Estadão | 18/01/24
Na hora de fazer as contas, a saúde é sempre uma das prioridades. E uma das preocupações dos brasileiros que contam com a proteção de um plano de saúde costuma ser o percentual de reajuste que será praticado pelos convênios médicos.
Dois idosos de São Paulo, por exemplo, foram surpreendidos por um reajuste de 49% em seu plano coletivo empresarial. O aumento teve um impacto significativo no orçamento do casal, que procurou a Justiça para tentar reverter a situação.
“Os reajustes da nossa aposentadoria são muito abaixo dos aumentos propostos pela operadora do convênio médico. Fica inviável“, disse a beneficiária que se sentiu prejudicada.
No caso de planos coletivos empresariais, os beneficiários precisam muitas vezes, como o casal, lutar por seus direitos, pois os abusos costumam ser frequentes.
O advogado Fábio Santos, do Vilhena Silva Advogados, explica que os problemas acontecem porque os planos coletivos empresariais não têm uma regulamentação, como os individuais, que contam com um teto de reajuste anual estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS).
Fábio Santos, do Vilhena Silva Advogados,
Isso não quer dizer, no entanto, que os planos de saúde coletivos possam aumentar o quanto bem entenderem. Eles precisam justificar os custos e a sinistralidade na hora de propor o aumento. Mas isso muitas vezes não ocorre, abrindo caminho para abusos e para posteriores contestações, diz o especialista em Direito à Saúde do Vilhena Silva Advogados.
Além disso, outro fator que costuma complicar o entendimento sobre o tema do reajuste é que o aumento nem sempre é igual para todo mundo – ele depende do tipo de convênio médico contratado, se foi coletivo ou individual. Ficou confuso? Não precisa!
Para esclarecer como funcionam os diferentes tipos de aumento permitidos e deixar os beneficiários atentos aos seus direitos, Fábio Santos respondeu as principais dúvidas. Confira abaixo:
Os reajustes de planos de saúde empresariais ou coletivos por adesão funcionam sob quais regras?
Os planos coletivos empresariais ou por adesão não seguem a regulação, ou têm interferência da Agência Nacional de Saúde (ANS). Cada operadora de saúde apura seu reajuste e precisa apenas de informar à ANS o percentual que vai praticar.
Elas costumam aplicar reajustes muito altos, pois se baseiam na necessidade de reequilibrar o contrato, seja porque houve uma sinistralidade muito alta, seja porque ocorreu uma variação muito discrepante das despesas de um exercício para o outro.
Isso facilita abusos na hora do reajuste, já que os contratos coletivos empresariais não têm uma fiscalização e uma limitação de teto de aumento, como os planos individuais.
Isso não abre uma brecha para os planos coletivos empresariais ou por adesão cobrarem o quanto querem? Como as empresas podem saber qual foi realmente a sinistralidade? Os convênios são obrigados a mostrar?
Os planos são obrigados a fornecer um documento para os consumidores que se chama extrato pormenorizado. Nele, constam dados relativos à carteira que o beneficiário está vinculado e que geraram determinado reajuste.
A operadora tem que apontar quais foram as receitas que recebeu, quais gastos teve, tudo isso dentro de uma fórmula já estabelecida em contrato, para justificar o reajuste aplicado. O consumidor precisa saber que está sofrendo 20% de aumento, por exemplo, porque a conta foi feita e revelou que o plano precisa receber 20% a mais.
Mas não é isso que normalmente acontece. Os abusos mais comuns são justamente reajustes altos por uma suposta sinistralidade, mas sem comprovação de que aquela sinistralidade efetivamente aconteceu ou que era necessário aquele aumento.
Além disso, há outro indício de abusividade. Nos planos coletivos você tem beneficiários de todas as idades, pessoas que usam mais e jovens que não utilizam. Ou seja, o beneficiário que usa menos acaba compensando o que usa mais e, por isso, o reajuste não precisaria ser tão alto. Mas todo ano a gente vê um aumento alto e, quando se questiona as operadoras, principalmente por meio de ações judiciais, elas não conseguem comprovar que aquele percentual era necessário.
O que fazer nestes casos? Uma ação judicial é uma alternativa?
Como o plano coletivo não tem fiscalização da ANS, isso motiva o beneficiário a ingressar na Justiça. Mesmo que a ANS não limite o reajuste, há diversas regras do Código de Defesa do Consumidor que exigem que a operadora seja transparente com seu cliente.
Se não houver transparência para demonstrar o motivo do reajuste ser alto, o beneficiário tem a opção de pedir a revisão judicial do aumento. A operadora precisa provar a necessidade de um reajuste tão alto.
