A escalada sucessiva de reajustes nas mensalidades dos planos de saúde aprofundou o impasse regulatório e financeiro na saúde suplementar brasileira, transferindo o peso de distorções atuariais diretamente para o orçamento das famílias. Sem teto fixado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), as carteiras coletivas empresariais e por adesão — que hoje respondem por mais de 80% dos beneficiários do setor no país — operam sob regras de reajuste definidas pelas próprias operadoras, consolidando um cenário de opacidade técnica que deságua na explosão de conflitos e na consequente judicialização em massa contra o setor.

A análise minuciosa desse cenário indica que o setor não pode ser compreendido por um viés unificado ou simplificado. Segundo explica o professor e advogado Marcos Patullo, especialista em Direito da Saúde, o cerne da assimetria no mercado reside nas diferenças estruturais e regulatórias fundamentais entre as modalidades de contratos existentes no mercado.

Nesta segunda-feira (6), em entrevista ao programa BC TV, do portal Brasil Confidencial, Patullo explicou que os reajustes variam conforme a modalidade de contratação. “Nos planos individuais e familiares, os reajustes são fortemente regulamentados pela ANS, que adota uma metodologia própria para definir o índice anual. Já nos planos coletivos, não existe uma metodologia definida pela agência reguladora. Cada operadora estabelece seus próprios critérios, considerando de forma autônoma fatores como a Variação dos Custos Médico-Hospitalares (VCMH) e a sinistralidade do grupo contratante”, afirmou o especialista.

Esta clivagem regulatória atinge a maior parte dos consumidores. Os planos coletivos representam mais de 80% dos beneficiários do setor e, justamente por não estarem submetidos a um limite definido pela ANS, são o alvo frequente de questionamentos sobre aumentos considerados excessivamente elevados e pouco transparentes.

Segundo Patullo, a ausência de critérios uniformes gera profunda insegurança jurídica e financeira para os usuários. “A gente não sabe se a base atuarial que a operadora está utilizando realmente justifica o percentual aplicado na fatura. Esse é um problema crônico que tem chegado em massa ao Judiciário, e muitas vezes as operadoras não conseguem demonstrar de forma clara perante o juiz a real razão técnica dos reajustes aplicados”, explicou.

Apenas em 2025, foram protocoladas cerca de 330 mil ações contra planos de saúde privados, número que representa quase metade de todas as demandas judiciais relacionadas à saúde no país. O crescimento é vertiginoso: em cinco anos, o volume de processos aumentou mais de 120%, sinalizando uma tendência que, segundo especialistas, pode levar a mais de um milhão de ações anuais até 2035 caso não haja mudanças regulatórias significativas.

Planos individuais mais protegidos, mas cada vez mais raros

A disparidade entre os modelos de contratação também se manifesta em outros aspectos sensíveis da relação entre o consumidor e a operadora. De acordo com o advogado, os planos individuais oferecem uma proteção jurídica substancialmente maior ao usuário, inclusive no que diz respeito ao cancelamento unilateral do contrato.

Pela legislação vigente, nos planos individuais a rescisão unilateral por parte da operadora só pode ocorrer em situações estritamente específicas e comprovadas, como casos de inadimplência prolongada ou fraude. Já nos contratos coletivos, essa blindagem protetiva é menor, permitindo situações de vulnerabilidade em que empresas contratantes ou beneficiários finais enfrentam severas dificuldades para manter a continuidade do plano de saúde.

“Existem casos dramáticos em que o consumidor está no meio de um tratamento de saúde complexo e corre o risco real de perder o contrato porque a operadora simplesmente não tem mais interesse comercial em renová-lo. A jurisprudência dos tribunais tem analisado essas situações de perto e, em muitos casos, reconhecido a abusividade dessas rescisões quando há prejuízo direto à continuidade do tratamento do paciente”, destacou Patullo.

