Posted outubro 14th, 2026 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

De acordo com dados oficiais do Instituto Nacional de Câncer (Inca), o Brasil registra anualmente cerca de 12,5 mil novos diagnósticos de Linfoma não Hodgkin, um tipo de câncer que acomete as células do sistema linfático, estrutura essencial para o sistema imunológico e responsável pelo combate a doenças.

Ainda que a incidência deste tipo de câncer seja estatisticamente maior em homens, as mulheres também podem ser afetadas. É o caso de uma moradora de São Paulo diagnosticada com Linfoma não Hodgkin do manto — um dos subtipos mais agressivos e raros da doença.

Diante da gravidade do quadro clínico, a equipe médica responsável prescreveu um transplante de medula óssea, considerado um dos tratamentos mais eficazes para o controle do caso. Embora os médicos tenham apresentado exames, relatórios e respaldo científico que justificavam a urgência do procedimento, o plano de saúde negou a autorização.

A operadora justificou a recusa sob o argumento de que a indicação médica não estaria alinhada às Diretrizes de Utilização (DUT) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Diante da negativa indevida, a paciente acionou o Poder Judiciário, obtendo uma liminar favorável que obrigou o plano de saúde a custear o transplante integralmente em um hospital credenciado.

“O transplante de medula óssea possui cobertura obrigatória prevista no Rol da ANS. Tentativas de excluir o procedimento sob a alegação de que ele não se aplica a determinados quadros clínicos contrariam a indicação técnica da equipe médica assistente”, pontua a especialista.

A cobertura do transplante de medula óssea é obrigatória?

Também conhecido como transplante de células-tronco, o tratamento é indicado para neoplasias que afetam as células do sangue, a exemplo de linfomas e leucemias, atuando na substituição de células doentes por saudáveis para reconstituir a medula óssea.

Como o câncer é uma enfermidade com cobertura obrigatória garantida pela Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), todos os tratamentos inerentes à patologia que possuam comprovação científica devem ser custeados pela operadora.

Negar a cobertura do transplante de medula é uma conduta abusiva?

Sim. Cabe exclusivamente ao médico, e não à operadora de saúde — definir qual é o tratamento adequado para salvar a vida ou preservar a saúde do paciente.

O Tribunal de Justiça de São Paulo possui entendimento consolidado de que, havendo prescrição médica fundamentada, a recusa de cobertura é considerada abusiva. Além disso, a Lei nº 14.454/2022 estabelece que o Rol de Procedimentos da ANS é uma referência básica; caso o tratamento possua eficácia científica comprovada e indicação médica, a cobertura deve ser garantida, mesmo que não conste de forma expressa nas diretrizes da agência reguladora.

O que o beneficiário pode fazer em caso de negativa de cobertura?

A recusa de tratamentos oncológicos urgentes viola o Código de Defesa do Consumidor e desnatura a finalidade principal do contrato de assistência médica. As Diretrizes de Utilização da ANS servem como parâmetros mínimos, mas jamais podem ser utilizadas como barreira para impedir o acesso a terapias essenciais.

Caso o beneficiário esteja com os pagamentos em dia e possua laudos e exames detalhados que comprovem a urgência do transplante de medula óssea, a recomendação é buscar auxílio jurídico especializado em Direito à Saúde para reverter a negativa por meio de uma ação judicial com pedido de liminar.

Transplante de medula óssea e o linfoma não Hodgkin

1. O plano de saúde pode negar o transplante de medula óssea para Linfoma não Hodgkin?

Não de forma legítima. Como o câncer é uma doença com cobertura obrigatória garantida pela Lei 9.656/98, todos os tratamentos essenciais prescritos pela equipe médica — incluindo o transplante de medula óssea — devem ser custeados pela operadora. Recusas baseadas na alegação de que o procedimento não consta nas Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS são consideradas abusivas pela Justiça.

2. O que fazer se o plano de saúde negar a cobertura do transplante?

Caso a operadora recuse a autorização, o beneficiário que estiver com os pagamentos em dia deve reunir o laudo médico circunstanciado (com a justificativa da urgência), a carta de negativa formal da operadora e os exames comprobatórios. Com esses documentos, é recomendável procurar imediatamente um advogado especialista em Direito à Saúde para ajuizar uma ação com pedido de liminar, visando obrigar o plano a custear o tratamento rapidamente.

3. O transplante de células-tronco (medula óssea) está no Rol da ANS?

Sim. O transplante de medula óssea é um procedimento de cobertura obrigatória previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para as indicações clínicas aprovadas. Além disso, conforme a Lei 14.454/2022, mesmo que determinado tratamento ou subtipo terapêutico não esteja expressamente listado nas diretrizes da agência, a operadora é obrigada a cobri-lo caso haja comprovação científica de eficácia e indicação médica.

4. O plano de saúde é obrigado a pagar os honorários médicos e o hospital?

Sim. Quando a Justiça concede uma liminar obrigando o plano de saúde a custear o tratamento, a ordem abrange toda a estrutura necessária para a realização segura do procedimento — o que inclui a internação hospitalar em rede credenciada (ou custeio integral em hospital de referência caso a rede não disponha de suporte adequado) e os honorários da equipe médica responsável.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados

Conteúdo publicado em: 02/05/2024
Conteúdo atualizado em: 14/10/2026
Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

Posted outubro 9th, 2026 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico, Liminar.

Entenda como funciona a liminar na Justiça e por que ela pode ser importante em casos de negativa de cobertura pelos planos de saúde.

O que é uma liminar?

Os processos judiciais podem levar alguns anos para serem concluídos de forma definitiva. Mas, em muitos casos, não é possível esperar.

Um paciente que precisa de um medicamento ou cirurgia com urgência, para salvar a própria vida, não pode aguardar o andamento regular de uma ação contra o plano de saúde, caso a operadora se recuse a custear o tratamento. Em casos assim, o advogado do paciente pode entrar com um pedido de liminar.

A liminar nada mais é do que uma decisão provisória, que permite que o direito do cidadão seja logo garantido, sem que seja necessário esperar o fim da ação. Ela permite, por exemplo, que um remédio seja fornecido em poucos dias, ou que a operação seja realizada, enquanto tramita a ação judicial. A liminar, também conhecida como tutela de urgência, evita danos irreparáveis.

Qual o objetivo da liminar?

O critério principal para pleitear a liminar é a urgência. Quando se trata de direito à saúde, não há nenhuma dúvida a este respeito.

