negativas de medicamento pelo plano de saúde

Direito a Medicamentos

Posted by & filed under .

Conheça os motivos mais comuns para negativas de medicamentos

Quando alguém precisa de um remédio para curar uma dor de cabeça, por exemplo, basta ir à farmácia e adquirir o produto. Mas nem sempre é simples assim resolver um problema de saúde. Em casos de doenças crônicas, graves ou de tratamentos oncológicos, os médicos costumam prescrever fármacos de ponta, de alto custo, ou até mesmo importados. Nesses casos, é preciso recorrer aos planos de saúde ou à União para que eles custeiem os medicamentos e assegurem o direito à vida.

O problema é que tanto o Sistema Único de Saúde (SUS) quanto as operadoras de saúde procuram negar o fornecimento dos medicamentos mais modernos, sob diferentes argumentos. As alegações mais frequentes são que eles estão fora do rol da ANS ou são off label. Recusas baseadas no fato do remédio ser importado também acontecem com regularidade.

Essas negativas de medicamento, no entanto, não são motivo para o paciente desistir de lutar por seus direitos. Conversamos com a advogada Adriana Maia, especialista em Direito à Saúde do Vilhena Silva Advogados, e ela explicou como é possível, em cada situação, tentar reverter a decisão e obter o remédio prescrito pelo médico. Confira:

Medicamentos fora do rol da Agência Nacional de Saúde:

Muitos planos de saúde negam o fornecimento de medicamentos sob a justificativa de que eles não fazem parte do rol da Agência Nacional de Saúde (ANS). Os pacientes não devem, no entanto, se deixar enganar. O rol da ANS é apenas uma listagem dos procedimentos que devem ser minimamente cobertos pelas operadoras. Ou seja, traz somente exemplos do que os planos devem custear.

A Lei 14.454/2022, diz Adriana, não deixa dúvidas que o rol é apenas uma referência. Ela estipula que os fármacos e terapias que estiverem fora da lista devem ser fornecidos, desde que prescritos por um médico e com eficácia comprovada. Os remédios também precisam ser destinados a doenças que façam parte da Classificação Internacional de Doenças (CID), uma vez que os planos de saúde são obrigados a tratar todas as enfermidades que constam na CID.

Se, mesmo com a Lei 14.454 em vigor, o plano de saúde se recusar a fornecer um medicamento, dizendo que ele não está no rol, a saída, diz Adriana, é procurar ajuda jurídica. Um advogado especializado em Direito à Saúde poderá entrar com um pedido de liminar, que normalmente é analisado em três dias. Com o parecer favorável do Poder Judiciário, o plano de saúde será obrigado a fornecer o medicamento em um prazo curto.

Medicamentos off-label 

Medicamentos que são desenvolvidos para combater determinada doença podem apresentar uma eficácia inesperada para controlar outros males. É o caso, por exemplo, de muitos remédios criados para tratar um tipo de câncer e que, com o uso, se mostram capazes de reduzir tumores completamente diferentes.

Existem também remédios voltados para uma patologia e que se mostram úteis no tratamento de outras completamente distintas, que não constam na bula do fármaco. Nessas duas situações, os remédios são conhecidos como off label.

Os planos de saúde devem fornecer remédios off label sempre que houver recomendação médica, mas as operadoras tentam, de todas as formas, se isentar da obrigação, alegando que o novo uso não foi previsto pelo fabricante e que se trata, portanto, de um remédio experimental, que não precisa, de fato, ser fornecido.

Os pacientes devem ficar atentos. Ao contrário do que as operadoras querem fazer crer, o fato de um medicamento ser off label não retira delas a obrigação de custeio! O argumento de que se trata de um fármaco experimental, diz Adriana, pode ser facilmente derrubado, já que os remédios já foram registrados na Anvisa e têm ampla utilização. Basta que o médico que realizou a prescrição faça um relatório explicando quais são os benefícios já reconhecidos para novas doenças.

Com isso, diz Adriana, é possível pedir ao plano de saúde para rever a decisão. Caso ele continue se negando a fornecer o medicamento off label, é preciso buscar os direitos do paciente na Justiça. Procure um advogado especializado em Saúde levando seus documentos pessoais, o pedido médico, a negativa do plano de saúde e comprovantes de todas as tentativas de solucionar o problema. Com isso, será possível ingressar com uma ação exigindo o custeio.

