Um portador de Síndrome de Down de São Paulo, que necessita de acompanhamento contínuo com sessões de fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, por pouco não teve o tratamento interrompido pelo plano de saúde.
Isso porque, ao solicitar o reembolso das despesas com os atendimentos dos profissionais de saúde que o acompanham, o paciente foi surpreendido com a recusa do plano de saúde, sob a alegação de que os profissionais eleitos pelo paciente deveriam apresentar cadastro no CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde).
A questão que se coloca é a seguinte: Qual é a responsabilidade do paciente em ter ciência se a clínica é ou não cadastrada no CNES?
Certamente, não cabe ao consumidor conferir se a clínica onde realiza seu tratamento está inscrita no CNES. A recusa de reembolso, nesta hipótese, é totalmente a abusiva, pois o paciente não tem qualquer obrigação de saber se a clínica é ou não inscrita no CNES.
Exigir essa obrigação do paciente é uma prática abusiva do plano de saúde, proibida pelo Código de Defesa do Consumidor.
Além disso, o contrato assinado entre o paciente e a operadora de plano de saúde sequer exige o registro do estabelecimento no CNES como requisito para solicitação de reembolso.
Por isso, se você estiver passando por uma situação semelhante, informe-se sobre seus direitos.
Não interrompa seu tratamento por falta de informação!
Em recente decisão, Justiça obriga plano de saúde a fornecer o medicamento Afinitor (Everolimus) para paciente com câncer de mama
Paciente de 65 anos obteve da justiça liminar para obrigar seu plano de saúde a custear o medicamento Afinitor (Everolimus), que pode chegar a custar R$ 20.000,00 a dose, garantindo a continuidade de seu tratamento contra o câncer de mama contra o qual luta há, pelo menos, cinco anos.
A negativa do plano de saúde foi emitida em razão de o medicamento não ter seu uso específico previso na DUT (Diretrizes de Utilização) do rol da ANS e, embora as operadoras não sejam obrigadas a custear indiscriminadamente os tratamentos médicos, devem garantir o necessário à cura do paciente, não podendo se valer da falta de previsão no rol para deixar de garantir o tratamento para doenças previstas contratualmente.
Inclusive, o Judiciário, há muito tempo, reconhece que, descoberta a doença, o tratamento deve ser coberto integralmente, independentemente de constar expressamente no rol da ANS ou não.
Dra. Letícia Mastrocola – Advogada especialista em direito à saúde do Vilhena Silva Advogados.
Assim, a equipe jurídica que cuida do caso se valeu da legislação e de previsão em outras decisões semelhantes para conseguir a vitória.
Em entrevista, Letícia Mastrocola, do escritório Vilhena Silva Advogados, explica como foi possível garantir à paciente o direito de continuar o tratamento:
O medicamento Afinitor (Everolimus) possui previsão específica no rol da ANS?
Sim, o Afinitor é previsto no rol de procedimentos da ANS desde 2016. Porém, seu uso é limitado pelas Diretrizes de Utilização (DUT) estabelecidas pela ANS.
A DUT faz parte do rol da ANS e constitui um conjunto de critérios para que um tratamento ou medicamento seja fornecido pelo plano de saúde, podendo ser com base em idade, sexo, condições clínicas do paciente, histórico do tratamento, entre outros, e é publicado pela ANS a cada dois anos.
Em 2022 a DUT foi atualizada pela Resolução Normativa n.º 477, especificando, entre outros casos, o uso do Everolimus para tratamento de câncer de mama, pâncreas, estômago, intestino e pulmão e, especificamente para o câncer de mama, estabeleceu que seu uso é autorizado para câncer de mama metastático com receptor hormonal positivo após falha de primeira linha hormonal, em associação com exemestano.
Quando um medicamento não tem previsão no rol da ANS ou seu uso na DUT, o paciente não consegue o tratamento pelo plano de saúde?
O fato de um medicamento não estar previsto no rol da ANS ou na DUT não deve ser um impeditivo para não ser fornecido pelo plano de saúde.