Com uma inflação abaixo de 5%, há casos de operadoras que reajustam em quase 50%. Isso configura abuso?
Esse ano, houve reajustes na casa de 35%, 43%, 50%. São valores que têm muito indício de abusividade. A ANS estabeleceu para os planos individuais um teto de 9,63% de aumento para este ano. A discrepância chega a ser de quatro vezes mais de reajuste para quem tem plano coletivo.
O reajuste só pode ser alto se a sinistralidade ou a variação das despesas de um ano para o outro tiver uma mudança muito grande e impactar no orçamento da operadora. Ela não pode por outras razões que não essas repassar ao beneficiário o risco do negócio.
O beneficiário paga mediante uma mensalidade para ter aqueles riscos segurados pela operadora e ela que tem de ter o controle de equilibrar essas contas de um jeito que torne o negócio viável, sem repassar todo o custo para o beneficiário.
A ANS estabelece limite para reajustes de planos individuais e fixou este ano o percentual de 9,63%. Todas as operadoras seguem? Costuma existir abuso?
Esse índice da ANS não costuma ser problema. O índice é o teto máximo, a gente vê as operadoras aplicando sempre o teto, nunca abaixo disso, mas também não fogem desse percentual que a ANS limita.
Se o cliente individual usar muitas vezes o plano, isso pode impactar no reajuste? Se sim, de qual forma? Esse uso frequente pode até mesmo fazer com que a operadora cancele o contrato?
É difícil acontecer um reajuste maior por conta de muito uso nos planos individuais. Nos planos coletivos essa prática já é mais evidenciada.
Ademais, os planos individuais têm uma proteção muito grande contra cancelamentos. As hipóteses de rescisão de contrato individual são muito restritas. Basicamente, o beneficiário só pode ter o plano cancelado se ele ficar inadimplente ou se falsificar declaração de saúde.
Como funcionam os reajustes por faixa etária? Aumentar bastante o valor aos 59 anos é uma tática para evitar incorrer no Estatuto dos Idosos? Há casos em que o valor dobra ao chegar aos 59. É possível contestar isso?
Para quem tem um plano de saúde anterior a 2004, o reajuste vai dos 60 até os 70 anos. Nos contratos posteriores, os reajustes costumam se concentrar nos 59 anos, um ano antes de o beneficiário se tornar idoso.
Existe uma razão para isso acontecer. Em 2004, a ANS determinou o reajuste por faixa etária, estabelecendo que o último aumento seria aos 59 anos. De lá para cá, os planos tiveram que determinar nos seus contratos dez faixas etárias e distribuir o reajuste entre elas.
O que acontece é que os mais jovens, na faixa dos 24 aos 44 anos, quase não têm reajustes. São aumentos ínfimos, de 1%, 2%. Quando chega na faixa dos 59 anos, o reajuste passa de 100%, nitidamente para expulsar o beneficiário do plano e ficar com a carteira mais jovem, que não vai gerar tanta despesa.
E os idosos? Contam com alguma proteção? A partir dos 60 anos não pode mais alterar o valor ou isso é exceção?
O idoso está protegido por uma decisão do Superior Tribunal de Justiça que, em 2017, julgou essa matéria de validade de reajuste muito alto por faixa etária e delimitou alguns requisitos para que os juízes, em ações de revisão de reajuste por faixa etária, possam analisar se o reajuste é abusivo ou não.
O reajuste tem de cumprir três requisitos: ele tem de ter previsão contratual, respeitar as normas dos órgãos governamentais, que no caso é a ANS, mas principalmente ele não pode ser aleatório e desarrazoado.
Um reajuste de mais de 100% com certeza é desarrazoado porque nenhuma renda sofre alteração de 100% de um ano para o outro.
A partir do preenchimento desses três requisitos é que um reajuste desse pode ser considerado válido, mas dificilmente ele é, porque esse último requisito é raramente cumprido pelas operadoras.
Qual a alternativa para quem precisa economizar com o plano?
A alternativa, além de questionar o reajuste, é realizar a portabilidade, a qual é a troca do plano. Você leva a carência que você já cumpriu no plano para outro que seja mais atrativo para você no mercado.
A portabilidade exige um prazo de permanência mínima de dois anos para uma primeira portabilidade e a partir da segunda, de apenas um ano. Mas se o consumidor quiser fazer essa mudança fora do período, ele não conseguirá levar as carências, ele simplesmente cancela um para contratar outro e cumpre as regras de carência previstas na Lei dos Planos de Saúde.