O advogado também chama a atenção para um fenômeno colateral: a drástica redução da oferta de planos individuais no mercado aberto. Segundo ele, a regulamentação governamental mais protetiva tornou esse tipo de contrato menos atrativo financeiramente para as operadoras, fazendo com que muitos consumidores fiquem sem opção e tenham como principal ou única alternativa migrar para os planos coletivos.

Reajustes acima da inflação pressionam orçamento das famílias

O acirramento do debate sobre os aumentos ocorre em um cenário macroeconômico de forte pressão de custos sobre a saúde suplementar. Nos últimos anos, os reajustes dos planos de saúde têm acumulado de forma sistemática índices muito superiores à inflação oficial, aumentando dramaticamente o peso das mensalidades no orçamento doméstico dos consumidores.

Para os planos individuais e familiares, a ANS atua limitando os excessos ao estabelecer anualmente um percentual máximo permitido de reajuste. Já nos planos coletivos, os índices de correção são definidos livremente por meio de negociações internas entre as empresas contratantes e as operadoras de saúde, o que costuma resultar em aumentos significativamente maiores do que os autorizados pela agência reguladora para o modelo individual.

Patullo afirma que o impacto mais grave dessa dinâmica aparece no longo prazo, quando os reajustes sucessivos se acumulam de forma geométrica. “Ano após ano, um aumento substancial se sobrepõe ao outro, criando uma situação de bola de neve que pode se tornar financeiramente insustentável para muitas famílias brasileiras”, alertou.

Um dos momentos mais delicados dessa trajetória ocorre com a aplicação dos reajustes por mudança de faixa etária, especialmente ao atingir os 59 anos, quando os valores cobrados podem sofrer aumentos expressivos e abruptos. Segundo o advogado, há uma profusão de casos em que os consumidores se veem obrigados a trocar de operadora ou reduzir drasticamente a amplitude da cobertura justamente no momento biológico em que mais necessitam de assistência médica contínua.

Judicialização cresce diante de conflitos entre consumidores e operadoras

O aumento generalizado das reclamações e a falta de consenso comercial têm levado milhares de consumidores a recorrer ao Judiciário em busca de autorização para tratamentos, medicamentos de alto custo e procedimentos cirúrgicos negados pelas operadoras.
A judicialização da saúde suplementar converteu-se em um dos principais e mais complexos desafios estruturais do setor. Entre os motivos mais frequentes que fundamentam o ingresso das ações judiciais estão as negativas de cobertura sob alegação de tratamentos experimentais, discussões sobre procedimentos médicos que estão fora do rol de coberturas obrigatórias da ANS e, massivamente, os questionamentos técnicos sobre reajustes considerados abusivos.

Para os analistas e especialistas do setor, o crescimento exponencial do número de processos revela uma grave dificuldade de equilíbrio institucional entre garantir a sustentabilidade econômico-financeira das operadoras e assegurar o direito de acesso dos pacientes aos tratamentos expressamente indicados pelos médicos assistentes.
A legislação brasileira estabelece regras rígidas para o funcionamento do setor de saúde suplementar, estruturadas principalmente por meio da Lei nº 9.656/1998, que define o rol de coberturas obrigatórias, as normas gerais de fiscalização e as garantias fundamentais devidas aos beneficiários. A ANS, criada posteriormente no ano de 2000, tem como missão institucional precípua regular o setor e buscar de forma contínua o equilíbrio de forças entre os consumidores e as empresas prestadoras.

Desafio é garantir sustentabilidade sem comprometer o acesso

O mercado de saúde suplementar brasileiro é gigantesco: reúne dezenas de milhões de beneficiários e movimenta centenas de bilhões de reais anualmente. Ao mesmo tempo em que ostenta essa pujança financeira, o setor enfrenta duras críticas relacionadas à alta concentração de mercado, ao aumento descontrolado dos custos médico-hospitalares e à dificuldade crescente de permanência dos consumidores nos contratos antigos.