Isso porque, muitos medicamentos, embora ainda não tenham sido incluídos no rol da ANS ou não tenham seu uso específico incluído pela DUT, já tiveram seu uso aprovado pela Anvisa ou pela Conitec e, em muitos casos, possuem previsão específica na bula para tratamento da doença que acomete o paciente.
A atualização do rol da ANS não acompanha a evolução da medicina, de modo que um medicamento pode já ter sido aprovado para uso, mas ainda não ter sido incluído no rol por questões burocráticas e, por isso, o paciente não pode ter seu tratamento interrompido ou impedido por meras questões administrativas.
Importante mencionar que, em 2022, passou a valer a lei 14.454/22 que determina que, ainda que um medicamento não esteja previsto no rol da ANS, a operadora de saúde é obrigada a custeá-lo, desde que (i) exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico OU (ii) existam recomendações pela (Conitec) ou exista de algum órgão de avaliação de tecnologias em saúde internacional.
Assim, demonstrado que o tratamento prescrito por seu médico atende os requisitos da lei, deve a operadora de saúde fornecê-lo mesmo que não esteja no rol da ANS ou que a DUT não preveja sua utilização para a doença ou condições clínicas específicas do paciente.
Nesses casos, não seria mais simples pedir o medicamento diretamente ao SUS?
Muito embora, num primeiro momento, a obrigação de garantir a saúde da população seja do Estado, essa obrigação, atualmente, é dividida com as empresas de plano de saúde que, assumindo essa função, possuem os mesmos deveres perante seus beneficiários, devendo, portanto, disponibilizar o tratamento médico prescrito pelo médico especializado que acompanha o paciente.
O paciente paga o plano de saúde mensalmente com a expectativa de ser atendido quando precisar de tratamento e, desse modo, havendo a negativa injustificada do plano, não há motivos para ele não acionar a operadora judicialmente. Desta forma, além de fazer valer seu direito, o paciente também contribui para não sobrecarregar o SUS.
Além disso, o plano de saúde cumpre decisões judiciais e entrega os medicamentos mais rapidamente, sendo vantagem para os casos em que há maior urgência para iniciar ou continuar um tratamento. Mas o paciente pode escolher processar o SUS, caso o medicamento seja registrado na Anvisa ou atenda aos requisitos dos entendimentos n.º 500, ou n.º 990 do STJ.
A ação judicial para conseguir o Afinitor (everolimus) demora muito?
Normalmente as ações judiciais que visam o custeio de medicamentos para tratamento de doenças graves são analisadas mais rapidamente.
Isso porque é feito pedido de liminar, também chamado de tutela de urgência, que, como o próprio nome diz, caracteriza a existência de uma urgência no processo, o que demanda uma análise mais rápida pelo juiz.
Na grande maioria dos casos, a análise do pedido de liminar leva em torno de 48 horas e, após a decisão, que é inicialmente provisória, o processo continua para ser reconhecido o direito e, assim, torne a decisão definitiva.
Lembrando que o prazo para recebimento efetivo do medicamento vai depender das tratativas internas da operadora de saúde ou do SUS, sendo que, costumeiramente, as operadoras cumprem os prazos de entrega mais rapidamente.
Quando se contrata um plano de saúde, seja ele em qual modalidade for, a expectativa é ter uma rede de médicos, clínicas e hospitais à disposição sempre que for necessário, além de contar com tratamento para diversos tipos de doenças.
Mas nem sempre é assim. Enquanto beneficiários de planos individuais ou familiares são protegidos pela Lei dos Planos de Saúde (9.656/98) que só permite que as operadoras cancelem contratos em casos de inadimplência ou fraude, os usuários de planos de saúde coletivos muitas vezes ficam desamparados de uma hora para outra, quando a operadora interrompe o contrato sem maiores explicações.
Especialista em Direito à Saúde, Rafael Robba, do Vilhena Silva Advogados, explica que as rescisões de contratos coletivos, sejam eles empresariais ou por adesão, não são regulamentadas pela Agência Nacional de Saúde (ANS). Isso abre brechas para que operadoras rescindam os contratos sempre que consideram necessário.
