Posted janeiro 6th, 2026 by Iara & filed under Tratamento Médico.

Recebeu uma negativa de cobertura no plano de saúde para exames, cirurgias ou medicamentos? Essa é uma situação frequente e que gera muita angústia, mas saiba que a recusa da operadora nem sempre é legal.

Neste artigo, você vai entender quando a recusa do plano de saúde é considerada indevida e como agir para exigir seus direitos como paciente e garantir o tratamento necessário.

Por que os planos de saúde negam coberturas?

As negativas de cobertura podem acontecer por diferentes motivos. As justificativas mais comuns são:

O tratamento não está no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar);
O procedimento seria considerado experimental ou off label;
Suposta ausência de cobertura contratual;
Carência ainda vigente;
Excesso de uso do plano (sinistralidade).

No entanto, se houver prescrição médica fundamentada, a recusa pode ser considerada injustificada, segundo a Lei 9.656/98 e o Código de Defesa do Consumidor.

Quando a negativa do plano de saúde é considerada indevida?

Conforme a Lei 9.656/98 e o entendimento de tribunais como o TJSP (Tribunal de Justiça de São Paulo), a negativa pode ser considerada indevida quando:

Há prescrição médica fundamentada;
O tratamento é necessário para preservar a vida ou a saúde;
A negativa fere princípios do Código de Defesa do Consumidor;
O tratamento é reconhecido cientificamente, mesmo fora do Rol da ANS.

Importante: O médico é quem define o tratamento, não o plano de saúde.

Conheça os casos mais comuns de recusa de tratamento

Veja os principais tipos de negativas enfrentadas por beneficiários de planos de saúde:

Urgência e Emergência

Planos devem cobrir atendimentos emergenciais mesmo durante o período de carência, conforme determina a ANS.

Cirurgias, Exames e Procedimentos

Mesmo fora do Rol da ANS, podem ser cobertos se houver indicação médica e necessidade comprovada.

Medicamentos (inclusive de alto custo ou off label)

A recusa pode ser revertida judicialmente, principalmente se houver prescrição médica e o medicamento for essencial ao tratamento.

Home Care

É possível exigir cobertura de internação domiciliar quando indicada por relatório médico.

Próteses e órteses

Se fazem parte do ato cirúrgico autorizado, o plano pode ser obrigado a fornecer.

Tratamento psiquiátrico

Inclui consultas, internações e medicamentos. A cobertura é obrigatória, inclusive em crises e surtos.

Tratamento oncológico

A recusa ao tratamento de câncer é uma das mais combatidas na Justiça. Com indicação médica, há alta chance de garantir a cobertura judicialmente.

Reembolso de honorários e despesas hospitalares

É possível pleitear o reembolso integral ou proporcional das despesas médicas, conforme as disposições contratuais, a Lei n.º 9.656/1998 e o Código de Defesa do Consumidor. Eventuais negativas ou reembolsos em valores manifestamente insuficientes podem ser objeto de questionamento administrativo, ou judicial, a depender do caso concreto.

Como agir diante da negativa do plano de saúde?

Siga o passo a passo:

Solicite por escrito a justificativa da negativa da operadora;
Peça ao médico um relatório detalhado com urgência, diagnóstico e consequências da ausência do tratamento;
Registre reclamação na ANS;
Consulte um advogado especialista em direito à saúde para avaliar a viabilidade de ação judicial;
Em casos urgentes, é possível ingressar com um pedido de liminar.

Dúvidas frequentes

O plano pode negar tratamento indicado por médico particular?

Não, se houver prescrição fundamentada e necessidade comprovada, a recusa, diante da análise do caso, pode ser revertida judicialmente.

É possível conseguir medicamentos de alto custo pelo plano de saúde?

Sim. A Justiça pode determinar a cobertura quando comprovada a essencialidade do medicamento, mesmo que ele não esteja incluído no Rol da ANS.

E se o plano negar atendimento em caso de urgência?

A cobertura é obrigatória em até 24h após a contratação, inclusive em casos de carência.

Quando procurar ajuda jurídica?

Você deve buscar orientação jurídica sempre que:

O tratamento for urgente ou vital;
A negativa comprometer sua saúde;
A operadora de plano de saúde se recusar a seguir orientação médica.

Um advogado com atuação na área da saúde pode analisar o caso concreto e, se for juridicamente cabível, adotar as medidas judiciais adequadas, inclusive com pedido de tutela de urgência.

A negativa de cobertura por planos de saúde é uma situação recorrente. Em muitos casos, após análise técnica e jurídica, é possível buscar a proteção dos direitos do paciente pela via judicial. Consulte um profissional especializado para avaliar qual é o caminho mais adequado para o seu caso.

