“Eu tive câncer e quero mudar de plano de saúde. É possível?”. “Quero contratar um convênio médico, mas tenho uma doença preexistente. Alguma operadora de saúde vai me aceitar?”. Estas são dúvidas comuns entre as pessoas que já enfrentaram alguma doença ou que estão, no momento, em tratamento.

A resposta para as duas perguntas é clara: os planos de saúde não podem recusar um paciente por ele já ter apresentado algum problema de saúde. Mas, na prática, não é bem assim que acontece.

Algumas operadoras de saúde usam subterfúgios para negar a contratação de pessoas com doenças preexistentes.

Advogado Rafael Robba – Vilhena Silva Advogados

Um dos casos mais frequentes envolve pacientes de planos empresariais que procuram usar a portabilidade para mudar de plano de saúde.

“A operadora não recusa a portabilidade, mas recusa a contratação da pessoa jurídica. Obviamente essa prática é uma forma de impedir a portabilidade. Então, nesses casos, muitas vezes o beneficiário tem que procurar a Justiça para conseguir contratar o plano com portabilidade”, explica o advogado Rafael Robba, do Vilhena Silva Advogados.

Especialista em direito à saúde, Robba tirou as principais dúvidas sobre contratação de plano de saúde em caso de doenças preexistentes. Ele explica quais são as leis que os convênios médicos devem seguir, enumera os direitos dos pacientes e diz o que eles devem fazer em casos de abusividade. Confira:

Quando uma pessoa tem uma doença preexistente e precisa contratar um plano, ela consegue? Precisa cumprir carência? De quanto tempo? Há exceções?

Sim, pessoas com uma doença preexistente podem contratar um plano de saúde. Elas precisam apenas declarar que têm essa doença preexistente. A operadora, no entanto, tem direito de exigir uma carência de até 24 meses para a cobertura de procedimentos de alta complexidade relacionados ao tratamento dessa doença.

Porém, o atendimento de urgência e emergência é uma exceção. Então, se o beneficiário precisar de algum atendimento de urgência e emergência, ainda que em razão dessa doença preexistente, esse atendimento tem que ser coberto 24 horas após a contratação do plano.

E se for necessário fazer algum procedimento ou tratamento antes de a carência chegar ao fim? O plano de saúde cobre?

Nesses casos, não tem cobertura. As coberturas de procedimentos relacionados a casos de doenças preexistentes ficam suspensas nos primeiros 24 meses de contrato. Após esse período de 2 anos, o beneficiário passa a ter direito.

Se a operadora de saúde quiser reduzir esse prazo de dois anos, ela pode, mas isso não costuma ser oferecido ao beneficiário. Ela também tem a faculdade de oferecer um agravo, que é cobrar um valor maior da mensalidade para reduzir a carência, mas, na prática, isso também não acontece.

Há casos em que o plano de saúde recusa um paciente por conta de doença preexistente? Isso configura abuso?

O beneficiário não pode ser recusado em razão de uma doença preexistente. Isso significa um abuso, uma ilegalidade.

E, nesse caso, o consumidor pode buscar a Justiça para exigir que a operadora aceite a contratação. A única exigência que o plano pode fazer é que seja cumprida a carência de 24 meses para a doença.

Como é a jurisprudência nesses casos?

A Justiça costuma dar decisões favoráveis nessas situações. Essa recusa da adesão em razão de doença preexistente é entendida pelo Poder Judiciário como abusiva. Existe até uma normativa da ANS (Súmula Normativa 27) que proíbe o que é chamado de seleção de risco.

Quando o beneficiário do plano de saúde quer trocar de operadora, como funciona? A nova precisa aceitar a doença preexistente sem exigir carência? Ou pode exigir?

Nesses casos, o consumidor precisa fazer a troca de planos com a portabilidade de carências. Ele precisa estar dentro de alguns requisitos para não cumprir as carências que já foram exigidas pelo plano de saúde anterior.  Mas, uma vez que o consumidor preencha as condições necessárias, a nova operadora é obrigada a aceitá-lo sem exigir novas carências.

