Plano de saúde nega cobertura de prótese craniana a paciente idosa
Uma paciente idosa, com 72 anos, apresentou quadro de cefaleia e abaulamento craniano, necessitando de procedimento cirúrgico para ressecção da lesão e reconstrução com prótese craniana customizada. Com o relatório médico em mãos, a beneficiária acionou o plano de saúde para requerer a autorização do procedimento.
Porém, a beneficiária foi surpreendida com uma resposta negativa de cobertura especificamente para a prótese craniana, sob o argumento de que a apólice era antiga e não havia cobertura para prótese.
Sem dúvida, a recusa do plano de saúde em fornecer a prótese de crânio é abusiva. Acima de tudo, o procedimento cirúrgico visa tratar a enfermidade e o material solicitado pelo médico é essencial para o êxito do tratamento. Ou seja, de nada adianta cobrir o procedimento cirúrgico sem o uso do material necessário.
Com o procedimento cirúrgico marcado em caráter de urgência, não restou outra alternativa a paciente, senão ingressar com uma ação judicial para garantir os seus direitos.
JUSTIÇA GARANTE PRÓTESE DE CRÂNIO A PACIENTE
Ao analisar o caso, o Juiz da 21ª Vara Cível do Foro Central da Comarca da Capital do Estado de São Paulo determinou o custeio da prótese craniana necessária para o procedimento cirúrgico. O magistrado destacou que, cabe exclusivamente ao médico, e não ao plano de saúde, eleger o tratamento mais seguro e efetivo para a paciente. Além disso, afirmou que a recusa do convênio é abusiva e que poderia tornar irreversível o estado de saúde da paciente.
Portanto, havendo indicação médica da necessidade de uso de prótese no ato cirúrgico, a negativa é considerada abusiva e o paciente pode recorrer à Justiça para garantir os seus direitos. Converse com advogados especialistas na área de Direito à Saúde e esclareça suas dúvidas sobre esse assunto.
INGRESSAR COM AÇÃO JUDICIAL CONTRA O PLANO DE SAÚDE
Caso o beneficiário receba uma negativa de cobertura do plano, é possível obter a autorização imediata do tratamento médico pelo plano de saúde por meio de uma liminar. Desse modo, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a realizar exames e cirurgias, custear medicamentos, próteses ou garantir atendimentos de urgência e emergência solicitados pelo beneficiário.
O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir todos os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário.
Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz, pois esse pedido de liminar pode ser feito apenas uma vez. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.
SOBRE A CRANIOTOMIA E A PRÓTESE CRANIANA
A craniotomia é um procedimento cirúrgico em que um retalho ósseo do crânio é temporariamente removido para dar acesso ao cérebro. O procedimento possibilita realizar cirurgias neurológicas, em caso de lesões ou outras condições, tais como tumores, aneurismas, hematomas cerebrais e fraturas no crânio. Em alguns casos, em que a estrutura e perda de massa óssea craniana são afetados, o paciente pode precisar de uma prótese craniana customizada. Este tipo de prótese craniana permite uma reconstrução e encaixe perfeito do cimento ósseo acrílico, garantindo resultados estéticos e funcionais satisfatórios.
Portadores do Espectro do Autismo têm direito ao tratamento custeado pelos planos de saúde
Dificuldades de interação ou comunicação social, comportamentos repetitivos e restritos e hipersensibilidade a estímulos sensoriais. Essas são as principais características de quem convive com o autismo, também conhecido como Transtorno do Espectro Autista (TEA). Cada indivíduo dentro do espectro apresenta um conjunto de sintomas com características e intensidades bem variadas. Dessa forma, tanto o diagnóstico, quanto o tratamento, devem ser personalizados conforme as particularidades de cada caso. Nesse sentido, o tratamento multidisciplinar realizado por profissionais especializados, é fundamental para o desenvolvimento e qualidade de vida do autista.
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR CUSTEADO PELO PLANO DE SAÚDE
Uma equipe multidisciplinar, formada por neuropediatras, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, pedagogos, psicólogos, dentre outros, acompanha o autista por um longo período. Profissionais de diversas especialidades atuando em conjunto para amenizar os sintomas, desenvolver a comunicação e comportamento do autista.
Sem dúvida, os pais querem oferecer um tratamento adequado para que o filho autista possa desenvolver suas habilidades sociais e cognitivas. Entretanto, quando recorrem ao plano de saúde em busca do tratamento integral, eles se deparam com inúmeros entraves. São problemas como, indisponibilidade de profissionais especializados, agendamento de terapias, limitação de sessões, negativas de reembolso, recusas de tratamentos e medicamentos.
