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Mês da mulher: coberturas de planos de saúde e proteção previdenciária que toda mulher precisa conhecer

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Direitos previdenciários e de saúde que toda mulher precisa conhecer

Os direitos das mulheres nos âmbitos da saúde e da previdência social são pilares fundamentais para a promoção da igualdade de gênero e a garantia de uma vida digna. No Brasil, um robusto arcabouço legal e regulatório, complementado por decisões judiciais importantes, busca assegurar que as mulheres tenham acesso a cuidados de saúde adequados e proteção social ao longo de suas vidas. Este documento detalha os principais direitos das mulheres em relação às coberturas de planos de saúde e ao sistema previdenciário, com base em pesquisas aprofundadas em fontes governamentais, legislação e jurisprudência.

Direitos das mulheres nos planos de saúde

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece um rol de procedimentos de cobertura obrigatória para todos os planos de saúde, garantindo uma série de direitos específicos para as mulheres. Além disso, a legislação, como a Lei nº 9.656/1998, e decisões judiciais reforçam essa proteção.

 

Coberturas obrigatórias pelos planos de saúde

Os planos de saúde são obrigados a cobrir uma vasta gama de procedimentos essenciais para a saúde da mulher, que podem ser organizados nas seguintes categorias:

  • Exames preventivos: a assistência básica inclui consultas ginecológicas anuais e a realização do Papanicolau. Também estão garantidas as mamografias (seguindo a faixa etária e periodicidade definidas pela ANS), exames de sangue laboratoriais e ultrassonografias preventivas.
  • Planejamento familiar: os planos são obrigados a cobrir métodos contraceptivos, o que abrange desde o DIU (hormonal ou de cobre) e implantes hormonais até procedimentos definitivos, como laqueadura e vasectomia, além de contraceptivos hormonais injetáveis.
  • Atenção à gestante: o suporte à maternidade envolve o acompanhamento pré-natal completo com consultas e exames de imagem e laboratoriais. A cobertura estende-se ao parto e garante assistência integral ao recém-nascido nos primeiros 30 dias de vida (período de inscrição como dependente sem carência).
  • Pós-câncer de mama: em casos de mastectomia, a paciente tem direito por lei à cirurgia de reconstrução mamária. Isso inclui não apenas a reconstrução da mama afetada, mas também a simetrização da mama oposta para garantir o equilíbrio estético e funcional.
  • Saúde mental: o rol da ANS prevê cobertura para consultas com psiquiatras e sessões de psicoterapia (respeitando o número mínimo anual estabelecido). Internações psiquiátricas em situações de emergência também fazem parte do direito do beneficiário.
  • Doenças crônicas: estão garantidos os tratamentos e acompanhamentos para condições específicas como endometriose, miomas uterinos, Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) e o tratamento oncológico para câncer de mama.

Direito ao acompanhante

A Lei nº 14.737/2023 representa um marco na proteção da integridade e segurança da mulher, garantindo o direito a um acompanhante de sua livre escolha em todas as consultas, exames e procedimentos realizados em unidades de saúde públicas e privadas, sem necessidade de notificação prévia. Em casos de sedação, se a paciente não indicar um acompanhante, a unidade de saúde deve designar um profissional de saúde, preferencialmente do sexo feminino, para acompanhá-la.

 

Direitos previdenciários das mulheres

O sistema previdenciário brasileiro, gerido pelo Instituto Nacional do Seguro Social (INSS), também contempla regras específicas que visam a proteger as mulheres, considerando as particularidades de sua trajetória no mercado de trabalho e seu papel social.

Aposentadoria

As regras de aposentadoria para mulheres buscam compensar as desigualdades históricas, como a dupla jornada e a informalidade. As principais modalidades são:

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Modalidades de aposentadoria para mulheres: requisitos atualizados

Entender as regras de concessão de benefícios previdenciários é fundamental para um planejamento seguro. Abaixo, detalhamos os requisitos das principais modalidades de aposentadoria destinadas ao público feminino:

1. Aposentadoria por idade.

Esta é a regra geral para trabalhadoras do setor urbano. Para ter direito ao benefício, a segurada deve cumprir, cumulativamente:

Idade mínima: 62 anos.
Tempo de contribuição: 15 anos (carência).

 

2. Aposentadoria especial

Modalidade voltada para quem trabalha exposta a agentes nocivos à saúde (químicos, físicos ou biológicos). Os requisitos variam conforme o grau de risco, mas para a regra geral de 25 anos de atividade especial, as exigências são:

  • Regra de transição (pontuação): Soma de 86 pontos (idade + tempo de contribuição total).
  • Regra permanente: idade mínima de 60 anos (para quem ingressou no sistema após a reforma de 2019).

4. Aposentadoria da mulher PDC: benefício concedido a partir dos 55 anos para mulheres e nos casos de aposentadoria por tempo de contribuição, menos anos trabalhados, variando o grau de deficiência (leve, moderada ou grave).

 

Benefícios previdenciários para a mulher

Além da aposentadoria, as mulheres têm direito a outros benefícios importantes:

Salário-maternidade:  concedido por 120 dias em caso de parto, adoção ou guarda judicial, sem carência mínima desde 2025.