As informações deste artigo possuem caráter exclusivamente informativo, com base na legislação e jurisprudência vigentes à época da atualização, não substituindo a análise individualizada de um profissional habilitado

Conteúdo publicado em: 27/11/2025
Última atualização em: 06/01/2026

Autoria técnica e revisão jurídica:
Equipe Vilhena Silva Advogados

Posted janeiro 5th, 2026 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

Negativa de cobertura de hemodiálise após alta hospitalar: análise jurídica

Um paciente idoso, com 84 anos, portador de doença renal crônica, foi internado em hospital em razão da piora de sua função renal. Durante o período de internação, houve indicação médica para a realização de sessões de hemodiálise.

Considerando a possibilidade de alta hospitalar a qualquer momento, o médico responsável prescreveu a continuidade do tratamento de hemodiálise, a ser realizado quatro vezes por semana, por tempo indeterminado, com cobertura pelo plano de saúde.

Visando garantir a continuidade do tratamento após a alta, o beneficiário solicitou previamente a autorização do plano de saúde. Contudo, recebeu negativa de cobertura, sob a alegação de exclusão contratual para o procedimento fora do regime de internação.

Plano de saúde nega hemodiálise fora do regime de internação

Durante o período de internação hospitalar, o plano de saúde autorizou normalmente as sessões de hemodiálise. Entretanto, ao ser solicitada a continuidade do tratamento em regime ambulatorial, houve recusa de cobertura, apesar de se tratar do mesmo procedimento e da mesma condição clínica.

Do ponto de vista jurídico, a controvérsia não está relacionada à forma de realização do tratamento (hospitalar ou ambulatorial), mas sim à necessidade clínica devidamente atestada por prescrição médica, com o objetivo de preservar a saúde e a vida do paciente.

A jurisprudência consolidada entende que não cabe ao plano de saúde substituir o médico assistente na definição do tratamento mais adequado, especialmente quando a doença possui cobertura contratual.

Fundamentos legais aplicáveis ao caso

A negativa de cobertura para a continuidade da hemodiálise encontra óbice em normas legais e entendimentos jurisprudenciais consolidados, entre eles:

Lei n.º 9.656/1998, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde;
Código de Defesa do Consumidor, aplicável às relações entre beneficiários e operadoras de planos de saúde;
Súmula 96 do Tribunal de Justiça de São Paulo, que dispõe:

“Havendo expressa indicação médica de exames associados à enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.”

Dessa forma, uma vez demonstrada a indicação médica e a relação direta do procedimento com a doença coberta, a recusa de custeio tende a ser considerada indevida.

Busca de tutela judicial para garantir a continuidade do tratamento

Diante da negativa administrativa e considerando o risco de agravamento do quadro clínico, o paciente buscou amparo no Poder Judiciário para assegurar a continuidade das sessões de hemodiálise após a alta hospitalar.

Foi ajuizada medida judicial com pedido de tutela de urgência, acompanhada de prescrição médica e relatório clínico detalhado, demonstrando a imprescindibilidade do tratamento para a manutenção da saúde do paciente.

Liminar concedida determina cobertura integral do tratamento renal

Ao analisar o caso, o Juízo da 1ª Vara Cível do Foro Central da Comarca de São Paulo deferiu a tutela de urgência, determinando que o plano de saúde autorizasse e custeasse integralmente o tratamento renal do paciente, incluindo as sessões de hemodiálise após a alta hospitalar, conforme prescrição médica.

Na decisão, o magistrado destacou a presença dos requisitos legais para a concessão da medida, especialmente o risco de dano irreparável ou de difícil reparação, diante da essencialidade do tratamento para a preservação da vida e da saúde do paciente.

Importância da prescrição médica e do relatório clínico

Casos envolvendo negativa de cobertura para tratamentos continuados, como a hemodiálise, demonstram a relevância de:

prescrição médica clara e fundamentada;
relatório clínico detalhado;
demonstração do nexo entre o procedimento indicado e a doença coberta pelo contrato.

Esses elementos são essenciais tanto na esfera administrativa quanto na judicial, especialmente em pedidos de tutela de urgência.

Hemodiálise e hemodiafiltração: distinções relevantes

A hemodiafiltração diferencia-se da hemodiálise tradicional por possibilitar a remoção de toxinas de maior peso molecular, em razão das características do dialisador e da técnica utilizada durante o procedimento.

Desde fevereiro de 2021, a hemodiafiltração passou a integrar o Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), possuindo, portanto, cobertura obrigatória pelos planos de saúde, desde que haja indicação médica.