Além disso, é preciso que também existam argumentos legais. No caso de um paciente que solicita um remédio, o advogado vai demonstrar que existem leis que garantem a obrigatoriedade de custeio do medicamento por parte da operadora. Ele também poderá citar outros casos semelhantes, que obtiveram a liminar. Esses elementos demonstram a probabilidade do direito do paciente e são fundamentais para que o magistrado conceda a liminar.

Quanto tempo leva para uma liminar ser analisada?

Depende do Estado em que ela for apreciada, mas, em média, apenas 72 horas. No caso de medicamentos, essa agilidade pode ajudar a salvar vidas. Se o caso for ainda mais urgente, fora do expediente forense, e precisar ser resolvido imediatamente, o advogado pode recorrer ao Plantão Judiciário, que normalmente concede a decisão em poucas horas.

O que acontece depois que o advogado ingressa com a ação judicial com pedido de liminar?

O juiz analisa o caso e pode conceder, ou não, a liminar.

Se ela for concedida, o réu será informado e terá que cumprir a decisão no prazo estipulado pelo juiz, que é de poucos dias. Se ele não seguir a determinação judicial, o juiz poderá estabelecer uma multa diária. O valor da punição é determinado por cada magistrado. Se, mesmo assim, o réu não obedecer à ordem judicial, poderá ter até mesmo bens penhorados para que a decisão seja cumprida.

Se o juiz entender que o caso não é urgente ou que parece não ter direito, poderá negar o pedido de liminar. Neste caso, nem tudo está perdido. O advogado do paciente pode entrar com um recurso chamado agravo de instrumento, pedindo que o caso seja novamente analisado por uma instância superior.

Se o juiz não conceder a liminar e meu recurso for negado, o que fazer? Isso significa que vou perder a ação?

Não, pois o juiz está analisando apenas a urgência. O mérito da ação será analisado durante a instrução processual.

Depois que a liminar é concedida, a ação continua?

Sim, a liminar é apenas parte do processo e é provisória. Ela precisa ser confirmada ao fim do processo por uma decisão de mérito. Ela também poderá ser modificada (o medicamento que seria fornecido por cinco anos, por exemplo, poderá ser custeado por menos tempo) ou até mesmo revogada. Por isso, é importante que o processo seja acompanhado por um advogado até o encerramento definitivo.

Como faço para entrar com a liminar?

Se o seu plano de saúde negou um medicamento ou cirurgia a qual você tem direito, o primeiro passo é procurar um advogado especializado em saúde. É preciso levar documentos pessoais, como identidade e CPF, laudos médicos, e-mails e mensagens que demonstrem a recusa operadora. A equipe jurídica irá analisar o caso e preparar uma ação. Ao mesmo tempo, poderá dar entrada no pedido de liminar para possibilitar o mais rápido acesso ao tratamento.

Este artigo possui caráter puramente informativo e educativo, com o objetivo de esclarecer os direitos dos consumidores à luz da legislação vigente. Para orientações específicas sobre o seu caso clínico ou contratual, consulte um advogado especialista em Direito da Saúde.

Barbara Areias, sócia e advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 365.379

Barbara Areias, especialista em direito à saúde.

Conteúdo publicado em: 29/07/2025
Conteúdo atualizado em: 09/10/2026
Autoria técnica: Barbara Areias, sócia e advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 365.379
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados.

Posted outubro 7th, 2026 by vilhena_silva & filed under Problemas Contratuais.

Embora contratualmente permitida, a exclusão tardia (após anos de maioridade) é considerada abusiva e ilegal pela Justiça. A SulAmérica tem sofrido decisões judiciais que suspendem esses cortes automáticos, protegendo o direito de permanência do dependente.

A SulAmérica tem notificado titulares de planos individuais antigos para excluir dependentes maiores de 21 anos (ou que não comprovem dependência econômica). Tribunais de todo o país, no entanto, consideram essa conduta abusiva se não houver cláusula clara e se a operadora aceitou os pagamentos por anos. É possível reverter a exclusão judicialmente.

Muitas famílias que contam há décadas com os planos de saúde individuais ou familiares da SulAmérica têm sido surpreendidas com notificações inesperadas. A operadora passou a exigir a comprovação de dependência financeira de filhos maiores de 21 anos, sob pena de exclusão do contrato no prazo de 90 dias.

Essa medida atinge desde jovens universitários até filhos já adultos (de 30 ou 40 anos) que ingressaram no plano quando menores de idade e continuaram como beneficiários sem qualquer objeção anterior da operadora. Titulares que incluíram seus pais como dependentes também relatam o mesmo problema.

Por que a exclusão de dependentes pela SulAmérica é considerada abusiva?

A conduta da operadora é considerada abusiva pelo Poder Judiciário por dois motivos principais:

Falta de clareza contratual: Na maioria dos contratos antigos (especialmente os firmados antes ou logo após a Lei nº 9.656/1998), não há nenhuma cláusula com redação clara e destacada que preveja a exclusão automática do dependente por idade ou que obrigue a comprovação periódica de vínculo econômico.
Supressio e expectativa de direito: Ao permitir que os filhos permanecessem no plano por 10, 15 ou 20 anos após a maioridade sem manifestar oposição, a operadora criou uma legítima expectativa de direito (conceito jurídico ligado à boa-fé objetiva). A exclusão repentina quebra essa relação de confiança.

Nesses cenários, o Código de Defesa do Consumidor determina que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

É possível entrar na Justiça para garantir a permanência no plano?

Sim. O beneficiário que receber a notificação pode acionar o Poder Judiciário para pleitear a manutenção do dependente nas mesmas condições contratuais.

Em diversos casos semelhantes no estado de São Paulo, juízes já concederam liminares (decisões de urgência) determinando que a SulAmérica se abstenha de cancelar o plano ou restabeleça o serviço imediatamente. A jurisprudência caminha no sentido de que a falta de previsão clara de exclusão impede o cancelamento unilateral por parte da operadora.

Dependentes em tratamento de saúde ou grávidas podem ser excluídos?

A proteção é ainda maior para pacientes em tratamento de doenças graves ou internados.

Embora a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ) — como as diretrizes que vedam a rescisão unilateral durante o tratamento médico — aplique-se fortemente aos planos coletivos, os tribunais utilizam a mesma analogia protetiva para os planos individuais.

Se o dependente estiver no meio de um tratamento essencial, a operadora não pode interromper a assistência, desde que as mensalidades estejam rigorosamente em dia.

Vale a pena fazer a portabilidade de carências para outro plano?