No caso das negativas, o principal argumento usado pelas operadoras é de que o tratamento multidisciplinar NÃO está incluído no Rol da ANS. Porém, essa alegação não é suficiente, além de ser abusiva.
LEGISLAÇÃO ATUAL E O ENTENDIMENTO DO JUDICIÁRIO
Primeiramente, vamos entender o que a legislação atual garante aos portadores do espectro autista e qual o entendimento do Poder Judiciário diante dos abusos dos planos de saúde.
A Lei 9.656/98determina a cobertura obrigatória paradoenças listadas na CID-11, a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde. Inclusive, a versão atualizada em 2018, inclui e une todos os diagnósticos do transtorno do espectro autista em um só código, o 6A02.
Em dezembro de 2012, aLei 12.764 instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, que prevê a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo.
Além disso, o artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor considera abusiva a cláusula contratual que pretende limitar o tratamento prescrito pelo médico.
Nesse sentido, o TJSP já tem entendimento pacificado de que não prevalece a negativa com base na ausência no Rol da ANS. Conforme as Súmulas 96 e 102: Súmula 96:“Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.” Súmula 102:“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Desse modo, o Poder Judiciário tem se posicionado a favor dos autistas que buscam a justiça, determinando a cobertura integral do tratamento pelo plano de saúde.
TERAPIA ABA TEM COBERTURA OBRIGATÓRIA PELO PLANO DE SAÚDE
A terapia ABA é uma técnica muito utilizada e de eficiência comprovada para o tratamento do autismo. O método ABA propõe uma intervenção personalizada, com o intuito de desenvolver habilidades essenciais para que o autista possa progredir e conquistar uma melhor qualidade de vida. Diante dos resultados positivos obtidos pela terapia ABA, cada vez mais médicos indicam o método intensivo, que pode chegar a 40 horas semanais de estímulos e aprendizagem.
Do mesmo modo que o tratamento multidisciplinar, aterapia ABA também tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde.Porém, o plano de saúde usa o mesmo argumento para negar a terapia ABA: não consta no Rol da ANS. Por outro lado, o Poder Judiciário tem se posicionado a favor dos portadores do transtorno do espectro autista.
Importante mencionar, ainda, que a escolha do tratamento mais adequado para o autista cabe exclusivamente ao médico e não ao plano de saúde. Sendo assim, o convênio não pode interferir no tratamento do autismo, seja ele previsto no Rol da ANS ou não.
PLANO DE SAÚDE NÃO PODE LIMITAR SESSÕES DE TERAPIA PARA AUTISTAS
Atualmente, o Rol de Procedimentos da ANS garante uma quantidade obrigatória de sessões de terapia para autistas. Por exemplo, fonoaudiólogo são 96 sessões por ano, psicólogo e terapeuta ocupacional são 40 sessões, entre outros.
Por mais que exista uma cláusula no contrato do plano de saúde que limita o número de sessões de terapia por ano, essa cláusula é considerada abusiva. Se o convênio limita o atendimento, descumpre o objeto do contrato, a qual é a saúde do segurado.
Quem determina a quantidade e tipo de sessões com cada profissional é o médico, não o plano de saúde. Nesse sentido, os Tribunais têm se mostrado sensíveis e favoráveis aos autistas, assegurando os tratamentos indicados pelo médico sem limitações.
DIREITO AO REEMBOLSO DAS DESPESAS COM O TRATAMENTO DO AUTISMO
Frequentemente, os pais encontram dificuldades para oferecer uma terapêutica adequada para o autista, por motivo de indisponibilidade de profissionais especializados dentro da rede credenciada. Para dar continuidade no tratamento do autismo, os pais acabam buscando profissionais qualificados fora da rede credenciada e arcam com as despesas do próprio bolso. Porém, quando solicitam o reembolso pelo plano de saúde, eles são surpreendidos com uma negativa.
No entanto, caso a operadora não disponibilize, em sua rede credenciada, profissionais capacitados para atender adequadamente o paciente, deve arcar com os custos de profissionais particulares, conforme determina a Resolução Normativa 259 da ANS.
INDEPENDÊNCIA E DIREITO AO TRATAMENTO DO AUTISMO
Ainda que não haja cura para o autismo, os tratamentos podem promover uma melhor qualidade de vida, desenvolvimento social, e principalmente, independência para que o autista consiga realizar suas atividades diárias. Este último, com certeza, é o maior desejo dos pais: garantir o máximo de autonomia possível, superando todos os obstáculos do autismo.
