Reajuste. Portabilidade. Descredenciamento.

Disparam queixas de usuários com dificuldade de mudar de plano de saúde sem cumprir carência

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Folha de S. Paulo  | 22.01.24  | Cláudia Collucci

 

Altos reajustes e descredenciamento de profissionais são algumas das principais razões para mudança

 

Os reajustes elevados dos planos de saúde e o descredenciamento de serviços médicos têm provocado um aumento na busca por mudança de operadora sem a obrigatoriedade de cumprir novas carências, mas os beneficiários enfrentam entraves para fazer a portabilidade prevista em lei.

Entre 2022 e 2023, o número de queixas de usuários sobre dificuldades impostas pelas operadoras para fazer essa mudança teve um salto de 44% (2.362 para 3.404), segundo dados da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar.

No Idec (Instituto de Defesa do Consumidor), a proporção dessas reclamações mais do que triplicaram. Em 2022, elas representavam 3% do total de queixas contra planos de saúde. Em 2023, saltaram para 10%, de acordo com números preliminares do instituto. O relatório completo sai em março.

A corretora de seguros Ilanna Almeida, 30, enfrenta dificuldades para fazer a portabilidade do plano de saúde – Bruno Santos/Folhapress

 

No mesmo período, a ANS registrou uma alta de 13,5% na busca de informações sobre portabilidade de carência. Passaram de 333.133, em 2022, para 378.220 em 2023. Não há dados disponíveis sobre a quantidade de portabilidades efetivadas de fato.

Segundo a advogada Marina Paullelli, do programa de saúde do Idec, as principais razões que levam o consumidor a pedir a mudança são os altos reajustes das mensalidades e o descredenciamento de profissionais, de hospitais e outros serviços de saúde.

Nos dois últimos anos, os planos coletivos por adesão tiveram aumentos acima de 20%. Neste ano, o percentual deve variar entre 20% e 25%, segundo estimativa da consultoria Arquitetos da Saúde. A inflação medida pelo IPCA (Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo) fechou o acumulado de 2023 em 4,62%.

Esses também foram os principais motivos que levaram os beneficiários a consultar a ANS sobre a portabilidade: 40% buscam um plano mais barato, 21% procuram uma melhor qualidade na rede prestadora, e 18% alegam cancelamento de contrato.

Paullelli afirma que os idosos são o grupo que mais enfrenta dificuldades para fazer a portabilidade sem carência. “Muitas vezes os planos impõem barreiras a esses consumidores, condutas discriminatórias, o que é vetado por lei, ou é valor das mensalidades que não se adequada ao consumidor.”

Ela diz que embora a ANS disponha de um guia explicativo de como fazer a portabilidade, consumidores com dificuldade de acesso à internet têm uma barreira adicional.

Escritórios de advocacia também observam aumento na procura por outros grupos relatando entraves com as operadoras, como pessoas que estão em tratamento, casais que se divorciaram, filhos que atingiram a maioridade e beneficiários que, após a demissão, perderam seus planos e agora tentam fazer a portabilidade para um novo.

Após dez anos de trabalho em uma instituição financeira, a administradora Ylanna Lais, 30, foi dispensada e teve direito de manter o plano empresarial por dois anos.

No final do ano, ao buscar a portabilidade de carência para um plano coletivo por adesão, diz que passou a enfrentar uma série de dificuldades colocadas pela operadora.

“Cada hora eles alegam uma coisa. No início do ano, disseram que já tinha passado o prazo para fazer a portabilidade, o que não é verdade. Tenho até o fim do mês. Agora, não consigo falar nem com a ouvidoria do plano. Se fosse para uma nova contratação, já estaria tudo resolvido.” Ela registrou uma queixa na ANS e estuda ingressar com ação judicial.

“O consumidor tem direito a fazer a portabilidade, mas nada disso está sendo respeitado. As operadoras criam argumentos que não estão na resolução da ANS para recusar”, diz o advogado Rafael Robba, sócio do escritório Vilhena Silva Advogados, especializado em direito à saúde.

