negativas de medicamento pelo plano de saúde

Direito a Medicamentos

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Conheça os motivos mais comuns para negativas de medicamentos

Quando alguém precisa de um remédio para curar uma dor de cabeça, por exemplo, basta ir à farmácia e adquirir o produto. Mas nem sempre é simples assim resolver um problema de saúde. Em casos de doenças crônicas, graves ou de tratamentos oncológicos, os médicos costumam prescrever fármacos de ponta, de alto custo, ou até mesmo importados. Nesses casos, é preciso recorrer aos planos de saúde ou à União para que eles custeiem os medicamentos e assegurem o direito à vida.

O problema é que tanto o Sistema Único de Saúde (SUS) quanto as operadoras de saúde procuram negar o fornecimento dos medicamentos mais modernos, sob diferentes argumentos. As alegações mais frequentes são que eles estão fora do rol da ANS ou são off label. Recusas baseadas no fato do remédio ser importado também acontecem com regularidade.

Essas negativas de medicamento, no entanto, não são motivo para o paciente desistir de lutar por seus direitos. Conversamos com a advogada Adriana Maia, especialista em Direito à Saúde do Vilhena Silva Advogados, e ela explicou como é possível, em cada situação, tentar reverter a decisão e obter o remédio prescrito pelo médico. Confira:

Medicamentos fora do rol da Agência Nacional de Saúde:

Muitos planos de saúde negam o fornecimento de medicamentos sob a justificativa de que eles não fazem parte do rol da Agência Nacional de Saúde (ANS). Os pacientes não devem, no entanto, se deixar enganar. O rol da ANS é apenas uma listagem dos procedimentos que devem ser minimamente cobertos pelas operadoras. Ou seja, traz somente exemplos do que os planos devem custear.

A Lei 14.454/2022, diz Adriana, não deixa dúvidas que o rol é apenas uma referência. Ela estipula que os fármacos e terapias que estiverem fora da lista devem ser fornecidos, desde que prescritos por um médico e com eficácia comprovada. Os remédios também precisam ser destinados a doenças que façam parte da Classificação Internacional de Doenças (CID), uma vez que os planos de saúde são obrigados a tratar todas as enfermidades que constam na CID.

Se, mesmo com a Lei 14.454 em vigor, o plano de saúde se recusar a fornecer um medicamento, dizendo que ele não está no rol, a saída, diz Adriana, é procurar ajuda jurídica. Um advogado especializado em Direito à Saúde poderá entrar com um pedido de liminar, que normalmente é analisado em três dias. Com o parecer favorável do Poder Judiciário, o plano de saúde será obrigado a fornecer o medicamento em um prazo curto.

Medicamentos off-label 

Medicamentos que são desenvolvidos para combater determinada doença podem apresentar uma eficácia inesperada para controlar outros males. É o caso, por exemplo, de muitos remédios criados para tratar um tipo de câncer e que, com o uso, se mostram capazes de reduzir tumores completamente diferentes.

Existem também remédios voltados para uma patologia e que se mostram úteis no tratamento de outras completamente distintas, que não constam na bula do fármaco. Nessas duas situações, os remédios são conhecidos como off label.

Os planos de saúde devem fornecer remédios off label sempre que houver recomendação médica, mas as operadoras tentam, de todas as formas, se isentar da obrigação, alegando que o novo uso não foi previsto pelo fabricante e que se trata, portanto, de um remédio experimental, que não precisa, de fato, ser fornecido.

Os pacientes devem ficar atentos. Ao contrário do que as operadoras querem fazer crer, o fato de um medicamento ser off label não retira delas a obrigação de custeio! O argumento de que se trata de um fármaco experimental, diz Adriana, pode ser facilmente derrubado, já que os remédios já foram registrados na Anvisa e têm ampla utilização. Basta que o médico que realizou a prescrição faça um relatório explicando quais são os benefícios já reconhecidos para novas doenças.

Com isso, diz Adriana, é possível pedir ao plano de saúde para rever a decisão. Caso ele continue se negando a fornecer o medicamento off label, é preciso buscar os direitos do paciente na Justiça. Procure um advogado especializado em Saúde levando seus documentos pessoais, o pedido médico, a negativa do plano de saúde e comprovantes de todas as tentativas de solucionar o problema. Com isso, será possível ingressar com uma ação exigindo o custeio.