FAÇA VALER OS DIREITOS DOS PORTADORES DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. Diante de qualquer negativa ou limitação indevida por parte do plano de saúde, não fique de braços cruzados. Reúna toda documentação que comprove a recusa, a prescrição do médico, laudos e exames e converse com advogados especialistas na área de Direito à Saúde. Lute pelo direito de oferecer o tratamento mais adequado para o seu filho.
Bavencio® e Inlyta® no tratamento do câncer de rim avançado pelo plano de saúde
Pacientes diagnosticados com câncer de rim avançado (CCRa) poderão se beneficiar com o novo tratamento aprovado pela ANVISA. A combinação avelumabe e axitinibe demonstrou resultados sólidos e melhoria significativa na sobrevida livre de progressão nos pacientes avaliados.
SOBRE O CÂNCER DE RIM AVANÇADO
Os pacientes com câncer de rim muitas vezes descobrem a doença já em fase avançada. Sendo assim, no estágio IV, o câncer de rim, que se encontra no próprio órgão, já se disseminou para outras partes do corpo. Portanto, quando o câncer já apresenta metástases, o principal objetivo do tratamento é frear o avanço da doença.
Dessa forma, novos tratamentos, como a imunoterapia e combinações de terapia alvo, podem ajudar no controle e regressão da doença. Lembre-se, o tratamento mais adequado para cada estágio do câncer renal será definido pelo médico oncologista do paciente.
NOVO TRATAMENTO PARA CÂNCER DE RIM AVANÇADO É APROVADO PELA ANVISA
Em novembro de 2019, aANVISA aprovounova indicação para o medicamento Bavencio® (avelumabe) em associação com o Inlyta® (axitinibe). A combinação dos medicamentos é indicada no tratamento em primeira linha de pacientes com carcinoma de células renais (CCR) avançado.
A aprovação, baseada no estudo fase III Javelin Renal 101, observou uma melhora na sobrevida livre de progressão nos subgrupos. Ainda, reduziu significativamente o risco de progressão ou morte em 31% em comparação com o medicamento sunitinibe.
Certamente, disponibilizar essa terapia no Brasil é uma excelente notícia para a comunidade médica e para os pacientes. O câncer de rim metastático era considerado uma doença praticamente sem opções terapêuticas, no entanto, isso mudou. Atualmente, já pode ser considerado tratável por meio de medicamentos que podem aumentar a sobrevida e melhorar a qualidade de vida dos pacientes.
COBERTURA DOS MEDICAMENTOS PELO PLANO DE SAÚDE
Inegavelmente, o paciente que está tratando um câncer de rim metastático deseja ter acesso aos tratamentos e medicamentos mais inovadores possíveis. Entretanto, ele pode ser surpreendido pelo plano de saúde com uma negativa de cobertura do medicamento prescrito pelo seu médico. Essa situação constrangedora é considerada abusiva, porém tem se tornado comum e enfrentada por muitos pacientes que estão em tratamento oncológico.
POR QUE O CONVÊNIO MÉDICO NEGA A COBERTURA DE ALGUNS MEDICAMENTOS?
Porque o convênio alega que novos medicamentos, como Inlyta® e Bavencio®, ainda não constam noRol de Procedimentos da ANS. O Rol da ANS é uma listagem, na qual constam os procedimentos que obrigatoriamente devem ser cobertos pelos convênios. Resumindo, se o medicamento não está incluído nessa lista, o plano de saúde usa desse argumento e nega a cobertura.
O ENTENDIMENTO DO PODER JUDICIÁRIO
A escolha do medicamento mais adequado para o tratamento do paciente cabe exclusivamente ao médico e não ao plano de saúde. Esse tem sido o entendimento do Poder Judiciário frente aos abusos estabelecidos pelos planos de saúde. Portanto, o plano de saúde não deve interferir no tratamento, seja ele previsto no Rol da ANS ou não.
Aliás, o Tribunal de Justiça de São Paulo tem entendimento pacificado neste sentido, conforme a Súmula 102: “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Se houve uma negativa abusiva do plano de saúde, o consumidor pode acionar o Poder Judiciário e questionar os seus direitos judicialmente.
INGRESSAR COM AÇÃO JUDICIAL CONTRA O PLANO DE SAÚDE
Caso o beneficiário receba uma negativa de cobertura do plano, é possível obter a autorização imediata do tratamento médico pelo plano de saúde por meio de uma liminar. Desse modo, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a realizar exames e cirurgias, custear medicamentos ou garantir atendimentos de urgência e emergência solicitados pelo beneficiário.