Segundo ele, o processo de portabilidade, que deveria proporcionar liberdade de escolha e estimular a competição entre as operadoras, tem sido prejudicado porRafael Robba, especialista em Direito à Saúde obstáculos criados pelas próprias empresas.

No Tribunal de Justiça de São Paulo, 85% das decisões judiciais sobre esse tema têm sido favoráveis ao beneficiário, de acordo com um levantamento feito por Robba, que está terminando um doutorado na USP sobre a saúde suplementar.

Em consulta sobre o tema no site do TJ, a Folha encontrou mais de 2.000 processos relativos à portabilidade. No último dia 6, por exemplo, o desembargador José Carlos Ferreira Alves concedeu tutela de urgência em que determina que um plano de saúde autorize a portabilidade sem cumprimento do período de carência a uma família com seis integrantes que tinha contrato com uma operadora que encerrou as atividades neste mês.

Ao pedir a portabilidade para uma nova operadora, a família teve recusa. Um dos integrantes está em tratamento médico devido a uma fratura. O desembargador se embasou em resolução da ANS que autoriza a portabilidade especial de carências na hipótese de cancelamento de registro do plano de origem.

Em nota, a ANS disse que as reclamações que estão em análise têm como base os relatos dos beneficiários e não possuem análise de mérito sobre eventual infração da operadora de planos de saúde ou das administradoras de benefícios. “A identificação de possíveis condutas infrativas só é feita após a análise individual das demandas.”

Também orienta o usuário que estiver enfrentando problemas para realizar a portabilidade para que procure, inicialmente, a operadora pretendida para que ela resolva o problema.

“A ANS disponibiliza o telefone das ouvidorias dos planos em seu portal na internet. Caso a questão não seja resolvida, registre reclamação junto à ANS nos canais de atendimento.”

Para Marcos Novais, superintendente executivo da Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde), o volume de queixas está associado a um maior número de pessoas com planos de saúde que têm utilizado mais a opção da portabilidade.

“A gente vai trabalhar para aperfeiçoar o mecanismo para que ele continue sendo a opção dos beneficiários na busca do melhor produto e que traga mais valor.”

Em nota, a Fenasaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar) informa que as operadoras associadas seguem estritamente as normas estabelecidas pela ANS para a execução da portabilidade.

“Esse processo é feito sempre com transparência, devendo ser considerados fatores como compatibilidade de preços e de modalidade de plano, assim como o cumprimento de prazos mínimos de permanência.”

VEJA COMO FAZER A PORTABILIDADE DE CARÊNCIAS:

Quem tem direito à portabilidade?

Todos os beneficiários de planos de saúde contratados a partir de 01/01/1999 ou adaptados à Lei dos Planos de Saúde (lei n° 9.656/98).

Ela vale para qualquer modalidade de plano?

Sim. É válida a todas as modalidades de contratação (planos individuais, coletivos, empresariais e coletivos por adesão)

Quais outros requisitos são necessários?

  • O plano de destino deve ter faixa de preço compatível com o plano atual
  • O contrato deve estar ativo, ou seja, o plano atual não pode estar cancelado
  • O beneficiário deve estar em dia com o pagamento das mensalidades
  • O beneficiário deve ter cumprido o prazo mínimo de permanência no plano:

1ª portabilidade: dois anos no plano de origem ou três anos se tiver cumprido CPT (Cobertura Parcial Temporária) para uma doença ou lesão preexistente.

2ª portabilidade: se já tiver feito portabilidade antes, o prazo de permanência exigido é de pelo menos um ano; ou de dois anos caso tenha feito portabilidade para o plano atual com coberturas não previstas no plano anterior.

Como saber se meu plano é compatível para a portabilidade?

