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Votação sobre mudança de garantias de planos coloca setor em risco, diz CNSaúde

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JOTA | Lígia Formenti

 

ANS discute nesta sexta-feira (27/9) caminho para ampliar reajuste de mensalidades de contratos antigos e mudança nos ativos garantidores

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) prevê discutir em reunião nesta sexta-feira (27/9) dois temas que podem representar uma profunda mudança no mercado de planos de saúde.

O primeiro abre caminho para ampliar o reajuste das mensalidades de contratos antigos, por meio da mudança dos critérios da revisão técnica. Esse mecanismo permite aumentos diferenciados das mensalidades de contratos no caso de desequilíbrio econômico.

Pela proposta, empresas poderiam lançar mão do recurso com maior facilidade, desde que algumas condicionantes fossem aceitas.

O JOTA apurou haver ainda pontos em discordância sobre as condicionantes. Há, portanto, possibilidade de que a discussão seja adiada para uma próxima reunião de diretores da agência.

Advogada Renata Vilhena, do escritório Vilhena Silva Advogados

O segundo ponto em pauta da reunião, não menos impactante, trata da mudança das regras dos ativos garantidores, recursos que empresas devem apresentar como lastro para honrar seus compromissos.

A proposta amplia de 20% para 50% a possibilidade de que essa garantia seja feita por meio de imóveis hospitalares.

Apresentada pelo diretor da Diretoria de Normas e Habilitação das Operadoras (DIOPE), Jorge Aquino, a sugestão não foi precedida de uma Análise de Impacto Regulatório, sob a justificativa de que ela não traria prejuízos para o setor.

Para prestadores de serviços de planos, contudo, a proposta vai muito além de uma mera mudança percentual no lastro das operadoras. “Isso certamente provocará prejuízo para as prestadoras. Vai nos deixar numa situação muito delicada”, afirmou ao JOTA Breno Monteiro, presidente da Confederação Nacional de Saúde (CNSaúde), entidade que representa estabelecimentos de serviços de saúde no país, como hospitais, clínicas, casas de saúde, laboratórios e serviços de diagnóstico.

“Esperamos que a proposta não seja aprovada, levando-se em conta os reflexos negativos que ela traria”, completou.

 

Atrasos no pagamento

Monteiro observa que as operadoras se valem cada vez mais da prática de atrasar o pagamento pelos serviços prestados e de questionar as contas apresentadas pelas operadoras.

Uma mudança na regra sobre ativos garantidores, afirma, tem potencial de incentivar ainda mais esse comportamento, colocando em risco a sustentabilidade de hospitais, clínicas e demais empresas do setor.

 

Dívida confortável

Quando uma operadora atrasa ou questiona uma dívida do prestador, normalmente não há um ônus. Os pagamentos, mesmo quando realizados tardiamente, são feitos geralmente sem cobrança de multas.  Para as operadoras, portanto, essa é uma dívida, em última análise, “confortável”.

Pelas regras da ANS, a dívida deve ser garantida por um valor equivalente. Os recursos bloqueados devem ser formados em 80% por ativos financeiros e até 20% por imóveis assistenciais. Com a mudança proposta, imóveis assistenciais poderão também chegar ao mesmo percentual, dando espaço para contrair e alongar pagamento de dívidas.

“Isso trará mais liquidez para as operadoras, mas a que preço para a saúde suplementar?”, questionou o presidente da CNSaúde.

Monteiro acredita que a movimentação aumentará a insegurança não apenas para prestadoras de serviços como também para consumidores. “Haverá um estrangulamento nos serviços.” Ele considera ainda que o modelo beneficiaria empresas que têm o modelo verticalizado, no qual operadoras têm rede própria de assistência.

 

Liquidez

O diretor-executivo da Associação Nacional de Hospitais Privados, Antônio Britto, avalia que uma eventual ampliação da liquidez para operadoras de saúde deveria vir acompanhada de medidas semelhantes, que também pudessem garantir a liquidez de hospitais.