As dúvidas sobre o tema costumam ser muitas. “Os beneficiários perdem todos os seus direitos?”, “o que acontece com os pacientes que estão em tratamento ou internados?” e “é possível tentar reverter a situação?” são algumas das perguntas feitas pelos consumidores. Robba esclareceu as principais questões sobre o assunto. Confira:
Por que os planos de saúde costumam cancelar contratos coletivos?
Com a falta de uma legislação que estabeleça os deveres e os limites das operadoras de saúde em relação à rescisão dos contratos coletivos, as empresas ficam livres para incluir cláusulas que permitem que o contrato seja cancelado sem nenhum motivo. A única obrigação dos planos é comunicar a rescisão com 60 dias de antecedência.
As pessoas ficam sem saber a razão da rescisão do contrato na maioria das vezes. Os planos só costumam informar quando se trata de inadimplência ou fraude. No cancelamento imotivado, as operadoras procuram esconder os verdadeiros motivos.
Mas sabemos que casos de câncer, pacientes com doenças crônicas e os que precisam utilizar próteses após cirurgias ortopédicas são os principais alvos, assim como os planos com muitas pessoas idosas.
Como esses casos e doenças geram mais uso e um aumento nos valores para a operadora, elas preferem abrir mão do contrato para eliminar o risco inerente à atividade delas.
Quais abusos costumam ser cometidos nos planos de saúde coletivos?
O mais comum é o abandono de pacientes em tratamento. Temos muitos casos em que o convênio encaminha a carta informando que vai cancelar o contrato, mesmo sabendo que, dentro do plano, há beneficiários em tratamento oncológico ou em home care, que também gera um custo alto para a operadora. Nesses casos, é preciso entrar com uma ação na Justiça para impedir o cancelamento.
Recentemente, o Superior Tribunal de Justiça estabeleceu que, quando a operadora pratica a rescisão imotivada, ela não pode abandonar os pacientes que estejam internados nem os pacientes que estejam em tratamento de uma doença grave. O entendimento da Justiça tem sido de determinar que a operadora mantenha o plano das pessoas doentes e em tratamento até que elas finalizem a terapia.
O que o paciente pode fazer quando é informado sobre a rescisão?
Quando comunicado do cancelamento, o paciente tem 60 dias para tomar alguma providência. Nesse intervalo, é possível obter uma decisão judicial, uma liminar para proibir a rescisão do contrato, especialmente em relação a pessoas que estão em tratamento.
É importante destacar que o consumidor não deve deixar para resolver o problema perto do fim do prazo, pois corre o risco de o plano ser cancelado. A cobertura poderá até ser reativada a partir de uma decisão judicial, mas o beneficiário que não ficar atento aos 60 dias poderá enfrentar um intervalo sem assistência médica e hospitalar.
Há outras opções de resolução?
Uma das poucas saídas para o consumidor é buscar a Justiça, até porque se ele está doente e em tratamento, a possibilidade de tentar contratar outro plano vai ser remota. As operadoras vão criar dificuldades para não o aceitar por portabilidade, pois precisam garantir o tratamento dele.
É possível seguir no plano de saúde de alguma forma quando o contrato coletivo é encerrado?
Quando tem uma liminar que manda manter o plano de um paciente em tratamento, o usuário continua no mesmo plano, pagando a mesma mensalidade, até finalizar a terapia. Quando o paciente tem alta, pode fazer a portabilidade para outro plano, e o antigo é cancelado.
Nos casos de doenças crônicas, o paciente costuma ficar no mesmo plano por um longo tempo. Se ele fizer a portabilidade para um outro plano, tem de ficar atento para que ele entre sem carências, para evitar que os cuidados sejam interrompidos.
E no caso de quem não está em tratamento? O usuário consegue se manter no plano?
Existe uma parte do Poder Judiciário que entende que essa prática de rescisão imotivada do contrato coletivo é abusiva, mesmo não havendo beneficiários em tratamento. Por isso, é sempre importante que o consumidor busque auxílio de um advogado especialista em direito à saúde, para que o caso dele seja analisado.