Remédios importados

Nem sempre remédios existentes no exterior já chegaram ao Brasil. Eles podem estar ainda em processo de registro na Anvisa ou simplesmente não terem sido considerados interessantes para comercialização pelas indústrias farmacêuticas. Existem casos, porém, em que pacientes já tentaram todas as alternativas nacionais e dependem de remédios que não existem no país. Nesses casos, como proceder? É possível pedir às operadoras de saúde o custeio de importados?

Adriana Maia explica que as operadoras não são obrigadas a fornecer fármacos sem registro na Anvisa, de acordo com o Tema 990, do Superior Tribunal de Justiça. O Supremo Tribunal Federal (STF), por sua vez, estabeleceu no Tema 500 que a União também não precisa fornecer medicamentos importados.

Pode parecer que os pacientes que dependem de importados ficaram sem alternativas, mas Adriana explica que não é bem assim. O Tema 500 previu três exceções: a União teria que fornecer remédios sem registro no Brasil em casos de  doenças raras ou ultrarraras, quando o medicamento já estivesse registrado em agências renomadas de regulação do exterior e também quando não houvesse nenhum substituto terapêutico com registro no Brasil.

Com isso, é possível, explica Adriana, ingressar em ações contra a União e ter sucesso. Em relação aos planos de saúde, a questão continuava controversa, já que o Tema 990 os desobrigava de fornecer importados. A situação mudou com uma decisão do ministro Paulo Sanseverino, do STJ, que disse  ser preciso tratar os iguais de acordo com suas especificidades. Ou seja, o ministro ampliou o entendimento e estipulou que, quando o

medicamento também for para um tratamento de uma doença ultrarrara, e estiver dentro das exceções feiras à União, como não ter substituto, estar registrado em uma agência de renome no exterior, deve ser, sim, custeado pelo plano de saúde.

Negativa para Tratamento Oncológico:

Medicamentos para Doenças Raras:

Negativa para Tratamento Ocular:

  • Eylia (aflibercepte)
  • Lucentis (ranibizumabe)

Negativa para Tratamento da Hepatite C:

  • Daklinza (daclatasvir)
  • Epclusa (sofosbuvir/velpatasvir)
  • Harvoni (sofosbuvir + ledipasvir)
  • Olysio (simeprevir)
  • Sovaldi (sofosbuvir)

Negativa contra HIV:

  • Triumeq (dolutegravir + abacavir + lamivudine)

Negativa de medicamentos para outros Tratamentos:

Negativa para Tratamento AME – atrofia muscular espinhal

negativa de tratamento; plano de saúde; direitos do paciente; ação judicial; cobertura médica.

Plano de saúde negou tratamento? Saiba seus direitos e como agir

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Plano de saúde negou tratamento: o que fazer?

A negativa de cobertura por planos de saúde é uma das principais queixas de beneficiários em todo o Brasil. Muitas vezes, o paciente descobre a recusa em um momento de fragilidade, quando precisa iniciar um tratamento, realizar um exame ou procedimento com urgência. Mas nem sempre essa negativa é legal — e você pode ter direito a recorrer.

Neste artigo, explicamos os tipos mais comuns de negativa, os fundamentos legais para exigir o tratamento e como buscar seus direitos.

 

O plano de saúde pode negar tratamento?

A Lei n.º 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece que as operadoras não podem negar cobertura de tratamentos previstos no contrato e no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), exceto em casos expressamente autorizados por lei.

Além disso, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já pacificou o entendimento de que o rol da ANS é exemplificativo, e não pode limitar os tratamentos prescritos por médicos.

Quais são os tipos mais comuns de negativa de cobertura?

1. Tratamento fora do rol da ANS

Operadoras alegam que determinado procedimento ou medicamento não está incluído no rol da ANS. Porém, isso não justifica a negativa, desde que o tratamento tenha base científica e prescrição médica.

2. Carência contratual

É comum a recusa sob a justificativa de que o beneficiário está em período de carência. Mas mesmo nesse caso, tratamentos de urgência ou emergência devem ser cobertos.

3. Limitações contratuais indevidas

Alguns contratos limitam sessões de fisioterapia, psicoterapia ou nutrição — o que pode ser ilegal, principalmente em tratamentos contínuos ou crônicos.

4. Tratamentos psiquiátricos

Negativas para internações em clínicas psiquiátricas ainda são recorrentes. O STJ, no entanto, já decidiu que hospitais especializados devem ser equiparados a hospitais gerais para efeito de cobertura.