O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir todos os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz, pois esse pedido de liminar pode ser feito uma só vez. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.
É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados.
Benefícios legais para pacientes com câncer: conheça seus direitos
Conforme o Instituto Nacional do Câncer (INCA), o Brasil deve registrar cerca de 704 mil novos casos de câncer por ano entre 2023 e 2025. Apesar da gravidade do diagnóstico, muitas pessoas desconhecem os direitos e benefícios garantidos por lei aos pacientes oncológicos.
Preparamos este guia com os principais benefícios disponíveis a pacientes em tratamento contra o câncer.
Saque do FGTS
Pacientes com câncer (ou seus dependentes) têm direito ao saque do Fundo de Garantia do Tempo de Serviço (FGTS), conforme o artigo 20 da Lei n.º 8.036/1990.
Quem pode solicitar?
O próprio titular com diagnóstico de neoplasia maligna.
Dependentes, se for o caso.
Documentos exigidos:
Laudo médico detalhado, exames e documentação pessoal.
Saque do PIS/PASEP
O paciente oncológico ou seu dependente legal também pode solicitar o saque integral do saldo do PIS ou PASEP, com base na legislação vigente e normativas da Caixa Econômica e Banco do Brasil.
Isenção de Imposto de Renda
Pacientes com câncer têm direito à isenção do Imposto de Renda sobre os rendimentos de aposentadoria, pensão, reforma ou complementações de entidades privadas, mesmo que o diagnóstico tenha ocorrido após a concessão do benefício.
Importante: A isenção não se aplica a salários de quem ainda está trabalhando.
Isenção de impostos para compra de veículos
Pacientes que apresentam sequelas físicas em razão do câncer podem solicitar a isenção de impostos como:
IPI (Imposto sobre Produtos Industrializados)
ICMS (Imposto sobre Circulação de Mercadorias e Serviços)
IPVA (Imposto sobre Propriedade de Veículo Automotor)
Em São Paulo, pacientes com doenças graves podem solicitar também a isenção do rodízio municipal, conforme a Lei n.º 12.490/1997.
Indenização por seguro de vida
Alguns contratos de seguro de vida oferecem indenização em caso de diagnóstico de doença grave ou invalidez decorrente do tratamento. É essencial verificar a apólice para confirmar a cobertura.
Auxílio-doença (INSS)
O auxílio por incapacidade temporária, conhecido como auxílio-doença, pode ser solicitado por quem estiver temporariamente incapacitado para o trabalho por mais de 15 dias consecutivos.
Requisitos:
Ser segurado do INSS.
Comprovar a incapacidade com laudos médicos atualizados.
Aposentadoria por incapacidade permanente
Antes chamada de aposentadoria por invalidez, é concedida quando o paciente é considerado permanentemente incapacitado para o trabalho.
Cálculo do benefício:
Com base na média de contribuições, com variação conforme o tempo de contribuição e a gravidade da doença.
Prioridade em Processos Judiciais
Pessoas com câncer têm prioridade na tramitação de processos judiciais, conforme o artigo 1.048 do Código de Processo Civil e artigo 6º, inciso XIV, da Lei nº 7.713/1988.
Fornecimento de medicamentos pela justiça
Mesmo medicamentos sem registro na Anvisa podem ser solicitados judicialmente, desde que:
Haja pedido de registro no Brasil (exceto doenças raras);
O medicamento tenha registro em agências sanitárias internacionais reconhecidas (como FDA ou EMA);
Não exista alternativa terapêutica disponível com registro no Brasil.
Conhecer seus direitos é o primeiro passo
Muitos desses benefícios exigem documentação médica específica, requisições formais e, em alguns casos, intervenção judicial.
Se você ou um familiar está em tratamento oncológico e tem dúvidas sobre como garantir seus direitos, entre em contato com um advogado especialista.
Heitor tinha pouco mais de dois anos de vida quando foi diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA). No momento em que sua mãe, a paulista Josiane de Paula Mariano, recebeu a notícia, ela ainda não sabia, mas ali começava uma luta que envolvia não só as dificuldades para se dedicar mais ao filho como lidar com um sistema de saúde despreparado.
A não existência de protocolos, um rol de procedimentos limitados, falta de profissionais especializados e pouca informação marcam o cenário do atendimento à pessoa com o transtorno no Brasil. De acordo com dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), uma em cada 160 crianças são autistas no mundo e, segundo pesquisa do Centro para Controle e Prevenção de Doenças (CDC) de abril deste ano, nos Estados Unidos, 1 em cada 59 crianças de oito anos têm autismo. Não existem dados específicos do Brasil.