Remédios importados

Nem sempre remédios existentes no exterior já chegaram ao Brasil. Eles podem estar ainda em processo de registro na Anvisa ou simplesmente não terem sido considerados interessantes para comercialização pelas indústrias farmacêuticas. Existem casos, porém, em que pacientes já tentaram todas as alternativas nacionais e dependem de remédios que não existem no país. Nesses casos, como proceder? É possível pedir às operadoras de saúde o custeio de importados?

Adriana Maia explica que as operadoras não são obrigadas a fornecer fármacos sem registro na Anvisa, de acordo com o Tema 990, do Superior Tribunal de Justiça. O Supremo Tribunal Federal (STF), por sua vez, estabeleceu no Tema 500 que a União também não precisa fornecer medicamentos importados.

Pode parecer que os pacientes que dependem de importados ficaram sem alternativas, mas Adriana explica que não é bem assim. O Tema 500 previu três exceções: a União teria que fornecer remédios sem registro no Brasil em casos de  doenças raras ou ultrarraras, quando o medicamento já estivesse registrado em agências renomadas de regulação do exterior e também quando não houvesse nenhum substituto terapêutico com registro no Brasil.

Com isso, é possível, explica Adriana, ingressar em ações contra a União e ter sucesso. Em relação aos planos de saúde, a questão continuava controversa, já que o Tema 990 os desobrigava de fornecer importados. A situação mudou com uma decisão do ministro Paulo Sanseverino, do STJ, que disse  ser preciso tratar os iguais de acordo com suas especificidades. Ou seja, o ministro ampliou o entendimento e estipulou que, quando o

medicamento também for para um tratamento de uma doença ultrarrara, e estiver dentro das exceções feiras à União, como não ter substituto, estar registrado em uma agência de renome no exterior, deve ser, sim, custeado pelo plano de saúde.

Negativa para Tratamento Oncológico:

Medicamentos para Doenças Raras:

Negativa para Tratamento Ocular:

  • Eylia (aflibercepte)
  • Lucentis (ranibizumabe)

Negativa para Tratamento da Hepatite C:

  • Daklinza (daclatasvir)
  • Epclusa (sofosbuvir/velpatasvir)
  • Harvoni (sofosbuvir + ledipasvir)
  • Olysio (simeprevir)
  • Sovaldi (sofosbuvir)

Negativa contra HIV:

  • Triumeq (dolutegravir + abacavir + lamivudine)

Negativa de medicamentos para outros Tratamentos:

Negativa para Tratamento AME – atrofia muscular espinhal

negativa de tratamento; plano de saúde; direitos do paciente; ação judicial; cobertura médica.

Direito a Tratamentos

Posted by & filed under .

O que Fazer se o Plano de Saúde Negar Tratamento Médico

 

Muitos beneficiários são surpreendidos com a negativa de cobertura do plano de saúde ao solicitar uma autorização para tratamento ou procedimento médico.

Neste momento, o beneficiário do plano de saúde, que pagou pontualmente as mensalidades, tem a expectativa de que a contraprestação é devida e necessária. Porém, se vê abandonado pelo seu convênio médico. Sem dúvida, um total desrespeito ao paciente que, muitas vezes, está aflito para iniciar ou dar continuidade ao seu tratamento médico.

 

Tratamento prescrito pelo médico não pode ser negado pelo plano de saúde

Importante esclarecer que, se há um relatório médico detalhado justificando a importância do tratamento para a saúde do paciente, a recusa do plano de saúde é considerada abusiva. Aliás, não é de responsabilidade do plano de saúde determinar qual tratamento é mais seguro e efetivo para o paciente, sendo essa competência do médico responsável que acompanha o paciente.

A Lei 9.656/98 determina cobertura obrigatória dos tratamentos às doenças listadas na CID-11. Sendo assim, se a doença é coberta pelo contrato, por óbvio, todo o tratamento necessário também está incluído e deve ser custeado pelo plano de saúde.

Nesse sentido, é entendimento do Superior Tribunal de Justiça que “É abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde algum tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano.”

 

“NÃO HÁ PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS”

Esse é um argumento bastante usado pelas operadoras de planos de saúde, porém é considerado insuficiente e abusivo. O Rol da ANS nada mais é que uma lista de procedimentos que obrigatoriamente devem ser cobertos pelos convênios. Os planos de saúde alegam que são obrigados a fornecer apenas os procedimentos contidos nessa lista. Contudo, o fato de o tratamento ou procedimento não constar na lista, não quer dizer que operadora esteja isenta de cobrir.

O Tribunal de Justiça de São Paulo já tem entendimento pacificado neste sentido, conforme a Súmula 96: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.”

 

SAIBA QUAIS SÃO AS PRINCIPAIS NEGATIVAS DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE

  • Negativa de Atendimento e Internação de Urgência e Emergência
  • Negativa de Cirurgias, Exames e Procedimentos
  • Reembolsos irrisórios de honorários médicos e despesas hospitalares
  • Negativa de Home Care
  • Negativa de Medicamentos
  • Negativa de Próteses e Órteses
  • Negativa de Tratamento Psiquiátrico
  • Negativa de Tratamento Oncológico, Quimioterapia e Imunoterapia
  • Negativa de Ressonância Nuclear Magnética de Próstata
  • Negativa de Oclusão percutânea

 

NEGATIVA DE ATENDIMENTO E INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

A internação de urgência ou emergência deve ter cobertura após 24 horas da contratação do plano de saúde. Ainda que o beneficiário esteja dentro do período de carência ou possua doença preexistente, o plano de saúde deve garantir a cobertura emergencial no prazo de 24 horas.

O artigo 35-C, da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) prevê a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência, que implicarem em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração médica.

Inclusive, o entendimento está consolidado pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo na Súmula 103: “É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98.”.

Muitos beneficiários são surpreendidos com a cobrança de honorários médicos, procedimentos e custos de internação após a realização da cirurgia e alta hospitalar. É importante ficar atento se houve uma negativa ou cobrança indevida por parte do plano de saúde.

 

Direito a Tratamentos pelo plano de saúde: NEGATIVA DE CIRURGIAS, EXAMES E PROCEDIMENTOS

Ainda que muitas cirurgias, exames e procedimentos não estejam incluídos no Rol de Procedimentos da ANS, as operadoras de planos de saúde não podem recusar a cobertura por esse motivo.

Cirurgias plástica reparadora, reconstrução mamária, bucomaxilofacial, procedimentos e exames oncológicos, entre outros, são procedimentos que devem ter cobertura obrigatória quando solicitados pelo médico, de acordo com o artigo 5º da Resolução Normativa 428/2017.

Portanto, se houver prescrição médica, o paciente deve procurar os seus direitos e não aceitar as negativas ofertadas pelas operadoras de saúde, pois o Código de Defesa do Consumidor, a Lei 9.656/98 e a Justiça são grandes aliados na luta pelo direito à saúde.

REEMBOLSOS IRRISÓRIOS DE HONORÁRIOS MÉDICOS E DESPESAS HOSPITALARES

O cálculo do valor de reembolso de honorários médicos e despesas hospitalares é uma das principais queixas dos beneficiários de planos de saúde. Os consumidores reclamam pela falta de transparência na apuração dos valores e difícil acesso à tabela de referência usada pelas operadoras.

A lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, institui a obrigatoriedade de cobertura das despesas referentes a honorários médicos, decorrentes de internação hospitalar. Ocorre que, inúmeros contratos de planos de saúde permitem que o beneficiário se utilize de médicos não credenciados e procedem ao reembolso de honorários médicos nos limites estipulados no contrato.

A maneira obscura com que as operadoras têm procedido ao reembolso das despesas a título de honorários médicos tem gerado muita controvérsia, o que impulsionou o aumento de ações judiciais para discussão da devolução parcial dos custos médicos. Se houve um reembolso ínfimo, o consumidor pode questionar seus direitos.

 

Direito a Tratamentos pelo plano de saúde: NEGATIVA DE HOME CARE

Apesar das vantagens oferecidas pelo home care, muitos convênios se negam a prestar cobertura do serviço, sob o fundamento de exclusão contratual. Contudo, sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, tal conduta revela-se abusiva e é interpretada de maneira favorável ao consumidor.

Se há recomendação médica de internação domiciliar, o plano de saúde não pode questionar a conduta médica. A decisão acerca do tratamento a ser fornecido cabe apenas ao médico e não ao plano de saúde. Por isso, sempre que houver indicação médica para o uso de home care, não poderá prevalecer a exclusão contratual para tratamento domiciliar.

Nesse caso, o Tribunal de Justiça de São Paulo editou a Súmula 90: “Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de home care, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.” 

 

Direito a Tratamentos pelo plano de saúde: NEGATIVA DE MEDICAMENTOS

É comum que o plano de saúde se recuse a custear medicamentos, principalmente os considerados de alto custo. Geralmente, o convênio alega que o medicamento não foi incluído no Rol de Procedimentos da ANS, e usa esse argumento para NEGAR a cobertura.

Outro argumento usado pela operadora é de que o medicamento é off label, ou seja, a terapêutica prescrita pelo médico não consta originalmente na bula. Desse modo, a operadora recusa o fornecimento, sob a alegação de que se trata de tratamento experimental. Porém, essa é uma prática comum da medicina e a Anvisa reconhece a legitimidade desse tipo de prescrição.

Aliás, a questão já se encontra pacificada no Tribunal de Justiça de São Paulo, conforme a Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Se há uma prescrição do médico especialista e um relatório detalhado justificando a importância do tratamento para a saúde do paciente, o medicamento deve ser coberto pelo convênio. O plano de saúde não deve interferir no tratamento, seja ele previsto no Rol da ANS ou não, bem como se é um tratamento off label ou não.

 

Direito a Tratamentos pelo plano de saúde: NEGATIVA DE PRÓTESES E ÓRTESES

O paciente que necessita de uma determinada cirurgia, recebe autorização do plano de saúde, porém é surpreendido com uma negativa de órtese ou prótese. Um cenário bastante comum, que aflige pacientes que muitas vezes já estão com a cirurgia agendada em caráter de urgência.

Sem dúvida, a recusa do plano de saúde é abusiva. Acima de tudo, o procedimento cirúrgico visa tratar uma enfermidade e o material solicitado pelo médico é essencial para o êxito do tratamento. Ou seja, de nada adianta cobrir o procedimento cirúrgico sem o uso do material necessário.

Nesse caso, é de responsabilidade do médico determinar qual procedimento e materiais inerentes ao tratamento são necessários ao quadro de saúde do paciente. Assim como é dever do plano de saúde cumprir com a obrigação contratual de prestar assistência médico hospitalar.

As principais órteses e próteses negadas são: stent, válvula cardíaca, marcapasso, mitraclip, prótese peniana, prótese craniana, endoesquelética, entre outras.

Direito a Tratamentos pelo plano de saúde: NEGATIVA DE TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO

 

De acordo com a Lei 9.656/98, os planos de saúde são obrigados a cobrir doenças listadas na CID 11. A CID 11, capítulo 6, prevê todos os tipos de Transtornos mentais, comportamentais ou do neurodesenvolvimento.

Transtornos mentais, comportamentais e do neurodesenvolvimento são síndromes caracterizadas por distúrbio clinicamente significativo na cognição, regulação emocional ou comportamento de um indivíduo, que reflete uma disfunção nos processos psicológicos, biológicos ou do desenvolvimento subjacentes ao funcionamento mental e comportamental. Esses distúrbios estão geralmente associados a sofrimento ou comprometimento no funcionamento pessoal, familiar, social, educacional, ocupacional ou em outras áreas importantes do funcionamento.

A Resolução Normativa 428/2017, da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) determina a cobertura mínima obrigatória de 40 consultas/sessões por ano de contrato com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional.

Porém, o Poder Judiciário entende que é injustificada a cláusula que interrompe o tratamento psicoterápico por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas pela ANS. A interrupção do tratamento se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o beneficiário em situação de desvantagem exagerada, além de prejudicar a eficácia do tratamento prescrito pelo médico. 

Nos casos em que se faz necessária a internação para tratamento psiquiátrico, os planos de saúde são obrigados a custear o tratamento integral de, pelo menos, 30 dias de internação por ano.

Sobretudo, no entendimento do Poder Judiciário, a cláusula contratual que limita o tempo de internação psiquiátrica é abusiva, pois restringe o direito do paciente ao tratamento necessário para sua recuperação.

Inclusive, o Tribunal de Justiça de São Paulo tem entendimento pacificando nesse sentido, conforme a Súmula 92: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação do segurado ou usuário“.

 

Direito a Tratamentos pelo plano de saúde: NEGATIVA DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO, QUIMIOTERAPIA E IMUNOTERAPIA

Como se não bastasse todo o desgaste emocional e o enfrentamento contra o câncer, muitos pacientes oncológicos também travam uma batalha contra o plano de saúde. Sem dúvida, o paciente oncológico tem o direito de receber o tratamento integral prescrito pelo médico que o acompanha, incluindo medicamentos, exames e procedimentos.

A medicina evolui constantemente na área oncológica e o maior desejo do paciente é ter acesso a um diagnóstico personalizado, uma terapêutica mais moderna, com potencial chance de cura da doença e maior qualidade de vida.

Inclusive, novos medicamentos e procedimentos já estão aprovados pela ANVISA, porém ainda não estão incluídos no Rol de Procedimentos da ANS. Nesse caso, é comum que o plano de saúde se recuse a cobrir o tratamento oncológico, alegando que os medicamentos não constam no Rol. Contudo, essa recusa é considerada indevida e abusiva. 

Nesses casos, o Poder Judiciário entende que a escolha do medicamento mais adequado para o tratamento do paciente cabe exclusivamente ao médico e não ao plano de saúde. Portanto, se há prescrição do médico oncologista, o plano de saúde não deve interferir no tratamento.

Definitivamente, o paciente oncológico não pode esperar. Caso você receba uma negativa de cobertura por parte do plano de saúde, seja ágil, informe-se, converse com advogados especialistas na área de direito à saúde. Lute pelo tratamento prescrito pelo seu médico e questione os seus direitos.

 

MEU PLANO DE SAÚDE NEGOU COBERTURA DE TRATAMENTO, E AGORA?

Em primeiro lugar, é válido contatar a operadora e entender claramente o motivo da negativa. Se a negativa persistir, é possível abrir uma denúncia na Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Não havendo solução, o beneficiário deve procurar um advogado para analisar o caso; sendo necessário, é possível acionar a Justiça para garantir os seus direitos.

 

COMO INGRESSAR COM AÇÃO JUDICIAL CONTRA O PLANO DE SAÚDE?

Caso o beneficiário receba uma negativa de cobertura do plano, é possível obter a autorização imediata do tratamento médico pelo plano de saúde através de uma liminar. Desse modo, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a realizar exames e cirurgias, custear medicamentos ou procedimentos solicitados pelo beneficiário.

O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Nesse caso, reúna os seguintes documentos:

  • Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento prescrito;
  • Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;
  • Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
  • Cópia do contrato do plano de saúde;
  • Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.

Destacamos aqui a importância do relatório médico, documento em que o médico detalha o quadro clínico do paciente. Dessa forma, o relatório médico deve justificar claramente a importância e urgência do tratamento para a vida do paciente.

Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área de direito à saúde, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz. Definitivamente, o pedido de liminar precisava ser eficaz, pois pode ser feito apenas uma vez.

O advogado deve analisar toda a documentação, estudar com sua equipe todas as possibilidades específicas para o caso do paciente, preparar a ação judicial e dar início ao processo perante a Justiça.

 

QUANTO TEMPO DEMORA PARA O JUIZ CONCEDER A LIMINAR?

Depende de cada caso e do juiz que está analisando o pedido. Se for uma questão urgente, a liminar pode ser concedida em algumas horas, ou até no mesmo dia após a distribuição do processo. Inclusive, há prioridade de análise para questões que envolvem direito à saúde. Também será garantida prioridade de tramitação processual aos idosos e aos portadores de doença grave.

 

SE EU ENTRAR COM AÇÃO CONTRA O MEU PLANO DE SAÚDE, POSSO SOFRER ALGUMA REPRESÁLIA?

Definitivamente não. Muitos beneficiários ficam com receio de ingressar com a ação judicial e sofrer algum tipo de retaliação ou represália por parte do plano de saúde. Fique tranquilo. Se houve uma negativa injustificada do plano de saúde, você pode acionar o Poder Judiciário e questionar os seus direitos.

 

home care; plano de saúde; internação domiciliar; direitos do paciente; cobertura de saúde; ANS; tratamento médico

Home Care

Posted by & filed under .