Pensão por morte: as mulheres representam a maioria dos beneficiários, devido à sua maior expectativa de vida.

 

Decisões judiciais relevantes na defesa dos direitos da mulher

A jurisprudência do STJ tem sido fundamental para a consolidação dos direitos das mulheres na saúde. Destacam-se as seguintes decisões:

Negativa de cobertura para câncer: A recusa indevida de cobertura para tratamento de câncer de mama é considerada dano moral.

Cirurgia reparadora pós-bariátrica: a cobertura de cirurgia plástica reparadora, como a de implante de prótese mamária, após a cirurgia bariátrica, é obrigatória quando indicada pelo médico.

A legislação e a jurisprudência brasileiras oferecem uma ampla proteção aos direitos das mulheres em relação aos planos de saúde e à previdência social. No entanto, o desconhecimento desses direitos ainda é um grande obstáculo para sua plena efetivação. É crucial que as mulheres se informem e, em caso de violações, busquem os canais adequados de denúncia e reparação, como a ANS, o Procon e o Poder Judiciário. A informação é a principal ferramenta para garantir que a igualdade de gênero se traduza em acesso real à saúde e à proteção social.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas.

Conteúdo publicado e atualizado em: 13/03/2026
Autoria técnica: Tatiana Kota e Daniela Castro, advogadas do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323 e OAB: 417.573
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

Daniela Castro

TATIANA KOTA

Tatiana Kota

Eletroconvulsoterapia (ECT)

Eletroconvulsoterapia (ECT): direito ao tratamento pelo plano de saúde

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O plano de saúde é obrigado a cobrir a Eletroconvulsoterapia (ECT)?

A Eletroconvulsoterapia (ECT), popularmente conhecida como eletrochoque, é um procedimento médico moderno que utiliza estímulos elétricos controlados, sob anestesia geral, para induzir uma breve atividade convulsiva no cérebro. Diferente dos estigmas do passado, a ECT é hoje uma técnica segura, indolor e altamente eficaz para o tratamento de quadros psiquiátricos graves e resistentes a medicamentos.

O procedimento atua na reorganização da atividade cerebral e na modulação de neurotransmissores essenciais, como serotonina, noradrenalina, dopamina e glutamato, sendo frequentemente a última e mais eficaz linha de defesa para pacientes com depressão refratária, transtorno bipolar ou risco iminente de suicídio.

 

A negativa de cobertura pelo plano de saúde com base no Rol da ANS é justificável?

 

É comum que beneficiários, ao solicitarem a autorização para as sessões de ECT, enfrentem a negativa da operadora de saúde sob o argumento de que o procedimento não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS ou que não preenche as diretrizes de utilização (DUT).

No entanto, essa negativa pode ser considerada abusiva. O entendimento jurídico atualizado, especialmente após a Lei nº 14.454/2022, estabelece que o Rol da ANS é uma referência básica, mas não taxativa em termos absolutos. Se houver eficácia comprovada à luz das ciências da saúde e recomendação de órgãos técnicos, a cobertura deve ser assegurada.

 

O entendimento do Poder Judiciário sobre a cobertura da  Eletroconvulsoterapia (ECT) pelo plano.

A jurisprudência brasileira tem consolidado o entendimento de que a escolha da melhor terapêutica cabe ao médico e não à operadora do plano de saúde. Se o médico prescreve a ECT como o tratamento necessário para a preservação da vida ou saúde mental do paciente, a exclusão por ausência no Rol da ANS torna-se insustentável.

Diferente de entendimentos anteriores baseados em súmulas que perderam força, os tribunais hoje fundamentam as decisões na função social do contrato e na dignidade da pessoa humana. O argumento é claro: o plano de saúde pode limitar as doenças cobertas (conforme o contrato), mas não pode restringir o tipo de tratamento alcançado para a cura de uma doença coberta.

Como agir diante da negativa de cobertura de tratamento pelo plano de saúde?

Caso o plano de saúde negue o custeio da Eletroconvulsoterapia, o beneficiário possui mecanismos legais para garantir o acesso ao tratamento. Em situações de urgência, é possível ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar (tutela de urgência).

A liminar é uma decisão provisória proferida pelo juiz logo no início do processo, visando garantir que o paciente não sofra danos irreparáveis pela demora. Se concedida, a operadora é obrigada a custear as sessões imediatamente, sob pena de multa diária.

Documentação Necessária

Para fundamentar a ação judicial, o paciente deve reunir:

  • Relatório médico detalhado: documento fundamental onde o médico deve descrever o diagnóstico, o histórico de tratamentos anteriores (sem sucesso) e a justificativa técnica para a urgência da ECT.
  • Negativa por escrito: é direito do consumidor exigir que a operadora forneça a negativa de cobertura por escrito (ou o número de protocolo da negativa).
  • Documentos pessoais: cópia do RG, CPF e carteirinha do plano de saúde.
  • Contrato e comprovantes: Cópia do contrato de prestação de serviços e os três últimos comprovantes de pagamento das mensalidades.

