ESTADÃO | 29.04.24
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UOL | Wanderley Preite Sobrinho | 29.01.24
Os custos dos planos empresariais de saúde no Brasil superaram a média mundial, e as operadoras devem reajustar o preço em cerca de 25% em 2024, afetando cerca de 41 milhões de pessoas.
O que aconteceu
A inflação médica foi três vezes maior que a inflação oficial — o IPCA. Enquanto os preços em geral aumentaram 4,8% no ano passado, a inflação médica subiu 14,1%. É mais do que a média global, de 10,1%. Os dados são da consultoria AON, que mediu os custos dos insumos médicos no ano passado em 113 países.
O reajuste nos planos empresariais, no entanto, pode chegar a 25%. É que para chegar ao índice de reajuste, as operadoras consideram, além da inflação médica, as fraudes, a utilização dos planos e o resultado financeiro. Em 2023, o setor teve déficit operacional de R$ 5,1 bilhões.
Por que a inflação médica é maior no Brasil? “O Brasil tem a maior população e território na América Latina, o que torna os desafios amplos, como eficiência operacional e distribuição de recursos”, diz o vice-presidente da AON Brasil, Leonado Coelho.
As coberturas e medicações obrigatórias aumentaram consideravelmente nos últimos anos. Além disso, o Brasil limita a oferta de planos com coberturas mais especializadas, mais acessíveis, o que é bem menos limitado nas outras regiões.
“As maiores operadoras têm divulgado reajuste acima de 20% para empresas com até 29 vidas. Já a média ponderada de planos empresariais [com outros portes e número de segurados] chegou a 25% de reajuste.”
Luiz Feitoza, da consultoria Arquitetos da Saúde
“Esses 25% são um escárnio”, diz Mario Scheffer, pesquisador e professor da Faculdade de Medicina da USP. “Essa conta de botequim [das operadoras] ignora o fluxo de ingressos de recursos, créditos, empréstimos e o fato de que as operadoras têm capacidade de investimento.”
“Não existem informações básicas: quantos clientes pagam acima de R$ 5.000 por mês?
Quantos pagaram e não utilizaram o plano no ano?”
Mario Scheffer
Aumento sem regulação
A oferta de planos a 10,8 milhões de trabalhadores já abocanha 14% da folha de pagamento só na indústria. Em 2012, os gastos equivaliam a 11,7% da folha, diz a CNI (Confederação Nacional da Indústria).
Esse aumento acontece porque os planos empresariais não são regulados pela ANS (Agência Nacional de Saúde). A operadora só decide o índice de reajuste dos planos familiares e individuais, que no ano passado foi de 9,63%. Para 2024, o Citibank prevê alta de 8,7%.
Para se livrar da regulação da ANS, as operadoras reduziram a oferta de planos individuais e familiares. A estratégia para atrair novos clientes, dizem os especialistas, é oferecer planos mais baratos, com até cinco vidas, aos donos de pequenas empresas, que usam seu CNPJ para contratar um “plano empresarial” para sua família, os chamados “pejotinhas”.
Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde
Mas no primeiro aumento, eles levam um susto porque não há limite de reajuste. Tivemos casos que chegaram a 40%.
No ano passado, o setor chegou à marca de 50,9 milhões de clientes. Boa parte desses planos, porém, é de pejotinhas, os que mais cresceram nos últimos anos. Em 2019, antes da pandemia, cerca de 38% das operadoras já não vendiam contratos individuais, então restritos a 20% dos segurados no Brasil.
R$ 3.000 de aumento
Um deles é o consultor Jean Paul Robin, 59. Ele recebeu uma carta da SulAmérica em janeiro informando que seu convênio terá 24,7% de reajuste em março, passando de R$ 11,6 mil para R$ 14,4 mil para ele, mulher e dois filhos.
Jean foi convencido a mudar. Preocupado com o preço do plano familiar e com dificuldade para encontrar outro com esse perfil, Jean procurou um corretor. “Ele sugeriu migrar para um plano empresarial porque sairia mais barato”, diz.
A surpresa veio nos primeiros reajustes. “Sempre muito altos. Aí eu pulo para outro, e é a mesma história”, conta. Após processar um dos convênios, a mensalidade caiu. “Estou há um ano na SulAmérica e já dão esse aumento.”
A inflação não chegou a 5%. Essa diferença é um absurdo.