Consulte o Guia ANS de Planos de Saúde, no portal da ANS, para identificar o seu plano de origem e verificar quais são os planos de saúde compatíveis com o seu para fins de portabilidade de carências

Ele deve estar em faixa de preço igual ou menor que a do seu plano atual (as faixas de preço são definidas pela ANS). O guia faz, automaticamente, a comparação entre os planos de acordo com o valor da mensalidade.

Quais documentos são necessários para pedir a portabilidade?

  • Comprovante de pagamento das três últimas mensalidades ou declaração da operadora do plano de origem, ou do contratante informando que o beneficiário está em dia com as mensalidades;
    Comprovante de prazo de permanência: proposta de adesão assinada ou contrato assinado, ou declaração da operadora do plano de origem, ou do contratante do plano atual;
    Relatório de compatibilidade entre os planos de origem e destino ou n.º de protocolo, ambos emitidos pelo Guia ANS de Planos de Saúde;
    Se o plano de destino for coletivo, comprovante de que está apto para ingressar no plano. No caso de empresário individual, comprovante de atuação para contratação de plano empresarial.

Quanto tempo o novo plano tem para analisar o pedido?

A operadora do plano de destino tem até dez dias. Se não responder no prazo, a proposta de portabilidade de carências será considerada aceita.

Após o aceite da portabilidade, o que eu devo fazer?

Entre em contato com a operadora do plano de origem para informar que exerceu a portabilidade de carências e solicite o cancelamento do plano em até cinco dias do início do novo plano. Caso descumpra esse prazo, poderá ser exigido o cumprimento de carências no novo plano pela operadora de destino.

 

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PLANOS DE SAÚDE, PUXADORES DA INFLAÇÃO

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Folha de São Paulo | 18/01/24 | Ligia Bahia e Mário Scheffer

O ano de 2024 começou com o prenúncio dos planos de saúde de que virão por aí aumentos exorbitantes das mensalidades de seus clientes.

 

Surpreende a ousadia da pretensão e a insistência de emplacar na mídia a versão de que a assistência médica suplementar está em crise.

Consultorias a serviço das operadoras projetam reajustes de 25% em média para 2024, o que poderá afetar 41,9 milhões de pessoas ligadas a planos corporativos, de adesão ou contratados por pequenas e médias empresas. Seguirão, nos próximos meses, negociações do tipo “no mínimo 20%”.

Os planos individuais, que representam apenas 17% dos contratos, já receberam o aceno amigo da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que deve repetir a bordoada de 2023, em torno de 15%.

No ano passado, com o argumento de maior uso de serviços de saúde no pós-pandemia, os planos praticaram aumentos de dois dígitos, inclusive em contratos coletivos, o que pesou no bolso de clientes e empregadores.

Na indústria, a compra de planos de saúde para 10,8 milhões de trabalhadores já representa 14% da folha de pagamento, cerca de 20% a mais do que consumia em 2012.

Em situação crítica estão também os autônomos que têm plano de saúde MEI, e os indivíduos, famílias ou donos de pequenos negócios que adquiriram planos mediante um CNPJ, os “pejotinhas”. Neste ano, estarão sujeitos a rescisões imotivadas e aumentos maiores que o permitido aos planos individuais.

Em todos os casos, o reajuste no aniversário do contrato poderá se sobrepor aos aumentos por mudança de faixa etária.

 

Índices sempre superiores à inflação transformam o pagamento de planos de saúde em um grande tormento.

A troca de plano se tornou frequente. Correr para outra operadora ou permanecer na mesma, porém com redução de escolhas e coberturas, passou a ser estratégia tácita de acomodação. Se isso responde às necessidades de saúde dos empurrados para menores garantias assistenciais é uma pergunta ainda em aberto.

Por um lado, a contratação de novos planos cresceu (1,9% entre 2022 e 2023) e, por outro, explodiram reclamações (aumento de cerca de 70% no mesmo ano) sobre atendimentos negados, longo tempo de espera, mensalidades impagáveis, descredenciamento de prestadores e dificuldades com reembolsos.

Incrementos nos negócios, da venda recente da Amil ao patrocínio de clubes e arenas, correm ao lado da crescente insatisfação dos usuários.