Você pode se interessar por:
Extra RJ | Pollyanna Brêtas | Rio de janeiro | 07/01/2024
Seus direitos! Read more »
Jota | Vilhena Soares | 15/09/2023 Read more »
Estadão | Fabiana Cambricoli | 19/09/2023
Diante do crescente número de ações judiciais contra planos de saúde, o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) prepara o lançamento de uma iniciativa para estimular a conciliação entre operadoras e clientes, principalmente em demandas cujos processos ainda não foram movidos.
Segundo dados do TJ-SP, somente nos cinco primeiros meses deste ano, foram ajuizadas 8.440 ações contra planos de saúde na Justiça Paulista, média de um processo a cada 25 minutos. O número é 14% maior do que o registrado entre janeiro e maio do ano passado. As demandas contra empresas da saúde suplementar já representam 18% de todos os processos de relações de consumo em São Paulo.
Chama a atenção do TJ-SP também o alto índice de processos em que as operadoras são vencidas (92%). Para a desembargadora Maria Lúcia Pizzotti, coordenadora do Núcleo de Mediação (Nupemec) do tribunal, mesmo com as condenações, os consumidores têm que esperar muito pelo cumprimento das decisões. Além disso, o alto número de processos representa alto custo para ambas as partes e para o próprio sistema judicial. Por isso, ela defende a mediação de conflitos como forma de encurtar o caminho e o tempo na busca por uma solução.
Por meio da assessoria do TJ-SP, a desembargadora informou que “passou a fazer contato direto com os representantes de todas as empresas de planos e seguros de saúde, bem como com a ANS e associações e federações nacionais que as representam”, com o objetivo de desenvolver um sistema de desjudicialização dos conflitos entre consumidores e empresas de saúde suplementar”.
Ela disse ainda que o objetivo do projeto, que deverá ser lançado oficialmente em outubro, é “tentar promover a conciliação entre as partes não só quando o processo já está iniciado”, mas, principalmente, “para evitar o ajuizamento de nova demanda, promovendo a conciliação nos Cejuscs (Centros Judiciários de Solução de Conflitos), com a presença das partes, intermediadas por um conciliador capacitado e habilitado para atuar na área em questão”.
De acordo com o TJ-SP, a conciliação poderá ser solicitada para qualquer tipo de demanda ou valor, podendo abarcar discussões sobre doenças preexistentes, rol taxativo de cobertura dos planos, alteração de valores por faixa etária, reajustes, descredenciamentos de médicos, hospitais ou clínicas, cobertura de tratamentos psicológicos ou fisioterapêuticos, entre outras.
Na prática, quando já houver processo em tramitação, os pedidos para encaminhamento da demanda para conciliação poderão ser feitos pelos advogados das partes e a audiência será realizada nos Cejuscs, com atuação do conciliador profissional.
Quando ainda não houver processo, será disponibilizado, no site do Nupemec, um formulário a ser preenchido pelo cliente do plano. Em seguida, um representante da operadora será convidado para participar da audiência de conciliação, que será realizada prioritariamente no formato online com a presença das partes e do conciliador.
De acordo com o TJ-SP, o índice de conciliações quando já há ações judiciais iniciadas é de 28%. Essa taxa chega a 75% quando a conciliação é feita na fase pré-processual, momento em que o conflito ainda não foi formalmente judicializado.
Maria Lúcia Pizotti explica que todas as operadoras interessadas poderão firmar o Termo de Compromisso Público que formaliza a adesão ao projeto. A desembargadora diz ainda ter iniciado as tratativas oferecendo a possibilidade de as empresas participarem do programa Empresa Amiga da Justiça, selo de qualidade conferido pelo tribunal a companhias que fomentam a conciliação e preparam os seus representantes e advogados para trabalharem nessas tentativas de acordo.
De acordo com a desembargadora, várias operadoras já aderiram ao termo e o Nupemec está recebendo “absoluto apoio institucional” da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio de seu diretor-presidente, Paulo Rebello Filho, e equipe.
Segundo Maria Lúcia, o papel da agência é essencial para ajudar a prestar esclarecimentos às operadoras sobre a importância da conciliação e “afastar o temor que as empresas ainda têm em entrar em projetos desta natureza”.
Procuradas, as duas principais entidades que representam as operadoras disseram apoiar esse e qualquer projeto que promova a conciliação. Ana Amélia Bertani, superintendente jurídica da (Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), afirmou que a entidade foi procurada pelo TJ-SP para contribuir com as discussões sobre o formato do projeto.