A portabilidade de carências é um direito garantido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), permitindo migrar para outra operadora sem cumprir novos prazos de espera, desde que cumpridos requisitos como:

Estar em dia com as mensalidades;
O plano de destino ser compatível em faixa de preço;
Ter o tempo mínimo de permanência exigido no plano atual.

Plano individual antigo vs. plano coletivo/empresarial

Embora a portabilidade seja viável, a migração nem sempre é vantajosa. Entenda o motivo na tabela abaixo:

1. Reajuste anual

Planos individuais antigos (SulAmérica): o reajuste é controlado estritamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Como exemplo, foi limitado a 5,11% em 2026.
Planos coletivos / empresariais novos: o reajuste é definido pela sinistralidade (uso do plano) do grupo, o que faz com que frequentemente passe da margem de 15% a 20%.

2. Cancelamento

Planos individuais antigos (SulAmérica): a operadora possui regras rígidas e só pode rescindir o contrato em casos de fraude ou inadimplência por parte do cliente.
Planos coletivos / empresariais novos: a operadora tem a liberdade de rescindir o contrato de forma unilateral ao fim do período contratual.

3. Custo-benefício

Planos individuais antigos (SulAmérica): a longo prazo, apresentam mensalidades historicamente mais baratas e estáveis.
Planos coletivos / empresariais novos: apresentam custos flutuantes e reajustes imprevisíveis, o que pode encarecer o plano dependendo do uso coletivo.

Por conta dessas desvantagens, buscar a permanência no plano individual familiar pela via judicial costuma ser a alternativa mais benéfica financeiramente para a família.

Em último caso, se a permanência total for negada, a Justiça pode determinar que a SulAmérica crie um plano individual derivado para o dependente excluído, mantendo as condições de preço da modalidade e alterando apenas a titularidade.

Recebeu a notificação da SulAmérica? Saiba o que fazer

Se você recebeu o comunicado estipulando prazo para comprovar dependência econômica ou informando a exclusão do seu filho do plano de saúde, o ideal é reunir os documentos imediatamente (contrato, notificações recebidas e comprovantes de pagamento) e buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde para analisar as cláusulas do seu contrato e avaliar a necessidade de uma ação judicial com pedido de liminar.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Caio Fernandes, advogado e sócio do Vilhena Silva Advogados – OAB: 302.974

Caio Fernandes, advogado especialista em direito à saúde.

Conteúdo atualizado em: 07/10/2026
Conteúdo publicado em: 17/06/2024
Autoria técnica: Caio Fernandes, advogado e sócio do Vilhena Silva Advogados – OAB: 302.974
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

Posted outubro 6th, 2026 by vilhena_silva & filed under Reajuste de planos, Reajustes Abusivos.

Com a criação do Estatuto do Idoso, que proibiu a discriminação do idoso pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade, os planos de saúde passaram a antecipar e aplicar reajustes elevados aos 59 anos. Felizmente, o judiciário reconhece a abusividade das cláusulas contratuais que impõem reajustes por faixa etária em percentuais absurdos.

Com o advento da Lei 10.741, conhecida como Estatuto do Idoso, houve a proibição da discriminação do idoso nos planos de saúde através da variação dos valores em razão da mudança de faixa etária. Sendo assim, a prática das seguradoras e operadoras de planos de saúde foi antecipar tais reajustes, vez que a Resolução Normativa n.º 63/03 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabeleceu como última faixa etária aos 59 anos.

Destaca-se que esta mesma resolução em seus artigos 3.º, incisos I e II trouxe regras para estes reajustes, quais sejam, o valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa etária, bem como a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não poderá ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.

Com isso, na maioria dos contratos as operadoras efetuam os cálculos em percentuais, o que a princípio parece não infringir tais regras. No entanto, ao trazermos tais regras para valores reais encontramos a infringência destas, pois os valores ficam muito maiores do que seis vezes os valores da primeira faixa.

Desta forma, tais reajustes vêm sendo discutido judicialmente, vez que os percentuais aplicados, muitas vezes superiores a 100%, estão causando um desequilíbrio contratual entre as partes, deixando os consumidores em clara desvantagem.

O que se percebe nitidamente é que as operadoras antecipam o reajuste que seria aplicado após os 60 anos para os 59 anos, já que os consumidores nesta faixa etária não estão protegidos pela Lei 10.741/03.

Destarte, a aplicação de reajustes tão elevados gera, por consequência, o que se chama de onerosidade excessiva ao consumidor, de forma que o consumidor passa a não ter mais condições de adimplir com as respectivas mensalidades.

Ocorre que o Código de Defesa do Consumidor permite, em seu artigo 6.º, inciso V, a modificação de cláusulas contratuais que estabeleçam prestações desproporcionais que causem a onerosidade excessiva à parte mais frágil da relação que é o consumidor.

No mesmo diploma legal, o artigo 51 ainda estabelece um rol exemplificativo de cláusulas que podem ser consideradas nulas de pleno direito, como nos casos em que a vantagem é exagerada, estabelecendo obrigações iníquas e abusivas, gerando desvantagem aos consumidores e incompatíveis com a boa-fé contratual.

Inegável, portanto, que tais regras autorizaram a modificação de cláusulas abusivas ou até mesmo a revisão contratual pelo Poder Judiciário, vez que se trata de contrato de adesão em que os consumidores não participam da elaboração das cláusulas.

Tais cláusulas são um verdadeiro obstáculo para que os consumidores permaneçam no plano de saúde, arrisca-se dizer que tais reajustes são uma maneira camuflada de burlar o Estatuto do Idoso, já que em um ano o consumidor estará protegido por tal legislação.

Por óbvio que com o envelhecimento natural do ser humano as pessoas estão propensas a ter maiores complicações de saúde, o que causa a maior utilização dos planos de saúde, no entanto, isto não justifica o reajuste indiscriminado aplicado pelas seguradoras e operadoras de planos de saúde.

Sendo assim, o reajuste nesta faixa etária deve ser aplicado, justamente pela maior utilização dos planos de saúde, porém deve ser um reajuste razoável e não excessivo como vem ocorrendo.

Portanto, os Tribunais Brasileiros vêm entendendo pela revisão de tais cláusulas, muitas vezes reduzindo os reajustes para percentuais mais razoáveis e, em alguns momentos, até os anulando por completo.

Sobre este artigo: Este texto possui caráter puramente informativo e educativo, elaborado com base em evidências clínicas e na legislação de saúde vigente. Para orientações específicas sobre o seu contrato ou cobertura, consulte a sua operadora de saúde ou um profissional jurídico de sua confiança.