Jean Paul Robin
A SulAmérica diz que o percentual foi definido pela inflação médica e pela utilização do plano.
De quem é a culpa?
O setor lembra que o uso dos planos disparou depois da pandemia. A utilização aumentou tanto que 89,2% das receitas com mensalidades foram gastas com atendimento médico em 2023. Na pré-pandemia essa proporção variava entre 80% e 82%. “No ano passado, a alta foi puxada por exames, terapias e internação”, diz Leonardo Coelho, da AON.
Quantos mais procedimentos hospitalares, maior a despesa das operadoras.
As fraudes e desperdício do setor são repassados para a mensalidade. Eles consumiram R$ 34 bilhões no ano passado, −12,7% do faturamento de R$ 270 bilhões das 14 maiores operadoras. Nos países desenvolvidos, esse índice gira em torno 7%, segundo estudo divulgado pelo IESS (instituto que pesquisa o setor).
As surpresas com reajuste convivem com “rescisões de contratos pelas operadoras”, diz Scheffer. No ano passado, dispararam as reclamações contra rescisões de planos para autistas. O setor diz que a ANS aumentou demais a oferta de terapias para esse público, encarecendo os gastos.
As operadoras calculam em 236 mil as crianças autistas com plano médico. Cada uma custaria até R$ 6.000 por mês, “movimentando próximo de R$ 1 bilhão mensal”, estima a Med Advance, clínica especializada em terapia ocupacional para autistas. “Um investimento alto em um segmento que não registrava demanda tão grande até 2020”, diz Janderson Silveira, CEO da empresa.
“As operadoras sempre se utilizaram de fantasmas para obter benefícios. Já houve a temporada de culpar os idosos; os prestadores fraudulentos. Agora os vilões são os autistas.”
Mario Scheffer
O advogado Rafael Robba cobra da ANS que também escolha o índice de reajuste nas mensalidades dos planos coletivos. Procurada, a agência disse que as regras de reajuste também são “estipuladas pela ANS”.
“A ANS chega a um reajuste para planos individuais usando dados das operadoras. Como as operadoras chegam a 25% de aumento nos coletivos?”
Rafael Robba
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Folha de São Paulo | 18/01/24 | Ligia Bahia e Mário Scheffer
O ano de 2024 começou com o prenúncio dos planos de saúde de que virão por aí aumentos exorbitantes das mensalidades de seus clientes.
Surpreende a ousadia da pretensão e a insistência de emplacar na mídia a versão de que a assistência médica suplementar está em crise.
Consultorias a serviço das operadoras projetam reajustes de 25% em média para 2024, o que poderá afetar 41,9 milhões de pessoas ligadas a planos corporativos, de adesão ou contratados por pequenas e médias empresas. Seguirão, nos próximos meses, negociações do tipo “no mínimo 20%”.
Os planos individuais, que representam apenas 17% dos contratos, já receberam o aceno amigo da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que deve repetir a bordoada de 2023, em torno de 15%.
No ano passado, com o argumento de maior uso de serviços de saúde no pós-pandemia, os planos praticaram aumentos de dois dígitos, inclusive em contratos coletivos, o que pesou no bolso de clientes e empregadores.
Na indústria, a compra de planos de saúde para 10,8 milhões de trabalhadores já representa 14% da folha de pagamento, cerca de 20% a mais do que consumia em 2012.
Em situação crítica estão também os autônomos que têm plano de saúde MEI, e os indivíduos, famílias ou donos de pequenos negócios que adquiriram planos mediante um CNPJ, os “pejotinhas”. Neste ano, estarão sujeitos a rescisões imotivadas e aumentos maiores que o permitido aos planos individuais.
Em todos os casos, o reajuste no aniversário do contrato poderá se sobrepor aos aumentos por mudança de faixa etária.
Índices sempre superiores à inflação transformam o pagamento de planos de saúde em um grande tormento.
A troca de plano se tornou frequente. Correr para outra operadora ou permanecer na mesma, porém com redução de escolhas e coberturas, passou a ser estratégia tácita de acomodação. Se isso responde às necessidades de saúde dos empurrados para menores garantias assistenciais é uma pergunta ainda em aberto.
Por um lado, a contratação de novos planos cresceu (1,9% entre 2022 e 2023) e, por outro, explodiram reclamações (aumento de cerca de 70% no mesmo ano) sobre atendimentos negados, longo tempo de espera, mensalidades impagáveis, descredenciamento de prestadores e dificuldades com reembolsos.