“A gente entende que esses canais são os mais eficazes para soluções de conflitos. Se a gente pode resolver por meio da conciliação, é sempre melhor, mais rápido e menos traumático”, afirmou ela, que ressaltou que, embora a Abramge esteja apoiando a iniciativa, a adesão ao projeto é feita individualmente por cada operadora.
A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) também afirmou considerar medidas de desjudicialização “instrumentos eficazes e efetivos de solução e prevenção de litígios” e afirmou que a adesão a iniciativas desta natureza é livre às operadoras.
A entidade afirmou ainda que “todas as suas associadas oferecem canais de atendimento e ouvidoria para esclarecimentos, dúvidas, tratativas e busca de pronta solução de casos diversos, sem que seja necessário acionar o Judiciário” e ressaltou “a eficácia do processo de mediação da ANS, com índices de resolubilidade superiores a 90%”.
Iniciativas similares anteriores receberam críticas
O Tribunal de Justiça de São Paulo já adotou em outras duas ocasiões iniciativas para fomentar a conciliação entre operadoras de planos de saúde e clientes, mas, nas duas ocasiões, acabou recebendo críticas por não incluir representantes dos beneficiários nos projetos.
Em 2015, o tribunal fez uma parceria com representantes das operadoras de saúde e com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para implantar o núcleo de apoio técnico e de mediação (NAT), que atuaria em pedidos liminares nas ações distribuídas no Fórum João Mendes Júnior.
Na época, entidades de defesa do consumidor reclamavam da ausência de representantes dos beneficiários no núcleo e apontavam risco de as empresas serem beneficiadas ou as decisões sofrerem atrasos. Com a polêmica, a iniciativa não deslanchou e acabou extinta. De acordo com o TJ-SP, a extinção se deu porque o NAT “teve pouca funcionalidade nos moldes em que foi estruturado”.
Em 2019, foi criado um posto de conciliação de saúde suplementar no Cejusc central da capital, no Fórum João Mendes Júnior, que resultava de um acordo com a Abramge. O posto mirava somente casos em que já existia processo em andamento. A iniciativa também recebeu críticas por um suposto desequilíbrio de forças na conciliação. Na época, especialistas e entidades de defesa do consumidor pediam também maior participação de representantes dos clientes.
Procurado, o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) afirmou que, até o momento, não foi comunicado sobre o lançamento da iniciativa e relembrou que, “em oportunidades passadas, compartilhou preocupações sobre medidas semelhantes, justamente porque representantes de consumidores não foram consultados sobre a implementação de um programa como esse”.
O Idec afirmou que “os pontos de maior preocupação dizem respeito ao espaço que as operadoras ocuparão no Poder Judiciário e como os pedidos de urgência serão decididos”. “O Idec entende que, na prática, qualquer conflito de interesse deve ser coibido e que a análise de pleitos urgentes não pode ser prejudicada”, disse o instituto, em nota.
Questionada sobre as iniciativas anteriores, a desembargadora Maria Lúcia Pizotti afirmou que também não considerava os formatos anteriores adequados e disse que a iniciativa atual é diferente. “O NAT […] havia uma impressão de que havia um certo vínculo (com as operadoras) porque ele servia para fazer perícias em caso de liminares, mas essas perícias eram pagas pelas empresas de saúde, então discutiu-se que havia uma aparente falta de neutralidade, então aquela iniciativa se encerrou.”
Sobre o posto de conciliação da Abramge, a desembargadora diz também ser contra o modelo por ser um projeto firmado com uma única associação. “Todas as parcerias do tribunal devem ser com divulgação ampla, geral e irrestrita, por isso todas as parcerias foram feitas com a assinatura de Termo de Compromisso Público, que são precedidos de uma publicidade ampla, publicação de portaria, dando oportunidade a todas as empresas”, afirmou. A desembargadora disse que a mediação de conflitos será feita por um conciliador neutro, mas não informou se pretende convidar órgãos de defesa do consumidor para contribuir de alguma forma com a iniciativa.
Seus direitos!
Direito ao tratamento com Danyelza (Naxitamab): Uma menina de apenas 7 anos foi diagnosticada com neuroblastoma, um câncer que, embora raro, é o terceiro mais comum na infância. Ele afeta as glândulas acima dos rins, conhecidas como adrenais. Para tentar reverter o quadro, a médica prescreveu um tratamento com medicamentos importados, que não têm inscrição na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), mas que são os mais indicados para tentar salvar a vida da criança. Read more »
Folha de S.Paulo | Ana Paula Branco | 11/07/2023 | Vilhena Silva Advogados Read more »
Medicamento Trodelvy (Sacituzumab-govitecan) pelo plano de saúde: conheça seus direitos. Após ser submetida a diversos tratamentos sem sucesso, uma idosa, com câncer de mama metastático, recebeu indicação médica para o uso de Trodelvy (Sacituzumab-govitecan). O remédio é comprovadamente capaz de controlar a doença, oferecendo melhor qualidade de vida.