Duas cartilhas do Ministério da Saúde dão as diretrizes para o tratamento de pessoas com TEA, que focam equipes multidisciplinares e atendimento individualizado, tanto na rede do Sistema Único de Saúde (SUS) quanto na saúde suplementar. Uma delas é a Diretrizes de atenção à reabilitação da pessoa com TEA e a outra é a linha de cuidado para atenção às pessoas com TEA e suas famílias na rede de atenção psicossocial.
Entretanto, não há protocolos que digam quais métodos e passos devem ser aplicados no tratamento desses pacientes. E, para quem não depende da rede pública e custeia um convênio particular, a situação não fica mais fácil – ter acesso a todos os tratamentos exige trâmites burocráticos e vagarosas batalhas judiciais.
Essa foi a situação encontrada por Josiane e seu filho Heitor. Durante dois anos, o menino passou pelo tratamento que o plano disponibilizava, até que, em conversa com pais e pesquisas, ela descobriu a tal terapia ABA. Contatou o seu plano de saúde pedindo o custeio, que se negou justificando que as terapias de análise do comportamento não estão no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde (ANS).
O ABA que Josiane ouviu falar é, na verdade, a sigla em inglês da análise do comportamento aplicada, um método de intervenção que pode ser usado em muitas esferas da sociedade, inclusive em terapias para autistas. O profissional responsável é um analista do comportamento, geralmente psicólogos, terapeutas ocupacionais, psicopedagogos e fonoaudiólogos.
“Não existe uma estratégia única, porque ABA é uma ciência aplicada de maneira diferente para cada paciente”, detalha Luiza Guimarães, psicóloga que trabalha com crianças com TEA usando a abordagem da ABA. “O trabalho é totalmente individualizado e inclui uma série de estratégias para o ensino da criança.
O ABA foca no aumento de repertórios que a criança tem déficit. Por exemplo, ela não consegue pedir por itens, como água, então a gente cria estratégias de pedidos que vão desde a comunicação alternativa, ou treinos de fala. Ou repertórios que a gente quer que diminuam, como comportamento agressivo, de bater na intenção de comunicação”.
“A gente vai tentar sempre criar estratégias que possam diminuir esses comportamentos que são problemas na vida do indivíduo e aumentar aqueles [comportamentos] que precisam chegar a um nível mais funcional. Os resultados são surpreendentes, ela sempre vai apresentar alguma melhora de aumento de repertório”, fala Luiza, ressaltando que a análise de comportamento aplicada pode ser usada para todas as idades, mas que, quanto mais precoce o início do tratamento, que deve ser intensivo e regular, melhor.
Josiane entrou com uma ação judicial e, cerca de um mês depois, conseguiu uma liminar favorável para começar a terapia ABA. “Foi o único tratamento no qual eu vi evolução de fato no meu filho. Ele voltou a falar, conseguiu desenvolver várias habilidades que não tinha.
Hoje, o Heitor vai fazer oito anos e frequenta uma escola regular e tudo isso é fruto de ter começado um tratamento adequado desde cedo”, celebra a mãe. Heitor, ela diz, tem uma rotina intensa: faz terapias ABA todos os dias, tem sessões de terapia ocupacional, fonoaudiologia e hidroterapia.
Advogada especializada em direito à saúde Estela Tolezani,
A advogada especializada em direito à saúde Estela Tolezani, explica que os planos negam o reembolso de terapias específicas ou limitam o número de sessões por causa do rol da ANS, mas isso está errado: “Os planos tratam o rol como se fosse taxativo, o direito do cliente considera que ele é exemplificativo e, felizmente, esse é o entendimento do judiciário. Então tem que entrar na Justiça para conseguir a cobertura integral”.
A especialista conta que, por isso, quase a totalidade dos casos que pedem o custeio pelo plano das terapias específicas para autistas tem resultados favoráveis aos clientes. “A pessoa precisa do profissional especializado, porque quem não é especializado para atender pacientes com TEA não vai suprir a necessidade”, comenta.
Assim como Josiane, Vivianne Abrilio também teve de batalhar na Justiça para conseguir direito às terapias as quais Miguel, hoje com três anos, tem direito. Durante a introdução alimentar, antes de completar um ano de idade, Miguel começou a recusar muitos alimentos. “Eu tenho um registro dele com sete meses e alguns dias, quando ele comeu fruta pela última vez. A partir de então, todas que a gente tentou, ele vomitou”, lembra.