A pujança do setor não corresponde às expectativas de boa saúde, de uma população que envelhece e de pessoas com deficiências.

Empresas do setor alegam o aprofundamento do desequilíbrio entre despesas e receitas. É dito, aqui e ali, que as margens de retorno e o valor de ações não estão lá essas coisas.

A falta de transparência de dados é marca registrada desse segmento, que pouco revela seu real desempenho, oculta subsídios públicos e insiste em um modelo de precificação rudimentar.

Não existem informações se o alegado prejuízo decorre da falta de pessoas de classe média alta que aceitam pagar mais de R$ 5.000 por mês, do excesso de gente pendurada em planos relativamente mais baratos, da existência de doentes crônicos em condições de alta gravidade ou de crianças que requerem atenção continuada.

Não é mais possível ignorar a necessidade de parâmetros confiáveis para regulamentar um mercado propositalmente heterogêneo.

Adotar despesas médicas como referencial exclusivo para fixar índices na saúde turbina preços na economia.

Em 2023, os planos de saúde mais uma vez estiveram no topo dos itens que responderam por maior impacto no IPCA (Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo).

Ao iniciar o ano arrotando números que inflacionam, empresários de planos de saúde sabotam os esforços colaborativos de segurar as pontas dos gastos para que o país recupere crescimento com desenvolvimento social e ambiental.

Ligia Bahia, professora do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva (Iesc) da UFRJ; e Mário Scheffer, Professor do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da USP.

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Reajuste de plano de saúde: saiba se a cobrança é abusiva ou se está dentro do permitido

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Na hora de fazer as contas, a saúde é sempre uma das prioridades. E uma das preocupações dos brasileiros que contam com a proteção de um plano de saúde costuma ser o percentual de reajuste que será praticado pelos convênios médicos.

 

Dois idosos de São Paulo, por exemplo, foram surpreendidos por um reajuste de 49% em seu plano coletivo empresarial. O aumento teve um impacto significativo no orçamento do casal, que procurou a Justiça para tentar reverter a situação.

“Os reajustes da nossa aposentadoria são muito abaixo dos aumentos propostos pela operadora do convênio médico. Fica inviável“, disse a beneficiária que se sentiu prejudicada.

 

No caso de planos coletivos empresariais, os beneficiários precisam muitas vezes, como o casal, lutar por seus direitos, pois os abusos costumam ser frequentes.
O advogado Fábio Santos, do Vilhena Silva Advogados, explica que os problemas acontecem porque os planos coletivos empresariais não têm uma regulamentação, como os individuais, que contam com um teto de reajuste anual estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS).

Fábio Santos, do Vilhena Silva Advogados,

Isso não quer dizer, no entanto, que os planos de saúde coletivos possam aumentar o quanto bem entenderem. Eles precisam justificar os custos e a sinistralidade na hora de propor o aumento. Mas isso muitas vezes não ocorre, abrindo caminho para abusos e para posteriores contestações, diz o especialista em Direito à Saúde do Vilhena Silva Advogados.

Além disso, outro fator que costuma complicar o entendimento sobre o tema do reajuste é que o aumento nem sempre é igual para todo mundo – ele depende do tipo de convênio médico contratado, se foi coletivo ou individual. Ficou confuso? Não precisa!

Para esclarecer como funcionam os diferentes tipos de aumento permitidos e deixar os beneficiários atentos aos seus direitos, Fábio Santos respondeu as principais dúvidas. Confira abaixo:

Os reajustes de planos de saúde empresariais ou coletivos por adesão funcionam sob quais regras?

Os planos coletivos empresariais ou por adesão não seguem a regulação, ou têm interferência da Agência Nacional de Saúde (ANS). Cada operadora de saúde apura seu reajuste e precisa apenas de informar à ANS o percentual que vai praticar.

Elas costumam aplicar reajustes muito altos, pois se baseiam na necessidade de reequilibrar o contrato, seja porque houve uma sinistralidade muito alta, seja porque ocorreu uma variação muito discrepante das despesas de um exercício para o outro.