“Hospitais sofrem de um aumento inédito do questionamento das cobranças e do aumento de prazos de pagamento”, observou Britto.

A CNSaúde estima que R$ 63 bilhões em aplicações financeiras das operadoras estejam vinculadas a ativos garantidores das empresas. Caso a regra seja aprovada

hoje, haveria potencial de pelo menos R$ 30 bilhões desses recursos sejam desbloqueados, para substituição por imóveis.

O problema, contudo, é que esses imóveis não têm liquidez.  “Uma mudança como essa traria instabilidade ainda maior para os clientes, uma vez que serviços podem ser reduzidos. Traria benefícios apenas para as operadoras”, afirma a advogada Renata Vilhena, do escritório Vilhena Silva Advogados.

O diretor da ANS, Jorge Aquino, em reunião de diretoria realizada em maio, afirmou que a alteração poderia trazer maior sustentabilidade para o setor.

Ano passado, empresas se queixavam de apresentar um resultado operacional ruim, provocado sobretudo pelo aumento do uso de planos pelos consumidores, numa espécie de efeito rebote da COVID-19.

Esse cenário, contudo, mudou. Desde o início do ano, como o JOTA já havia indicado a seus assinantes, operadoras apresentam sinais de recuperação. E isso se confirmou nos dados do último balanço da ANS.

No primeiro semestre de 2024, o setor registrou um lucro líquido de R$ 5,6 bilhões, o melhor resultado desde 2019. Quando os números foram divulgados, a agência classificou o momento como um “sólido caminho de retomada dos saldos positivos” do setor.

Para analistas ouvidos pelo JOTA, uma mudança no atual cenário apenas beneficiaria maus pagadores.

As críticas não são unânimes. Em entrevista concedida ao JOTA há poucas semanas, Rogério Scarabel, advogado do escritório M3BS Advogados e ex-presidente da ANS, afirmou que a medida poderia manter as empresas em atividade. Para ele, haveria problema caso houvesse a extinção das garantias, o que não deve ocorrer.

 

Revisão técnica

Assim como mudanças nos ativos garantidores, a proposta de mudar as regras de revisão técnica ganhou corpo ano passado, com as queixas das operadoras de saúde sobre os ganhos do setor. “Os números mostram que empresas estão em uma situação confortável”, afirma Vilhena. Para a advogada, além de desnecessária, a mudança nas regras sobre reajuste de contratos antigos poderia expulsar consumidores dos planos, em razão do aumento das mensalidades. “Basta olhar o passado. O que aconteceu com empresas que usaram esse recurso? Uma regra seria uma espécie de cheque em branco para os usuários. Quando se trata de prestação de serviço em saúde, fica difícil imaginar qual reflexo isso poderá ter”, completou.

A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) foi procurada pelo JOTA, mas ainda não se manifestou. A Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) disse que iria comentar o tema apenas após a decisão final da ANS.

enunciados jurídicos; planos de saúde; direito à saúde; STJ; portabilidade de carências; reajuste abusivo; rescisão unilateral;

Conselho da Justiça Federal divulga hoje para consulta quatro enunciados favoráveis a consumidores em ações contra planos de saúde

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Quando os magistrados precisam julgar algum processo, eles se baseiam nas leis pertinentes ao caso e têm liberdade para tomar decisões de acordo com suas convicções. Mas, muitas vezes, também procuram saber qual o entendimento de seus pares sobre o assunto e quais enunciados existem sobre o tema.

 

Estes enunciados, que podem auxiliar os juízes em suas decisões, são fruto de discussão entre magistrados, procuradores, promotores de Justiça, advogados públicos e privados, professores e especialistas. Hoje, 47 foram disponibilizados para consulta pelo Conselho Nacional de Justiça. Todos passaram por análise de comissões e votação plenária durante a I Jornada de Direito à Saúde, promovida pela entidade, em Brasília, em junho.

O advogado Rafael Robba, que participou da I Jornada em Direito à Saúde, explica que, embora os juízes não tenham obrigação de seguir os enunciados, os textos são doutrinários. Ou sejam, funcionam como uma orientação.