Incrementos nos negócios, da venda recente da Amil ao patrocínio de clubes e arenas, correm ao lado da crescente insatisfação dos usuários.
A pujança do setor não corresponde às expectativas de boa saúde, de uma população que envelhece e de pessoas com deficiências.
Empresas do setor alegam o aprofundamento do desequilíbrio entre despesas e receitas. É dito, aqui e ali, que as margens de retorno e o valor de ações não estão lá essas coisas.
A falta de transparência de dados é marca registrada desse segmento, que pouco revela seu real desempenho, oculta subsídios públicos e insiste em um modelo de precificação rudimentar.
Não existem informações se o alegado prejuízo decorre da falta de pessoas de classe média alta que aceitam pagar mais de R$ 5.000 por mês, do excesso de gente pendurada em planos relativamente mais baratos, da existência de doentes crônicos em condições de alta gravidade ou de crianças que requerem atenção continuada.
Não é mais possível ignorar a necessidade de parâmetros confiáveis para regulamentar um mercado propositalmente heterogêneo.
Adotar despesas médicas como referencial exclusivo para fixar índices na saúde turbina preços na economia.
Em 2023, os planos de saúde mais uma vez estiveram no topo dos itens que responderam por maior impacto no IPCA (Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo).
Ao iniciar o ano arrotando números que inflacionam, empresários de planos de saúde sabotam os esforços colaborativos de segurar as pontas dos gastos para que o país recupere crescimento com desenvolvimento social e ambiental.
Ligia Bahia, professora do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva (Iesc) da UFRJ; e Mário Scheffer, Professor do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da USP.
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Na hora de fazer as contas, a saúde é sempre uma das prioridades. E uma das preocupações dos brasileiros que contam com a proteção de um plano de saúde costuma ser o percentual de reajuste que será praticado pelos convênios médicos.
Dois idosos de São Paulo, por exemplo, foram surpreendidos por um reajuste de 49% em seu plano coletivo empresarial. O aumento teve um impacto significativo no orçamento do casal, que procurou a Justiça para tentar reverter a situação.
“Os reajustes da nossa aposentadoria são muito abaixo dos aumentos propostos pela operadora do convênio médico. Fica inviável“, disse a beneficiária que se sentiu prejudicada.
No caso de planos coletivos empresariais, os beneficiários precisam muitas vezes, como o casal, lutar por seus direitos, pois os abusos costumam ser frequentes.
O advogado Fábio Santos, do Vilhena Silva Advogados, explica que os problemas acontecem porque os planos coletivos empresariais não têm uma regulamentação, como os individuais, que contam com um teto de reajuste anual estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS).
Fábio Santos, do Vilhena Silva Advogados,
Isso não quer dizer, no entanto, que os planos de saúde coletivos possam aumentar o quanto bem entenderem. Eles precisam justificar os custos e a sinistralidade na hora de propor o aumento. Mas isso muitas vezes não ocorre, abrindo caminho para abusos e para posteriores contestações, diz o especialista em Direito à Saúde do Vilhena Silva Advogados.
Além disso, outro fator que costuma complicar o entendimento sobre o tema do reajuste é que o aumento nem sempre é igual para todo mundo – ele depende do tipo de convênio médico contratado, se foi coletivo ou individual. Ficou confuso? Não precisa!
Para esclarecer como funcionam os diferentes tipos de aumento permitidos e deixar os beneficiários atentos aos seus direitos, Fábio Santos respondeu as principais dúvidas. Confira abaixo:
Os reajustes de planos de saúde empresariais ou coletivos por adesão funcionam sob quais regras?
Os planos coletivos empresariais ou por adesão não seguem a regulação, ou têm interferência da Agência Nacional de Saúde (ANS). Cada operadora de saúde apura seu reajuste e precisa apenas de informar à ANS o percentual que vai praticar.
Elas costumam aplicar reajustes muito altos, pois se baseiam na necessidade de reequilibrar o contrato, seja porque houve uma sinistralidade muito alta, seja porque ocorreu uma variação muito discrepante das despesas de um exercício para o outro.
Isso facilita abusos na hora do reajuste, já que os contratos coletivos empresariais não têm uma fiscalização e uma limitação de teto de aumento, como os planos individuais.