Ela bateu na porta de muitos consultórios médicos sem obter respostas satisfatórias, até que uma gastropediatra levantou a hipótese do autismo. Aos dois anos, Miguel foi diagnosticado por uma neuropediatra que indicou a terapia ABA.
“Fui atrás e vi que era tudo muito caro. Conversamos com uma clínica especializada, que informou que o plano tinha de pegar as terapias. Então, entrei com uma ação e, por meio de uma liminar, consegui o custeio”, relembra Vivianne.
A análise do comportamento aplicada ainda é pouco discutida no Brasil, mas nos Estados Unidos é muito popular tanto na oferta de serviços de saúde na prática – é comum ver profissionais especializados acompanhando crianças com TEA durante o dia todo, em casa e na escola – quanto na pesquisa científica.
Aliás, foram lá que nasceram os primeiros estudos sobre o assunto, na década de 1960. Nos anos 1980, começou a ser analisado como pessoas com autismo poderiam se beneficiar da análise comportamental.
Pouco conhecida pelas pessoas de fora da área da saúde ou sem um parente com TEA, para quem está inserido nesses universos a ABA é muito comum e alvo de discussões cada vez mais frequentes entre os órgãos de saúde suplementar.
O médico Cadri Massuda, representante da Associação Brasileira dos Planos de Saúde (Abramge), explica que as operadoras ainda estão aprendendo, pois em meio ao que ele chama de “excesso de liminares”, há falta de informação sobre os profissionais envolvidos, o tempo necessário de terapias e a exigência ou não de especialização.
“O problema não é só para o método ABA, é para o autismo no geral. Está surgindo uma série de métodos, existe uma espécie de cartel de clínicas que está se aproveitando desse momento, existe um esquema de escritórios jurídicos se especializando em liminares desse tipo”, acusa Massuda.
Por isso, ele conta que representantes de planos de saúde e órgãos judiciais já estão em conversas para definir requisitos e protocolos. “Há necessidade de avaliações constantes para ver se há ou não melhora. Quem pode fazer? Precisa de um curso específico? Quanto tempo dura? Ainda estamos aprendendo. A partir do momento em que essas questões forem definidas, acaba o problema das liminares”, fala.
Apesar de a terapia ABA ser aplicada por profissionais como psicólogos, psicopedagogos e terapeutas ocupacionais, apenas médicos podem prescrevê-la e definir o número de sessões e duração do tratamento, por meio de laudos e avaliações regulares para verificar avanços.
O representante da Abramge diz que o próximo passo é incluir profissionais de diversas especialidades com habilidades para tratar pessoas com TEA na rede credenciada, já que hoje apenas clínicas particulares especializadas costumam oferecer o tratamento. “Estamos buscando profissionais dentro de casa. Se eu tenho essa demanda, vou usar a minha equipe para fazer o tratamento”, diz. “Isso nos preocupa porque está se diagnosticando cada vez mais. E, se aumenta o custo, todo mundo vai ter que pagar por isso, a sociedade vai ter que dividir essa conta”.
Atualmente, o rol da ANS garante aos pacientes autistas cobertura obrigatória de consultas e sessões com fonoaudiólogo (96 por ano), psicólogo ou terapeuta ocupacional (40 por ano) e psiquiatra (ilimitado).
Enquanto não há regulamentação sobre isso, as mães lutam como podem para que seus filhos tenham acesso a terapias adequadas. Há seis meses, Miguel tem sessões de fonoaudiologia, terapia ocupacional e terapia ABA, todas focadas em TEA. É uma rotina intensiva: são três horas por dia, de segunda a sexta, mas os aprendizados já começam a despontar. Miguel sempre se deu bem com os números, com menos de um ano já sabia contar até dez. Prefere os adultos às crianças.
“Ele não gosta de brincar, quer brincar falando do alfabeto, fazendo contas. Ele pegava os carrinhos e fazia uma fila por tamanho, cor, organizava, não sabia brincar”, conta a mãe. A terapia está mudando isso. “Ele melhorou a capacidade de perceber o outro. Antes, quando você chamava, ele não olhava, não atendia. Agora ele vai, pega o carrinho, imita o som. Ele não pedia para ir ao banheiro, agora já pede. É como se ele estivesse aprendendo a ser criança”, comemora a mãe.
Josiane conquistou uma sentença favorável no primeiro processo, mas há alguns meses teve início uma nova ação. Dessa vez, a luta é para conseguir profissionais de fonoaudiologia e terapia ocupacional especializados no atendimento a autistas.
