 14 maiores operadoras. Nos países desenvolvidos, esse índice gira em torno 7%, segundo estudo divulgado pelo IESS (instituto que pesquisa o setor).

As surpresas com reajuste convivem com “rescisões de contratos pelas operadoras”, diz Scheffer. No ano passado, dispararam as reclamações contra rescisões de planos para autistas. O setor diz que a ANS aumentou demais a oferta de terapias para esse público, encarecendo os gastos.

As operadoras calculam em 236 mil as crianças autistas com plano médico. Cada uma custaria até R$ 6.000 por mês, “movimentando próximo de R$ 1 bilhão mensal”, estima a Med Advance, clínica especializada em terapia ocupacional para autistas. “Um investimento alto em um segmento que não registrava demanda tão grande até 2020”, diz Janderson Silveira, CEO da empresa.

“As operadoras sempre se utilizaram de fantasmas para obter benefícios. Já houve a temporada de culpar os idosos; os prestadores fraudulentos. Agora os vilões são os autistas.”
Mario Scheffer

O advogado Rafael Robba cobra da ANS que também escolha o índice de reajuste nas mensalidades dos planos coletivos. Procurada, a agência disse que as regras de reajuste também são “estipuladas pela ANS”.

“A ANS chega a um reajuste para planos individuais usando dados das operadoras. Como as operadoras chegam a 25% de aumento nos coletivos?”
Rafael Robba

Você pode se interessar por:

Posted janeiro 7th, 2024 by vilhena_silva & filed under Saiu na Mídia.

Extra RJ | Pollyanna Brêtas | Rio de janeiro | 07/01/2024

Resolução Normativa permite notificação por meios eletrônicos

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabeleceu recentemente novas diretrizes para a gestão da inadimplência dos beneficiários de planos de saúde, abrangendo tanto contratantes individuais, familiares ou coletivos. A partir de 1° de abril deste ano, quando a resolução entra em vigor, inadimplentes poderão ser comunicados também por meios eletrônicos, como SMS e e-mail.

Segundo a nova norma, a operadora deve notificar o beneficiário por inadimplência até o 50º dia de atraso no pagamento, como condição prévia para exclusão, suspensão ou rescisão unilateral do contrato motivada por inadimplência. A notificação será considerada válida após o quinquagésimo dia se a operadora conceder um prazo de 10 dias, a partir da notificação, para o pagamento do débito.

Outros pontos

É importante ressaltar que os dias de atraso no pagamento de mensalidades já quitadas não serão considerados no cálculo do período de inadimplência para efeitos de rescisão ou suspensão contratual.

A resolução também estabelece que, para a exclusão do beneficiário ou a rescisão unilateral do contrato por inadimplência, é necessário haver, no mínimo, duas mensalidades não pagas, consecutivas ou não, durante um período de 12 meses. A operadora deve comprovar de forma clara a notificação ao consumidor, indicando a data da comunicação.

Em detalhes

Dentre as novas formas de notificação permitidas, estão meios eletrônicos, tais como e-mail com certificado digital e confirmação de leitura, mensagem de texto para telefones celulares, mensagens em aplicativos de dispositivos móveis com capacidade para troca de mensagens criptografadas, e ligações telefônicas gravadas com confirmação de dados pelo interlocutor.

Contudo, a notificação por SMS ou aplicativo móvel será válida somente se o destinatário confirmar a ciência da mensagem.

Métodos antigos continuam

A comunicação por carta, com comprovante de recebimento assinado, e através do preposto da operadora continuam sendo métodos permitidos.

A medida determina que a notificação deve incluir informações como o período de atraso, indicando as competências em aberto e o número de dias de inadimplência, além da forma e prazo para pagamento da dívida e regularização do contrato. Os meios de contato da operadora para esclarecimento de dúvidas também devem ser explicitados na notificação.

E se não conseguir notificar?

Em situações em que a operadora não consiga notificar o consumidor sobre a inadimplência, a norma estabelece que o cancelamento só poderá ocorrer após 10 dias da última tentativa de contato, desde que a operadora comprove as tentativas de notificação por todos os meios descritos na resolução.

LEIA TAMBÉM:
Liminar determina reativação do plano de saúde cancelado
Plano de saúde não pode reduzir atendimento em home care sem indicação médica

Posted dezembro 29th, 2023 by vilhena_silva & filed under Notícias.

Agência Brasil | Tatiana Alves | 27/12/2023 Read more »

Posted dezembro 27th, 2023 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico, Notícias.

Jota | Nino Guimarães | 26/12/2023 Read more »

Junta Médica e “desempatadores”: conheça as novas estratégias dos planos para negar atendimento

ANS atualiza painéis de reajuste de planos coletivos e de precificação