E nos casos dos planos falsos coletivos?
Quando se trata daqueles planos coletivos com poucas vidas, também chamados de falsos coletivos, como os empresariais com um grupo pequeno, mesmo que não haja ninguém em tratamento, às vezes o Judiciário entende que ele tem de ter a mesma proteção do plano familiar, que proíbe essa rescisão imotivada. Então, nesses casos, às vezes também é possível tentar manter o contrato judicialmente.
Em casos abusivos, busque a ajuda de um advogado.
A falta de regulamentação pode levar muitas operadoras a cometerem abusos. Caso seja vítima deste tipo de problema, não pense duas vezes. Procure um advogado especializado em Direito à Saúde. Ele poderá orientá-lo sobre a melhor forma de fazer valer seus direitos.
Um morador de São Paulo, diagnosticado com câncer de próstata com metástase, teve o tratamento de radioterapia interrompido após o plano de saúde descredenciar a unidade onde ele era atendido.
Ele foi surpreendido pela notícia, pois não recebeu, como deveria, notificação prévia e indicação sobre outros locais que poderiam atendê-lo. O paciente precisou recorrer à Justiça para receber, na clínica onde já havia iniciado o seu tratamento, as três doses que faltavam para completar o ciclo de radioterapia.
Esse caso ilustra as dificuldades que muitos pacientes enfrentam quando a operadora descredencia hospitais, clínicas e unidades de atendimento, especialmente quando a decisão é tomada no meio de um tratamento imprescindível para curar uma doença.
Sérgio Meredyk Filho Vilhena Silva Advogados
O advogado Sérgio Meredyk, do escritório Vilhena Silva Advogados, ressalta que a Lei 9.656, sobre planos de saúde, estabelece deveres das operadoras de saúde em relação aos consumidores. Quando elas descredenciam clínicas ou hospitais, por exemplo, são obrigadas a oferecer substitutos com as mesmas características e condições.
Especialista em Direito à Saúde, ele respondeu algumas perguntas que usuários costumam fazer sobre descredenciamento. Tire suas dúvidas:
Quais os direitos do paciente quando a clínica ou hospital onde ele se trata e faz exames é descredenciada?
Como estabelece o artigo 17 da Lei 9.656, o plano de saúde pode realizar alterações na rede credenciada, desde que informe ao beneficiário com 30 dias de antecedência a substituição de hospitais e clínicas por outros de qualidade equivalente.
O mero descredenciamento é ilícito, a empresa não pode apenas excluir e manter a rede antiga. Quando esse direito é violado, o beneficiário deve buscar informações na operadora sobre o ocorrido e, caso não satisfeito, buscar a Agência Nacional de Saúde (ANS). Lá, deve fazer uma reclamação com Notificação de Intermediação Preliminar (NIP). Caso, mesmo assim, não seja resolvida a questão, é preciso buscar o Judiciário.
E se o paciente não for comunicado, o que acontece? A operadora é punida?
A punição da operadora ocorrerá caso a ANS tome ciência do ato e o considere ilícito. Por isso, é importante ter a reclamação mediante NIP, que foi criada para intermediar conflitos entre as operadoras e os beneficiários.
Quando uma unidade é desligada no meio de um atendimento, quais os deveres da operadora? O paciente pode exigir continuar se tratando no local?
O parágrafo 2º do artigo 17 da Lei 9.656/98 trata dessa questão. Não pode ocorrer o descredenciamento. Nesse caso, o estabelecimento tem o dever de manter o atendimento e a operadora precisa arcar com os custos.
Há muitos casos em que pacientes se deslocam com muita dificuldade. Um paciente que faz diálise, por exemplo, numa clínica próxima de casa, que é descredenciada, e só encontra outras opções em locais muito longe, fica desprotegido? O que diz a lei?
A lei autoriza a substituição por uma rede de igual categoria e equivalência mediante comunicação prévia de 30 dias ao beneficiário. Caso a nova rede não atinja esses critérios, o beneficiário, como no caso narrado acima, terá de buscar a reintegração do antigo prestador ou pelas vias administrativas, ou pela via judicial.
O que acontece nos casos em que hospitais e clínicas que foram descredenciados são os únicos a oferecer o tratamento necessário ao paciente? A operadora tem que custear mesmo assim?
Sim, mas a operadora fará isso apenas em caso de determinação da ANS ou por força de decisão judicial.
É possível continuar fazendo o tratamento no local e pedir reembolso? Em quais casos?
Sim, mas sem uma determinação específica, como acima mencionado, esse reembolso certamente será parcial e nos limites do contrato.
A operadora pode reduzir o número de unidades sem substituí-las?
Sim, mas apenas em casos específicos. Como determinado no parágrafo 4º do artigo 17, o redimensionamento de rede pode ocorrer desde que a ANS autorize este ato previamente, mediante justificativa e garantia de qualidade e padrões de cobertura, sem ônus ao consumidor.
É raro, mas pode ocorrer em casos de operadoras que perdem mercado e estão mantendo uma rede maior e mais custosa do que a realmente necessária para todos os beneficiários.
Quais os abusos mais comuns nessa área?
O maior abuso é a arbitrariedade e a ausência de informação prévia ao beneficiário, bem como a não substituição por outros prestadores. Isso visa unicamente ao barateamento dos custos ou ajustes comerciais com agentes específicos do mercado.
O que ocorre é que o custo inicial do plano é calculado com uma rede específica e os reajustes periódicos visam a manter esse custeio, mas a exclusão não apresenta uma redução destes custos aos consumidores, que mesmo com menor quantidade de prestadores, continuarão a pagar mensalidades de altos valores e com altos reajustes periódicos.
Como a Justiça pode garantir os direitos do paciente?
O Judiciário busca a manutenção da lei e impede as abusividades nestes casos pontuais. Todavia, as decisões possuem efeito apenas entre as partes do processo, sem efeito para toda a gama de consumidores lesados. Ou a ANS intervém e determina a readequação do ato ou cada beneficiário lesado terá de buscar o seu direito de forma individualizada.
Você ou alguém que você ama está enfrentando uma batalha contra uma doença grave? Sabemos que esse é um momento desafiador, e queremos ajudar a aliviar parte do fardo financeiro associado.
A isenção de imposto de renda para pessoas portadoras de doenças graves é um benefício importante proporcionado pela legislação tributária em diversos países. No Brasil a isenção está prevista na Lei 7.713/1988, em seu artigo 6º, inciso XIV. Essa medida visa aliviar a carga tributária sobre aqueles que enfrentam condições de saúde desafiadoras, reconhecendo a necessidade de suporte financeiro adicional nesses casos em razão dos altos custos envolvidos com o tratamento e demais providências.
Quem tem direito?
Para usufruir desse benefício, é necessário que o contribuinte atenda a alguns requisitos específicos, como: a necessidade de laudo médico oficial, que ateste a moléstia grave, bem como estar aposentado ou ser pensionista, seja por meio de órgão público ou previdência privada.
Quais doenças são consideradas graves?
São consideradas doenças graves aquelas elencadas na própria lei: moléstia profissional, alienação mental, neoplasia maligna, paralisia irreversível e incapacitante, doença de Parkinson, nefropatia grave, estados avançados da doença de Paget (osteíte deformante), síndrome de imunodeficiência adquirida, tuberculose ativa, esclerose múltipla, cegueira (mesmo que apenas de um olho), hanseníase, cardiopatia grave, espondiloartrose anquilosante, hepatopatia grave e contaminação por radiação.
Como funciona?
É fundamental que os contribuintes estejam cientes desse direito e busquem informações precisas sobre os procedimentos necessários para requerer a isenção. Geralmente, o processo envolve a apresentação de documentos médicos, laudos perante o órgão pagador que agendará uma perícia para análise do caso e do paciente. Caso a doença tenha sido diagnosticada anos antes da concessão da isenção, deverá ser feito uma retificadora de imposto de renda para solicitar a devolução dos valores pagos a título de imposto. Uma vez concedida, a isenção é válida enquanto persistir a condição de doença grave, podendo ser revisada periodicamente. No Brasil, normalmente a isenção é concedida por cinco anos, podendo ser prorrogada caso a doença ainda permaneça.