Quais requisitos são necessários para a portabilidade de plano de saúde no caso de doença preexistente?

O paciente precisa estar adimplente com o plano anterior, ter no mínimo dois anos nesse plano e, caso ele tenha cumprido carência para doença preexistente, ter ficado três anos no plano de origem.

Ele também precisa fazer uma pesquisa no site da ANS para ver a compatibilidade dos planos.

Por fim, o plano de origem precisa ter sido contratado após janeiro de 1999 ou, se contratado antes, ter sido adaptado à Lei dos Planos de Saúde, a Lei 9.656, de 1998.

E, caso o plano de destino seja um plano coletivo, ele precisa ter vínculo com a pessoa jurídica contratante.

O novo convênio médico pode exigir exames ou declaração de saúde?

Para a portabilidade de carências, a Agência Nacional de Saúde (ANS) proíbe a exigência de declaração de saúde. O paciente só precisa demonstrar que cumpre os requisitos para fazer a portabilidade.

A partir do momento que ele pede a portabilidade e demonstra esses requisitos, a operadora de destino não pode exigir que ele faça declaração de saúde, exames e afins, pois isso é proibido.

O que a operadora pode, ou não, incluir no contrato, sabendo da doença preexistente?

As coberturas são regulamentadas. A operadora é obrigada a cobrir todas as doenças que estão na Classificação Internacional de Doenças (CID) da Organização Mundial de Saúde e os procedimentos do Rol da ANS. Ou seja, a operadora não pode reduzir a cobertura do beneficiário em razão de doenças prévias.

Sempre devo informar previamente sobre qualquer doença, mesmo que não seja grave?

Sempre deve informar. Caso o paciente omita essa informação, a operadora pode alegar uma fraude por omissão e então abrir um processo administrativo na ANS para pedir o cancelamento do contrato.

E isso vale para todas as doenças, já que elas têm o mesmo tratamento pela legislação, independentemente de serem raras, graves, ou não.

E se eu descobrir a doença poucos dias após assinar o contrato ou trocar de plano? Posso ser punido?

Normalmente, as operadoras notificam o consumidor e dão a ele a oportunidade de retificar a declaração de saúde e cumprir essas carências.

Se o consumidor retificar, ele vai cumprir as carências referentes àquelas doenças que ele apontou. Se não retificar, a operadora abre um processo administrativo perante a ANS para investigar se houve fraude e, caso constatada, o plano pode ser cancelado.

Como são tratados os casos de doença mental?

Doença é o que está classificado pela OMS no CID e é dessa forma que a operadora interpreta. Então, um transtorno mental, se estiver classificado, é interpretado como uma doença e pode entrar na hipótese de cobertura parcial temporária ou carência.

Mas existe uma discussão no caso de pacientes com autismo, que é uma condição da pessoa e não pode ser, portanto, interpretada como uma doença. Por isso, não deveria ter cobertura parcial temporária nem carência. Mas, na prática, as operadoras tratam como doença. Esses casos acabam sendo discutidos na Justiça.

Qual a diferença entre carência e a cobertura parcial temporária (CPT)?

A CPT é parcial em relação a doenças preexistentes de dois anos, porque não são todos os procedimentos excluídos, só os de média e alta complexidade, como internações e cirurgias. Então para alguns atendimentos, o consumidor consegue ter acesso.

Os contratos coletivos empresariais ou por adesão com 30 participantes, ou mais não podem ter cláusulas de carência, ou de cobertura parcial temporária?  

O plano com mais de 30 vidas não pode ter carência para os beneficiários que entraram no momento da contratação ou para aqueles beneficiários contratados pela empresa após a assinatura do contrato com o plano de saúde.

Mas há um detalhe importante: o beneficiário contratado pela empresa tem que entrar nesse plano em até 30 dias para não ter carência. Se ele entrar fora do prazo, cumpre carência.

Ficou ainda com alguma dúvida? Quer saber como resolver o seu caso específico? Percebeu que sofreu abuso do seu plano de saúde e deseja entrar na Justiça?  Procure um advogado especializado em direito à saúde e lute pelo que tem direito!

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