Isso não abre uma brecha para os planos coletivos empresariais ou por adesão cobrarem o quanto querem? Como as empresas podem saber qual foi realmente a sinistralidade? Os convênios são obrigados a mostrar?
Os planos são obrigados a fornecer um documento para os consumidores que se chama extrato pormenorizado. Nele, constam dados relativos à carteira que o beneficiário está vinculado e que geraram determinado reajuste.
A operadora tem que apontar quais foram as receitas que recebeu, quais gastos teve, tudo isso dentro de uma fórmula já estabelecida em contrato, para justificar o reajuste aplicado. O consumidor precisa saber que está sofrendo 20% de aumento, por exemplo, porque a conta foi feita e revelou que o plano precisa receber 20% a mais.
Mas não é isso que normalmente acontece. Os abusos mais comuns são justamente reajustes altos por uma suposta sinistralidade, mas sem comprovação de que aquela sinistralidade efetivamente aconteceu ou que era necessário aquele aumento.
Além disso, há outro indício de abusividade. Nos planos coletivos você tem beneficiários de todas as idades, pessoas que usam mais e jovens que não utilizam. Ou seja, o beneficiário que usa menos acaba compensando o que usa mais e, por isso, o reajuste não precisaria ser tão alto. Mas todo ano a gente vê um aumento alto e, quando se questiona as operadoras, principalmente por meio de ações judiciais, elas não conseguem comprovar que aquele percentual era necessário.
O que fazer nestes casos? Uma ação judicial é uma alternativa?
Como o plano coletivo não tem fiscalização da ANS, isso motiva o beneficiário a ingressar na Justiça. Mesmo que a ANS não limite o reajuste, há diversas regras do Código de Defesa do Consumidor que exigem que a operadora seja transparente com seu cliente.
Se não houver transparência para demonstrar o motivo do reajuste ser alto, o beneficiário tem a opção de pedir a revisão judicial do aumento. A operadora precisa provar a necessidade de um reajuste tão alto.
Com uma inflação abaixo de 5%, há casos de operadoras que reajustam em quase 50%. Isso configura abuso?
Esse ano, houve reajustes na casa de 35%, 43%, 50%. São valores que têm muito indício de abusividade. A ANS estabeleceu para os planos individuais um teto de 9,63% de aumento para este ano. A discrepância chega a ser de quatro vezes mais de reajuste para quem tem plano coletivo.
O reajuste só pode ser alto se a sinistralidade ou a variação das despesas de um ano para o outro tiver uma mudança muito grande e impactar no orçamento da operadora. Ela não pode por outras razões que não essas repassar ao beneficiário o risco do negócio.
O beneficiário paga mediante uma mensalidade para ter aqueles riscos segurados pela operadora e ela que tem de ter o controle de equilibrar essas contas de um jeito que torne o negócio viável, sem repassar todo o custo para o beneficiário.
A ANS estabelece limite para reajustes de planos individuais e fixou este ano o percentual de 9,63%. Todas as operadoras seguem? Costuma existir abuso?
Esse índice da ANS não costuma ser problema. O índice é o teto máximo, a gente vê as operadoras aplicando sempre o teto, nunca abaixo disso, mas também não fogem desse percentual que a ANS limita.
Se o cliente individual usar muitas vezes o plano, isso pode impactar no reajuste? Se sim, de qual forma? Esse uso frequente pode até mesmo fazer com que a operadora cancele o contrato?
É difícil acontecer um reajuste maior por conta de muito uso nos planos individuais. Nos planos coletivos essa prática já é mais evidenciada.
Ademais, os planos individuais têm uma proteção muito grande contra cancelamentos. As hipóteses de rescisão de contrato individual são muito restritas. Basicamente, o beneficiário só pode ter o plano cancelado se ele ficar inadimplente ou se falsificar declaração de saúde.
Como funcionam os reajustes por faixa etária? Aumentar bastante o valor aos 59 anos é uma tática para evitar incorrer no Estatuto dos Idosos? Há casos em que o valor dobra ao chegar aos 59. É possível contestar isso?
Para quem tem um plano de saúde anterior a 2004, o reajuste vai dos 60 até os 70 anos. Nos contratos posteriores, os reajustes costumam se concentrar nos 59 anos, um ano antes de o beneficiário se tornar idoso.