É fundamental estar informado sobre seus direitos. Diante de qualquer negativa, não hesite em buscar auxílio jurídico e lutar pelo acesso ao tratamento necessário.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas.

TATIANA KOTA - Advogada

Advogada, Tatiana Kota.

Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Conteúdo publicado em: 12/02/2025
Conteúdo atualizado em: 13/03/2026
Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

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Bomba de insulina deve ser coberta por planos de saúde, decide STJ

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Veja Saúde | Por Tatiana Kota

Nova tese do Superior Tribunal de Justiça traz alento a pacientes com diabetes tipo 1, mas estabelece critérios rigorosos para garantir o acesso à bomba de insulina.

 

O controle do diabetes tipo 1 (DM1) é uma jornada diária de precisão. Para muitos pacientes, as múltiplas injeções diárias não são suficientes para evitar episódios graves de hipoglicemia ou variações glicêmicas perigosas.

Nesses casos, a bomba de infusão contínua de insulina, tecnologia que simula a função do pâncreas, melhora consideravelmente a rotina do paciente.

TATIANA KOTA

Advogada Tatiana Kota do Vilhena Silva Advogados

Até então, o acesso a esse dispositivo médico era uma batalha judicial incerta. No entanto, em uma decisão histórica finalizada em 5 de março de 2026, a 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) fixou o Tema 1.316, determinando que as operadoras de planos de saúde não podem excluir a bomba de insulina da cobertura.

A grande controvérsia residia na classificação da bomba de insulina. As operadoras negavam frequentemente o fornecimento, sob alegação de que seria um “medicamento de uso domiciliar não oncológico” ou uma “prótese”, itens que a Lei nº 9.656/98, mais conhecida como Lei dos Planos de Saúde, prevê que não há cobertura contratual.

O ministro relator Ricardo Villas Bôas Cueva esclareceu o ponto crucial: a bomba é um dispositivo médico que integra o tratamento da doença. Se o plano cobre o tratamento de diabetes, não pode negar a ferramenta mais eficaz para viabilizá-lo.

 

Quem pode obter a bomba de insulina pelo convênio?

Sob a ótica do paciente, a decisão não significa um “cheque em branco”, mas sim uma rota clara. Para que o paciente tenha direito ao custeio, o STJ estabeleceu que devem ser respeitados os parâmetros já fixados pelo STF (na ADI 7265).

Para garantir o direito, é preciso preencher cinco requisitos cumulativos:

  • Prescrição médica: o médico assistente deve fundamentar a necessidade específica;
  • Ausência de alternativa: é preciso demonstrar que o que já consta no rol da ANS não é suficiente para aquele paciente;
  • Comprovação científica: o tratamento deve ter evidências de eficácia baseada em medicina de alto grau;
  • Registro na Anvisa: o modelo da bomba deve estar devidamente registrado;
  • Análise da ANS: o procedimento não pode ter sido explicitamente rejeitado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) por falta de eficácia.

Um dos pontos mais celebrados na decisão é a confirmação de que a Lei 14.454/2022 se aplica imediatamente a todos os contratos, inclusive os antigos. Isso sela o fim do entendimento de que o Rol da ANS é uma lista engessada. Agora, ele funciona como uma referência básica, permitindo que inovações tecnológicas cheguem aos pacientes de forma mais ágil, desde que comprovada a necessidade clínica.

A decisão reforça que as operadoras de planos de saúde devem acompanhar as inovações na área médica para que seus beneficiários tenham uma vida longa e saudável.

Com o novo entendimento, os usuários que preencherem os critérios estabelecidos podem pleitear o fornecimento da bomba de insulina junto ao plano de saúde. No caso de recusa injustificada, o paciente pode buscar seus direitos na Justiça.

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Planos de saúde devem fornecer bomba de insulina

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Valor econômico | Por Luiza Calegari

Os ministros da 2ª Seção do STJ estabeleceram os critérios para o atendimento do serviço

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) determinou que as operadoras de plano de saúde podem ser obrigadas a fornecer o sistema conhecido como “bomba de insulina” para pacientes com diabetes – doença causada pela produção insuficiente ou má absorção deste hormônio. Os ministros da 2ª Seção também determinaram os critérios para este atendimento ser realizado.

 

O julgamento da 2ª Seção é importante porque deverá ser obedecido por todas as instâncias inferiores do Judiciário. Além disso, de acordo com a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), cerca de 20 milhões de pessoas possuem a doença no país, o que representa 6,9% da população nacional.

 

Prevaleceu o entendimento de que as mudanças trazidas pela Lei do Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS (nº 14.454, de 2022) se aplicam aos contratos vigentes antes de sua publicação. A norma fixou que esse rol, contendo os tratamentos que as operadoras de saúde são obrigadas a fornecer, não é taxativo. Outros tratamentos podem ter cobertura obrigatória.

 

É o caso da bomba de insulina, que não está na lista da ANS. Trata-se de um aparelho eletrônico que fica conectado ao corpo do paciente, liberando a medicação de forma contínua ao longo de 24 horas. Cada uma custa em média R$ 20 mil. Por receber um elevado número de ações judiciais sobre o assunto, o STJ decidiu resolver a questão por meio de recurso repetitivo.