Isso facilita abusos na hora do reajuste, já que os contratos coletivos empresariais não têm uma fiscalização e uma limitação de teto de aumento, como os planos individuais.

 

Isso não abre uma brecha para os planos coletivos empresariais ou por adesão cobrarem o quanto querem? Como as empresas podem saber qual foi realmente a sinistralidade? Os convênios são obrigados a mostrar?

Os planos são obrigados a fornecer um documento para os consumidores que se chama extrato pormenorizado. Nele, constam dados relativos à carteira que o beneficiário está vinculado e que geraram determinado reajuste.

A operadora tem que apontar quais foram as receitas que recebeu, quais gastos teve, tudo isso dentro de uma fórmula já estabelecida em contrato, para justificar o reajuste aplicado. O consumidor precisa saber que está sofrendo 20% de aumento, por exemplo, porque a conta foi feita e revelou que o plano precisa receber 20% a mais.

Mas não é isso que normalmente acontece. Os abusos mais comuns são justamente reajustes altos por uma suposta sinistralidade, mas sem comprovação de que aquela sinistralidade efetivamente aconteceu ou que era necessário aquele aumento.

Além disso, há outro indício de abusividade. Nos planos coletivos você tem beneficiários de todas as idades, pessoas que usam mais e jovens que não utilizam. Ou seja, o beneficiário que usa menos acaba compensando o que usa mais e, por isso, o reajuste não precisaria ser tão alto. Mas todo ano a gente vê um aumento alto e, quando se questiona as operadoras, principalmente por meio de ações judiciais, elas não conseguem comprovar que aquele percentual era necessário.

 

O que fazer nestes casos? Uma ação judicial é uma alternativa?

Como o plano coletivo não tem fiscalização da ANS, isso motiva o beneficiário a ingressar na Justiça. Mesmo que a ANS não limite o reajuste, há diversas regras do Código de Defesa do Consumidor que exigem que a operadora seja transparente com seu cliente.

Se não houver transparência para demonstrar o motivo do reajuste ser alto, o beneficiário tem a opção de pedir a revisão judicial do aumento. A operadora precisa provar a necessidade de um reajuste tão alto.

 

Com uma inflação abaixo de 5%, há casos de operadoras que reajustam em quase 50%. Isso configura abuso?

Esse ano, houve reajustes na casa de 35%, 43%, 50%. São valores que têm muito indício de abusividade. A ANS estabeleceu para os planos individuais um teto de 9,63% de aumento para este ano. A discrepância chega a ser de quatro vezes mais de reajuste para quem tem plano coletivo.

O reajuste só pode ser alto se a sinistralidade ou a variação das despesas de um ano para o outro tiver uma mudança muito grande e impactar no orçamento da operadora. Ela não pode por outras razões que não essas repassar ao beneficiário o risco do negócio.

O beneficiário paga mediante uma mensalidade para ter aqueles riscos segurados pela operadora e ela que tem de ter o controle de equilibrar essas contas de um jeito que torne o negócio viável, sem repassar todo o custo para o beneficiário.

 

A ANS estabelece limite para reajustes de planos individuais e fixou este ano o percentual de 9,63%. Todas as operadoras seguem? Costuma existir abuso?

Esse índice da ANS não costuma ser problema. O índice é o teto máximo, a gente vê as operadoras aplicando sempre o teto, nunca abaixo disso, mas também não fogem desse percentual que a ANS limita.

Se o cliente individual usar muitas vezes o plano, isso pode impactar no reajuste? Se sim, de qual forma? Esse uso frequente pode até mesmo fazer com que a operadora cancele o contrato?

É difícil acontecer um reajuste maior por conta de muito uso nos planos individuais. Nos planos coletivos essa prática já é mais evidenciada.