Quais são os direitos do paciente nesses casos?

  • Receber a cobertura conforme a prescrição médica, inclusive fora do rol da ANS

  • Ter acesso a tratamentos de urgência mesmo em carência

  • Recorrer administrativamente à ANS

  • Buscar medida judicial com pedido de liminar

A Súmula 102 do TJSP reforça esse entendimento:
“Havendo indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de tratamento sob a alegação de sua natureza experimental ou de não estar previsto no rol da ANS.”

 

Como agir em caso de negativa de cobertura?

  1. Solicite a negativa por escrito, com a justificativa da operadora.

  2. Guarde receitas, exames e relatórios médicos que comprovem a indicação do tratamento.

  3. Registre uma reclamação na ANS (Disque ANS: 0800 701 9656), ou pelo canal eletrônico:http://www.gov.br/ans.

  4. Consulte um advogado especializado em Direito à Saúde.

Em muitos casos, é possível obter uma decisão liminar em poucas horas, obrigando o plano a custear o tratamento.

Casos práticos que permitem ação judicial;

  • Quimioterapia ou imunoterapia negada

  • Cirurgias urgentes

  • Internações psiquiátricas

  • Medicamentos de alto custo

  • Tratamentos negados para autismo, fibromialgia, esclerose múltipla e outras doenças crônicas

A negativa de cobertura é comum?

Sim. O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) lidera o número de ações judiciais envolvendo negativas de plano de saúde. A jurisprudência é sólida a favor dos consumidores e favorece decisões rápidas, especialmente quando há risco à vida ou à saúde do paciente.

Preciso de advogado para entrar com liminar contra o plano de saúde?

Sim. A ação judicial deve ser proposta por um advogado, com pedido de urgência (liminar), fundamentação legal e provas médicas. O juiz pode conceder a liminar em até 24 horas quando há risco de agravamento do quadro de saúde.

Negativas de cobertura são recorrentes, mas muitas vezes ilegais. O paciente não pode ser prejudicado por cláusulas abusivas, burocracia ou limitações impostas pelos planos. O Judiciário tem se posicionado em defesa da vida e da dignidade humana, garantindo o acesso ao tratamento adequado.

Precisa de orientação sobre negativa de tratamento?

Se você está enfrentando uma negativa injusta de cobertura, procure um advogado especializado. Uma análise rápida e estratégica pode garantir a preservação da sua saúde e dos seus direitos.

home care; plano de saúde; internação domiciliar; direitos do paciente; cobertura de saúde; ANS; tratamento médico

Home Care

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Home Care: como garantir a cobertura pelo plano de saúde

 

A internação domiciliar, conhecida como home care, é uma alternativa aos serviços hospitalares quando há prescrição médica. Saiba quais são seus direitos e como solicitar a cobertura pelo plano de saúde.

Quando o plano de saúde deve cobrir o home care?

Os planos de saúde devem cobrir tratamentos prescritos por um médico sempre que houver justificativa clínica. O home care pode ser recomendado como uma continuidade ou substituição da internação hospitalar, reduzindo riscos e garantindo o atendimento necessário no ambiente domiciliar.

Esse tipo de assistência costuma incluir:

Enfermagem, fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional;
Equipamentos como cama hospitalar e aparelhos respiratórios;
Medicamentos e alimentação por sonda, conforme a necessidade do paciente.

 

Direitos e Regulamentação

O home care está amparado pelo Direito à Saúde e à dignidade da pessoa humana, previstos na Constituição. A conduta médica deve ser respeitada, e a operadora do plano não pode interferir na decisão do profissional responsável pelo tratamento.

Além disso, o Código de Defesa do Consumidor e as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) garantem que cláusulas restritivas que neguem essa assistência podem ser consideradas abusivas. A Súmula 90 do Tribunal de Justiça de São Paulo reforça esse entendimento, determinando que:

“Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de home care, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida no contrato, que não pode prevalecer.”

Como solicitar a cobertura de home care?

Solicite ao seu médico um relatório detalhado, justificando a necessidade do tratamento e a periodicidade dos atendimentos.
Envie a prescrição para o plano de saúde e acompanhe a resposta da operadora.
Em caso de negativa, é possível buscar orientação jurídica para garantir seus direitos.

Fique atento aos seus direitos e, se necessário, consulte um especialista para obter a melhor orientação.