Rafael Robba

Conteúdo publicado em: 28/10/2016
Conteúdo atualizado em: 06/10/2026

Autoria técnica: Rafael Robba, advogado e sócio do Vilhena Silva Advogados – OAB: 274.389
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

Posted outubro 6th, 2026 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico, Saiu na Mídia.

Migalhas | Por: Daniela Castro e Tatiana Kota

A iniciativa destaca medidas legais que asseguram às pacientes acesso a cuidados de saúde, benefícios previdenciários e suporte financeiro durante o tratamento.

O Outubro Rosa é um movimento global que visa conscientizar sobre a importância da prevenção e do diagnóstico precoce do câncer de mama. Além da relevância dos exames de rotina, é fundamental que as mulheres diagnosticadas com a doença conheçam seus direitos legais para garantir um tratamento digno e o suporte necessário durante esse período desafiador.

No Brasil, a legislação oferece uma série de amparos, desde benefícios previdenciários até garantias no acesso à saúde. Para esclarecer esses pontos, conversamos com especialistas no assunto.

Direitos previdenciários: O amparo legal

Os principais direitos que visam proteger os rendimentos e a estabilidade financeira das mulheres com câncer de mama.

Auxílio-doença:

Mulheres com carteira assinada que precisam se afastar do trabalho devido ao câncer de mama têm direito ao auxílio-doença. O empregador é responsável pelo pagamento dos primeiros 15 dias de afastamento. Após esse período, a paciente pode solicitar o benefício junto ao INSS – Instituto Nacional do Seguro Social. Vale lembrar, que para ter acesso ao auxílio-doença, é necessário que a pessoa tenha qualidade de segurada ou esteja no período de graça. Contribuintes individuais e facultativas também possuem direito ao benefício, desde que cumprido o requisito mínimo de carência de 12 contribuições mensais. Nos casos de doenças graves especificadas em lei, a carência poderá ser dispensada, desde que a pessoa esteja inscrita e mantenha a qualidade de segurada. O auxílio-doença não possui prazo determinado, sendo sua duração atrelada à incapacidade para o trabalho, comprovada por perícia do INSS.

Aposentadoria por incapacidade permanente

Se a perícia do INSS constatar que a incapacidade para o trabalho é permanente, a paciente pode requerer a aposentadoria por invalidez.

Isenção do IR – Imposto de Renda

Pacientes com câncer de mama (ou qualquer outro tipo de câncer) que sejam aposentadas, pensionistas ou reformadas (no caso de militares) podem solicitar a isenção do Imposto de Renda sobre seus proventos, bem como na previdência complementar. É possível, inclusive, pedir a isenção de forma retroativa para os últimos cinco anos, caso o direito não tenha sido exercido anteriormente.

Saque do FGTS e PIS

Mulheres com câncer de mama têm o direito de sacar o saldo total do FGTS – Fundo de Garantia por Tempo de Serviço e do PIS – Programa de Integração Social. Para isso, basta apresentar em uma agência da Caixa Econômica Federal o atestado médico com o CID – Código Internacional de Doenças, exames que comprovem o diagnóstico e documentos pessoais. Este direito se estende a dependentes com câncer.

Direitos à saúde: Garantindo o tratamento adequado

A advogada Tatiana Kota, especialista em direito à saúde, enfatiza a importância de conhecer os direitos relacionados ao tratamento e acesso aos serviços de saúde.

Cobertura por planos de saúde

Os planos de saúde são obrigados a custear o tratamento do câncer de mama, uma vez que a doença está prevista na CID – Classificação Internacional de Doenças e possui cobertura obrigatória. Negativas de cobertura para medicamentos ou procedimentos, especialmente aqueles que não constam no rol da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar ou são considerados off label, podem ser contestadas judicialmente. Em casos de urgência, como a necessidade de medicamentos vitais, é possível ingressar com uma liminar para garantir o acesso rápido ao tratamento.

Prazos para atendimento

A legislação brasileira estabelece prazos máximos para o início do tratamento. No SUS – Sistema Único de Saúde, o tratamento do câncer de mama deve começar em até 60 dias após o diagnóstico. Para planos de saúde, a resolução 566/22 da ANS (e a resolução normativa 623/24 para alguns tratamentos) define prazos específicos: consultas com especialistas em até 14 dias úteis e tratamentos antineoplásicos (como quimioterapia oral, radioterapia e hemoterapia) em até 10 dias úteis. O descumprimento desses prazos pode ser questionado na Justiça.

Reconstrução mamária

A reconstrução mamária é um direito garantido por lei no Brasil. Tanto o SUS quanto os planos de saúde devem cobrir a cirurgia para mulheres que passaram por mastectomia.

Exames genéticos

Em casos de histórico familiar ou predisposição, exames genéticos para identificar o risco de câncer de mama podem ser indicados. Embora planos de saúde frequentemente neguem a cobertura alegando que o exame não está no rol da ANS, essa negativa pode ser contestada judicialmente, pois o rol não é taxativo e a cobertura pode ser essencial para a prevenção e o tratamento.

Outros direitos importantes

Além dos direitos relacionados diretamente à saúde e previdência, existem outras garantias que podem facilitar a vida das pacientes:

Prioridade em processos judiciais: mulheres com câncer de mama podem solicitar prioridade na tramitação de seus processos na Justiça.
Isenção de IPVA, ICMS e IPI: Pacientes que necessitam de cirurgias que reduzem a mobilidade (como as de grande porte nos seios e áreas adjacentes) podem ter direito à isenção de IPVA, ICMS e IPI na compra de veículos adaptados.
Aumento de aposentadoria por invalidez: se a mulher aposentada por invalidez depender de terceiros para realizar atividades cotidianas, ela pode solicitar um acréscimo de 25% no valor de sua aposentadoria.

Conhecer e reivindicar esses direitos é um passo importante para que as mulheres com câncer de mama possam focar em sua recuperação com mais tranquilidade e segurança.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Conteúdo publicado em: 09/10/2025
Conteúdo atualizado em: 06/10/2026
Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323 e Daniela Castro, sócia e advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 417.573
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

Tatiana Kota

Daniela Castro

Posted setembro 30th, 2026 by Iara & filed under Tratamento Médico.

O Tegsedi (Inotersena) é um medicamento de alta tecnologia indicado para o tratamento da Amiloidose Hereditária associada à Transtirretina (ATTRh) em pacientes adultos com polineuropatia de estágio 1 ou 2. Por se tratar de um tratamento de custo elevado e uso contínuo, é comum que beneficiários enfrentem a recusa de fornecimento por parte das operadoras de saúde.