Existe uma razão para isso acontecer. Em 2004, a ANS determinou o reajuste por faixa etária, estabelecendo que o último aumento seria aos 59 anos. De lá para cá, os planos tiveram que determinar nos seus contratos dez faixas etárias e distribuir o reajuste entre elas.
O que acontece é que os mais jovens, na faixa dos 24 aos 44 anos, quase não têm reajustes. São aumentos ínfimos, de 1%, 2%. Quando chega na faixa dos 59 anos, o reajuste passa de 100%, nitidamente para expulsar o beneficiário do plano e ficar com a carteira mais jovem, que não vai gerar tanta despesa.
E os idosos? Contam com alguma proteção? A partir dos 60 anos não pode mais alterar o valor ou isso é exceção?
O idoso está protegido por uma decisão do Superior Tribunal de Justiça que, em 2017, julgou essa matéria de validade de reajuste muito alto por faixa etária e delimitou alguns requisitos para que os juízes, em ações de revisão de reajuste por faixa etária, possam analisar se o reajuste é abusivo ou não.
O reajuste tem de cumprir três requisitos: ele tem de ter previsão contratual, respeitar as normas dos órgãos governamentais, que no caso é a ANS, mas principalmente ele não pode ser aleatório e desarrazoado.
Um reajuste de mais de 100% com certeza é desarrazoado porque nenhuma renda sofre alteração de 100% de um ano para o outro.
A partir do preenchimento desses três requisitos é que um reajuste desse pode ser considerado válido, mas dificilmente ele é, porque esse último requisito é raramente cumprido pelas operadoras.
Qual a alternativa para quem precisa economizar com o plano?
A alternativa, além de questionar o reajuste, é realizar a portabilidade, a qual é a troca do plano. Você leva a carência que você já cumpriu no plano para outro que seja mais atrativo para você no mercado.
A portabilidade exige um prazo de permanência mínima de dois anos para uma primeira portabilidade e a partir da segunda, de apenas um ano. Mas se o consumidor quiser fazer essa mudança fora do período, ele não conseguirá levar as carências, ele simplesmente cancela um para contratar outro e cumpre as regras de carência previstas na Lei dos Planos de Saúde.
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Valor Econômico | Beth Koike | 03/01/2023
As projeções são do BTG, com base em dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O levantamento inclui planos de saúde corporativos, PME e por adesão
Entre as grandes operadoras do país, os maiores reajustes de planos de saúde de 2023 foram aplicados pela SulAmérica, com aumento médio previsto de 25,8%, seguida pela Bradesco, com 22,6% e Amil, com alta de 21,2%.
Já na Hapvida/Intermédica (que possui rede verticalizada), os convênios médicos ficaram em média 15% mais caros e na Unimed Nacional, o percentual esperado é de 13,5%.
As projeções são do BTG, com base em dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O levantamento inclui planos de saúde corporativos, PME e por adesão.
A média de reajuste do setor (incluindo as três modalidades de planos de saúde) no ano passado é 14,9%, o que representa uma alta de 2,2 pontos percentuais quando comparado a 2022.
Em novembro, último dado disponível, o setor registrou uma alta de 16,5%. Em outubro, a variação havia sido de 16,4% e em setembro, 16,1%.
Em novembro, a SulAmérica aplicou reajuste de 28,1%, a Amil aumentou as mensalidades em 26,2% e Bradesco, 24,7%. A Hapvida elevou seus preços em 17,7% e na Unimed Nacional, 16%.
O Globo | Luciana Casemiro | 02/01/2024 Read more »
Repórter Diário | Amanda Lemos | 10/12/2023 | Caio Henrique Fernandes
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Estadão | Thaís Manarini | 23/07/2023 | Marcos Patullo
Limite de reembolso, prazo de carência, política de cancelamento e regras para reajuste são alguns dos pontos que o cliente deve ficar atento ao adquirir serviço de uma operadora
Levantamento com mais de mil brasileiros encomendado pela Associação Nacional das Administradoras de Benefícios (Anab) ao Instituto Bateiah Estratégia e Reputação mostrou, no final de 2021, que os consumidores encaram o plano de saúde como uma conquista similar a ter um imóvel ou carro. Contar com um convênio particular foi considerada a terceira maior conquista do brasileiro.
Embora a população valorize esse serviço, não significa que a relação não tenha percalços. No mesmo ano, uma pesquisa do Instituto de Defesa do Consumidor (Idec) revelou que problemas ligados aos planos lideravam o ranking de reclamações e atendimentos. Entre as principais queixas, estavam questões relacionadas a reajustes.