órtese; prótese; plano de saúde; cobertura abusiva; cirurgia; Lei 9.656/98

Exclusão de cobertura de órteses e próteses: Entenda seus direitos nos planos de saúde

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Exclusão de cobertura para órteses e próteses pelos planos de saúde

 

O Poder Judiciário, eventualmente, recebe uma leva de demandas decorrentes de exclusões por parte dos planos de saúde. Tanto para atendimento de determinadas doenças quanto para tratamentos. Entretanto, essas questões costumam ser apaziguadas pelo Superior Tribunal de Justiça. E, assim, inseridas voluntariamente na formação ou na execução dos contratos. Parece ser este o rumo que toma a questão das cláusulas de exclusão de cobertura para órteses e próteses. Elas estão presentes nos contratos de planos de saúde, principalmente aqueles celebrados antes da vigência da Lei 9.656, de 1998 (Lei dos Planos de Saúde).

Somente se permite a exclusão de órteses e próteses se acaso não estiverem ligadas, de fato, ao próprio ato cirúrgico (artigo 10, inciso VII). Isso é válido para os contratos “novos”, firmados já na vigência da Lei dos Planos de Saúde.

No entanto, conforme o entendimento dos nossos Tribunais, mesmo nos contratos anteriores à Lei 9.656/98, a obrigação de cobrir tais materiais é a mesma. Isso porque tal exclusão é abusiva. Portanto, afeta o equilíbrio contratual, a boa-fé objetiva, bem como a função social do contrato. Este entendimento reflete-se, por exemplo, nas ações que questionam a cobertura do “stent” cardíaco. Trata-se de uma endoprótese em formato de tubo, necessária para a realização de procedimento cirúrgico denominado “angioplastia”. O objetivo é, primordialmente, aumentar o fluxo sanguíneo no tecido muscular do coração. Por isso, referido material é essencial para a efetivação da cirurgia. Dessa forma, não pode ser negado pelas operadoras de Planos de Saúde, conforme entendimento pacificado pela súmula 93 do TJ/SP:

Súmula 93: A implantação de “stent” é ato inerente à cirurgia cardíaca/vascular, sendo abusiva a negativa de sua cobertura, ainda que o contrato seja anterior à Lei 9.656/98.

A razão de ser dos contratos de planos de saúde consiste em garantir ao beneficiário, mediante pagamento prévio de determinada quantia em dinheiro, a certeza da efetividade da assistência logo que ocorrer a doença.

Nesse sentido, por exemplo, determinada cirurgia ou procedimento médico é coberto pelo plano de saúde. Então, se para o sucesso deste tratamento é, de fato, necessário o uso de uma órtese ou de uma prótese, sua exclusão é abusiva em sua gênese. Afinal, impede que o contrato atinja seu próprio objeto.

reembolso hospitalar; plano de saúde; negativa de reembolso; urgência e emergência; direito à saúde.

Reembolso de despesas Hospitalares

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REEMBOLSO DE DESPESAS HOSPITALARES PELO PLANO DE SAÚDE

Beneficiários de planos de saúde são surpreendidos com despesas hospitalares após internação de urgência e emergência ou utilização de hospital fora da rede credenciada. A cobrança chega durante a internação ou logo após a alta do paciente. Ocorre que, ao solicitar o reembolso de despesas hospitalares, os consumidores enfrentam recusas de pagamento por parte das operadoras de plano de saúde.

 

REEMBOLSO DE DESPESAS HOSPITALARES FORA DA REDE CREDENCIADA

Os problemas começam quando o beneficiário se depara com a necessidade de atendimento fora da rede credenciada, seja por conta da urgência e emergência, seja em razão da falta de capacidade técnica, locais ou procedimentos na rede credenciada.

Muitas vezes, na demora da autorização do plano de saúde para realizar uma transferência ou internação hospitalar em caráter de urgência, a família assume os custos de forma particular. Porém, ao solicitar o reembolso junto ao plano de saúde, os beneficiários são surpreendidos com a negativa de reembolso por motivo de exclusão contratual.

Nesse caso, é importante observar se o contrato prevê cobertura para utilização fora da rede credenciada ou não. Se as cláusulas do contrato não são claras, de fácil compreensão em relação ao cálculo de reembolso, o entendimento é que o ressarcimento das despesas deve ser integral.