Ademais, os planos individuais têm uma proteção muito grande contra cancelamentos. As hipóteses de rescisão de contrato individual são muito restritas. Basicamente, o beneficiário só pode ter o plano cancelado se ele ficar inadimplente ou se falsificar declaração de saúde.

 

Como funcionam os reajustes por faixa etária? Aumentar bastante o valor aos 59 anos é uma tática para evitar incorrer no Estatuto dos Idosos? Há casos em que o valor dobra ao chegar aos 59. É possível contestar isso?

Para quem tem um plano de saúde anterior a 2004, o reajuste vai dos 60 até os 70 anos. Nos contratos posteriores, os reajustes costumam se concentrar nos 59 anos, um ano antes de o beneficiário se tornar idoso.

Existe uma razão para isso acontecer. Em 2004, a ANS determinou o reajuste por faixa etária, estabelecendo que o último aumento seria aos 59 anos. De lá para cá, os planos tiveram que determinar nos seus contratos dez faixas etárias e distribuir o reajuste entre elas.

O que acontece é que os mais jovens, na faixa dos 24 aos 44 anos, quase não têm reajustes. São aumentos ínfimos, de 1%, 2%. Quando chega na faixa dos 59 anos, o reajuste passa de 100%, nitidamente para expulsar o beneficiário do plano e ficar com a carteira mais jovem, que não vai gerar tanta despesa.

 

E os idosos? Contam com alguma proteção? A partir dos 60 anos não pode mais alterar o valor ou isso é exceção?

O idoso está protegido por uma decisão do Superior Tribunal de Justiça que, em 2017, julgou essa matéria de validade de reajuste muito alto por faixa etária e delimitou alguns requisitos para que os juízes, em ações de revisão de reajuste por faixa etária, possam analisar se o reajuste é abusivo ou não.

O reajuste tem de cumprir três requisitos: ele tem de ter previsão contratual, respeitar as normas dos órgãos governamentais, que no caso é a ANS, mas principalmente ele não pode ser aleatório e desarrazoado.

Um reajuste de mais de 100% com certeza é desarrazoado porque nenhuma renda sofre alteração de 100% de um ano para o outro.

A partir do preenchimento desses três requisitos é que um reajuste desse pode ser considerado válido, mas dificilmente ele é, porque esse último requisito é raramente cumprido pelas operadoras.

 

Qual a alternativa para quem precisa economizar com o plano?

A alternativa, além de questionar o reajuste, é realizar a portabilidade, a qual é a troca do plano. Você leva a carência que você já cumpriu no plano para outro que seja mais atrativo para você no mercado.

A portabilidade exige um prazo de permanência mínima de dois anos para uma primeira portabilidade e a partir da segunda, de apenas um ano. Mas se o consumidor quiser fazer essa mudança fora do período, ele não conseguirá levar as carências, ele simplesmente cancela um para contratar outro e cumpre as regras de carência previstas na Lei dos Planos de Saúde.

 

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alta de ações contra planos de saúde

Com alta de ações contra planos de saúde, TJ-SP terá núcleo de conciliação entre empresas e clientes

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Estadão | Fabiana Cambricoli | 19/09/2023

 

Diante do crescente número de ações judiciais contra planos de saúde, o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) prepara o lançamento de uma iniciativa para estimular a conciliação entre operadoras e clientes, principalmente em demandas cujos processos ainda não foram movidos.

Segundo dados do TJ-SP, somente nos cinco primeiros meses deste ano, foram ajuizadas 8.440 ações contra planos de saúde na Justiça Paulista, média de um processo a cada 25 minutos. O número é 14% maior do que o registrado entre janeiro e maio do ano passado. As demandas contra empresas da saúde suplementar já representam 18% de todos os processos de relações de consumo em São Paulo.

Chama a atenção do TJ-SP também o alto índice de processos em que as operadoras são vencidas (92%). Para a desembargadora Maria Lúcia Pizzotti, coordenadora do Núcleo de Mediação (Nupemec) do tribunal, mesmo com as condenações, os consumidores têm que esperar muito pelo cumprimento das decisões. Além disso, o alto número de processos representa alto custo para ambas as partes e para o próprio sistema judicial. Por isso, ela defende a mediação de conflitos como forma de encurtar o caminho e o tempo na busca por uma solução.