“Se já existe jurisprudência sobre o assunto, o enunciado a reforça. Houve um cuidado em não aprovar enunciados com jurisprudência contrária”, diz o especialista em Direito à Saúde do Vilhena Silva Advogados, escritório que conseguiu aprovar as duas propostas que apresentou.

Conversamos com Robba para saber quais enunciados aprovados interessam aos beneficiários de plano de saúde, pois tratam de problemas que costumam ser recorrentes e levam muitos consumidores a buscar na Justiça seus direitos junto às operadoras.

Um dos temas propostos pelo escritório Vilhena Silva Advogados versa sobre a portabilidade de carências. O Conselho da Justiça Federal publicou hoje o Enunciado 16, que diz que:

  • É permitida a portabilidade de carências de qualquer modalidade de plano de saúde para um novo contrato, inclusive nos casos de nova contratação por pessoa jurídica.
Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde

Advogado Rafael Robba do Vilhena Silva Advogados

Segundo Robba, este entendimento é importante para os consumidores porque muitos beneficiários de plano de saúde, ao tentar mudar de plano, esbarram com a negativa da operadora de destino, que não aceita que carências já cumpridas em outro plano sejam levadas, o que exige a judicialização da questão. Com o enunciado, os juízes têm uma orientação importante sobre o tema, que beneficia os consumidores.

Outro enunciado proposto pelo Vilhena Silva Advogados, e que também pode trazer vitórias importantes para os beneficiários de planos de saúde, especialmente os mais idosos, é o que estabelece que aposentados não podem ter a mensalidade calculada, nos planos de saúde coletivos empresarias, de acordo com a faixa etária, quando o valor cobrado dos funcionários ativos for por preço médio. O Enunciado 15 estabelece que:

  • Nos contratos de planos de saúde coletivos empresariais, deve haver paridade na forma e nos valores de custeio entre os funcionários ativos e inativos, que deverão ser inseridos em um modelo único de planos de saúde, com as mesmas condições assistenciais, sendo vedada a cobrança per capita (taxa média) entre os ativos e por faixa etária entre os aposentados inativos, nos termos do art. 31 da Lei n. 9.656/1998, cuja interpretação foi definida pelo Tema 1.034, do Superior Tribunal de Justiça.

Atualmente, diz Robba, o que acontece é que, ao se aposentar, os funcionários têm direito a permanecer no plano da empresa, desde que arquem com a mensalidade. Nestes casos, os planos de saúde, no entanto, são abusivos: deixam de cobrar a mensalidade praticada antes, quando o funcionário estava na ativa, e passam a exigir valores muito mais alto dos aposentados. As quantias chegam a ser até 300% superiores àquelas dispendidas anteriormente pela empresa. O enunciado diz que esta prática deve ser vetada.

 

Outros dois enunciados de saúde complementar foram aprovados em Brasília:

Enunciado 14: É nula a cláusula contratual que admite a rescisão unilateral, sem motivação idônea, do plano de saúde coletivo empresarial com menos de 30 (trinta) beneficiários.

Segundo Robba, este enunciado é uma tentativa de impedir que as operadoras rescindam o contrato, de nenhum motivo, de planos coletivos empresariais pequenos, que, na maioria das vezes, são compostos por pessoas da mesma família. Geralmente, quando há muitos idosos na composição ou um dos familiares tem uma doença grave e utiliza muito o plano, a operadora decide suspender o contrato com o intuito de não ter despesas elevadas. O enunciado sugere aos juízes que esta prática não deve ser permitida.

Enunciado 18: É ônus de prova da operadora do plano de saúde a demonstração do detalhamento das despesas médicas assistenciais ocorridas, por meio de documentos idôneos, e das receitas auferidas, nas ações de reajustes por sinistralidade dos planos de saúde coletivos empresariais e por adesão, por ser a detentora da informação.

Esse enunciado sugere aos juízes que é dever das operadoras mostrar o motivo do reajuste, apresentando cálculos precisos. Hoje, diz Robba, elas muitas vezes se recusam a apresentar o cálculo, alegando sigilo das informações.