A análise de casos envolvendo negativa de cobertura para tratamentos renais reforça a importância da observância da legislação de saúde suplementar, do Código de Defesa do Consumidor e da jurisprudência consolidada, especialmente quando há prescrição médica expressa e risco à saúde do paciente.

Este conteúdo possui caráter meramente informativo e não substitui a análise individualizada de cada caso por profissional habilitado.

Posted dezembro 29th, 2025 by Iara & filed under Tratamento Médico.

Tratamentos mais negados pelos planos de saúde: entenda os motivos e o que diz a legislação

A negativa de cobertura por planos de saúde é uma das principais causas de judicialização da saúde suplementar no Brasil. Esse cenário afeta milhares de beneficiários todos os anos, especialmente quando estão envolvidos medicamentos de alto custo, procedimentos complexos e tratamentos contínuos.

Em muitos casos, as operadoras fundamentam a recusa na ausência de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ou em cláusulas contratuais que limitam a cobertura. No entanto, a legislação e o entendimento dos tribunais têm evoluído, especialmente após a Lei n.º 14.454/2022, que afastou o caráter taxativo absoluto do Rol da ANS.

Este conteúdo tem caráter exclusivamente informativo e educativo, visando esclarecer quais são os tratamentos mais frequentemente negados e os principais argumentos utilizados pelas operadoras.

Quais tratamentos são mais negados pelos planos de saúde?

Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados

De forma geral, as negativas de cobertura concentram-se em três grupos principais: medicamentos, cirurgias e procedimentos e terapias de uso contínuo.

1. Medicamentos de alto custo

A negativa de medicamentos é recorrente, sobretudo em tratamentos oncológicos, imunológicos e voltados a doenças raras.

Imunoterápicos e terapias-alvo
Exemplos: Nivolumabe (Opdivo®), Pembrolizumabe (Keytruda®), Trastuzumabe (Herceptin®).
Motivos mais alegados: uso fora da bula (off-label), ausência de previsão no Rol da ANS ou enquadramento como medicamento de uso domiciliar, especialmente quando administrado por via oral.

Imunobiológicos para doenças autoimunes
Exemplos: Rituximabe (Rituxan®), Adalimumabe (Humira®), Secuquinumabe (Cosentyx®), Ocrelizumabe (Ocrevus®).
Justificativas comuns: alegação de que o medicamento não consta no Rol da ANS para a patologia específica ou prescrição off-label.

Anticoagulantes orais de nova geração
Exemplos: Apixabana (Eliquis®), Rivaroxabana (Xarelto®).
Fundamento frequente: ausência de previsão expressa no Rol da ANS.

Terapias especiais
Exemplo: Canabidiol (Epidiolex®).
Motivos alegados: caráter experimental e inexistência de previsão no Rol da ANS.

2. Cirurgias e procedimentos

As negativas relacionadas a cirurgias e procedimentos geralmente envolvem discussões sobre técnica cirúrgica ou materiais utilizados.

Cirurgia bariátrica e cirurgias reparadoras pós-bariátricas
Incluem a cirurgia bariátrica e procedimentos reparadores, como abdominoplastia e mamoplastia.
Motivos comuns: alegação de finalidade estética nas cirurgias reparadoras ou suposto descumprimento dos critérios de elegibilidade definidos pela ANS.

Cirurgias complexas
Destacam-se as cirurgias de coluna, sobretudo quando envolvem técnicas minimamente invasivas ou robóticas.
Argumentos utilizados: técnica não prevista no Rol da ANS ou uso de materiais importados e de alto custo.

Órteses, próteses e materiais especiais
Exemplos: stents, próteses e materiais cirúrgicos específicos.
A negativa costuma recair sobre o material indicado, sob a justificativa de alto custo ou ausência de previsão contratual.

3. Terapias e tratamentos contínuos

Tratamentos que exigem acompanhamento prolongado são frequentemente alvo de limitações.

Terapias multidisciplinares
Incluem fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia, especialmente nos casos de Transtorno do Espectro Autista (TEA).
Motivos recorrentes: limitação do número de sessões, ausência de profissional credenciado ou negativa de cobertura integral das terapias indicadas.

Internação domiciliar (Home Care)
A negativa costuma ser fundamentada na alegação de inexistência de previsão contratual ou de que o paciente não preenche os critérios clínicos definidos pela operadora.

Principais argumentos utilizados para a negativa de cobertura

Mesmo após a Lei n.º 14.454/2022, as operadoras ainda utilizam alguns fundamentos recorrentes:

Ausência no Rol da ANS
Atualmente, esse argumento não é absoluto. A cobertura pode ser exigível quando há comprovação de eficácia científica e recomendação de órgãos técnicos reconhecidos.