Imediatamente, a idosa recorreu ao seu plano de saúde em busca do Trodelvy, mas a operadora negou o custeio, alegando que o fármaco era off-label, ou seja, que não tinha indicação na bula para a doença da paciente.
Saiba por que a negativa do medicamento Trodelvy (Sacituzumab-govitecan) foi abusiva
O medicamento Trodelvy (Sacituzumab-govitecan), no entanto, não é off-label, tendo indicação justamente para a doença que acomete a paciente. Além disso, o remédio tem registro na Anvisa e foi prescrito por um médico, fato relevante, uma vez que não é a operadora que decide qual o melhor tratamento para os pacientes. Como se não bastasse, uma série de leis protegem o consumidor. Veja algumas delas:
– O artigo 196 da Constituição Federal determina que a prestação de serviço de saúde é, em princípio, um dever do Estado. E, mesmo exercida por empresas privadas, essa função não perde a natureza pública, tendo como base a cidadania, a dignidade humana e a valorização da vida.
– O artigo 421 do Código Civil trata da função social dos contratos de prestação de serviço, o que faz com o que o plano de saúde tenha um conjunto de responsabilidades, entre elas disponibilizar o tratamento médico prescrito.
– A Classificação da Organização Mundial de Saúde (CID11) prevê a doença da segurada como uma das de cobertura obrigatória pelo plano de saúde.
– O Artigo 10 da Lei n.º 9.656 (Lei dos Planos de Saúde) instituí o plano-referência de assistência à saúde com atendimento das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (OMS).
– Já o Artigo 12 da Lei n.º 9.656 garante a obrigação de cobertura do tratamento clínico, com o custeio de todos os procedimentos a ele inerente.
– Além disso, o Código de Defesa do Consumidor também protege o usuário, já que há uma relação de consumo nos contratos de plano de saúde, conforme entendimento da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ).
– Não bastasse todas as leis vigentes, o contrato firmado entre a idosa e o plano de saúde não prevê nenhum tipo de exclusão para tratamentos oncológicos.
Idosa entra na Justiça em busca do Trodelvy
Depois de tentar negociar com a operadora sem sucesso, a idosa optou por entrar na Justiça em busca de seus direitos.
O advogado do caso, da equipe do Vilhena Silva Advogados, explica que os planos de saúde costumam negar o custeio de tratamentos se aproveitando da falta de informação e desconhecimento de direitos dos usuários.
“É possível reverter a negativa de fornecimento de medicamentos na Justiça em um curto espaço de tempo por meio de liminares”, alerta.
Justiça determina custeio do medicamento
A equipe jurídica que auxilia a idosa entrou com um pedido de liminar, concedida pela 5ª Vara Cível do Tribunal de Justiça de São Paulo. Em sua decisão, a juíza Fernanda Pereira de Almeida Martins determinou que o plano fornecesse o medicamento no prazo de 48 horas, com base na súmula n.º 95 do TJ/SP:
” Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”
A decisão judicial em favor da paciente também levou em conta valores consagrados pela Constituição Federal como cidadania, dignidade humana e valorização da vida, que devem ser aplicados e respeitados mesmo em casos de atendimentos privados.
Saiba como também procurar seus direitos na Justiça
Qualquer usuário de plano de saúde pode acionar a Justiça para dar prosseguimento ao tratamento, após uma negativa da operadora. O primeiro passo é procurar ajuda jurídica de profissionais especializados na área. Além de documentos pessoais, o segurado que se sente prejudicado deve fornecer ao advogado todos os documentos relativos ao caso, como laudos médicos apontando a necessidade do tratamento e até as trocas de mensagens com a empresa. Outra dica é reunir comprovantes dos três últimos comprovantes de pagamento do plano de saúde.
Com essas informações, o advogado poderá preparar um pedido de liminar, já que a saúde do paciente está em risco. Normalmente, a liminar é analisada em até 72 horas. Se o juiz aceitar os argumentos do advogado, estabelecerá um prazo para que o plano de saúde forneça o remédio em poucos dias.
Com saúde não se brinca. Por tanto, fique sempre atento e lute pelos seus direitos.
Você também pode se interessar por:
