Tipos de planos de saúde; plano de saúde individual; plano de saúde coletivo

Tipos de planos de saúde e suas principais características

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Se você está pensando em contratar ou trocar de plano de saúde, saiba quais são os principais tipos de planos de saúde no mercado, as características e diferenças entre eles.

 

Tipos de Plano de Saúde

Basicamente existem dois tipos de planos de saúde: os Individuais e os Coletivos.

PLANOS DE SAÚDE INDIVIDUAL OU FAMILIAR

Planos de saúde individual/familiar são aqueles contratados diretamente pelo beneficiário, com ou sem seu grupo familiar, tendo como intermediário um corretor devidamente autorizado. As principais características desse tipo de plano de saúde são:

  • Adesão livre;
  • Período de carência comum a todos os planos;
  • Cobertura escolhida conforme as necessidades do cliente;
  • Cobrança é feita diretamente pela operadora de planos de saúde;
  • Rescisão contratual em caso de fraude ou por não pagamento de mensalidade;
  • Reajustes anuais SÃO regulados e limitados pelo índice divulgado pela ANS;

Geralmente, os planos de saúde individual/familiar são mais caros que os planos coletivos da mesma operadora e de cobertura equivalente. Além disso, poucas operadoras vendem, atualmente, planos individuais/familiares.

 

PLANOS DE SAÚDE COLETIVOS

Os Planos Coletivos se dividem em dois: Coletivo por Adesão e Coletivo Empresarial.

 

COLETIVO POR ADESÃO

Os Planos Coletivos por Adesão são contratados por intermédio de instituições trabalhistas, como, por exemplo, sindicatos, associações profissionais, entidades ou conselhos de classe. As principais características desse tipo de plano de saúde são:

  • Adesão exige vínculo com associação profissional ou sindicato;
  • Período de carência normal, exceto para quem ingressa no plano em até 30 dias da celebração do contrato ou aniversário do mesmo;
  • Cobertura varia conforme os serviços oferecidos pela operadora;
  • Cobrança é feita diretamente ao consumidor por uma administradora de benefícios ou pela própria associação, ou sindicato;
  • Rescisão contratual não é regulamentada, por isso, cada operadora estabelece em seu contrato as hipóteses de cancelamento do plano;
  • Reajustes anuais NÃO são regulados pela ANS, geralmente são maiores do que os impostos aos contratos individuais/familiares. O reajuste é negociado entre a operadora e a pessoa jurídica de acordo com as regras estabelecidas no contrato.

 

COLETIVO EMPRESARIAL

Os Planos Coletivos Empresariais são contratados por uma pessoa jurídica em benefício de um determinado grupo, como os sócios, funcionários ou estatutários. Nesse caso, a empresa onde o consumidor trabalha faz a contratação do plano junto à operadora. As principais características do plano coletivo empresarial são:

  • Adesão exige vínculo empregatício com a empresa contratante;
  • Período de carência normal, exceto para contratos com 30 ou mais beneficiários e para quem ingressa no plano em até 30 dias da assinatura do contrato;
  • Cobertura varia conforme o plano contratado pela empresa;
  • Cobrança é feita pela operadora diretamente à empresa contratante;
  • Rescisão contratual não é regulamentada, por isso, cada operadora estabelece em seu contrato as hipóteses de cancelamento do plano, que poderá ocorrer, inclusive, de maneira imotivada pela operadora;
  • Reajustes anuais NÃO são regulados pela ANS. Para contratos com até 30 vidas, o reajuste é único aplicável para o agrupamento de contratos com menos de 30 vidas. Para contratos com 30 vidas ou mais, o reajuste é negociado entre a operadora e a pessoa jurídica de acordo com as regras estabelecidas no contrato.

Tanto os planos individuais quanto os coletivos são regulados pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar e devem cumprir as exigências do órgão regulador com relação à assistência prestada e à cobertura obrigatória. Apenas o reajuste dos planos coletivos não é definido pela ANS, uma vez que o índice é determinado a partir da negociação entre a pessoa jurídica contratante e a operadora de plano de saúde.

 

PLANOS DE SAÚDE MEI – CONTRATAÇÃO POR EMPRESÁRIO INDIVIDUAL

Plano de Saúde MEI são contratados por consumidores que exercem uma atividade empresarial individual (autônomo) pelo período mínimo de 6 meses. Estão incluídas empresas de pequeno porte (EPP), microempresa (ME), microempreendedor individual (MEI), ou ainda empresa normal, a depender do seu faturamento anual. Confira as principais características do plano de saúde coletivo empresarial MEI:

Dependentes: É possível vincular indivíduos por relação empregatícia e grupo familiar.

Carência: Pode haver aplicação de carência nos planos com até 30 indivíduos, desde que prevista no contrato. Não há carência nos planos com 30 indivíduos ou mais, para aqueles que ingressarem no plano em até 30 dias da celebração do contrato ou da vinculação a pessoa jurídica.

Rescisão Contratual: A operadora poderá rescindir o contrato imotivadamente após 12 meses, desde que comunique com 60 dias de antecedência do aniversário do contrato, informando o motivo da rescisão. O beneficiário poderá ser excluído individualmente pela operadora em caso de fraude ou por não pagamento. Além disso, se o empresário não comprovar que permanece inscrito no órgão competente e que está em regular exercício da sua atividade empresarial perante a Receita Federal.

Reajustes: Reajuste único aplicável para agrupamento de contratos com menos de 30 vidas. Se o contrato tiver mais de 30 vidas, o reajuste será negociado entre a pessoa jurídica e a operadora conforme as regras estabelecidas no contrato. Em ambos os casos, o contrato está sujeito ainda ao reajuste por faixa etária, se previsto em contrato.

FIQUE ATENTO! Os reajustes dos planos coletivos ou a rescisão imotivada, ainda que previstos em contrato, podem ser questionados judicialmente, pois, em muitos casos, representam práticas abusivas contra o consumidor. Por isso, o consumidor deve sempre buscar orientações de um advogado especialista.

aposentadoria; plano de saúde empresarial; direitos do aposentado; cobertura de saúde; manutenção do plano; legislação de saúde

Quer se aposentar, mas não quer perder o plano de saúde empresarial? Saiba como é possível

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Aposentadoria e Plano de Saúde: Saiba Como Manter a Cobertura

 

Após anos de trabalho, a aposentadoria é um momento de tranquilidade. No entanto, muitas pessoas têm dúvidas sobre a continuidade do plano de saúde empresarial.

A legislação garante que, em determinadas condições, aposentados possam manter a cobertura do plano. A advogada Estela Tolezani, especialista em Direito à Saúde, explica os principais requisitos e responde às dúvidas mais comuns.

Posso manter o plano de saúde da empresa após me aposentar?

Sim, desde que o aposentado assuma o pagamento integral. Se, enquanto empregado, ele contribuía com uma parte do valor e a empresa cobria o restante, ao se aposentar, deverá arcar com o total da mensalidade.

Além disso, o tempo de permanência no plano varia conforme o período de contribuição:

Mais de 10 anos de contribuição: direito à permanência vitalícia.
Menos de 10 anos de contribuição: poderá permanecer no plano por um período equivalente ao tempo que contribuiu.

Como solicitar a permanência no plano?

O pedido deve ser feito diretamente ao RH da empresa dentro do prazo de 30 dias após a aposentadoria. A empresa encaminhará a solicitação à operadora do plano.

A cobertura e os valores serão os mesmos?
  • A cobertura dos serviços permanecerá inalterada.
  • O valor deve seguir o mesmo praticado para a empresa, mas é importante estar atento a possíveis reajustes abusivos.
E se eu estiver em tratamento médico?

A continuidade do tratamento está garantida para quem optar por manter o plano empresarial, assumindo o pagamento integral.

Meus dependentes também mantêm a cobertura?

Sim. O aposentado pode incluir seus dependentes no plano, desde que assuma os custos integrais.

Se precisar de suporte para garantir seus direitos, procure um advogado especializado em Direito à Saúde para obter orientação adequada.

Portabilidade nos planos de saúde

Simplificando a portabilidade nos planos de saúde

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Apólice | 31/08/2023 | Sara Oliveira

 

A portabilidade do plano de saúde é especialmente importante para as pessoas ligadas a empresas, já que isso garante a continuidade do tratamento médico.

Nos últimos tempos, as empresas que oferecem planos de saúde estão fazendo várias mudanças nos serviços que oferecem. Essas mudanças têm como objetivo reduzir os custos, como a escolha de hospitais específicos para atendimento, a troca de hospitais ou até a exclusão de alguns.

Essas mudanças têm afetado a qualidade dos serviços para as pessoas que têm esses planos. Muitos estão perdendo acesso aos hospitais onde estavam acostumados a serem tratados, o que tem causado problemas para quem precisa de tratamento médico.

Sara Oliveira, especialista em Direito à saúde e sócia do escritório Vilhena Silva Advogados

Sara Oliveira, especialista em Direito à saúde e sócia do escritório Vilhena Silva Advogados

Como resultado, muitos reclamaram na justiça e na agência reguladora de planos de saúde, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Em resposta, em 14/08/2023, a entidade decidiu que, nos casos em que um hospital é excluído do plano ou é trocado por outro, as pessoas têm o direito de mudar para outro plano sem esperar o tempo mínimo normalmente exigido.