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De olho nesse cenário, que gera interesse e tensões, é importante se familiarizar com conceitos e normas que envolvem a contratação de um plano – até para ter os direitos resguardados. “A recomendação é que o consumidor se informe muito bem antes de escolher o tipo de plano que deseja contratar. A principal orientação é considerar as suas necessidades e as dos familiares”, resume, em nota, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Em primeiro lugar, vale entender as diferenças entre as modalidades de planos disponíveis. Quem explica é Marcos Patullo, advogado especialista em direito à saúde do escritório Vilhena Silva Advogados:
Planos individuais/familiares: o contrato é estabelecido diretamente entre o consumidor (pessoa física) e a operadora. O beneficiário desse tipo de plano é o próprio indivíduo e a sua família, se for o caso.
Planos coletivos por adesão: são contratados entre uma entidade de classe e a operadora. Nesse caso, os beneficiários são pessoas que pertencem à mesma categoria profissional ou área de atuação relacionada à entidade que é a contratante do plano.
Planos coletivos empresariais: são firmados entre uma empresa (pessoa jurídica) e a operadora. O objetivo é beneficiar os sócios e funcionários da respectiva empresa. Tem muito consumidor que vira microempreendedor individual (MEI) para conseguir contratar essa modalidade, diante da baixa oferta da versão familiar/individual.
Confira, agora, questões que merecem um olhar especial ao contratar um plano – independentemente do tipo.
“É um aspecto crucial, pois determina onde os serviços serão prestados”, define Patullo. Segundo a ANS, a abrangência pode ser nacional, estadual ou municipal, ou por grupo de Estados, ou cidades. A decisão por uma dessas modalidades depende do perfil do consumidor e da família. Para quem não viaja tanto, talvez compense pagar mais barato e optar por uma rede mais restrita, por exemplo.
Reajustes
Há dois tipos aqui. Um deles é aplicado conforme a faixa etária do consumidor, o outro é o anual.
No caso do reajuste por idade, as mesmas regras valem para os contratos individuais e os coletivos. Mas, segundo a ANS, elas variam conforme a época de contratação do plano – por isso, vale checar o documento. A resolução mais recente estabelece dez faixas etárias, sendo a primeira para quem tem de 0 a 18 anos e a última para aqueles com 59 anos ou mais. “É importante destacar que os reajustes aplicados para a faixa etária dos 59 anos ou mais costumam ser mais altos e podem, em alguns casos, caracterizar uma prática abusiva”, informa Patullo.
Para evitar reajustes abusivos, a norma vigente estabelece que o valor fixado para a última faixa etária (59 anos ou mais) não poderá ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa etária (0 a 18 anos). Além disso, a variação acumulada entre a sétima (44 a 48 anos) e a última faixa não poderá ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.
“Já o aumento anual de mensalidade do plano de saúde ocorre em razão de alteração nos custos ocasionada por fatores como inflação e uso de novas tecnologias”, esclarece o advogado Rodrigo Alexandre, pesquisador da Associação Brasileira de Defesa do Consumidor (Proteste).
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Só que, para os planos individuais/familiares, a definição desse índice é feita pela ANS – e se trata do limite máximo a ser cobrado do consumidor. Já nos planos coletivos, o valor do reajuste é decidido pela operadora. “Historicamente, os reajustes nos planos coletivos têm sido mais elevados do que os aplicados aos planos individuais”, diz Patullo.
O advogado lembra que, em 2023, a ANS aprovou um percentual de reajuste de 9,63% para as modalidades individuais, enquanto muitos planos coletivos foram reajustados em percentuais que superam os 30%.
Carência
Trata-se do tempo que é preciso esperar para realizar determinado procedimento pelo plano. Os prazos previstos em lei (9.656/98) são:
- 300 dias para partos a termo
- 180 dias para os demais casos
- 24 horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
Porém, o pesquisador da Proteste ressalta que as empresas podem reduzir a carência de acordo com decisão comercial. “Por isso, sempre indicamos que o consumidor fique atento aos prazos no momento da contratação, porque eles podem ser distintos entre as operadoras”.