 

Conforme o voto do relator, ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, a bomba de insulina não se enquadra nas exceções à cobertura dos planos de saúde, que é regulada pelo artigo 10 da Lei nº 9.656, de 1998. As operadoras argumentavam que o instrumento se enquadrava na categoria de medicamento para tratamento domiciliar, prevista no inciso VI, para não terem que fornecer (Tema 1316).

 

Na sustentação oral, o advogado da ANS Gabriel de Melo Galvão destacou que a entidade entendia que não poderia decidir sobre o assunto por ausência de previsão legal. “Do ponto de vista da ANS, a legislação não cobre o fornecimento do equipamento. Existe previsão de custeio quando o paciente está internado, o que mostra que a legislação se refere, por omissão, em relação ao tratamento doméstico”, diz.

 

A 3ª Turma já decidiu que a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) classifica o sistema de infusão contínua como “produto para saúde”, o que faz com que ele não se insira nas exceções previstas em lei (REsp 2126466). A 4ª Turma passou a julgar nesse mesmo sentido, acrescentando que “ao correlato incremento do custo pela absorção do tratamento pelo plano de saúde, há sensível diminuição das despesas pela redução das internações” (REsp 2162963).

 

Por unanimidade, a 2ª Seção estabeleceu que o Judiciário poderá obrigar o plano a custear o tratamento, contanto que sejam obedecidos alguns critérios estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal (STF). Eles incluem: prescrição médica; inexistência de negativa expressa da ANS para cobertura do tratamento; ausência de alternativa terapêutica adequada autorizada; comprovação de eficácia e de segurança por critérios da medicina baseada em evidência; e registro na Anvisa – Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ADI 7265).

 

No caso da bomba de insulina, há requisitos que não precisam ser avaliados pelos juízes, como a comprovação científica e aprovação pela Anvisa, porque isso já foi cumprido. Devem ser analisados caso a caso, especialmente a verificação de prova de prévio requerimento à operadora de saúde com resposta negativa e a demora excessiva ou omissão na autorização do tratamento, segundo a tese apresentada pelo ministro. Como os casos concretos julgados pelo STJ não atendiam a esses critérios, deverão ser reanalisados na segunda instância.

 

Para o advogado Marcos Patullo, do Vilhena Silva Advogados, que defende consumidores, a decisão do STJ não vai ameaçar a saúde financeira das empresas. “A decisão não vai gerar um custo a ponto de colocar em risco o equilíbrio econômico-financeiro das operadoras. Essa não é uma preocupação”, afirma.

 

Mesmo os representantes das empresas acreditam que o impacto financeiro não será dramático. Isso porque a decisão do STJ não “abriu a porteira para a concessão do dispositivo”, afirma Rubens Granja, do Lefosse Advogados, que representa operadoras no Judiciário. “Agora, existe um teste bastante claro para ser resolvido, que envolve checagem da ineficácia do tratamento padrão, existência de relatório médico fundamentado, entre outros critérios bastante objetivos que servem de filtro para impedir que seja uma porta aberta sem controle”, diz ele.

 

Embora a decisão se restrinja às bombas de insulina, especialistas acreditam que o fundamento e os critérios adotados para o julgamento poderão ser replicados pelos tribunais para julgar o fornecimento de outros dispositivos e tratamentos.

 

Procurada, a ANS afirmou que não comenta decisões judiciais. Já a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), que acompanhou o julgamento como parte interessada, disse que aguarda a publicação do acórdão para “avaliar os critérios definidos pelo STJ, bem como seus desdobramentos para a aplicação das regras de cobertura no âmbito da saúde suplementar”.

medicamento Dupixent (Dupilumabe) ; lei 9656; direito á saúde; direito a mediamento, negativa de tratamento, negativa de medicamento

Medicamento Dupixent (Dupilumabe) pelo plano de saúde

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O plano de saúde é obrigado a custear o medicamento Dupixent (Dupilumabe) para dermatite atópica moderada a grave e DPOC, conforme incorporação no Rol da ANS em 2026. A negativa baseada em “lista interna” ou ausência no Rol é considerada abusiva pelo Judiciário.

Pacientes que convivem com a dermatite atópica (eczema atópico) enfrentam coceira intensa e alto impacto na qualidade de vida. Embora não haja cura, tratamentos modernos como o biofármaco Dupixent (Dupilumabe) oferecem controle eficaz da inflamação profunda da pele.


Atualizações Regulatórias 2025–2026: O que mudou no fornecimento do medicamento Dupixent (Dupilumabe)?

O cenário para o acesso ao Dupilumabe evoluiu significativamente com as recentes decisões da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS):

  • Incorporação ao Rol da ANS: em novembro de 2025, a ANS incluiu o Dupilumabe no Rol para o tratamento de DPOC grave, com cobertura obrigatória iniciada em 2 de março de 2026.