Com estes enunciados, os consumidores poderão ter mais ações favoráveis a seus casos. Se estiver com algum problema com seu plano de saúde, saiba que a Justiça pode ser um bom caminho para resolvê-lo.

reajuste de planos de saúde; Rafael Robba; Vilhena Silva Advogados

Recuperação dos sinais vitais do setor da saúde

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Valor Econômico | Simone Goldberg

 

Recomposição do orçamento público para a saúde e retomada do equilíbrio do setor privado tiram setor da UTI, mas recursos ainda são insuficientes.

 

O setor de saúde vive momentos de expectativa. De um lado, a saúde pública, única alternativa para cerca de 150 milhões de brasileiros, lida com o desafio do subfinanciamento. De outro, 51 milhões de beneficiários da saúde suplementar e as operadoras de planos – estas últimas protagonistas de um movimento recente de cancelamentos unilaterais de contratos – aguardam a votação, no Congresso Nacional, de projeto que altera a Lei no 9.656, de 1998, chamada de Lei dos Planos de Saúde, que influenciará a situação de ambos.

“Estamos numa tendência de reversão da necessidade de financiamento do Sistema Único de Saúde (SUS). Temos o maior sistema universal do mundo sem ainda uma base ideal de financiamento”, salienta a ministra da Saúde, Nísia Trindade. O envelhecimento populacional, a prevalência de doenças crônicas, as diferentes formas de emergências e a incorporação de novas tecnologias, acrescenta ela, vêm exigindo incremento de gastos do governo com saúde.

O orçamento total do Ministério da Saúde (MS) para 2024 é de R$ 236,4 bilhões, com R$ 222,9 bilhões destinados a Ações e Serviços Públicos em Saúde (ASPS). Graças à revogação da Emenda Constitucional 95, conhecida como emenda do teto de gastos, e a volta do piso constitucional que vincula 15% da Receita Corrente Líquida (RCL) da União para a saúde, houve um adicional de R$ 40 bilhões para ações da área neste ano.

 

No ano passado, segundo o ministério, a mudança do regime fiscal já havia trazido mais recursos. A PEC da Transição (2022/2023) e a Lei Complementar 200 garantiram R$ 182,8 bilhões para ASPS, de um total de R$ 194,7 bilhões para a pasta. Trindade lembra que recursos garantidos pela PEC da Transição permitiram o restabelecimento de programas que estavam sob risco de descontinuidade, como Farmácia Popular, Mais Médicos, Saúde da Família, Saúde Indígena, HIV-Aids, entre outros.

 

Embora o governo tenha, no fim de julho, congelado R$ 4,4 bilhões da verba do ministério, além de determinar um “faseamento de gastos” até dezembro, para atender às exigências do arcabouço fiscal, o piso constitucional para ASPS não será afetado. O impacto será em despesas de custeio e investimento.

 

O ministério, afirma Trindade, vem sensibilizando o Congresso Nacional e a sociedade para que a arrecadação do chamado “imposto do pecado” — o Imposto Seletivo, que incidirá sobre tabaco, bebidas alcoólicas e itens de alto teor de açúcar — vá para o SUS. “São produtos que aumentam o risco de diabetes, hipertensão, câncer e infarto. Esses recursos podem contribuir para a expansão do atendimento especializado e ações de prevenção.”

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Uma das prioridades atuais do MS é a atenção primária. Ele apresentou um novo modelo de cuidado para a Estratégia Saúde da Família, que permitirá a extensão do horário de atendimento e o acesso em horários noturnos. Na atenção especializada, foi ampliado o uso da telessaúde, num contexto de digitalização do SUS, outra frente em expansão, assim como a inovação. Trindade ressalta a melhora nos indicadores. A imunização infantil, por exemplo, subiu em 13 das 16 principais vacinas do calendário no ano passado, o número de equipes da Saúde da Família cresceu em mais de dois mil e o número de profissionais do programa Mais Médicos saltou de 13 mil para 25 mil.

 

Os serviços credenciados para atenção especializada e de cirurgias eletivas também aumentaram em 2023 em relação ao ano anterior: mais de 30 mil na primeira e de 3,5 milhões para 4,2 milhões na segunda. “O compromisso de nosso governo com a saúde se mantém para 2024 e 2025, como revelado pela preservação do piso constitucional”, frisa a ministra.

 

Apesar da melhora, a saúde pública deveria receber mais investimentos públicos, avalia o presidente da Associação Brasileira de Economia em Saúde (ABrES), Francisco Funcia. “Dados internacionais mostram que os dispêndios da União, Estados e municípios em saúde são cerca de 4% do PIB. Nos países desenvolvidos, o percentual é acima de 7%.”

 

Ele lembra que é a União quem tem a menor participação nas despesas públicas totais em saúde, com menos da metade, embora detenha mais de 50% de toda a receita disponível arrecadada pelos três entes da federação. “É quem tem capacidade financeira para aumentar esses gastos”, afirma.

 

Para Funcia, as verbas para ASPS, que têm recursos mínimos obrigatórios, podem sofrer revés em 2025, devido às pressões do arcabouço fiscal: “O risco existe diante das manifestações das autoridades econômicas”. O ministro da Fazenda, Fernando Haddad, já disse publicamente que debates sobre desvinculações de despesas federais vêm ocorrendo no governo.

 

Outro que reforça a ideia de mais investimentos públicos em saúde é o ex-ministro da saúde José Gomes Temporão. Ele observa que esse montante (somando as três esferas federativas), que hoje é de 42% do gasto total, deveria ser, no mínimo, de 60%. O percentual atual de recursos públicos, acrescenta, faz com que mais da metade dos dispêndios em saúde seja bancada por bolsos privados: famílias e empresas.

 

“A saúde há muito tempo deixou de ser compreendida como um gasto”, afirma Temporão. Segundo ele, a discussão sobre propostas de restrição do piso — valor mínimo a ser investido pela União — é um absurdo. “É uma miopia imensa não perceber a dimensão econômica da saúde”, salienta. Isso porque, ressalta, ao mesmo tempo que é fundamental para a melhoria das condições de vida, a saúde tem uma dinâmica para criar empregos, desenvolvimento e tecnologia.

 

No setor privado, há alguns motivos para otimismo. Pela primeira vez desde 2021, as operadoras fecharam o primeiro trimestre de 2024 com resultado operacional positivo de R$ 1,9 bilhão. No entanto, Gustavo Ribeiro, presidente da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), diz que é cedo para considerar os prejuízos operacionais coisa do passado recente.

 

“O resultado trimestral mostra patamar próximo aos anos pré-covid-19”, diz. Dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) indicam que, no acumulado dos últimos três anos, o resultado operacional negativo das operadoras médico-hospitalares foi de R$ 17,5 bilhões. Só em 2023, quando entraram 957 mil novos usuários em relação a 2022, esse prejuízo foi de R$ 5,9 bilhões. Ainda assim, devido aos ganhos financeiros, o lucro líquido em 2023 foi de R$ 1,9 bilhão.

 

Os planos de saúde, ainda com a situação financeira delicada, também enfrentam a concorrência das empresas de cartões de desconto em saúde. Estima-se, diz Ribeiro, que esses cartões já atendam cerca de 40 milhões de pessoas. “É um mercado paralelo que corre à margem das normas de regulação”, ressalta o executivo.

 

Para ele, a possibilidade de segmentação de planos de saúde — a venda de produtos com coberturas reduzidas, somente consultas e exames, ainda não permitida por lei — é uma das alternativas possíveis para que mais pessoas consigam acessar o sistema de saúde privado no país. “Existem diversos tipos de segmentações possíveis. O que é preciso discutir são mecânicas para que o produto se torne mais acessível.”