Entenda o cenário jurídico atual, os critérios do Supremo Tribunal Federal (STF) e a documentação necessária para fundamentar o pedido de cobertura.

O plano de saúde é obrigatório fornecer o Tegsedi (Inotersena)?

A recusa do Tegsedi pelas operadoras costuma fundamentar-se na ausência do fármaco no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS ou por se tratar de medicação de uso domiciliar. No entanto, o entendimento jurídico consolidado estabelece que a cobertura é devida mediante o cumprimento de requisitos técnicos e legais específicos.

Registro regular na ANVISA

O Tegsedi possui registro ativo na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). O registro sanitário é o pressuposto básico para que qualquer medicamento possa ser prescrito e exigido no país.

Autonomia do Médico

A definição da conduta terapêutica cabe exclusivamente ao médico especialista que acompanha o paciente (seja ele credenciado ou particular). Cabe ao profissional indicar o tratamento mais adequado para interromper a progressão da polineuropatia.

O Impacto da ADI 7.265 do STF na cobertura fora do Rol da ANS

Após a promulgação da Lei nº 14.454/2022, o Supremo Tribunal Federal (STF) julgou a ADI 7.265, confirmando a constitucionalidade da lei, mas fixando critérios técnicos rigorosos e cumulativos para a concessão de tratamentos não listados no Rol da ANS.

Para que o plano de saúde seja obrigado a custear o Tegsedi fora do rol, é necessário preencher as seguintes condições:

Inexistência de negativa expressa pela ANS: O fármaco não pode ter sido indeferido pela ANS por razões de ineficácia ou insegurança.
Ausência de alternativa terapêutica no Rol: Deve-se comprovar que as opções já incorporadas ao rol da ANS são ineficazes, contraindicadas ou insuficientes para o estágio da doença do paciente.
Medicina baseada em evidências (MBE): Comprovação da eficácia e segurança do Tegsedi por meio de evidências científicas de alto nível (estudos clínicos de Fase III).
Análise do NATJUS: Nas demandas judiciais, a concessão de decisões de urgência (liminares) exige a consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), não bastando apenas o relatório do médico assistente.

Documentação necessária para o pedido do Tegsedi

Para instruir o requerimento administrativo junto à operadora ou fundamentar uma análise técnica do Judiciário, a documentação deve ser completa e minuciosa:

Laudo médico qualificado: emitido por neurologista ou geneticista, contendo:
- Diagnóstico preciso com o respectivo CID;
- Estágio da polineuropatia por ATTRh;
- Histórico de tratamentos anteriores e justificativa técnica da ineficácia/inadequação das alternativas contidas no Rol da ANS;
- Evidências científicas da indicação do Tegsedi (Inotersena);
- Riscos da demora ou interrupção do tratamento.
Receituário médico: prescrição clara informando dosagem e tempo de tratamento.
Negativa formal do plano de saúde: documento por escrito emitido pela operadora detalhando os motivos do indeferimento do pedido.
Comprovantes da relação contratual: documentos pessoais, carteirinha do plano de saúde e comprovante de quitação da mensalidade.

Etapas para solicitação do medicamento ao plano de saúde

Solicitação administrativa: encaminhamento da prescrição e laudo técnico à operadora.

Exigência da resposta por escrito: direito do consumidor de receber a fundamentação formal da recusa.
Análise técnica jurídica: caso persista a negativa, o caso é submetido à apreciação do Poder Judiciário, no qual o parecer do NATJUS avaliará o cumprimento dos requisitos da ADI 7.265.

Resumo dos critérios legais e regulatórios

Registro ANVISA: obrigatório e ativo;
Rol da ANS: excepcionada a ausência mediante cumprimento dos requisitos da ADI 7.265;
Eficácia científica: comprovada por estudos clínicos de alto nível para ATTRh;
Critério Judicial (STF): parecer favorável do NATJUS e comprovação de falha das alternativas do rol.

Perguntas frequentes sobre a cobertura do medicamento Tegsedi pelo plano de saúde:

O plano de saúde pode substituir o Tegsedi por outro medicamento?

Não. Cabe ao médico especialista determinar a conduta terapêutica. A substituição sem respaldo técnico ou discordância do médico assistente descumpre o dever de cuidado.

Quanto tempo demora a análise de uma liminar para o Tegsedi?

Em situações de urgência e risco de dano irreparável, a apreciação do pedido liminar pelo juiz costuma ocorrer em curto prazo, após a emissão da nota técnica pelo NATJUS.

Medicamento de uso domiciliar pode ser coberto pelo plano?

Sim. O entendimento jurisprudencial e normativo prevê a cobertura de medicamentos imunobiológicos e de alta complexidade destinados a doenças graves, mesmo quando administrados em ambiente domiciliar.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Advogada Tatiana Kota

Conteúdo publicado em: 28/06/2024
Conteúdo atualizado em: 30/09/2026
Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

Posted setembro 29th, 2026 by vilhena_silva & filed under Descredenciamento.

A interrupção de um tratamento de radioterapia após o plano de saúde descredenciar a unidade onde o paciente era atendido exemplifica uma das principais dificuldades enfrentadas pelos consumidores no setor de saúde suplementar.

Muitas vezes, os beneficiários são surpreendidos pela notícia sem receber a notificação prévia exigida por lei nem a indicação de outros locais equivalentes para a continuidade do atendimento. Nesses cenários, torna-se necessário recorrer às vias administrativas ou ao Judiciário para assegurar a manutenção e a conclusão de ciclos terapêuticos essenciais para a cura ou controle de graves enfermidades.

A situação ilustra os desafios recorrentes quando operadoras descredenciam hospitais, clínicas e unidades de atendimento no decorrer de tratamentos continuados.

O advogado Sérgio Meredyk, do escritório Vilhena Silva Advogados, ressalta que a Lei 9.656/1998 estabelece deveres claros para as operadoras de saúde em relação aos consumidores. Ao descredenciar clínicas ou hospitais, as empresas são obrigadas a oferecer substitutos com as mesmas características, qualidade e condições de cobertura.

Especialista em Direito à Saúde, o profissional responde a seguir às dúvidas mais frequentes sobre o tema:

Quais são os direitos do paciente quando a clínica ou hospital onde realiza tratamento e exames é descredenciado?

Como estabelece o artigo 17 da Lei 9.656/1998, o plano de saúde pode realizar alterações na rede credenciada, desde que informe o beneficiário com 30 dias de antecedência sobre a substituição do prestador por outro de qualidade equivalente.