Por meio da assessoria do TJ-SP, a desembargadora informou que “passou a fazer contato direto com os representantes de todas as empresas de planos e seguros de saúde, bem como com a ANS e associações e federações nacionais que as representam”, com o objetivo de desenvolver um sistema de desjudicialização dos conflitos entre consumidores e empresas de saúde suplementar”.

Ela disse ainda que o objetivo do projeto, que deverá ser lançado oficialmente em outubro, é “tentar promover a conciliação entre as partes não só quando o processo já está iniciado”, mas, principalmente, “para evitar o ajuizamento de nova demanda, promovendo a conciliação nos Cejuscs (Centros Judiciários de Solução de Conflitos), com a presença das partes, intermediadas por um conciliador capacitado e habilitado para atuar na área em questão”.

De acordo com o TJ-SP, a conciliação poderá ser solicitada para qualquer tipo de demanda ou valor, podendo abarcar discussões sobre doenças preexistentes, rol taxativo de cobertura dos planos, alteração de valores por faixa etária, reajustes, descredenciamentos de médicos, hospitais ou clínicas, cobertura de tratamentos psicológicos ou fisioterapêuticos, entre outras.

Na prática, quando já houver processo em tramitação, os pedidos para encaminhamento da demanda para conciliação poderão ser feitos pelos advogados das partes e a audiência será realizada nos Cejuscs, com atuação do conciliador profissional.

Quando ainda não houver processo, será disponibilizado, no site do Nupemec, um formulário a ser preenchido pelo cliente do plano. Em seguida, um representante da operadora será convidado para participar da audiência de conciliação, que será realizada prioritariamente no formato online com a presença das partes e do conciliador.

De acordo com o TJ-SP, o índice de conciliações quando já há ações judiciais iniciadas é de 28%. Essa taxa chega a 75% quando a conciliação é feita na fase pré-processual, momento em que o conflito ainda não foi formalmente judicializado.

Maria Lúcia Pizotti explica que todas as operadoras interessadas poderão firmar o Termo de Compromisso Público que formaliza a adesão ao projeto. A desembargadora diz ainda ter iniciado as tratativas oferecendo a possibilidade de as empresas participarem do programa Empresa Amiga da Justiça, selo de qualidade conferido pelo tribunal a companhias que fomentam a conciliação e preparam os seus representantes e advogados para trabalharem nessas tentativas de acordo.

De acordo com a desembargadora, várias operadoras já aderiram ao termo e o Nupemec está recebendo “absoluto apoio institucional” da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio de seu diretor-presidente, Paulo Rebello Filho, e equipe.

Segundo Maria Lúcia, o papel da agência é essencial para ajudar a prestar esclarecimentos às operadoras sobre a importância da conciliação e “afastar o temor que as empresas ainda têm em entrar em projetos desta natureza”.

Procuradas, as duas principais entidades que representam as operadoras disseram apoiar esse e qualquer projeto que promova a conciliação. Ana Amélia Bertani, superintendente jurídica da (Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), afirmou que a entidade foi procurada pelo TJ-SP para contribuir com as discussões sobre o formato do projeto.

“A gente entende que esses canais são os mais eficazes para soluções de conflitos. Se a gente pode resolver por meio da conciliação, é sempre melhor, mais rápido e menos traumático”, afirmou ela, que ressaltou que, embora a Abramge esteja apoiando a iniciativa, a adesão ao projeto é feita individualmente por cada operadora.

A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) também afirmou considerar medidas de desjudicialização “instrumentos eficazes e efetivos de solução e prevenção de litígios” e afirmou que a adesão a iniciativas desta natureza é livre às operadoras.