Uso off-label
A prescrição fora das indicações da bula é frequentemente utilizada como justificativa. A jurisprudência, contudo, tem reconhecido a abusividade da negativa quando há respaldo técnico e relatório médico fundamentado.

Carência contratual
A operadora pode negar o atendimento caso o beneficiário ainda esteja no período de carência previsto em contrato.

Doença ou lesão preexistente
Pode resultar na aplicação de Cobertura Parcial Temporária (CPT), desde que observadas as regras legais e contratuais.

Diante das negativas de cobertura, é fundamental que beneficiários de planos de saúde compreendam os critérios utilizados pelas operadoras e as normas que regem a saúde suplementar. A análise do contrato, do relatório médico e da legislação aplicável é determinante para a adequada avaliação da regularidade da recusa apresentada.

Este conteúdo tem caráter exclusivamente informativo e não substitui a análise individualizada de cada situação.

Posted dezembro 17th, 2025 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

Abraxane (Paclitaxel Ligado à Albumina): indicações e cobertura pelos planos de saúde

O acesso a medicamentos oncológicos modernos é parte essencial do direito à saúde. Quando um tratamento como o Abraxane (paclitaxel ligado à albumina – nab-paclitaxel) é prescrito pelo médico, a negativa de cobertura pelo plano de saúde pode representar risco concreto à continuidade terapêutica e à própria vida do paciente.

Abraxane: Indicações aprovadas no Brasil

O Abraxane possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, nas seguintes situações:

para o câncer de mama metastático, quando indicado após falha de quimioterapia combinada para doença metastática ou nos casos de recidiva ocorrida em até seis meses após a quimioterapia adjuvante;
para o câncer de pulmão de não pequenas células (CPNPC), como tratamento de primeira linha, em associação com carboplatina;
e para o adenocarcinoma de pâncreas metastático, também como tratamento de primeira linha, em associação com gencitabina.

Para pacientes que se enquadram nessas indicações, a cobertura pelo plano de saúde é obrigatória.

Por que o Abraxane é diferente do paclitaxel convencional?

O Abraxane representa uma evolução farmacológica do paclitaxel tradicional. Enquanto a formulação convencional utiliza solventes associados a maior risco de reações adversas, o Abraxane emprega a albumina, proteína naturalmente presente no organismo, como veículo do princípio ativo.

Essa tecnologia proporciona benefícios relevantes do ponto de vista clínico:

menor risco de reações alérgicas graves, dispensando, em muitos casos, pré-medicação intensiva;
melhor biodisponibilidade tumoral, favorecendo a entrega do fármaco às células cancerígenas.

Essas características explicam, em diversos cenários, a opção médica pelo Abraxane em substituição a outras quimioterapias.

Por que a negativa do plano de saúde foi considerada abusiva?

O medicamento possui registro ativo na Anvisa, o que garante cobertura obrigatória conforme a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98). Além disso, o uso das terapias indicadas pelo médico está previsto em bula, afastando qualquer discussão sobre uso off-label.

Ainda que a operadora tenha fundamentado a recusa na DUT da ANS, esse tipo de justificativa não é suficiente quando há:

Registro válido na Anvisa;
Indicação expressa em bula;
Evidências científicas de eficácia e segurança do tratamento.

A escolha da conduta terapêutica é responsabilidade do médico, não do plano de saúde.

Como requerer o Abraxane (Paclitaxel Ligado à Albumina): ao plano de saúde?

Mesmo constando no Rol da ANS, algumas operadoras ainda impõem obstáculos. O caminho correto para solicitar o medicamento inclui:

Obter relatório médico completo

O documento deve conter:

diagnóstico detalhado (CID);
histórico do tratamento;
justificativa clínica para o uso do Cabometyx;
riscos da interrupção;
dosagem e tempo de uso.

Enviar a solicitação formal ao plano

A solicitação deve incluir:

relatório médico;
prescrição atualizada;
exames que fundamentem a indicação;
número da carteirinha;
documento pessoal.

Preferencialmente, protocole por e-mail ou plataforma oficial da operadora.

Solicitar o número de protocolo

Ele é essencial caso seja necessário contestar uma negativa.

Aguardar a resposta no prazo regulamentar

Planos de saúde devem responder pedidos de cobertura dentro dos prazos estabelecidos pela ANS.

Em caso de negativa do plano de saúde

O paciente pode:

registrar reclamação na ANS;
solicitar nova análise à operadora;
buscar orientação jurídica para garantir o acesso ao tratamento.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Conteúdo publicado e atualizado em: 17/12/2025

Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323

Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

Posted dezembro 5th, 2025 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

Mektovi e Braftovi: quando o plano de saúde deve custear o tratamento do melanoma

Cerca de 9 mil pessoas são diagnosticadas anualmente no Brasil com melanoma, o tipo mais agressivo de câncer de pele. A doença pode surgir em diferentes regiões do corpo e exige início rápido do tratamento, conforme orientação médica.