“Hoje, ele precisa de evoluções no tratamento. Eu não estou desmerecendo nenhum dos profissionais que atendem pelo plano, eles são muito capacitados. Só estou querendo que o plano pague profissionais especializados na área. Não é uma cura que eu quero, é uma condição, não vai haver cura. Eu só quero qualidade de vida para o meu filho, que ele seja independente e se desenvolva”, desabafa.
Natalizumabe para tratamento de esclerose múltipla
Oito novos medicamentos para o câncer e um remédio imunobiológico para o tratamento da esclerose múltipla são algumas das novas terapias que os planos de saúde serão obrigados a cobrir a partir de hoje, quando entra em vigor o novo rol de procedimentos, documento elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que define a cobertura mínima dos convênios médicos.
Atualizado a cada dois anos, o rol traz, em 2018, 18 novos medicamentos ou tratamentos, além da ampliação de cobertura de outros sete procedimentos. Todos os clientes de planos de saúde com contratos firmados a partir de 1999 têm direito à cobertura prevista no rol. As operadoras que não cumprirem a regra estão sujeitas a multa de R$ 80 mil por episódio de descumprimento. A especialidade com o maior número de incorporações é a de oncologia. São oito novos medicamentos orais contra seis tipos de câncer: pulmão, melanoma, próstata, mielofibrose, leucemia e tumores neuroendócrinos. Pacientes com este último tipo de câncer também passarão a ter direito ao exame PET-CT.
Esclerose. Outro destaque do novo rol é a inclusão do natalizumabe, primeiro medicamento para esclerose múltipla a ser oferecido pelos planos de saúde. “É uma doença progressiva que vai afetando músculos e algumas capacidades do paciente. Esse medicamento retarda a progressão da doença e melhora a qualidade de vida do doente”, diz Karla Coelho, diretora de Normas e Habilitação de Produtos da ANS.
Até hoje, quem necessitava do medicamento precisava entrar com ação judicial contra a operadora ou buscar o Sistema Único de Saúde (SUS), onde a droga já é oferecida. Na rede pública, no entanto, há períodos de falta em que o paciente pode ficar sem o tratamento, como aconteceu com o estudante universitário Pedro Camargo Lorenzon, de 26 anos.
Diagnosticado com esclerose múltipla há cinco anos, ele iniciou o tratamento com o natalizumabe em abril de 2017, após outros medicamentos não serem mais capazes de controlar as crises. Como o plano de saúde não fornecia o remédio, o paciente procurou o SUS, mas, em setembro, houve desabastecimento no sistema público. “Foram passando as semanas e nada do remédio chegar. Acabamos comprando a dose no mês de outubro, mas o custo é de R$ 6 mil, não dá para bancar todo mês”, diz a mãe de Pedro, a psicóloga Terezinha de Jesus Santos Camargo Lorenzon, de 59 anos.
A família decidiu, então, entrar com processo contra o plano de saúde para o fornecimento do remédio. O juiz deu decisão favorável ao paciente. “Com a inclusão do remédio no novo rol, eu fico mais tranquila porque, se falha novamente no SUS, temos a opção de conseguir pelo plano sem ter de buscar a Justiça”, afirma Terezinha.
Críticas Apesar das 18 incorporações, o novo rol também é alvo de críticas. Para Pedro Ramos, diretor da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), a ANS não considera o impacto financeiro das inclusões para as operadoras. “A agência teria de calcular quanto esses novos procedimentos vão custar ao consumidor no aumento de mensalidades. Quanto mais tecnológica fica a saúde, menos as pessoas têm acesso”, diz ele.
Renata Vilhena Silva, advogada especialista em Direito à Saúde do escritório Vilhena Silva
Já para Renata Vilhena Silva, advogada especialista em Direito à Saúde do escritório Vilhena Silva, há procedimentos que já deveriam estar disponíveis, mas ainda não entraram no rol. “Os exames PET-CT, por exemplo, deveriam ser oferecidos para todos os tipos de câncer”, afirma.
O Positron Emission Tomography (PET-CT) – ou Tomografia por Emissão de Positrons – é um diagnóstico por imagem que permite avaliar funções do corpo, como o fluxo sanguíneo, o uso do oxigênio e o metabolismo do açúcar (glicose). Permite diagnósticos mais precisos, sobretudo nas áreas de oncologia, neurologia e cardiologia.
De acordo com Karla Coelho, diretora da ANS, o processo de decisão sobre as novas incorporações leva em consideração as evidências científicas sobre a eficácia de determinada terapia e o custo-benefício. “É uma discussão transparente, bastante técnica, com a participação de representantes de conselhos de profissionais de saúde que discutem esses critérios. Além disso, ainda temos um processo de consulta pública que, neste último rol, teve mais de 5,3 mil contribuições”, diz.