A entidade afirmou ainda que “todas as suas associadas oferecem canais de atendimento e ouvidoria para esclarecimentos, dúvidas, tratativas e busca de pronta solução de casos diversos, sem que seja necessário acionar o Judiciário” e ressaltou “a eficácia do processo de mediação da ANS, com índices de resolubilidade superiores a 90%”.

Iniciativas similares anteriores receberam críticas

O Tribunal de Justiça de São Paulo já adotou em outras duas ocasiões iniciativas para fomentar a conciliação entre operadoras de planos de saúde e clientes, mas, nas duas ocasiões, acabou recebendo críticas por não incluir representantes dos beneficiários nos projetos.

Em 2015, o tribunal fez uma parceria com representantes das operadoras de saúde e com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para implantar o núcleo de apoio técnico e de mediação (NAT), que atuaria em pedidos liminares nas ações distribuídas no Fórum João Mendes Júnior.

Na época, entidades de defesa do consumidor reclamavam da ausência de representantes dos beneficiários no núcleo e apontavam risco de as empresas serem beneficiadas ou as decisões sofrerem atrasos. Com a polêmica, a iniciativa não deslanchou e acabou extinta. De acordo com o TJ-SP, a extinção se deu porque o NAT “teve pouca funcionalidade nos moldes em que foi estruturado”.

Em 2019, foi criado um posto de conciliação de saúde suplementar no Cejusc central da capital, no Fórum João Mendes Júnior, que resultava de um acordo com a Abramge. O posto mirava somente casos em que já existia processo em andamento. A iniciativa também recebeu críticas por um suposto desequilíbrio de forças na conciliação. Na época, especialistas e entidades de defesa do consumidor pediam também maior participação de representantes dos clientes.

Procurado, o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) afirmou que, até o momento, não foi comunicado sobre o lançamento da iniciativa e relembrou que, “em oportunidades passadas, compartilhou preocupações sobre medidas semelhantes, justamente porque representantes de consumidores não foram consultados sobre a implementação de um programa como esse”.

O Idec afirmou que “os pontos de maior preocupação dizem respeito ao espaço que as operadoras ocuparão no Poder Judiciário e como os pedidos de urgência serão decididos”. “O Idec entende que, na prática, qualquer conflito de interesse deve ser coibido e que a análise de pleitos urgentes não pode ser prejudicada”, disse o instituto, em nota.

Questionada sobre as iniciativas anteriores, a desembargadora Maria Lúcia Pizotti afirmou que também não considerava os formatos anteriores adequados e disse que a iniciativa atual é diferente. “O NAT […] havia uma impressão de que havia um certo vínculo (com as operadoras) porque ele servia para fazer perícias em caso de liminares, mas essas perícias eram pagas pelas empresas de saúde, então discutiu-se que havia uma aparente falta de neutralidade, então aquela iniciativa se encerrou.”

Sobre o posto de conciliação da Abramge, a desembargadora diz também ser contra o modelo por ser um projeto firmado com uma única associação. “Todas as parcerias do tribunal devem ser com divulgação ampla, geral e irrestrita, por isso todas as parcerias foram feitas com a assinatura de Termo de Compromisso Público, que são precedidos de uma publicidade ampla, publicação de portaria, dando oportunidade a todas as empresas”, afirmou. A desembargadora disse que a mediação de conflitos será feita por um conciliador neutro, mas não informou se pretende convidar órgãos de defesa do consumidor para contribuir de alguma forma com a iniciativa.

tratamento com Danyelza (Naxitamab)

Direito ao tratamento com Danyelza (Naxitamab) para criança com câncer

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Direito ao tratamento com Danyelza (Naxitamab): Uma menina de apenas 7 anos foi diagnosticada com neuroblastoma, um câncer que, embora raro, é o terceiro mais comum na infância. Ele afeta as glândulas acima dos rins, conhecidas como adrenais. Para tentar reverter o quadro, a médica prescreveu um tratamento com medicamentos importados, que não têm inscrição na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), mas que são os mais indicados para tentar salvar a vida da criança. Read more »