O mero descredenciamento sem a devida substituição é ilícito. A empresa não pode apenas excluir a unidade e manter a rede defasada. Quando esse direito é violado, o beneficiário deve solicitar esclarecimentos formais à operadora e, caso não obtenha solução, registrar uma reclamação perante a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) por meio da Notificação de Intermediação Preliminar (NIP). Se o problema persistir, cabe a busca pela tutela jurisdicional perante o Poder Judiciário.

E se o paciente não for comunicado previamente? A operadora é punida?

A aplicação de sanções administrativas à operadora ocorre caso a ANS tome ciência da infração e confirme a ilicitude do ato. Por essa razão, é fundamental registrar a NIP, mecanismo criado justamente para intermediar conflitos e apurar descumprimentos regulatórios entre operadoras e beneficiários.

Quando uma unidade é desligada no meio de um tratamento continuado, quais são os deveres da operadora? O paciente pode exigir a permanência no local?

O § 2º do artigo 17 da Lei 9.656/1998 disciplina essa hipótese. Não é permitido interromper o atendimento em curso. Nessas situações, o estabelecimento de saúde tem o dever de manter a prestação do serviço até a conclusão do tratamento, cabendo à operadora de saúde custear integralmente as despesas decorrentes.

Caso um paciente em tratamento continuado (como diálise) tenha a unidade próxima descredenciada e só encontre alternativas em locais distantes, como a legislação o protege?

A lei autoriza a substituição de prestadores desde que mantida a equivalência de categoria e prestados os devidos esclarecimentos com 30 dias de antecedência. Se a nova opção oferecida inviabilizar o acesso ou não atender aos critérios de equivalência, o beneficiário pode requerer a manutenção do prestador original por meios administrativos ou por via judicial.

O que ocorre quando o hospital ou clínica descredenciado é o único a oferecer o tratamento necessário ao paciente? A operadora é obrigada a custear?

Sim. No entanto, na prática, o cumprimento do custeio nessas hipóteses específicas frequentemente exige a intervenção da ANS ou a obtenção de uma ordem judicial.

É possível continuar o tratamento na unidade descredenciada e solicitar o reembolso?Em quais hipóteses?

Sim, mas, sem uma determinação expressa da agência reguladora ou do Judiciário, o reembolso tende a ocorrer de forma parcial, restrito aos limites previstos na tabela do contrato firmado.

A operadora pode simplesmente reduzir a quantidade de unidades da rede sem realizar substituição?

Sim, mas apenas em caráter excepcional. Conforme prevê o § 4º do artigo 17 da Lei 9.656/1998, o redimensionamento por redução da rede credenciada exige autorização prévia da ANS, mediante justificativa fundamentada e garantia de manutenção dos padrões de cobertura, sem prejuízo financeiro ao consumidor.

Trata-se de hipótese mais rara, aplicável, por exemplo, a operadoras que passam por reestruturação de mercado e necessitam readequar uma rede superdimensionada.

Quais são as condutas abusivas mais frequentes nesses casos?

A principal abusividade reside na alteração unilateral e sem aviso prévio da rede, somada à ausência de substituição por prestadores equivalentes. Muitas vezes, a medida busca reduzir custos operacionais ou readequar contratos comerciais.

Importa notar que o valor da mensalidade e os reajustes periódicos são calculados com base na oferta inicial da rede credenciada; portanto, a supressão de prestadores sem a devida compensação gera um desequilíbrio contratual em prejuízo do consumidor.

De que forma o Poder Judiciário atua para assegurar os direitos do consumidor?

O Judiciário atua para coibir abusos e restabelecer a observância da legislação contratual e regulatória. Contudo, as decisões judiciais individuais produzem efeitos apenas entre as partes do processo. Para a correção ampla e coletiva dessa prática, faz-se necessária a atuação fiscalizatória da ANS ou a busca individual de reparação por cada beneficiário lesado.

Este artigo possui caráter meramente informativo e educativo, não constituindo consulta jurídica ou promessa de resultados.

Sérgio Meredyk Filho

Conteúdo publicado e atualizado em: 07/02/2024
Conteúdo atualizado em: 29/09/2026
Autoria técnica: Sérgio Meredyk Filho, advogado e sócio do Vilhena Silva Advogados – OAB: 331.970
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

Posted setembro 28th, 2026 by vilhena_admin & filed under Tratamento Médico.

Não, os planos de saúde não podem recusar a contratação de beneficiários com doenças preexistentes. Essa prática é considerada “seleção de risco” e é proibida pela Súmula Normativa 27 da ANS. O máximo que a operadora pode exigir é o cumprimento da Cobertura Parcial Temporária (CPT) por até 24 meses para procedimentos de alta complexidade ligados à doença.

Plano de saúde e doença preexistente: conheça as principais dúvidas dos pacientes

“Tive câncer e quero mudar de plano de saúde, é possível?” ou “Tenho uma doença preexistente, algum convênio vai me aceitar?”. Essas são dúvidas muito comuns para quem já enfrentou ou está em tratamento de alguma condição de saúde.

A lei é clara: nenhuma operadora de saúde pode recusar um novo beneficiário com base em uma doença preexistente. No entanto, na prática, muitos consumidores encontram barreiras e negativas indevidas. Algumas operadoras utilizam subterfúgios para negar a contratação, configurando uma prática abusiva.

Neste artigo, o Dr. Rafael Robba, advogado especialista em Direito à Saúde do escritório Vilhena Silva Advogados, esclarece as principais dúvidas sobre o tema, explica as leis que protegem o consumidor e mostra o que fazer em caso de abuso por parte dos planos de saúde.

Dúvidas frequentes sobre plano de saúde e doenças preexistentes

1. Tenho uma doença preexistente. Posso contratar um plano de saúde?

Sim. A contratação é um direito seu. A única exigência é que você declare a condição de saúde no momento da contratação. A operadora pode, então, aplicar uma Cobertura Parcial Temporária (CPT), que é uma carência de até 24 meses apenas para procedimentos de alta complexidade (como cirurgias e internações) diretamente ligados a essa doença.

Importante: atendimentos de urgência e emergência, mesmo que relacionados à doença preexistente, devem ser cobertos 24 horas após a contratação do plano.

2. E se a operadora se recusar a me aceitar devido à doença?

A recusa de contratação por motivo de doença preexistente é ilegal e abusiva. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio da Súmula Normativa 27, proíbe essa prática, conhecida como “seleção de risco”.

Caso isso aconteça, o consumidor pode procurar a Justiça para garantir seu direito à contratação, sendo a jurisprudência majoritariamente favorável aos beneficiários.

3. Como funciona a portabilidade para quem tem doença preexistente?

Se você já tem um plano e deseja mudar de operadora, pode fazer a portabilidade de carências. Ao cumprir os requisitos, a nova operadora é obrigada a aceitá-lo sem impor novas carências, nem mesmo para a doença preexistente.

Um problema comum ocorre quando a operadora recusa a contratação da pessoa jurídica (em planos empresariais) como forma de impedir a portabilidade. “Essa prática é uma manobra ilegal. Nesses casos, muitas vezes o beneficiário precisa recorrer à Justiça para conseguir contratar o novo plano com a portabilidade”, explica o advogado Rafael Robba.

4. Quais são os requisitos para a portabilidade de carências?

Para ter direito à portabilidade sem cumprir novas carências, o beneficiário precisa:

Estar com o pagamento do plano atual em dia.
Ter no mínimo 2 anos de permanência no plano de origem (ou 3 anos, caso tenha cumprido CPT para a doença preexistente).
Verificar a compatibilidade de preço entre o plano atual e o novo no site da ANS.
O plano de origem deve ter sido contratado após 1º de janeiro de 1999 ou adaptado à Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98).

Atenção: na portabilidade, a nova operadora não pode exigir uma nova declaração de saúde ou a realização de exames.

5. Devo sempre informar sobre minhas doenças no momento da contratação?

Sim, sempre. Omitir uma doença preexistente na declaração de saúde é considerado fraude. Caso a omissão seja descoberta, a operadora pode abrir um processo administrativo na ANS e solicitar o cancelamento do seu contrato. Isso vale para qualquer tipo de doença, independentemente da gravidade.

6. E se eu descobrir a doença logo após contratar o plano?

Se a descoberta ocorrer logo após a contratação, a operadora geralmente notifica o consumidor para que ele retifique a declaração de saúde. Ao fazer isso, a carência (CPT) para a doença recém-descoberta passará a valer.

7. Como são tratados os transtornos mentais e o autismo?

Transtornos mentais classificados no CID (Classificação Internacional de Doenças) são considerados doenças preexistentes e seguem a mesma regra da carência (CPT).

Já o autismo (TEA) é uma condição de neurodesenvolvimento, não uma doença. Portanto, não deveria haver aplicação de carência. No entanto, muitas operadoras tratam indevidamente como doença preexistente, o que leva a discussões na Justiça.

8. Qual é a diferença entre carência e cobertura parcial temporária (CPT)?

A CPT é um tipo específico de carência aplicada apenas a doenças preexistentes. Durante 24 meses, ela suspende a cobertura para procedimentos de alta complexidade ligados àquela doença. Consultas e exames simples continuam cobertos. A carência comum se aplica a todos os novos beneficiários para diversos procedimentos, com prazos menores (ex: 30 dias para consultas).

Se você teve a contratação ou a portabilidade negada indevidamente, ou se a operadora não está cumprindo as regras, é fundamental buscar orientação.

Sobre este artigo: Este texto possui caráter puramente informativo e educativo, elaborado com base em evidências clínicas e na legislação de saúde vigente. Para orientações específicas sobre o seu contrato ou cobertura, consulte a sua operadora de saúde ou um profissional jurídico de sua confiança.

Rafael Robba

Conteúdo publicado em: 14/08/2025
Conteúdo atualizado em: 28/09/2026

Autoria técnica: Rafael Robba, advogado e sócio do Vilhena Silva Advogados – OAB: 274.389
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

Posted setembro 6th, 2026 by vilhena_silva & filed under Direito Previdenciário.

Saiba como aposentados e pensionistas com cardiopatia grave podem obter a isenção do imposto de renda e acessar outros direitos garantidos por lei.

As doenças cardiovasculares são a principal causa de morte no Brasil e no mundo, segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia. Muitas dessas enfermidades, quando evoluem para cardiopatia grave, dão ao paciente o direito à isenção do imposto de renda, além de outros benefícios legais pouco conhecidos.

Neste artigo, você vai entender o que é cardiopatia grave, quais doenças cardíacas podem gerar esse direito e como garantir esses benefícios com base na legislação atual.

O que é considerado cardiopatia grave?

A cardiopatia grave é um quadro clínico em que o funcionamento do coração está severamente comprometido, podendo gerar limitações físicas e funcionais. Essa condição pode ser decorrente de diversas doenças cardíacas, entre elas:

Insuficiência cardíaca congestiva
Arritmias cardíacas graves
Doença isquêmica do coração (angina, infarto)
Cardiopatia congênita
Doença de Chagas em estágio cardíaco
Endocardite ou miocardite
Prolapso da válvula mitral com repercussão clínica

O diagnóstico deve ser feito por médico especialista, por meio de laudo médico que comprove a gravidade da doença.

Quem tem cardiopatia grave tem direito à isenção do imposto de renda?

Sim. A Lei n.º 7.713/1988, em seu artigo 6º, inciso XIV, garante a isenção do Imposto de Renda para aposentados, pensionistas ou reformados diagnosticados com cardiopatia grave, mesmo que o diagnóstico tenha ocorrido após a aposentadoria.

Além disso, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) consolidou o entendimento de que o direito à isenção não depende da atualidade dos sintomas, conforme determina a Súmula 627 do STJ:

“O contribuinte faz jus à isenção do imposto de renda, na hipótese de moléstia grave, mesmo que os sintomas estejam controlados.”

Quais documentos são necessários para pedir a isenção?

Para solicitar a isenção do imposto de renda por cardiopatia grave, o paciente deve apresentar:

Laudo médico emitido por serviço oficial de saúde (público ou conveniado ao SUS)
Documentos que comprovem a aposentadoria, pensão ou reforma
Documentos pessoais e comprovantes de rendimento
Pedido formal ao INSS, Receita Federal ou instituição pagadora

Caso a isenção não seja concedida de forma administrativa, é possível recorrer ao Judiciário.

Outros direitos de quem possui cardiopatia grave

Além da isenção do IR, o portador de cardiopatia grave pode ter direito a:

Saque do FGTS e do PIS/PASEP
Quitar financiamento imobiliário, quando o contrato inclui seguro por invalidez (prestamista)
Isenção de imposto de renda sobre rendimentos de previdência privada, mesmo que recebidos em parcela única
Devolução dos valores pagos indevidamente a título de IR nos últimos 5 anos

Esses direitos valem tanto para aposentados quanto para pensionistas ou militares reformados, e podem fazer grande diferença no orçamento familiar.

Como um advogado pode ajudar?

Um advogado especializado em Direito Previdenciário pode orientar sobre o preenchimento correto dos documentos, solicitar devolução de valores pagos indevidamente e garantir que o laudo médico atenda aos critérios legais exigidos.