Na avaliação do advogado Marcos Patullo, o principal desafio regulatório para o futuro imediato do setor é criar mecanismos de governança que garantam maior transparência nos reajustes e ofereçam mínima previsibilidade financeira aos usuários.

“O consumidor precisa saber de forma clara e detalhada quais critérios técnicos e atuariais justificam o aumento aplicado em sua mensalidade. A sustentabilidade econômico-financeira das operadoras é importante e legítima, mas também é estritamente necessário garantir que as pessoas consigam permanecer vinculadas ao plano e tenham acesso garantido ao atendimento médico quando mais precisarem”, concluiu o especialista.

A seguir, leia alguns dos principais trechos da entrevista:

Adriana Blak – Os reajustes dos planos de saúde são realmente justificados pelo aumento dos custos do setor ou refletem um excesso por parte das operadoras?

Marcos Patullo – A questão é complexa e não admite uma resposta simples, porque existem diferentes modalidades de planos de saúde, cada uma com regras distintas para o reajuste.

Nos planos individuais e familiares, os reajustes são regulamentados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que adota uma metodologia própria para definir o índice anual. Nesse segmento, o reajuste tende a ser mais controlado e previsível.

Já nos planos coletivos — tanto os empresariais quanto os coletivos por adesão — a situação é diferente. Nesses casos, não há uma metodologia de reajuste definida pela ANS. Cada operadora estabelece seus próprios critérios, geralmente considerando fatores como a Variação dos Custos Médico-Hospitalares (VCMH) e a sinistralidade, que representa a relação entre as receitas obtidas com o plano e as despesas com a assistência aos beneficiários.

É justamente nesse segmento que costumam ocorrer as maiores discussões sobre reajustes abusivos. Como a maior parte dos consumidores está vinculada a planos coletivos, a ausência de uma metodologia regulatória uniforme pode resultar em aumentos elevados e de difícil compreensão. Por isso, há uma necessidade de maior atuação da ANS na fiscalização e na definição de critérios mais transparentes para o cálculo dos reajustes desses contratos.

Adriana Blak – Por que os reajustes dos planos individuais são limitados pela ANS, enquanto os planos coletivos não têm um teto definido?

Marcos Patullo – Essa é uma omissão regulatória importante da agência. Não existe hoje, na Lei dos Planos de Saúde, a determinação de que os planos coletivos tenham reajuste regulamentado. Na verdade, essa determinação se refere mais aos planos individuais.

Hoje, temos dois mercados com regulamentações diferentes: os planos individuais, que têm uma metodologia própria da agência, prevista na RN nº 441, de 2018, por meio da qual a ANS estipula uma metodologia e apura o reajuste dos planos individuais; ao passo que, nos planos coletivos, não existe esse limite.

Isso acaba gerando reajustes que nós já vimos aqui de 70%, 40%, 50%, ou seja, reajustes muito acima dos que são aplicados aos planos individuais. É por isso que existe essa questão de eles não terem um teto. Na verdade, o que existe é uma metodologia própria de cada operadora, que apura o seu próprio reajuste.

Além disso, há um problema muito forte de transparência. A gente não sabe se a base atuarial que a operadora está utilizando realmente justifica, se existe um desequilíbrio que justifique o percentual de reajuste aplicado.

Esse é um problema que tem parado no Judiciário. Inclusive, nas ações judiciais, a gente vê que raramente as operadoras conseguem justificar os índices de reajuste que estão aplicando.

Adriana Blak – Qual é o impacto prático dessa diferença na forma de reajuste dos planos individuais e dos planos coletivos para o consumidor?

Marcos Patullo – Tem bastante impacto. Tanto que hoje a gente tem uma questão interessante na área da saúde suplementar: os planos individuais estão ficando cada vez mais escassos. Então, o consumidor que hoje quiser contratar um plano individual muitas vezes não consegue. Ao passo que os planos coletivos — não que seja fácil contratar um plano coletivo, porque a elegibilidade para esse tipo de contrato também é bastante complicada — acabam oferecendo mais opções.