Segundo as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e Código de Defesa do Consumidor, o reembolso é obrigatório nos casos de urgência e emergência quando não houver médico ou hospital da rede credenciada disponíveis, seja para planos com coberturas nacional, regional ou local.

Em recente decisão, a relatora e ministra Nancy Andrighi destacou: “Se a operadora de plano de saúde é obrigada a ressarcir o SUS na hipótese de tratamento em hospital público, por que razão não haveria de reembolsar o próprio beneficiário que se utiliza dos serviços do hospital privado que não faz parte da sua rede credenciada”. REsp 1.575.764

 

O QUE FAZER EM CASO DE NEGATIVA DE REEMBOLSO DE DESPESAS HOSPITALARES?

Em primeiro lugar, é válido contatar a operadora e buscar esclarecimentos sobre o motivo da negativa. O beneficiário também pode registrar uma reclamação junto à ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. Não havendo solução, o consumidor deve procurar um advogado para analisar o contrato firmado com o plano de saúde; se necessário, é possível acionar a Justiça para questionar os direitos e garantir o ressarcimento das despesas, sob pena de enriquecimento ilícito do convênio médico.

O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Nesse caso, reúna os seguintes documentos:

  • Documentos relacionados as despesas hospitalares, como recibos de pagamento, Notas fiscais, conta hospitalar contendo os detalhes do procedimento, valores, relatório médico;
  • Documentos relacionados ao reembolso apresentado pela operadora de plano de saúde, como tabelas, protocolos de ligações, cartas, troca de e-mails, entre outros;
  • Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
  • Cópia do contrato do plano de saúde;
  • Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.

Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante buscar por um profissional especialista na área de direito à saúde, que tenha experiência e conhecimento para expressar seu pedido corretamente para o juiz. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar com sua equipe todas as possibilidades específicas do caso, preparar a ação judicial e dar início ao processo perante a Justiça.

A negativa de cobertura e custeio das despesas decorrentes de internação hospitalar de urgência e emergência fora da rede credenciada pode ser considerada abusiva. Se houver uma negativa de reembolso ou cobrança indevida, o consumidor pode questionar seus direitos judicialmente.

limite de internação e cheque-caução em emergências nos planos de saúde

Internação Hospitalar

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O art. 12 da Lei dos Planos de Saúde estabeleceu as segmentações de cobertura do denominado “plano-referência”. Pode incluir, por exemplo: i) cobertura ambulatorial, que abrange consultas médicas, serviços diagnósticos, bem como medicamentos oncológicos de uso oral; ii) cobertura para internação hospitalar, o que inclui centro de terapia intensiva, honorários médicos, exames, medicamentos, materiais, assim como quimioterapia e radioterapia realizados durante a internação; iii) atendimento obstétrico; iv) atendimento odontológico.

Entretanto, com relação às coberturas para internação hospitalar, cumpre esclarecer que é, de fato, abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita o tempo de internação do segurado ou usuário. Conforme súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça. Nesse sentido, a Lei dos Planos de Saúde, em seu artigo 12, veda a limitação do período de internação, não só em internação hospitalar, mas também em UTI. Isso porque somente ao médico assistente cabe prescrever o tempo necessário de internação. Desse modo, o teor da Súmula n.º 92, do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:

 

Súmula 92: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita o tempo de internação do segurado ou usuário (Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça).

Garantia da internação hospitalar

Além disso, outra situação que gera bastante dúvida para os consumidores é a exigência de cheque-caução como garantia para a internação hospitalar. Portanto, é necessário esclarecer que os hospitais também não podem exigir cheque-caução nos casos de internação de emergência. Aliás, essa prática é tipificada como crime pelo Código Penal Brasileiro, conforme o artigo 135-A:

“Art. 135-A: Exigir cheque-caução, nota promissória ou qualquer garantia, bem como o preenchimento prévio de formulários administrativos, como condição para o atendimento médico-hospitalar emergencial: “Pena – detenção, de 3 (três) meses a 1 (um) ano, e multa. Parágrafo único. A pena é aumentada até o dobro se da negativa de atendimento resulta lesão corporal de natureza grave, e até o triplo se resulta a morte.”

plano de saúde;fisioterapia;hemodiálise;hemodiafiltração;direito do consumidor; tratamento negado

Fisioterapia, Hemodiálise e Hemodiafiltração: o plano de saúde pode negar a cobertura?

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A Lei 9.656/98, conhecida como Lei dos Planos de Saúde, garante aos beneficiários em todo o Brasil o direito à cobertura de doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID) da Organização Mundial da Saúde (OMS).

A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é o órgão responsável por regulamentar o setor e editar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece os tratamentos de cobertura obrigatória em todo o território nacional.

Entre os procedimentos que devem ser cobertos pelos planos de saúde, destacam-se:

  • Fisioterapia

  • Hemodiálise

  • Hemodiafiltração

Esses tratamentos são de cobertura obrigatória desde que haja prescrição médica — independentemente da cidade onde o consumidor reside, como São Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, Brasília ou qualquer outra região do país.

Contratos antigos e exclusões injustificadas

É comum que contratos antigos, firmados antes da vigência da Lei 9.656/98, contenham cláusulas de exclusão da cobertura desses procedimentos. Operadoras de saúde em capitais e cidades do interior, como Campinas, Niterói, Porto Alegre, Fortaleza ou Florianópolis, utilizam essas cláusulas como justificativa para recusar o atendimento.

Porém, essas cláusulas podem ser consideradas abusivas, pois contrariam o Código de Defesa do Consumidor (CDC).

Direito garantido em todo o país

O Código de Defesa do Consumidor, aplicável em todo o Brasil, prevê que são nulas as cláusulas que colocam o consumidor em desvantagem exagerada, especialmente quando colocam em risco o próprio objeto do contrato — a prestação de assistência à saúde. Assim, negar a cobertura de um tratamento essencial como a fisioterapia, hemodiálise ou hemodiafiltração, prescrito por profissional habilitado, é ato abusivo.

Entendimento da Justiça

Tribunais de Justiça estaduais (como o TJSP, TJMG, TJRJ e TJRS) e o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já decidiram em diversos casos que cláusulas de exclusão nesses moldes são ilegais. A Justiça entende que o consumidor, seja em São Paulo, Salvador, Recife ou qualquer outro local, tem direito à cobertura integral de tratamentos que estão no rol da ANS e que sejam necessários para a preservação da saúde.

Exames e Consultas

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Negativa de cobertura de exames e consultas pelos planos de saúde é ilegal em muitos casos

A Lei n.º 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, determina a obrigatoriedade da cobertura de consultas e exames no plano-referência, especialmente nos planos com segmentação ambulatorial (art. 12). Já nos planos com segmentação hospitalar, a cobertura deve incluir os exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica durante o período de internação.

Além disso, é importante esclarecer que quem define os exames necessários é o médico assistente, independentemente de ser ou não credenciado ao plano. Portanto, a operadora de saúde não pode recusar a autorização dos exames prescritos apenas pelo fato de o profissional não integrar a rede credenciada. Tal prática é considerada ilegal, conforme dispõe o art. 2º, inciso VI, da Resolução n.º 8/1998 do CONSU.

 Exames fora do Rol da ANS

Também é abusiva a negativa de cobertura de exames com a alegação de que o procedimento não está previsto no Rol de Procedimentos da ANS. Embora a Agência Nacional de Saúde Suplementar disponibilize esse rol para indicar a cobertura mínima obrigatória dos planos contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, o Rol da ANS é exemplificativo e não limita o direito à saúde do beneficiário.

O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) já consolidou esse entendimento na Súmula n.º 102, reconhecendo o caráter exemplificativo do rol e a abusividade das negativas baseadas em sua ausência.

O que fazer em caso de negativa de exames?

Se você teve um exame ou consulta negado pelo plano de saúde, procure orientação jurídica especializada. Muitas decisões judiciais têm garantido aos beneficiários o acesso ao tratamento indicado pelo médico, mesmo quando o plano se recusa a autorizar.

reembolso de plano de saúde;honorários médicos;cláusula abusiva;direito do consumidor;livre escolha;plano de saúde

Reembolso de honorários médicos: entenda seus direitos frente ao plano de saúde

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O reembolso de honorários médicos é um dos temas que mais geram dúvidas entre os beneficiários de planos de saúde, especialmente diante da ausência de transparência nos valores restituídos e nos critérios utilizados pelas operadoras.

Para quem contratou um plano com cláusula de livre escolha, existe o direito de escolher médicos e hospitais fora da rede credenciada, pagando diretamente e solicitando posteriormente o reembolso. Porém, muitos consumidores se surpreendem com valores irrisórios, bem abaixo do esperado ou necessário.

Falta de clareza e cláusulas abusivas

Embora existam cláusulas contratuais que limitam o valor do reembolso, estas devem ser redigidas de forma clara, com destaque e de fácil compreensão, conforme determina o Código de Defesa do Consumidor. A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) também estabelece que o reembolso de despesas médico-hospitalares deve respeitar critérios objetivos e justos.

A realidade, no entanto, é bem diferente. Muitos contratos contêm fórmulas genéricas e obscuras, dificultando o entendimento do consumidor. Com isso, a judicialização do tema tem crescido.

É possível contestar reembolsos indevidos?

Sim. O primeiro passo é entrar em contato com a operadora para solicitar explicações detalhadas sobre o cálculo. Se não houver resposta adequada, o consumidor pode procurar apoio jurídico especializado em Direito à Saúde.

É necessário reunir:

  • Recibos, notas fiscais, relatório médico e conta hospitalar detalhada;

  • Protocolos, e-mails e tabelas de reembolso fornecidas pela operadora;

  • Cópia do contrato, carteirinha do plano, documentos pessoais e comprovantes de pagamento das mensalidades.

Com esses documentos, o advogado poderá avaliar a viabilidade de uma ação judicial para reaver o valor integral ou complementar dos honorários pagos.

A prática do reembolso irrisório pode ser considerada abusiva

A jurisprudência é clara: muitos juízes têm determinado o reembolso integral, sobretudo quando a operadora não demonstra de forma transparente como chegou ao valor restituído. A falta de critérios objetivos e de informações acessíveis pode configurar prática abusiva.

Portanto, caso você tenha tido um reembolso muito abaixo do valor pago ao profissional de saúde, procure orientação jurídica. A defesa dos seus direitos pode garantir não só a restituição adequada, mas também ajudar a frear abusos recorrentes cometidos pelas operadoras de saúde.

plano de saúde negou urgência; negativa de internação emergência; carência de 24 horas plano de saúde; liminar contra plano; urgência e emergência; advogado plano de saúde

O que fazer se o plano de saúde negar cobertura de urgência ou emergência?

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Ao contratar um plano de saúde, o consumidor precisa cumprir determinados prazos de carência antes de utilizar os serviços médicos. Esses prazos estão definidos na Lei n.º 9.656/98, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Quais são os prazos de carência permitidos por lei?

Conforme a legislação, os prazos máximos de carência são:

  • 24 horas para atendimentos de urgência e emergência;

  • 300 dias para partos a termo;

  • 180 dias para procedimentos eletivos, como exames e internações programadas.

Apesar da clareza da norma, muitos beneficiários ainda enfrentam negativas indevidas de cobertura para casos urgentes, especialmente quando a internação é solicitada dentro do período de 180 dias.

Internação de urgência ou emergência não pode ser negada

É comum que operadoras de planos de saúde aleguem que a internação está dentro do período de carência de 180 dias e, por isso, se recusam a autorizar o atendimento. Contudo, essa interpretação é abusiva e contraria a legislação.

Isso porque o prazo de 180 dias refere-se apenas a internações eletivas, ou seja, aquelas previamente agendadas. Já as internações por urgência ou emergência, conforme estabelece a Lei dos Planos de Saúde, têm carência máxima de 24 horas após a contratação do plano.

Condutas abusivas praticadas pelas operadoras

Outro comportamento ilegal praticado por algumas operadoras é limitar o tempo de internação a apenas 12 horas, mesmo em situações emergenciais. Essa prática é ilegal.

Apenas o médico assistente tem autoridade para determinar o momento em que o quadro de urgência ou emergência se encerra. O tempo de internação deve ser determinado por critérios técnicos e clínicos, e não por decisões administrativas da operadora.

O que diz o Judiciário?

O entendimento dos tribunais é claro e favorável ao consumidor. O Tribunal de Justiça de São Paulo, por exemplo, editou a Súmula 103, que diz:

“É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n° 9.656/98.”

Esse entendimento é amplamente adotado em todo o país e reforça o direito do paciente à cobertura integral de atendimentos emergenciais após o prazo legal de 24 horas.

O que fazer em caso de negativa?

Se o seu plano de saúde negou atendimento de urgência ou emergência mesmo após 24 horas da contratação, você pode — e deve — buscar orientação jurídica especializada.

Um advogado com experiência em Direito à Saúde poderá ingressar com ação judicial com pedido de liminar, forçando a operadora a liberar o atendimento imediatamente.