Mas afinal, o que é essa “portabilidade de carências”? Portabilidade de carências é quando alguém com um plano de saúde pode mudar para outro plano similar sem ter que esperar novamente pelos períodos de carência ou restrições temporárias de cobertura (CPT) para as mesmas coisas que já eram cobertas pelo plano anterior.

Isso significa que a portabilidade de carências é uma solução para quem não está satisfeito com as mudanças feitas nos hospitais disponíveis pelo plano atual. Através dessa possibilidade, as pessoas podem procurar outros planos que atendam às suas necessidades, sem precisar passar por novos períodos de espera.

Para exercer esse direito, a ANS estabelece algumas condições, conforme a Resolução Normativa 438/2018:

  •  O plano atual deve ter sido contratado após 1º de janeiro de 1999 ou estar em conformidade com a Lei dos Planos de Saúde, Lei n.º 9.656/98;
  • O contrato do plano de saúde deve estar ativo;
  • A pessoa deve estar em dia com os pagamentos mensais;
  • O novo plano deve ter um preço similar ao plano atual. A ANS oferece um guia em seu site para comparar os planos de acordo com o valor mensal;

A pessoa deve ter cumprido um tempo mínimo no plano atual antes de mudar. Na primeira mudança, são necessários 2 anos de permanência no plano original ou 3 anos se a restrição temporária de cobertura (CPT) tiver sido cumprida. Na segunda mudança, o período mínimo é de 1 ano ou 2 anos se o novo plano incluir coberturas que não estavam no plano anterior.

Essa portabilidade pode ser usada a qualquer momento, desde que o período mínimo de permanência seja respeitado. No entanto, nos casos em que um hospital é excluído ou trocado, a exigência de tempo mínimo é dispensada, conforme decisão recente da ANS, que se torna válida 180 dias após ser anunciada oficialmente.

Se o novo plano tiver coberturas que o antigo não tinha, a pessoa precisará esperar um tempo específico para essas novas coberturas: 300 dias para partos e 180 dias para outras coberturas, como internações, exames e consultas.

Outro ponto importante é que a ANS não se envolve diretamente na contratação dos planos de saúde, ela apenas define as regras. Portanto, para fazer a portabilidade, é necessário entrar em contato com a nova operadora e seguir as instruções, levando os documentos necessários.

Além disso, é bom saber que a portabilidade não é algo exclusivo para quem tem planos individuais ou familiares. Isso significa que pessoas com planos coletivos também têm o direito de fazer a portabilidade. E há uma vantagem: no caso de planos coletivos empresariais, não é necessário que os preços dos planos sejam compatíveis.

Embora pessoas com planos coletivos empresariais tenham o direito de fazer a portabilidade desde 2018, com base na Resolução Normativa 438, antes disso esse direito era restrito a pessoas com planos individuais ou familiares. Isso não fazia sentido, já que a maioria das pessoas tinha planos coletivos por adesão e empresariais, que representam mais de 80% do total. A resolução corrigiu essa disparidade.
Outra coisa importante é que você não está limitado ao mesmo tipo de plano. Isso significa que, se você tem um plano individual, pode mudar para um coletivo e vice-versa. Mas é necessário atender certos critérios.

Se você quer mudar para um plano coletivo por adesão, precisa ter algum tipo de vínculo com a entidade que oferece o plano de saúde (como associações profissionais, por exemplo).

A mesma regra vale para planos coletivos empresariais. Ou seja, você só pode mudar para um plano empresarial se tiver uma relação de trabalho com a empresa que oferece o plano, como empregado, estatutário ou se for dono de uma empresa individual.

Outra coisa importante a saber é que a portabilidade não é impedida se o novo plano for recém-criado. A ANS não tem regras contrárias a isso.

Além disso, algumas das regras mencionadas podem não se aplicar em casos de cancelamento de planos de saúde, como quando o plano coletivo é cancelado pela operadora ou pela empresa que oferece o plano, ou em casos de falecimento do titular do plano, desligamento por demissão, aposentadoria ou outras situações similares.

Nesses casos, as pessoas têm direito à portabilidade, e não é necessário ter um vínculo ativo, nem cumprir o período mínimo de permanência. Porém, as carências do novo plano serão aplicadas, levando em consideração o tempo que você passou no plano anterior, desde que não tenham se passado mais de 300 dias desde o cancelamento. Se você estiver cumprindo a restrição temporária de cobertura (CPT), só precisará cumprir o tempo que falta. Também não é necessário ter adquirido o plano antes da Lei n.º 9.656/98.

Com tudo isso esclarecido, fica evidente que a portabilidade é uma ferramenta para as pessoas mudarem de operadora de planos de saúde sem perder o direito às carências que já cumpriram. Isso é especialmente importante para as pessoas ligadas a empresas, já que isso garante a continuidade do tratamento médico ou simplesmente acesso à assistência médica.