 

Ribeiro lembra que três das maiores operadoras globais na área da saúde — a Allianz (alemã), a UHG (americana, ex-dona da Amil ) e a Sompo (japonesa) — deixaram o mercado brasileiro. “Precisamos discutir soluções que atendam um país em que a pirâmide etária está se invertendo, que é um dos mais velozes do mundo na incorporação de novas tecnologias e que sofre com o aumento expressivo da insegurança jurídica”, observa.

 

Antigo pleito do setor, a venda de planos básicos também é defendida pela Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde). Segundo a diretora-executiva da entidade, Vera Valente, o primeiro trimestre possui uma sinistralidade menor que os demais. Por isso, lembra que, apesar dos dados positivos do começo de 2024, os próximos meses confirmarão ou não a tendência de recuperação do resultado operacional.

 

“O reforço de iniciativas de controle de custos, a negociação de preços, a redução de desperdícios e o combate a fraudes foram decisivos para a recuperação dos resultados operacionais”, diz ela. A FenaSaúde aponta riscos na atual proposta de mudança na Lei dos Planos.

 

“Pode inviabilizar o setor e pode prejudicar drasticamente o funcionamento de hospitais, que têm mais de 80% do faturamento vindo dos planos e laboratórios privados”, diz Valente. “As discussões devem se pautar pela garantia da qualidade dos tratamentos, a custos compatíveis com a capacidade de pagamento da população”, acrescenta.

 

O mercado de saúde suplementar, aponta o economista Carlos Ocké, especializado em saúde coletiva, vive um acirramento da concorrência. “Assistimos à disputa por usuários de baixo risco e de renda elevada, ao mesmo tempo que se restringem planos individuais, subordinados à regulamentação, porque diminuem a rentabilidade”, observa.

 

Cerca de 82% dos planos são coletivos, cujos aumentos não são regulados pela ANS, como nos produtos individuais. Com a financeirização do setor, diz Ocké, além da aposta na verticalização, a alternativa das operadoras é integrar os setores de baixa renda por meio de planos individuais baratos e de menor qualidade, pouco vantajosos para os usuários.

 

No Congresso Nacional, o Projeto de Lei 7.419, de 2006, que integra mais 270 propostas para alterar a Lei dos Planos vigente, só deve ser votado após as eleições municipais, segundo estimativas do mercado. O relator, deputado Duarte Júnior (PSB-MA), candidato a prefeito de São Luís (MA) e ex-presidente do Procon de seu Estado, resiste em apoiar interesses das operadoras.

 

No fim de julho, agentes do setor comentavam que o presidente da Câmara dos Deputados, Arthur Lira (PP-AL), cogitava a troca de relator ou pretendia pautar um projeto alternativo. Isso para atender ao compromisso firmado, no fim de maio: as operadoras suspenderiam cancelamentos unilaterais de contratos em troca de a Casa legislativa avaliar demanda do setor.

 

De acordo com Lígia Bahia, professora de saúde coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), as operadoras querem atender problemas simples de saúde, deixando terapias e tratamentos de médio e alto custos para o SUS. Parte da saúde suplementar, diz, almeja entrar no nicho mais popular.

 

“Especialmente agora que as farmácias e drogarias se apresentam como locais para a realização de procedimentos e anunciam perspectivas de extensão para a inclusão de telemedicina entre suas atividades”, ressalta a professora.

 

A ANS estuda um sandbox regulatório, ou seja, a criação de um ambiente para que sejam testados novos produtos, serviços ou tecnologias, conta seu diretor-presidente, Paulo Rebello. “A ANS entende a necessidade de se discutirem medidas com o objetivo de facilitar a contratação por parte dos consumidores, de ter oferta maior onde há poucas opções e incentivar a concorrência entre operadoras”, diz.

 

A incorporação de terapias avançadas, por exemplo, tem sido muito debatida na saúde suplementar. “Em alguns casos, os custos dos medicamentos para um único paciente ultrapassam as receitas de operadoras de pequeno porte. Então, não há dúvida de que o setor deve estar preparado para os efeitos decorrentes dessas mudanças”, observa Rebello.