Estudos recentes têm demonstrado que a combinação dos medicamentos Mektovi (binimetinibe) e Braftovi (encorafenibe) apresenta bons resultados no combate ao melanoma, especialmente nos casos em que há mutação do gene BRAF.
A associação dos remédios atua bloqueando o crescimento do tumor e reduzindo sua progressão, oferecendo uma alternativa terapêutica relevante para pacientes diagnosticados com esse subtipo da doença.

O plano de saúde deve fornecer Mektovi e Braftovi?

O tratamento combinado pode ultrapassar R$ 30 mil por mês, o que inviabiliza o acesso para muitos pacientes. No entanto, quando existe prescrição médica, os planos de saúde devem fornecer os medicamentos.

Ambos os fármacos possuem registro na Anvisa, o que garante cobertura obrigatória conforme a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98).
Além disso, o uso conjunto está previsto nas bulas, o que afasta discussões sobre uso off-label.

Como o melanoma está listado na Classificação Internacional de Doenças (CID) da OMS, todo tratamento indicado para seu combate deve ser
disponibilizado pelo plano, desde que respaldado pelo médico assistente.

Por que a negativa do plano de saúde foi considerada abusiva?

Embora a operadora tenha se baseado na DUT da ANS, esse tipo de justificativa não é suficiente para recusar um tratamento médico.

Caso o medicamento possua:

registro válido na Anvisa,
indicação expressa em bula para leucemia mieloide aguda,
comprovação científica de eficácia e segurança.

A recusa é indevida, além disso, a escolha do tratamento cabe ao médico, não ao plano de saúde.

A recente decisão do STF, que definiu critérios para cobertura de tratamentos fora do Rol da ANS, reforça esse entendimento. Segundo a Corte, o plano deve autorizar terapias não incluídas no Rol quando atendidos os seguintes critérios:

Prescrição médica fundamentada;
O tratamento não pode ter sido negado pela ANS nem estar aguardando avaliação;
Inexistência de alternativa terapêutica no Rol da ANS;
Eficácia e segurança comprovadas;
Registro ativo na Anvisa.

No caso em questão, todos esses requisitos estavam presentes.

É possível obter Mektovi e Braftovi pela Justiça?

Caso todas as tentativas administrativas sejam negadas, é possível recorrer ao Poder Judiciário.
Com o acompanhamento de um advogado especializado em Direito à Saúde, o paciente pode ingressar com uma ação para buscar o fornecimento dos medicamentos.

É importante reunir:

contrato e comprovantes de pagamento do plano;
relatório médico detalhado;
exames e prescrições;
documentos que justifiquem a urgência da terapia.

Dependendo do caso, pode ser solicitado um pedido liminar, que costuma ser analisado rapidamente. Se deferido, o plano deverá fornecer os medicamentos conforme determinação judicial.

A atuação judicial é uma alternativa legítima para garantir que o paciente tenha acesso ao tratamento indicado e que seus direitos previstos em contrato sejam respeitados.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Posted dezembro 4th, 2025 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

Plano de saúde nega medicamento Ilaris (Canaquinumabe) para paciente com pericardite aguda recidivante: entenda o caso

No momento em que mais necessitava, uma beneficiária de plano de saúde enfrentou a recusa do medicamento Ilaris (Canaquinumabe), prescrito para o tratamento prolongado de pericardite aguda recidivante. Mesmo apresentando melhora após uso inicial, o convênio negou a continuidade do tratamento.

Por que houve a negativa?

Embora o medicamento tenha registro na Anvisa, a operadora justificou a recusa afirmando que o tratamento não consta no Rol de Procedimentos da ANS. No entanto, a ausência no rol não impede, em determinadas situações, o custeio quando existe indicação médica fundamentada, tema amplamente discutido pelos tribunais.

Análise do caso

Sem condições de arcar com os custos e diante da urgência médica, a paciente buscou o Poder Judiciário. A juíza da 7ª Vara Cível do Foro Regional II – Santo Amaro/SP entendeu que a negativa contrariava:

o contrato do plano,
o Código de Defesa do Consumidor.

A magistrada citou ainda precedentes envolvendo o medicamento Ilaris (Canaquinumabe), reforçando a relevância da prescrição médica e do relatório técnico que descreve a necessidade do tratamento.

Meu plano de saúde negou o medicamento prescrito. E agora?

Quando há recusa de medicamento, procedimentos ou exames, o beneficiário pode avaliar — com orientação profissional — a possibilidade de buscar o Judiciário. Em algumas situações, pode ser solicitado pedido liminar, que pode permitir análise urgente do caso pelo juiz.

Documentos importantes:

Relatório médico detalhado e exames que justifiquem o tratamento;
Negativa formal do plano de saúde (protocolos, e-mails ou documento escrito);
Carteirinha do plano, RG e CPF;
Cópia do contrato do plano;
Comprovantes das últimas mensalidades.

O relatório médico é essencial: ele deve demonstrar o quadro clínico, a indicação terapêutica e a urgência do tratamento.

Após reunir os documentos, o beneficiário pode buscar orientação profissional especializada para avaliar os caminhos jurídicos adequados ao caso concreto.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Posted dezembro 4th, 2025 by Iara & filed under Tratamento Médico.

Plano de saúde deve fornecer Lorbrena (lorlatinibe) para câncer de pulmão: entenda seus direitos

Uma beneficiária de 61 anos, moradora de São Paulo, foi diagnosticada com adenocarcinoma de pulmão, um tipo de câncer agressivo que apresentou progressão para ossos, sistema nervoso central e linfonodos.

Diante do avanço da doença, a médica responsável prescreveu o Lorbrena (lorlatinibe), medicamento indicado para determinados tumores pulmonares e que apresenta eficácia comprovada para esse tipo de tratamento.

Mesmo assim, ao solicitar o remédio ao plano de saúde, a paciente recebeu uma negativa sob a justificativa de falta de cobertura contratual.

Negativa do plano de saúde: falta de cobertura contratual não se sustenta

A operadora argumentou que o Lorbrena não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e, por isso, não seria de cobertura obrigatória.
Entretanto, esse entendimento não está correto.

A jurisprudência e a própria legislação confirmam que o Rol da ANS é referencial mínimo, não uma lista taxativa. O fato de um medicamento não estar incluído não afasta automaticamente a responsabilidade da operadora.

O que diz a lei sobre medicamentos fora do Rol da ANS

A Lei 14.454/2022 estabeleceu dois critérios principais para fornecimento de medicamentos não listados no Rol:

Prescrição médica fundamentada
Eficácia comprovada, com respaldo técnico-científico

O Lorbrena (lorlatinibe) cumpre integralmente ambos os requisitos.
Além disso, o medicamento possui registro na Anvisa, o que reforça sua obrigatoriedade de cobertura.

A legislação dos planos de saúde (Lei 9.656/98) também determina a cobertura de tratamentos antineoplásicos orais, quando relacionados à continuidade da assistência necessária ao tratamento do câncer.

Entendimento dos tribunais sobre medicamentos antineoplásicos

Segundo decisão da Terceira Turma do STJ, é permitida a exclusão de medicamentos de uso domiciliar, exceto nos casos de:

Antineoplásicos orais (caso do Lorbrena)
Medicamentos correlacionados
Medicação assistida (home care)
Itens incluídos na ANS para esse fim

Portanto, cláusulas contratuais que excluem o fornecimento de remédios para uso em casa não se aplicam aos tratamentos contra o câncer.

Renata Vilhena, advogada e sócia do Vilhena Silva Advogados

A própria Lei 9.656/98 reforça que todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID) devem ter cobertura. O adenocarcinoma pulmonar está contemplado pela CID, o que obriga o plano a custear terapias indicadas para sua abordagem.

O que fazer se o plano de saúde negar o Lorbrena (lorlatinibe)

Caso o plano de saúde se recuse a fornecer o medicamento, o beneficiário pode buscar seus direitos de forma individualizada.
As providências geralmente envolvem:

Reunir documentos pessoais
Apresentar a carteirinha do plano e comprovante de pagamento
Guardar a prescrição médica do Lorbrena
Solicitar um relatório clínico detalhado explicando a indicação do tratamento

Com esses documentos, é possível buscar orientação jurídica especializada para avaliar o caso. Em situações de urgência, o advogado pode ingressar com pedido de tutela de urgência (liminar), analisada com maior rapidez pelo Judiciário.

Em muitos casos, decisões judiciais têm determinado o fornecimento do medicamento quando há respaldo médico e necessidade clínica comprovada.

O Lorbrena é um medicamento eficaz e indicado para tipos específicos de câncer de pulmão, e a legislação brasileira dá amparo para que pacientes possam obtê-lo quando houver prescrição e justificativa médica.
Quando o plano de saúde nega o fornecimento, é possível buscar orientação para compreender quais medidas cabem ao caso concreto, sempre com base na lei e na avaliação profissional adequada.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Posted dezembro 3rd, 2025 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

Carvykti (ciltacabtagene autoleucel): direitos do paciente com mieloma múltiplo e a cobertura pelo plano de saúde

O mieloma múltiplo é um câncer que afeta os plasmócitos, células da medula óssea responsáveis pela produção de anticorpos que protegem o organismo contra infecções. Embora represente cerca de 1% de todos os tipos de câncer, sua incidência tende a crescer, e estimativas da Organização Mundial da Saúde (OMS) indicam que o Brasil poderá registrar aproximadamente 9 mil casos em 2040, principalmente em pessoas acima de 70 anos.

Dor óssea, fadiga intensa, fraqueza, anemia e alterações nos níveis de cálcio no sangue estão entre os sintomas mais frequentes. A evolução dos tratamentos trouxe terapias inovadoras, como as células Car-T, que utilizam o próprio sistema imunológico do paciente para combater as células tumorais. Entre esses tratamentos está o Carvykti (ciltacabtagene autoleucel), indicado para pessoas com mieloma múltiplo que voltaram a apresentar a doença após três linhas de terapia prévia.

Por que o plano de saúde deve custear o Carvykti?

Quando um medicamento possui registro válido na Anvisa — como o Carvykti (ciltacabtagene autoleucel) — e sua indicação está de acordo com a bula, os planos de saúde têm obrigação de fornecer a cobertura necessária. Assim, se o médico responsável prescrever o medicamento para casos de mieloma múltiplo recidivado após três tratamentos anteriores, o plano deve custear a terapia.

A negativa de cobertura é considerada abusiva?

Algumas operadoras alegam que o Carvykti não integra o Rol de Procedimentos e Eventos da ANS. No entanto, esse argumento não se sustenta juridicamente.

A ANS incorpora ao Rol apenas medicamentos oncológicos de uso domiciliar. Já tratamentos como o Carvykti, que exigem administração em ambiente especializado, possuem cobertura obrigatória, desde que prescritos conforme a indicação aprovada pela Anvisa.

Por isso, negar o custeio com base exclusivamente na ausência do medicamento no Rol configura conduta abusiva.

O que dizem as leis e decisões judiciais?

A legislação brasileira e a jurisprudência asseguram proteção ao paciente:

Lei 9.656/98: determina que todos os planos devem cobrir as doenças listadas pela OMS, entre elas o mieloma múltiplo.
Artigo 12 da lei: garante a cobertura dos exames e medicamentos necessários ao controle da doença, conforme prescrição médica.
A mesma norma prevê cobertura de tratamentos antineoplásicos, inclusive para uso ambulatorial e domiciliar.
Não havendo exclusão contratual específica para tratamentos oncológicos, a recusa torna-se abusiva.
O STJ, ao julgar o Recurso Especial n.º 668.216, reforçou que o paciente não pode ser impedido de acessar o tratamento disponível à época do diagnóstico de doença coberta pelo plano.

Como buscar orientação jurídica?

Caso o plano de saúde se recuse a custear o Carvykti (ciltacabtagene autoleucel), é possível buscar orientação jurídica especializada na área da saúde para analisar o caso com base em documentos como:

relatórios e laudos médicos,
exames,
prescrição do medicamento,
comprovantes de pagamento ao plano,
contrato do plano de saúde.

Em situações de urgência, a depender do caso concreto, o profissional pode avaliar a viabilidade de medidas judiciais rápidas — como o pedido de tutela de urgência — para assegurar acesso ao tratamento necessário.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Posted novembro 26th, 2025 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

Plano de saúde nega medicamento Mylotarg para paciente com leucemia mieloide aguda (LMA)

Uma paciente idosa, diagnosticada com leucemia mieloide aguda refratária, recebeu prescrição urgente para iniciar tratamento com o medicamento Mylotarg (gentuzumabe ozogamicina). Segundo relatório médico, não havia alternativa terapêutica tão eficaz e segura para o seu caso.

Diante da gravidade do quadro, o médico responsável iniciou o primeiro ciclo imediatamente, programando as aplicações seguintes do medicamento antineoplásico endovenoso em ambiente hospitalar, com intervalos de 21 dias.

Com a prescrição e os documentos médicos em mãos, a paciente solicitou a cobertura do tratamento ao plano de saúde. No entanto, o pedido foi negado. A operadora afirmou que o medicamento não constava na Diretriz de Utilização da ANS (DUT-64) e, por isso, não seria de cobertura obrigatória.

Por que a negativa do plano de saúde foi considerada abusiva?

Embora a operadora tenha se baseado na DUT da ANS, esse tipo de justificativa não é suficiente para recusar um tratamento médico, especialmente em casos graves como o de LMA.

O medicamento Mylotarg possui:

registro válido na Anvisa,
indicação expressa em bula para leucemia mieloide aguda,
comprovação científica de eficácia e segurança.