Renata Só Severo Vilhena Silva Advogados
Em que o Vilhena Silva Advogados pode te auxiliar?
Analisamos cada caso para verificar o direito ao benefício, bem como lidamos com toda a burocracia que o pedido envolve, preparando toda a documentação necessária, garantindo que esteja completa e dentro do que é estabelecido pelas autoridades fiscais. Fornecemos todo o suporte durante o processo de solicitação de isenção até o resultado, tanto na esfera administrativa quanto judicial.
A isenção de imposto de renda nessas condições proporciona alívio financeiro tanto para o paciente quanto para sua família, considerando os custos associados ao tratamento médico, medicamentos e demais despesas relacionadas à condição de saúde. Além disso, representa uma importante ferramenta de suporte social, visando proporcionar condições mais justas e equitativas para aqueles que enfrentam desafios de saúde significativos. Essa medida contribui para a promoção da dignidade, inclusão social e melhoria da qualidade de vida para os pacientes e seus familiares.
O Direito do paciente ao tratamento completo e inovador – Lu-PSMA-617 (Pluvicto)
A medicina nuclear, radiologia e oncologia trabalham juntas no diagnóstico e tratamento do câncer de próstata. Contudo, barreiras impostas pelas operadoras de planos de saúde podem dificultar o acesso a terapias inovadoras, desrespeitando o direito do paciente, como no exame PET-PSMA68Ga e o tratamento Lu-PSMA-617 (Pluvicto) TM.
Medicina nuclear e os benefícios para o tratamento do câncer de próstata
A medicina nuclear utiliza radiofármacos para diagnósticos e tratamentos altamente precisos. Esses materiais radioativos localizam células cancerígenas, ajudando a determinar o estágio do câncer e o tratamento mais adequado.
Duas dessas terapias inovadoras são o exame PET-PSMA68Ga e o tratamento Lu-PSMA-617 (Pluvicto) TM.
O que é o exame PET-PSMA68Ga?
O PET-PSMA68Ga é um exame avançado para rastreamento do câncer de próstata, utilizando Gálio-68, uma substância radioativa de baixa dosagem. Ele é indicado em casos de recidiva ou estadiamento inicial do câncer de próstata de alto risco, permitindo uma análise detalhada do estágio do tumor e ajudando a determinar a melhor abordagem terapêutica.
O que é o tratamento Lu-PSMA-617 (Pluvicto) TM?
O PSMA-Lutécio177 é uma evolução no tratamento do câncer de próstata avançado, especialmente para pacientes que não responderam a tratamentos convencionais. Os resultados têm sido promissores, proporcionando uma nova esperança para muitos pacientes.
Cobertura dos planos de saúde para PET-PSMA e Lu-PSMA-617 (Pluvicto) TM.
Embora esses procedimentos ainda não estejam no Rol de Procedimentos da ANS, a negativa de cobertura pelas operadoras de planos de saúde pode ser considerada abusiva. Quando há recomendação médica para um exame mais preciso ou uma terapia sem alternativas, o plano de saúde é obrigado a fornecer cobertura. Negativas indevidas podem e devem ser contestadas judicialmente.
O Direito do paciente à cobertura imediata
Pacientes que enfrentam negativa de cobertura podem obter autorização imediata por meio de uma liminar judicial. A ação pode garantir a realização de exames, tratamentos e até mesmo medicamentos essenciais.
Como proceder em caso de negativa
Reúna todos os documentos e procure um advogado especializado em direito à saúde. Ele poderá preparar e apresentar o pedido de liminar corretamente, garantindo seus direitos de forma ágil e eficaz.
Acionar o Poder Judiciário contra negativas abusivas do plano de saúde é um direito. O Judiciário frequentemente decide em favor do consumidor nessas situações, reforçando o direito a tratamentos dignos e inovadores.