E por que isso acontece? Porque a regulamentação dos planos individuais é muito mais protetiva para o consumidor do que a dos planos coletivos.

Por exemplo, os planos individuais têm uma proibição de rescisão unilateral do contrato que os planos coletivos não têm. A Lei dos Planos de Saúde estabelece que a operadora só pode cancelar um plano individual em caso de inadimplência ou fraude. Nos planos coletivos, essa proibição não existe.

Então, a gente se depara com muitos consumidores ou empresas que, no momento da renovação do contrato, enfrentam a situação de a operadora simplesmente não querer renová-lo. Às vezes, a pessoa está em tratamento e acaba correndo o risco de perder o plano por conta da rescisão unilateral do contrato.

Inclusive, já existe bastante jurisprudência considerando esse tipo de prática abusiva, justamente porque deixa o consumidor sem poder concluir um tratamento apenas por desinteresse da operadora em manter o contrato. Isso é um absurdo.

Essa situação existe justamente por causa dessa diferenciação entre os planos individuais e os coletivos. Nos coletivos, o consumidor está sujeito a esse tipo de rescisão.

Outra diferença importante é a forma de cálculo do reajuste. Nos planos individuais, o reajuste é bastante controlado e regulamentado. Já nos planos coletivos, cada operadora apura o seu próprio índice, com uma transparência bastante questionável.

Esse é outro impacto importante, porque, no longo prazo, isso pode representar uma verdadeira barreira para que o consumidor consiga permanecer no plano. Os reajustes acabam produzindo um efeito de bola de neve: ano após ano, superam a inflação e até mesmo os índices definidos pela ANS, fazendo com que um reajuste se sobreponha ao outro.

E isso sem contar os reajustes por faixa etária. Quando o consumidor chega aos 59 anos, pode enfrentar aumentos bastante elevados. Já vimos casos em que a mensalidade dobrou ou até triplicou de um ano para o outro, justamente em um momento em que a pessoa está se aposentando e, muitas vezes, com a capacidade de pagamento reduzida. É uma situação bastante complicada.

Adriana Blak – Eu ia até perguntar sobre casos concretos que o senhor possa contar aqui. Porque existem situações desumanas, quase inacreditáveis, que a gente vê e ouve, de pessoas que acabam tendo que abandonar um tratamento contra o câncer, por exemplo. São situações muito sérias.

Também há casos envolvendo pessoas com deficiência e famílias atípicas que, de uma hora para a outra, ficam sem tratamento ou sem reembolsos. São muitas situações realmente muito tristes.

Marcos Patullo – A gente observa bastante também aquela situação em que o consumidor paga um plano de saúde a vida inteira. É aquela pessoa que contratou um plano quando tinha uma boa capacidade de pagamento e passou anos pagando, acreditando que, quando ficasse mais velha, poderia utilizar uma boa rede hospitalar.

Mas, quando chega à idade da aposentadoria, justamente no momento em que mais precisa do plano, muitas vezes ela já não tem mais capacidade financeira para arcar com aquele custo e acaba tendo que migrar para um plano mais básico ou para outra operadora, com uma rede hospitalar inferior.

Essa é uma situação bastante complicada, porque aquela pessoa se planejou para pagar o plano durante anos para utilizá-lo no futuro, mas acaba, no momento em que precisa, tendo que mudar de operadora por falta de condições financeiras.

O custo do plano de saúde é uma questão muito preocupante atualmente. Ele impacta significativamente o orçamento das famílias e tem esse efeito que eu mencionei: ano após ano, um reajuste se sobrepõe ao outro, gerando um aumento acumulado que acaba se tornando insustentável para muitos consumidores.

📺 A entrevista completa está disponível no canal BC TV: Clique aqui e assista!