Além disso, a escolha do tratamento cabe ao médico, não ao plano de saúde.

A recente decisão do STF, que definiu critérios para cobertura de tratamentos fora do Rol da ANS, reforça esse entendimento. Segundo a Corte, o plano deve autorizar terapias não incluídas no Rol quando atendidos os seguintes critérios:

Prescrição médica fundamentada;
O tratamento não pode ter sido negado pela ANS nem estar aguardando avaliação;
Inexistência de alternativa terapêutica no Rol da ANS;
Eficácia e segurança comprovadas;
Registro ativo na Anvisa.

No caso em questão, todos esses requisitos estavam presentes.

Paciente busca seus direitos na Justiça

Sem condições de arcar com o alto custo do Mylotarg e diante do risco de progressão da doença, a paciente buscou apoio jurídico para garantir a continuidade do tratamento.

Por meio de um pedido de tutela de urgência elaborado por equipe especializada em direito à saúde, a beneficiária pôde demonstrar a urgência, a necessidade clínica e a ausência de alternativa terapêutica adequada.

A argumentação destacou o cumprimento integral dos critérios definidos pelo STF e a proteção estabelecida pela Lei 9.656/98 e pelo Código de Defesa do Consumidor.

Liminar concedida: plano de saúde deve custear o tratamento com Mylotarg

Ao analisar o caso, o juiz da 6ª Vara Cível do Foro Central da Comarca de São Paulo determinou que a operadora custeasse imediatamente o medicamento Mylotarg durante todo o tratamento.

O magistrado observou que a simples ausência do medicamento no Rol da ANS não pode impedir o acesso à terapia essencial, especialmente quando há prescrição médica fundamentada e evidências de eficácia.

A decisão determinou ainda que o plano de saúde assumisse as despesas já realizadas no início da terapia.

Se o seu plano de saúde negou medicamentos, tratamentos ou procedimentos necessários para sua saúde, procure orientação qualificada. Negativas baseadas apenas no Rol da ANS podem ser consideradas abusivas, principalmente quando o paciente cumpre os critérios definidos pelo STF.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Posted novembro 25th, 2025 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

Cobranças indevidas e negativa de cobertura dificultam tratamento oncológico

Uma paciente idosa precisou ser internada para exames após fortes dores no braço e nas costas. Após a investigação clínica, recebeu o diagnóstico de Adenocarcinoma de Pulmão com metástase, o que demandou início imediato do tratamento quimioterápico e, posteriormente, cirurgia no quadril com implante protético devido à progressão da doença para os ossos.

Apesar de todos os procedimentos terem ocorrido em hospital credenciado, a beneficiária passou a receber cobranças de valores superiores a R$ 20 mil. Além disso, enfrentou nova negativa: o plano recusou o fornecimento do medicamento Tepotinibe (Tepmetko), prescrito de forma urgente para controle da evolução do câncer.

Negativa do medicamento Tepotinibe (Tepmetko)

Diante do agravamento do quadro clínico, a equipe médica prescreveu o uso contínuo do Tepotinibe 500 mg. Mesmo com indicação expressa e relatório médico detalhado, o convênio recusou o fornecimento sob o argumento de que o medicamento não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Para a paciente, já fragilizada pela doença e pela sequência de cobranças, a recusa representou um grave prejuízo ao tratamento e à continuidade do cuidado adequado.

Rol da ANS e negativa de cobertura: quando a recusa é considerada abusiva

O Rol da ANS estabelece a cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde. No entanto, a ausência de determinado medicamento na lista não autoriza automaticamente a negativa, especialmente quando:

o medicamento tem registro válido na Anvisa, como no caso do Tepotinibe;
há indicação médica fundamentada;
o tratamento é essencial para a preservação da saúde e da vida;
há cobertura contratual da doença (câncer de pulmão metastático).

A jurisprudência consolidada entende que não cabe ao plano de saúde substituir o médico na escolha terapêutica, sobretudo em doenças graves. O relatório médico é elemento determinante para demonstrar a necessidade clínica.

Liminar determina o fornecimento do Tepotinibe pelo plano de saúde

Diante das recusas e cobranças indevidas, a paciente buscou o Poder Judiciário. Após análise dos documentos apresentados, a 20ª Vara Cível do Foro Central de São Paulo concedeu tutela de urgência determinando que o plano de saúde fornecesse o Tepotinibe até alta médica.

Na decisão, a magistrada destacou o entendimento já pacificado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo, especialmente a Súmula 95, que dispõe:

“Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”

Com a liminar, a paciente pôde dar continuidade ao tratamento oncológico, assegurando o acesso ao medicamento indicado pela equipe médica.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.