Muitas vezes, o paciente só descobre que tem direito à isenção após anos contribuindo indevidamente com o imposto. Por isso, buscar orientação jurídica quanto antes pode evitar perdas financeiras e garantir seus direitos.

As informações deste artigo possuem caráter exclusivamente informativo, com base na legislação e jurisprudência vigentes à época da atualização, não substituindo a análise individualizada de um profissional habilitado.

Advogada Daniela Castro do Vilhena Silva Advogados

Daniela Castro, advogada especialista em direito previdenciário

Conteúdo publicado em: 01/09/2025
Conteúdo atualizado em: 06/09/2026
Autoria técnica: Daniela Castro, sócia e advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 417.573
Revisão jurídica:Equipe Vilhena Silva Advogados

Posted setembro 4th, 2026 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

A internação psiquiátrica pelo plano de saúde pode ter cobrança de coparticipação após 30 dias por ano, segundo o Tema 1032 do STJ, desde que haja previsão contratual expressa. A ANS proíbe limites de sessões para tratamento multidisciplinar (psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia) prescrito por médico. Havendo falta de vagas em hospitais credenciados, a RN 566/2022 garante atendimento fora da rede ou transporte até local disponível.

O Setembro Amarelo é a campanha que chama atenção para a importância da prevenção do suicídio e do cuidado com a saúde mental. Casos de depressão, ansiedade e outros transtornos têm se tornado cada vez mais comuns, aumentando a necessidade de atendimento médico especializado e, em alguns casos, internação psiquiátrica.

Limites de internação psiquiátrica pelos planos de saúde

A restrição mais comum nos contratos é a limitação de custeio integral para até 30 dias de internação psiquiátrica por ano. Após esse período, o beneficiário pode ter que arcar com a coparticipação nos custos, que pode chegar a 50% do valor da conta.

Exemplos práticos:

Se o paciente permanecer internado por 30 dias seguidos, a partir do 31º dia pode ser cobrada a coparticipação.
Caso o beneficiário tenha três internações de 15 dias no mesmo ano, deverá pagar parte dos custos da terceira internação.

Cobrança de coparticipação: abuso ou legalidade?

O Superior Tribunal de Justiça (STJ), no julgamento do Tema 1032, fixou a tese de que a cobrança de coparticipação em internações psiquiátricas é permitida, desde que cumpridos os seguintes requisitos:

A cláusula esteja ostensiva e expressamente prevista no contrato.
O percentual máximo de cobrança esteja devidamente especificado.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) autoriza a aplicação de mecanismos de regulação financeira, sob a justificativa de manutenção do equilíbrio econômico-financeiro dos contratos.

Contratos antigos e possibilidade de contestação

A maioria dos contratos modernos inclui a cláusula de coparticipação. No entanto, planos antigos ou que omitam essa previsão clara não podem efetuar a cobrança. Nesses casos, havendo qualquer retenção ou desconto indevido, é possível questionar a exigência judicialmente.

Tratamento multidisciplinar para pacientes psiquiátricos

Atualmente, não é permitida a limitação do número de sessões para tratamentos multidisciplinares prescritos pelo médico assistente. O paciente tem direito ao acompanhamento ilimitado por psicólogos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos e outros profissionais habilitados, conforme a necessidade do quadro.

Indisponibilidade de vagas em clínicas conveniadas

Se não houver vaga disponível em clínicas ou hospitais psiquiátricos credenciados na região, a operadora deve:

Garantir o atendimento em prestador não credenciado (com custeio integral) na mesma localidade ou em município vizinho.
Caso não haja disponibilidade na região, conforme a RN nº 566 da ANS, o plano é obrigado a oferecer o transporte do paciente para outra localidade onde o atendimento seja possível, além de garantir o retorno à cidade de origem.

Reembolso de terapias e consultas pelo plano de saúde

Os planos de saúde cobrem ou reembolsam consultas de profissionais de saúde mental registrados em seus respectivos conselhos de classe (como o Conselho Federal de Psicologia). Atendimentos realizados por psicanalistas sem formação em psicologia ou medicina não possuem cobertura obrigatória pelo rol da ANS, salvo previsão contratual específica.

Perguntas frequentes direitos de pacientes psiquiátricos no plano de saúde

1. O plano de saúde pode limitar a internação psiquiátrica a 30 dias por ano?

Não é permitida a interrupção do tratamento nem a alta forçada do paciente. O que a lei e a jurisprudência autorizam é que, após 30 dias de internação por ano, a operadora passe a cobrar coparticipação nos custos, caso essa regra esteja expressa no contrato.

2. A cobrança de coparticipação em internação psiquiátrica é legal?

Sim. De acordo com o Tema 1032 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), a cobrança de coparticipação após o 30º dia de internação psiquiátrica no ano é considerada legal, desde que a porcentagem e a regra estejam de forma clara e visível no contrato.

3. O plano pode limitar a quantidade de sessões de psicologia ou terapias no ano?

Não. De acordo com as diretrizes da ANS, não há limite numérico de sessões para tratamentos multidisciplinares (como psicologia, terapia ocupacional e fonoaudiologia) prescritos pelo médico assistente. O plano deve cobrir a quantidade de sessões indicada pelo profissional.

4. O que fazer se não houver vaga em hospital ou clínica credenciada?

Se a rede credenciada do plano não possuir vaga disponível, a operadora é obrigada a custear o atendimento integral em um prestador não credenciado na mesma cidade ou região. Caso não haja clínica na localidade, a RN 566 da ANS obriga o plano a arcar com o transporte do paciente até o local de atendimento e seu retorno.

5. Consultas e terapias com psicanalista têm cobertura ou reembolso obrigatório?

Apenas quando o profissional também for médico ou psicólogo inscrito em seu respectivo conselho de classe. Atendimentos realizados exclusivamente por psicanalistas sem registro em conselho profissional de saúde não possuem cobertura obrigatória prevista no rol da ANS, salvo cláusula contratual específica.

6. Contratos antigos (anteriores a 1999) também seguem a regra da coparticipação?

Não necessariamente. Planos antigos que não preveem expressamente a cláusula de coparticipação ou que não foram adaptados à Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) não podem aplicar a cobrança. Se houver exigência indevida, o valor pode ser contestado.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Conteúdo publicado em: 01/09/2024
Conteúdo atualizado em: 04/09/2026
Autoria técnica: Adriana Maia, advogada e sócia do Vilhena Silva Advogados – OAB: 337.904
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