É fundamental estar informado sobre seus direitos. Diante de qualquer negativa, não hesite em buscar auxílio jurídico e lutar pelo acesso ao tratamento necessário. Sua saúde é um direito, e os planos de saúde têm a obrigação de garantir o atendimento adequado e necessário.
Consultorias a serviço das operadoras projetam reajustes de 25% em média para 2024, o que poderá afetar 41,9 milhões de pessoas ligadas a planos corporativos, de adesão ou contratados por pequenas e médias empresas. Seguirão, nos próximos meses, negociações do tipo “no mínimo 20%”.
Os planos individuais, que representam apenas 17% dos contratos, já receberam o aceno amigo da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que deve repetir a bordoada de 2023, em torno de 15%.
No ano passado, com o argumento de maior uso de serviços de saúde no pós-pandemia, os planos praticaram aumentos de dois dígitos, inclusive em contratos coletivos, o que pesou no bolso de clientes e empregadores.
Na indústria, a compra de planos de saúde para 10,8 milhões de trabalhadores já representa 14% da folha de pagamento, cerca de 20% a mais do que consumia em 2012.
Em situação crítica estão também os autônomos que têm plano de saúde MEI, e os indivíduos, famílias ou donos de pequenos negócios que adquiriram planos mediante um CNPJ, os “pejotinhas”. Neste ano, estarão sujeitos a rescisões imotivadas e aumentos maiores que o permitido aos planos individuais.
Em todos os casos, o reajuste no aniversário do contrato poderá se sobrepor aos aumentos por mudança de faixa etária.
Índices sempre superiores à inflação transformam o pagamento de planos de saúde em um grande tormento.
A troca de plano se tornou frequente. Correr para outra operadora ou permanecer na mesma, porém com redução de escolhas e coberturas, passou a ser estratégia tácita de acomodação. Se isso responde às necessidades de saúde dos empurrados para menores garantias assistenciais é uma pergunta ainda em aberto.
Por um lado, a contratação de novos planos cresceu (1,9% entre 2022 e 2023) e, por outro, explodiram reclamações (aumento de cerca de 70% no mesmo ano) sobre atendimentos negados, longo tempo de espera, mensalidades impagáveis, descredenciamento de prestadores e dificuldades com reembolsos.
Incrementos nos negócios, da venda recente da Amil ao patrocínio de clubes e arenas, correm ao lado da crescente insatisfação dos usuários.
A pujança do setor não corresponde às expectativas de boa saúde, de uma população que envelhece e de pessoas com deficiências.
Empresas do setor alegam o aprofundamento do desequilíbrio entre despesas e receitas. É dito, aqui e ali, que as margens de retorno e o valor de ações não estão lá essas coisas.
A falta de transparência de dados é marca registrada desse segmento, que pouco revela seu real desempenho, oculta subsídios públicos e insiste em um modelo de precificação rudimentar.
Não existem informações se o alegado prejuízo decorre da falta de pessoas de classe média alta que aceitam pagar mais de R$ 5.000 por mês, do excesso de gente pendurada em planos relativamente mais baratos, da existência de doentes crônicos em condições de alta gravidade ou de crianças que requerem atenção continuada.
Não é mais possível ignorar a necessidade de parâmetros confiáveis para regulamentar um mercado propositalmente heterogêneo.
Adotar despesas médicas como referencial exclusivo para fixar índices na saúde turbina preços na economia.
Em 2023, os planos de saúde mais uma vez estiveram no topo dos itens que responderam por maior impacto no IPCA (Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo).
Ao iniciar o ano arrotando números que inflacionam, empresários de planos de saúde sabotam os esforços colaborativos de segurar as pontas dos gastos para que o país recupere crescimento com desenvolvimento social e ambiental.
Ligia Bahia, professora do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva (Iesc) da UFRJ; e Mário Scheffer, Professor do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da USP.
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Especialista em Direito à Saúde, Rafael Robba, do Vilhena Silva Advogados, explica que as rescisões de contratos coletivos, sejam eles empresariais ou por adesão, não são regulamentadas pela Agência Nacional de Saúde (ANS). Isso abre brechas para que operadoras rescindam os contratos sempre que consideram necessário.