Termo de Responsabilidade (Sanofi): em 27 de fevereiro de 2026, a ANS e a farmacêutica Sanofi assinaram um termo que viabiliza descontos para as operadoras em todas as indicações do medicamento já previstas no Rol, incluindo a dermatite atópica.

Tabela de cobertura e prazos 2026

Evento regulatório Data de Vigência     Impacto para o Beneficiário
Início da cobertura obrigatória      02/03/2026 Planos devem cobrir conforme diretrizes da ANS.
Desconto Sanofi/ANS 27/02/2026 Redução de custos para operadoras, facilitando o acesso.

O Plano de saúde negou o Dupixent (Dupilumabe)? Entenda seus direitos

A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ) é clara: embora o plano de saúde possa delimitar as patologias cobertas, não lhe cabe restringir a terapêutica indicada por profissional habilitado.

É fundamental destacar que, após um período de incerteza jurídica, a controvérsia sobre a natureza do Rol de Procedimentos da ANS foi pacificada pela Lei nº 14.454/2022. Esta lei alterou a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) para estabelecer que o rol da ANS é, em regra, exemplificativo.

Assim, conforme reafirmado pela lógica do REsp nº 1.846.108/SP e agora consolidado em lei, a cobertura de tratamento prescrito pelo médico deve ser garantida sempre que:

  1. Tenha eficácia comprovada à luz da medicina baseada em evidências;

  2. Haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacional ou internacional.

Dessa forma, revela-se abusiva qualquer cláusula contratual que exclua procedimento ou material imprescindível para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, sob pena de esvaziar o próprio objeto do contrato.

Documentação necessária para questionar a negativa do medicamento Dupixent (Dupilumabe)

Caso o beneficiário decida buscar a via judicial para garantir o tratamento, deve reunir:

  1. Relatório médico detalhado: Justificando a urgência e a falha de tratamentos anteriores.
  2. Negativa formal: Comprovante por escrito da recusa do plano de saúde.
  3. Documentos pessoais e contratuais: RG, CPF, carteirinha e comprovantes de pagamento do plano.


FAQ: Dúvidas sobre o Dupilumabe via Judicial

  1. O plano de saúde pode negar o Dupixent por ele ser de alto custo?

Não. O valor do medicamento não é justificativa legal para a exclusão de cobertura, desde que a doença esteja coberta pelo contrato.

  1. Quanto tempo demora para conseguir o medicamento na justiça?

Em casos de urgência, advogados especialistas costumam pleitear uma liminar (tutela de urgência). Em decisões recentes, como na 33ª Vara Cível de São Paulo, juízes têm determinado o fornecimento imediato diante do perigo de dano à saúde.

  1. A regra de 2026 vale para todos os planos?

Sim, a incorporação ao Rol da ANS possui abrangência nacional para todos os planos de saúde regulamentados pela Lei 9.656/98.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

TATIANA KOTA - Advogada

Advogada, Tatiana Kota.

Conteúdo publicado em: 08/10/2024
Conteúdo atualizado em: 04/03/2026

Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323

Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

Direito à saúde; doenças raras; medicamentos de alto custo; negativa de plano de saúde; advogado especialista saúde; rol da ANS; tratamento raras SUS; liminar contra plano de saúde; medicamento importado; Vilhena Silva Advogados;

Doenças raras e o direito à saúde: desafios no diagnóstico e acesso a tratamentos de alto custo

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Doenças raras e o direito à saúde

O Dia Mundial e Nacional das Doenças Raras é celebrado no dia 28 de fevereiro. De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Ministério da Saúde, as doenças raras são caracterizadas por afetar até 65 pessoas em cada 100 mil indivíduos (ou 1,3 para cada 2 mil pessoas). Embora cada patologia, isoladamente, apresente um percentual reduzido, o cenário global é alarmante: com mais de 7.000 a 8.000 tipos catalogados, estima-se que as doenças raras afetem cerca de 300 a 400 milhões de pessoas no mundo. No Brasil, esse número ultrapassa a marca de 13 milhões de pacientes.

O desafio do diagnóstico precoce

Um dos maiores obstáculos é a chamada “odisséia diagnóstica”. Como os sinais e sintomas muitas vezes mimetizam doenças comuns, um paciente leva, em média, de 5 a 10 anos para obter a confirmação do seu quadro. A defasagem na infraestrutura diagnóstica e a necessidade de exames genéticos complexos (como o sequenciamento do exoma) ainda dificultam o início do tratamento tempestivo, crucial para evitar sequelas irreversíveis.

Barreiras no acesso a medicamentos de alto custo

A jornada do paciente não termina no diagnóstico. O acesso a terapias avançadas enfrenta duas grandes barreiras:

  1. Registro e incorporação: a demora na análise pela ANVISA e a subsequente demora na incorporação ao SUS pela CONITEC.

  2. Medicamentos órfãos: muitos desses fármacos possuem valores astronômicos e, frequentemente, não têm registro nacional, exigindo processos de importação direta.

 

O papel dos planos de saúde.

A negativa de cobertura por parte das operadoras de saúde, sob a justificativa de que o medicamento não consta no Rol da ANS ou é de uso domiciliar/importado, é uma prática comum, porém frequentemente combatida pelo Judiciário.

A Constituição Federal e a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) garantem que, se há indicação médica fundamentada para uma doença coberta pelo contrato, o tratamento deve ser custeado. Recentemente, decisões dos tribunais superiores têm reforçado que a taxatividade do Rol da ANS admite exceções, especialmente em casos de doenças raras e graves em que não existam alternativas terapêuticas no rol.

O acesso à saúde é um direito fundamental. Quando as vias administrativas falham, a judicialização torna-se o caminho para garantir a dignidade e a vida do paciente.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

TATIANA KOTA - Advogada

Advogada, Tatiana Kota.

Conteúdo publicado em: 02/03/2022
Conteúdo atualizado em: 02/03/2026

Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323

Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

Amivantamabe; Rybrevant; Negativa de plano de saúde; Direito à saúde; Câncer de pulmão; Rol da ANS.

Amivantamabe (Rybrevant®) e planos de saúde: o direito ao tratamento atualizado

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Amivantamabe (Rybrevant®) e planos de saúde: o direito ao tratamento

O diagnóstico de câncer de pulmão de não pequenas células (CPNPC) com mutações de inserção no Exon 20 do gene EGFR exige uma resposta terapêutica rápida. O amivantamabe (Rybrevant®) é uma terapia-alvo inovadora que tem transformado prognósticos, mas seu alto custo gera frequentes negativas de cobertura pelas operadoras.

Principais motivos de negativa e a realidade clínica

A recusa no fornecimento geralmente se baseia em argumentos que perdem força diante da legislação vigente:

  • Ausência no Rol da ANS: Alegação de que o fármaco não consta na lista de cobertura obrigatória.

  • Natureza da administração: O Rybrevant® é administrado via infusão intravenosa (hospitalar ou em regime de hospital-dia), o que reforça a obrigação de cobertura, mas o argumento de “uso domiciliar” ainda é erroneamente usado para outros fármacos da categoria.

  • Uso Off-Label ou Experimental: Quando a operadora questiona a indicação médica, mesmo com registro na ANVISA.

 

A invalidade da negativa: o entendimento dos tribunais

A jurisprudência brasileira, consolidada pelo STJ, estabelece que o plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não pode restringir o tratamento prescrito pelo especialista. Se a patologia está no contrato, o medicamento registrado na ANVISA e com evidência científica deve ser custeado.

O que a legislação diz sobre a cobertura obrigatória?

A proteção ao paciente oncológico hoje é sustentada por pilares que superam cláusulas restritivas:

  1. Lei 14.454/2022: esta lei estabeleceu que o Rol da ANS é exemplificativo. A cobertura é obrigatória desde que haja eficácia comprovada por evidências científicas ou recomendações de órgãos de renome internacional.

  2. Tema 1069 do STJ: na própria Lei 14.454/2022, que oferecem uma base legal mais robusta e atualizada para contestar negativas de tratamentos que não estão no rol.

  3. Código de defesa do consumidor (CDC): aplica-se para coibir cláusulas abusivas que ameacem o objeto principal do contrato: a preservação da vida e da saúde.

Passo a passo para reverter a negativa do medicamento Amivantamabe

Caso haja uma recusa, a estratégia jurídica e administrativa deve ser precisa:

  • Relatório médico circunstanciado: o documento deve detalhar a mutação específica (Exon 20), a falha de terapias anteriores e a urgência do Rybrevant® para o controle da doença.

  • Negativa formal (RN 395 da ANS): A operadora deve fornecer, por escrito e de forma clara, o motivo da recusa.

  • Tutela de urgência (liminar): Devido à gravidade do CPNPC, o Poder Judiciário costuma analisar pedidos de liminar em caráter emergencial, visando garantir o início do tratamento em poucos dias.

 A escolha do tratamento cabe exclusivamente ao médico assistente. O papel do Direito é garantir que a burocracia não se sobreponha à ciência e à vida.

TATIANA KOTA

Advogada Tatiana Kota

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Conteúdo publicado e atualizado em: 13/02/2026

 

Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323

Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

Duvyzat; Givinostat; Distrofia Muscular de Duchenne; Medicamento de alto custo; Direito à saúde; Advogado especialista em saúde.

Acesso ao Duvyzat (givinostat): entenda o caminho judicial

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Medicamento inovador para Distrofia de Duchenne (DMD) e o papel do Estado no fornecimento de terapias de alto custo

 

O Duvyzat (givinostat) representa um marco no tratamento da Distrofia Muscular de Duchenne (DMD). Embora aprovado por órgãos rigorosos como o FDA (EUA) e a EMA (Europa), o medicamento ainda não possui registro na ANVISA, o que impede sua comercialização direta em farmácias brasileiras e a cobertura automática por planos de saúde.

Diante do alto custo e da urgência terapêutica, a via judicial contra a União tem sido o caminho para garantir o acesso a este tratamento.

 

  1. O Cenário jurídico: por que a ação é contra a União?

O Supremo Tribunal Federal (STF) consolidou o entendimento de que a responsabilidade por medicamentos de alto custo e sem registro nacional é, prioritariamente, da União.

Como as operadoras de saúde (planos) só são obrigadas a fornecer o que consta no rol da ANS ou possui registro na ANVISA, o dever de garantir o direito constitucional à vida e à saúde recai sobre o ente federal, que detém a capacidade orçamentária e técnica para a incorporação dessas novas tecnologias.

 

  1. Requisitos do STF para medicamentos sem registro

Para que o Poder Judiciário obrigue o fornecimento do Duvyzat, é necessário preencher critérios específicos definidos pela jurisprudência:

  • Imprescindibilidade: prova de que não há substituto eficaz registrado no Brasil.
  • Incapacidade financeira: demonstração de que a família não possui recursos para custear o tratamento.
  • Registro Internacional: comprovação de que o fármaco é aprovado em agências de renome (como FDA ou EMA).
  • Pedido de Registro: prova de que já existe um pedido de registro do fármaco na ANVISA (salvo raras exceções).

 

  1. Elementos para o processo

Para fundamentar o pedido, três pilares são indispensáveis:

  • Documento:importância estratégica;
  • Laudo médico detalhado: deve descrever o CID G71.0, o histórico do paciente e por que o Duvyzat é essencial e urgente;
  • Negativa administrativa: documento da operadora ou do SUS formalizando a recusa do fornecimento;
  • Pedido de Liminar: chamado de “Tutela de Urgência”, visa garantir o início do tratamento antes do fim do processo.

 

A judicialização da saúde para terapias genéticas e medicamentos órfãos é um processo complexo que exige precisão técnica. O objetivo é converter o avanço da medicina em um direito concreto para o paciente, garantindo a dignidade e a manutenção da saúde.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

TATIANA KOTA

Advogada Tatiana Kota

Conteúdo publicado e atualizado em: 13/02/2026

 

Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323

Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

Lenacapavir plano de saúde; cobertura Sunlenca; Yeztugo PrEP negativa; Direito à Saúde HIV; liminar medicamento alto custo; Lei 14.454/2022 planos.

Lenacapavir (Sunlenca® e Yeztugo®): direitos e cobertura pelos planos de saúde

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Entenda os direitos dos pacientes e a obrigatoriedade de cobertura do Lenacapavir pelos planos de saúde conforme a Lei 14.454/2022.

 

O avanço da medicina trouxe o Lenacapavir, comercializado sob as marcas Sunlenca® (para tratamento de HIV multirresistente) e Yeztugo® (para profilaxia pré-exposição – PrEP). Este medicamento injetável de longa duração, administrado apenas duas vezes ao ano, representa um marco na qualidade de vida e na eficácia preventiva.

Contudo, beneficiários de planos de saúde enfrentam frequentemente a negativa de cobertura, geralmente fundamentada no alto custo da terapia. Abaixo, esclarecemos os aspectos jurídicos e os direitos dos pacientes diante dessa situação.

 

A prescrição médica e a autonomia profissional

O Lenacapavir é um inibidor de capsídeo com eficácia respaldada por estudos internacionais como CAPELLA e PURPOSE. No ordenamento jurídico brasileiro, a escolha da melhor terapia cabe exclusivamente ao médico assistente, e não à operadora de saúde.

  • Soberania médica: se o profissional fundamenta a necessidade do fármaco com base no histórico clínico do paciente, a operadora não pode substituir essa decisão por critérios administrativos ou financeiros.
  • Indicação terapêutica: o medicamento é indicado tanto para pacientes com falha terapêutica em esquemas anteriores quanto para prevenção em grupos específicos.

 

Principais justificativas de negativa (e por que podem ser revistas)

As operadoras costumam apresentar três argumentos principais para recusar o fornecimento do Lenacapavir:

  1. Ausência no Rol da ANS: A alegação de que o remédio não consta na lista de procedimentos obrigatórios.
  2. Medicamento de uso domiciliar: O argumento de que, por ser subcutâneo, não haveria obrigação de cobertura fora do regime hospitalar.
  3. Natureza experimental ou alto custo: justificativas baseadas puramente no impacto financeiro para a operadora.

 

O entendimento jurídico atual e a Lei 14.454/2022

A Lei 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) para estabelecer critérios claros de cobertura:

  • Superação do Rol Taxativo: o §13 do art. 10 da Lei 9.656/98 (incluído pela Lei 14.454/2022) determina que, caso o tratamento ou medicamento prescrito pelo médico não esteja no rol da ANS, a cobertura será obrigatória desde que preencha um dos seguintes requisitos:
    1. Eficácia comprovada: tenha eficácia comprovada à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; OU
    2. Recomendação técnica: exista recomendação favorável da CONITEC (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS) ou de pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
  • Soberania da prescrição médica: a nova legislação reforça que a decisão terapêutica deve ser guiada pela evidência clínica e pela necessidade do paciente, limitando a ingerência administrativa das operadoras que tentam restringir o tratamento apenas ao que consta na lista básica da ANS.
  • Proteção ao objeto do contrato: juridicamente, sustenta-se que a negativa de um fármaco essencial (como o Lenacapavir) viola a função social do contrato e o Código de Defesa do Consumidor (Art. 51, IV), pois coloca o paciente em desvantagem exagerada e ameaça o próprio objetivo do seguro saúde: a preservação da vida.

 

Medidas em caso de negativa de cobertura

Caso o paciente receba uma negativa, existem passos administrativos e jurídicos que podem ser adotados:

  1. Exija a negativa formal: conforme a Resolução Normativa 395 da ANS, a operadora deve fornecer a recusa por escrito, com a fundamentação devida.
  2. Relatório médico robusto: o médico deve elaborar um laudo detalhado, explicando por que o Lenacapavir é a única ou a melhor opção para aquele paciente, mencionando os riscos da não utilização.
  3. Análise especializada: é recomendável consultar um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar a viabilidade de uma ação judicial com pedido de liminar (tutela de urgência). Em casos graves, o Judiciário costuma apreciar pedidos de liminar em prazos reduzidos (24h a 72h).

 

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Conteúdo publicado e atualizado em: 13/02/2026

 

TATIANA KOTA

Advogada Tatiana Kota

Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323

Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

Ácido Quenodeoxicólico; Chenodal; Xenbilox; Xantomatose Cerebrotendinosa; Negativa de medicamento; Direito à saúde.

Ácido Quenodeoxicólico (Chenodal/Xenbilox) é coberto pelo plano de saúde?

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Entenda se o medicamento Ácido Quenodeoxicólico (Chenodal/Xenbilox) é coberto pelo plano de saúde

 

O diagnóstico de condições que exigem tratamentos de alto custo, como a Xantomatose Cerebrotendinosa (CTX) ou cálculos biliares de colesterol inoperáveis, coloca o paciente em uma corrida contra o tempo. O Ácido Quenodeoxicólico (Chenodal ou Xenbilox) é, em muitos casos, a única terapia capaz de interromper danos neurológicos progressivos, mas as operadoras negam frequentemente o fornecimento.

Neste artigo, explicamos como a legislação federal e as decisões recentes do STF protegem o seu direito ao tratamento, mesmo após as mudanças na jurisprudência do TJSP.

 

O que é o Ácido Quenodeoxicólico e sua importância

O Ácido Quenodeoxicólico (CDCA) é um ácido biliar vital para reduzir a toxicidade no organismo. Seu uso é indispensável em dois cenários:

  1. Xantomatose Cerebrotendinosa (CTX): doença rara onde a ausência de CDCA causa acúmulo de substâncias que provocam demência precoce, catarata e danos motores. O medicamento atua como terapia de reposição essencial à vida.
  2. Dissolução de cálculos biliares: indicado para pacientes com riscos cirúrgicos elevados, permitindo o tratamento clínico da colelitíase.

A nova base legal: por que a negativa é abusiva em 2026?

Com a revogação da Súmula 102 do TJSP, a fundamentação jurídica agora repousa sobre pilares mais fortes e de alcance nacional:

 

  1. A Lei Federal 14.454/2022 e a “Taxatividade Mitigada”

Esta lei alterou a Lei dos planos de saúde (Lei 9.656/98), estabelecendo que o Rol da ANS é apenas uma referência básica. O plano é obrigado a cobrir o Ácido Quenodeoxicólico, mesmo fora do rol, desde que:

  • Haja comprovação de eficácia baseada em evidências científicas; ou
  • Existam recomendações de órgãos técnicos de renome (como a CONITEC ou órgãos internacionais).

 

  1. Entendimento consolidado do STF (setembro/2025)

Recentemente, o Supremo Tribunal Federal fixou tese reforçando que é constitucional a imposição de cobertura fora do rol, desde que o medicamento tenha registro na ANVISA e não exista alternativa terapêutica similar já incorporada. Como o Chenodal/Xenbilox possui respaldo científico internacional para CTX, a negativa viola este preceito.

 

  1. Autonomia médica vs. ingerência da operadora

Apesar da mudança nas súmulas, o princípio da Medicina Baseada em Evidências protege o paciente. Se o médico assistente justifica que o fármaco é o único capaz de impedir o avanço de uma doença grave, a operadora não pode substituir esse julgamento por uma decisão administrativa ou financeira.

Como ter acesso ao medicamento pelo plano de saúde?

Se o plano de saúde negou o Chenodal ou Xenbilox, a estratégia jurídica atualizada exige:

  1. Relatório médico de alta precisão: além do diagnóstico, o médico deve detalhar a eficácia do Ácido Quenodeoxicólico para o caso específico e a ausência de substitutos no Rol da ANS.
  2. Comprovação de registro na ANVISA: essencial para cumprir os requisitos estabelecidos pelo STF e pelo STJ.
  3. Ação com pedido de liminar: por meio de um advogado especialista, busca-se uma tutela de urgência. O objetivo é que o juiz determine o fornecimento imediato, dado que o atraso no tratamento de doenças como a CTX pode causar sequelas irreversíveis.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Conteúdo publicado e atualizado em: 05/02/2026

 

TATIANA KOTA

Advogada Tatiana Kota

Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323

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