Vale comentar que a cobertura obstétrica é uma opção que pode ou não ser contratada. Tirá-la do acordo deixa o valor da mensalidade mais convidativo. Mas é crucial ter em mente que a carência para o parto, como destacado, é de 300 dias – ou seja, se a contratação ocorrer durante a gravidez, esse procedimento não será coberto.
Declaração de saúde
Trata-se de um documento obrigatório exigido no momento da contratação. “O objetivo é deixar claro se você tem conhecimento de que é portador de doenças ou lesões preexistentes (DLPs)”, descreve a ANS.
“O consumidor estará sujeito à cobertura parcial temporária (CPT) por um período de dois anos. Isso significa que a doença preexistente não estará coberta pelo plano durante esse período”, traduz Patullo. “A omissão de informações sobre condições de saúde pode ser considerada fraude”, acrescenta.
Caso a enfermidade não tenha sido declarada, mas for comprovado que ela já existia no momento da contratação, a ANS avisa que o beneficiário pode ter o seu contrato cancelado e ser responsabilizado pelo pagamento de despesas relacionadas às doenças.
Reembolso
Em primeiro lugar, o consumidor precisa verificar se o plano oferece a opção de “livre escolha” dos médicos, e não apenas o reembolso em caso de emergência.
“Os planos com livre escolha permitem que o consumidor realize as consultas com seu médico de confiança, mesmo que ele não esteja credenciado, e depois solicite o ressarcimento”, diz Rodrigo Alexandre.
[+ veja também] O que fazer se o plano de saúde pedir comprovante bancário para reembolso
Parece simples, mas esse ponto costuma causar muita confusão, principalmente por falta de informações claras nos contratos que consideram o reembolso. “Geralmente, eles estabelecem fórmulas matemáticas complexas e de difícil compreensão para o consumidor”, alega Patullo.
Por isso, segundo o advogado, é essencial realizar uma consulta prévia para evitar surpresas. “Solicite explicações à operadora sobre os critérios utilizados para calcular o valor a ser reembolsado”, aconselha.
Política de cancelamento
Outro ponto sensível do contrato, que deve ser lido com bastante atenção. Mas, em linhas gerais, a ANS frisa que “é vedada a prática de seleção de riscos pelas operadoras na contratação ou na exclusão dos beneficiários”. Na prática, significa que nenhum beneficiário pode ser impedido de adquirir um plano ou ser excluído devido a uma condição de saúde, ou idade.
O advogado da Proteste lembra que os planos individuais/familiares só podem ser cancelados diante da falta de pagamento da mensalidade por um prazo superior a 60 dias (consecutivos ou não) ou em casos de fraude.
Marcos Patullo – Vilhena Silva Advogados
“Nesse aspecto, os planos coletivos são arriscados para o consumidor, porque o cancelamento pode ocorrer de forma unilateral, a qualquer momento”, avisa. “O cancelamento unilateral de planos de saúde tem sido um problema recorrente enfrentado pelos consumidores, especialmente nos contratos coletivos”, relata Patullo. Daí porque se deve avaliar cuidadosamente essa parte do documento.
A ANS ressalta que, se houver rescisão do contrato de plano coletivo (por qualquer motivo) e existir algum beneficiário ou dependente em internação, a operadora deverá arcar com todo o atendimento até a alta hospitalar. Fora isso, os procedimentos autorizados na vigência do contrato deverão ser cobertos pela empresa.
Mais um detalhe: se o beneficiário for excluído do plano ou tiver o contrato rescindido, ele tem o direito de realizar a portabilidade de carências, ou seja, contratar um novo plano sem cumprir novos prazos de carências ou cobertura parcial temporária.
A ANS orienta os usuários que estiverem enfrentando problemas de atendimento a procurarem, inicialmente, sua operadora para buscar uma solução. Caso a empresa não resolva a questão, o cliente pode registrar uma reclamação junto à agência por um dos seguintes canais de atendimento:
* Formulário eletrônico no site da ANS
* Núcleos da ANS existentes em 12 cidades do país, de 2ª a 6ª feira, das 8h30 às 16h30, exceto feriados nacionais. Veja os endereços aqui
* Disque ANS: 0800 701 9656 (atendimento telefônico gratuito, de 2ª a 6ª feira, das 8h às 20h, exceto feriados nacionais). Para deficientes auditivos, a central de atendimento funciona no 0800 021 2105.
Jota | Fábio Pereira dos Santos | 10/05/2022 Read more »