Serviço Para saber se o procedimento receitado pelo médico está entre os obrigatórios, basta consultar o site da ANS. No mesmo local, é possível encontrar informações sobre as carências e os prazos máximos de atendimento.
Para os casos de eventuais descumprimentos de rol, o consumidor deve entrar em contato com a agência e fazer a reclamação pelo Disque ANS: 0800-7019656 – atendimento telefônico gratuito, disponível de segunda a sexta-feira, das 8 às 20 horas (exceto feriados); pelo site da ANS (onde ainda é possível consultar a Ouvidoria dos Planos de Saúde); ou pelos Núcleos da ANS, que funcionam com atendimento presencial de segunda a sexta-feira, das 8h30 às 16h30 (exceto feriados), em 12 cidades do País.
Câncer O novo rol de procedimentos passa a incluir oito medicamentos orais para tratamento de tumores – pulmão, melanoma, próstata, neuroendócrinos, mielofibrose e leucemia (afatinibe, crizotinibe, dabrafenibe, enzalutamida, everolimo, ruxolitinibe, ibrutinibe e tramatinibe).
Exame PET-CT para diagnóstico de tumores neuroendócrinos
Olhos Quimioterapia com antiangiogênico e tomografia de coerência óptica para tratamento de edema macular secundário, retinopatia diabética, oclusão de veia central da retina e oclusão de ramo de veia central da retina.
Radiação para tratamento do ceratocone.
Saúde da mulher
Cirurgia laparoscópica para: tratamento de câncer de ovário (debulking), restaurar o suporte pélvico (prolapso de cúpula vaginal), desobstrução das tubas uterinas, restaurar a permeabilidade das tubas uterinas.
Para crianças
Endoscopia para tratamento de refluxo vesicoureteral, doença relacionada a infecções urinárias.
Terapia imunoprofilática contra o vírus sincicial respiratório (palivizumabe).
Qualquer paciente se sente seguro quando adoece e tem ao seu lado um médico competente, cuidando de suas mazelas. Mais seguro ainda, se esse médico, além de bom profissional, for também seu aliado e lutar para que tenha o tratamento que merece e está à disposição no mercado.
Por: Renata Vilhena Silva
Atualmente, o médico, precisa também elaborar relatórios que serão decisivos na hora da liberação de uma cirurgia, um tratamento ou remédio de alto custo. Os planos de saúde estão cada vez mais exigentes, os processos para acesso ao tratamento mais burocráticos e, se a justificativa técnica não estiver bem consubstanciada, o paciente pode penar com idas e vindas ou negativas para aliviar seu sofrimento.
Desde sua criação, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) publicou inúmeras resoluções que afetam a relação médico-paciente. Quando o paciente precisa ir à justiça conseguir um tratamento negado pelo plano de saúde, somente terá êxito se o médico estiver ao seu lado.
O artigo 17 da Lei 9656/98 permite às operadoras descredenciar hospitais, desde que haja a substituição por outro equivalente. É a operadora que decide a troca, quando só caberia ao médico atestar a equivalência.
Como são comuns os recursos judiciais para liberação de medicamentos oncológicos, cirurgias que envolvem próteses ortopédicas, terapias como IMRT (radioterapia geralmente utilizada em casos de câncer de próstata) e outras; até mesmo a parte instrumental do processo depende do médico. Para a concessão da tutela antecipada, é necessário provar uma situação de urgência, que só cabe a ele.
Já nos casos de prescrição de medicamento importado, a jurisprudência entende que o plano deve cobrir, desde que não exista similar nacional e não haja outra opção de tratamento. Mais uma vez, o paciente depende do médico.
O argumento firme e a independência em relação à fonte pagadora são predicados indispensáveis ao bom profissional em qualquer tempo e, agora, quando os planos de saúde colocam a ganância acima do respeito aos clientes, mais que nunca. O médico tem de ser um bravo e enfrentar a causa de seu paciente.
A coragem para romper resistências e a rejeição ao novo fazem parte da história da humanidade. Quantos sofreram ou tiveram que pagar com suas próprias vidas para fazer valer crenças, ideologias, teorias? Não é justo que, no mundo moderno, pacientes paguem com suas vidas se há tratamento ou medicamentos disponíveis, ainda mais quando já pagam caro para ter um plano de saúde.
O direito dos que querem viver com saúde e dignidade é legítimo e não pode ser negado. Os médicos humanitários, aqueles que se lembram do juramento de Hipócrates, saberão abraçar a causa de seus pacientes e lutar por eles.