 

Uma novidade que pode estar a caminho é a fiscalização e regulação dos cartões de desconto pela ANS, uma vez que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já fez essa determinação. No entanto, a agência aguarda a definição de pontos pendentes até o fim do julgamento para adotar providências sobre o assunto.

 

A regulação da saúde suplementar, diz Lucas Andrietta, coordenador do programa de saúde do Instituto de Defesa do Consumidor (Idec), precisa proteger os consumidores contra práticas abusivas e violações de direitos. A ANS, acrescenta, é omissa em diversos pontos, como os cancelamentos unilaterais de contratos e os reajustes exorbitantes, que se tornam objeto de judicialização.

 

“Tem chegado aos órgãos de proteção ao consumidor casos de descumprimento sistemático de liminares, pois a multa não é suficiente para forçar as operadoras a cumprir a decisão judicial”, ressalta Andrietta. As reclamações mais recorrentes de consumidores envolvem negativas de cobertura, reajustes exorbitantes, cancelamentos unilaterais e problemas com a rede credenciada.

 

Reajustes e rescisões de contratos são temas que precisam de regulamentação para impedir condutas abusivas, aponta Rafael Robba, sócio do escritório Vilhena Silva Advogados, especializado em direito à saúde. “Pontos como os descredenciamentos e a portabilidade também precisam ser aprimorados”, diz

 

Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde

Rafael Robba, sócio do escritório Vilhena Silva Advogados, especializado em direito à saúde.

Segundo o advogado, embora esta última seja regulamentada pela ANS, as operadoras fazem seleção de risco. “As mudanças na lei podem reduzir os conflitos com as operadoras. Hoje, a maioria dos que chegam ao Judiciário é relacionada a lacunas da legislação e a omissões regulatórias”, lembra ele.

 

A sustentabilidade do setor, ressalta Leandro Berbert, sócio-líder de health sciences & wellness da EY Brasil, está na pauta e assim deve continuar por muito tempo. “Vários mecanismos podem ser utilizados para mitigar essa questão, como a contínua busca pela redução de desperdício e a prevenção de eventos de alto custo”, avalia.

 

Além do repasse de preço para as empresas e usuários como forma de recompor o resultado operacional, observa Berbert, as operadoras vêm investindo em produtos com redes mais enxutas, em parcerias para determinadas linhas de cuidado, e buscando maior padronização de protocolos junto aos prestadores e médicos credenciados. Ele destaca que a crise no setor — queda no resultado operacional e baixa performance das ações listadas em bolsa — impactou o movimento de fusões e aquisições. E lembra que, após um período entre 2017 e 2022, de acelerada consolidação, 2023 registrou uma queda significativa no número de transações. “A despeito da consolidação recente, ainda observamos alguns bons ativos a serem consolidados, fora das grandes regiões metropolitanas”, afirma.

 

Leonardo Giusti, sócio da KPMG, também vê espaço para consolidação, uma vez que a verticalização continua como tendência. No entanto, destaca que há um longo caminho em busca de eficiência. “Isso porque grandes players foram empilhando as compras e ainda não conseguiram produzir as sinergias que eram esperadas”, observa.

 

Para ele, a atuação conjunta entre os setores público e privado pode ser uma estratégia eficaz para melhorar a promoção, prevenção e a assistência em todos os níveis de complexidade. Como exemplos dessa cooperação, ele cita programas educativos de prevenção de doenças crônicas, uso da infraestrutura do setor privado para apoiar as campanhas de vacinação e de clínicas privadas para complementar os serviços de saúde da família do SUS, entre outros.

 

Terapia CAR-T; CAR-T pelo plano de saúde; negativa tratamento CAR-T

CAR-T expõe dificuldade de acesso a terapias genéticas nos planos de saúde

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Veja Saúde | Tatiana Kota

Elas estão ganhando destaque por seus benefícios, mas custo ainda representa um obstáculo para uso no país.

As terapias genéticas avançadas, como a CAR-T, ganharam destaque com novas aprovações no Brasil para o tratamento do câncer.

Além disso, a diretoria colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) elaborou novas regras para a inclusão delas na cobertura obrigatória da saúde suplementar.

De acordo com informações da Anvisa, essas terapias utilizam produtos biológicos terapêuticos obtidos a partir de células e tecidos humanos, com o objetivo de regular, reparar, substituir ou modificar o material genético.

Dra. Tatiana Kota
Vilhena Silva Advogados

Atualmente, os produtos são regulamentados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) por meio das resoluções RDC 508/2021, RDC 506/2021 e RDC 505/2021.

Já a abordagem da ANS requer, antes da incorporação, análise técnica detalhada e participação social. A entidade reconhece a categoria como uma tecnologia especial, não sendo considerada um “medicamento” na regra geral de cobertura obrigatória dos planos de saúde.

Essa exigência gerou preocupação no setor de saúde suplementar, pois a Resolução Normativa n.º 465/2021 da ANS determina a cobertura obrigatória de medicamentos ministrados em ambiente hospitalar, desde que regularizados e/ou registrados, com suas indicações constando da bula/manual.

Diante desse novo enquadramento das terapias avançadas, a conclusão é que as assistências médicas não são obrigadas a custear os medicamentos prescritos para administração durante a internação, conforme disposto no artigo 12, II, “d”, da Lei n.º9.656/1998.

Nesse contexto, evidencia-se que esse mecanismo é compreendido como uma barreira de acesso do usuário de plano de saúde ao tratamento inovador e eficaz, postergando sua inclusão no Rol da ANS.

A ANS explica a decisão com o argumento de que a avaliação de riscos, qualidade, segurança e eficácia dessa nova tecnologia demanda regras específicas, justificando a imposição de uma etapa adicional no processo de incorporação no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

Sobre a CAR-T

A terapia utiliza os linfócitos T, células do sistema imunológico do paciente, geneticamente modificados, e depende de laboratórios especializados com certificação para tais alterações e para o cultivo celular.

Após extraídas, as células são levadas para o exterior e manipuladas por lá. Depois, o material é reintroduzido no organismo do paciente para atacar as células malignas e combater o câncer em ambiente hospitalar.

No entanto, o custo em torno de R$ 2 milhões ainda representa um obstáculo ao acesso, devido à natureza individualizada do tratamento e à falta de laboratórios certificados no Brasil.

A primeira terapia CAR-T foi realizada em 2012, sendo considerada uma revolução na medicina. A primeira paciente pediátrica, Emily Whitehead, de 6 anos, diagnosticada com Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA), alcançou remissão total da doença após o tratamento.

Em agosto de 2017, a Agência Reguladora Americana de Alimentos e Medicamentos (FDA) aprovou a terapia CAR-T conhecida como tisagenlecleucel ou Kymriah.

Posteriormente, outras terapias foram aprovadas para linfoma difuso de grandes células B e mieloma múltiplo. Por aqui, a ANVISA já concedeu o registro para as drogas Carvykti, Kymriah, Luxturna, Yescarta e Zolgensma, este último indicado para atrofia muscular espinhal, uma doença rara.

Em 2019, Vamberto Luiz de Castro foi o primeiro paciente brasileiro a receber a terapia CAR-T contra o diagnóstico de linfoma não Hodgkin, por meio de um programa do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (HCRP), alcançando a erradicação da doença.

Neste cenário favorável, o HCRP, em parceria com a Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo em São Paulo, a Faculdade de Medicina da USP de Ribeirão Preto e o Butantan, iniciará um ensaio clínico dessa terapia com 30 pacientes com linfoma não Hodgkin de células B para avaliar a segurança da terapia.

Atualmente, não há informações sobre laboratórios brasileiros aptos para manipular o material genético.

Diante das inúmeras barreiras, das complexidades e das dificuldades frequentemente encontradas no caminho, o paciente, muitas vezes, se vê compelido a buscar amparo e acolhimento no Poder Judiciário.

Tal instância segue sendo vital para assegurar a preservação de direitos fundamentais e possibilitar o acesso a tratamentos e procedimentos essenciais à sua saúde e bem-estar.