Home Care: Como Garantir a Cobertura Pelo Plano de Saúde

 

A internação domiciliar, conhecida como home care, é uma alternativa aos serviços hospitalares quando há prescrição médica. Saiba quais são seus direitos e como solicitar a cobertura pelo plano de saúde.

Quando o plano de saúde deve cobrir o home care?

Os planos de saúde devem cobrir tratamentos prescritos por um médico sempre que houver justificativa clínica. O home care pode ser recomendado como uma continuidade ou substituição da internação hospitalar, reduzindo riscos e garantindo o atendimento necessário no ambiente domiciliar.

Esse tipo de assistência costuma incluir:

Enfermagem, fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional;
Equipamentos como cama hospitalar e aparelhos respiratórios;
Medicamentos e alimentação por sonda, conforme a necessidade do paciente.

 

Direitos e Regulamentação

O home care está amparado pelo Direito à Saúde e à dignidade da pessoa humana, previstos na Constituição. A conduta médica deve ser respeitada, e a operadora do plano não pode interferir na decisão do profissional responsável pelo tratamento.

Além disso, o Código de Defesa do Consumidor e as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) garantem que cláusulas restritivas que neguem essa assistência podem ser consideradas abusivas. A Súmula 90 do Tribunal de Justiça de São Paulo reforça esse entendimento, determinando que:

“Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de home care, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida no contrato, que não pode prevalecer.”

Como solicitar a cobertura de home care?

Solicite ao seu médico um relatório detalhado, justificando a necessidade do tratamento e a periodicidade dos atendimentos.
Envie a prescrição para o plano de saúde e acompanhe a resposta da operadora.
Em caso de negativa, é possível buscar orientação jurídica para garantir seus direitos.

Fique atento aos seus direitos e, se necessário, consulte um especialista para obter a melhor orientação.

órtese; prótese; plano de saúde; cobertura abusiva; cirurgia; Lei 9.656/98

Exclusão de cobertura de órteses e próteses: Entenda seus direitos nos planos de saúde

Posted by & filed under .

Exclusão de cobertura para órteses e próteses pelos planos de saúde

O Poder Judiciário, eventualmente, recebe uma leva de demandas decorrentes de exclusões por parte dos planos de saúde. Tanto para atendimento de determinadas doenças quanto para tratamentos. Entretanto, essas questões costumam ser apaziguadas pelo Superior Tribunal de Justiça. E, assim, inseridas voluntariamente na formação ou na execução dos contratos. Parece ser este o rumo que toma a questão das cláusulas de exclusão de cobertura para órteses e próteses. Elas estão presentes nos contratos de planos de saúde, principalmente aqueles celebrados antes da vigência da Lei 9.656, de 1998 (Lei dos Planos de Saúde).

Somente se permite a exclusão de órteses e próteses se acaso não estiverem ligadas, de fato, ao próprio ato cirúrgico (artigo 10, inciso VII). Isso é válido para os contratos “novos”, firmados já na vigência da Lei dos Planos de Saúde.

No entanto, conforme o entendimento dos nossos Tribunais, mesmo nos contratos anteriores à Lei 9.656/98, a obrigação de cobrir tais materiais é a mesma. Isso porque tal exclusão é abusiva. Portanto, afeta o equilíbrio contratual, a boa-fé objetiva, bem como a função social do contrato. Este entendimento reflete-se, por exemplo, nas ações que questionam a cobertura do “stent” cardíaco. Trata-se de uma endoprótese em formato de tubo, necessária para a realização de procedimento cirúrgico denominado “angioplastia”. O objetivo é, primordialmente, aumentar o fluxo sanguíneo no tecido muscular do coração. Por isso, referido material é essencial para a efetivação da cirurgia. Dessa forma, não pode ser negado pelas operadoras de Planos de Saúde, conforme entendimento pacificado pela súmula 93 do TJ/SP:

Súmula 93: A implantação de “stent” é ato inerente à cirurgia cardíaca/vascular, sendo abusiva a negativa de sua cobertura, ainda que o contrato seja anterior à Lei 9.656/98.

A razão de ser dos contratos de planos de saúde consiste em garantir ao beneficiário, mediante pagamento prévio de determinada quantia em dinheiro, a certeza da efetividade da assistência logo que ocorrer a doença.

Nesse sentido, por exemplo, determinada cirurgia ou procedimento médico é coberto pelo plano de saúde. Então, se para o sucesso deste tratamento é, de fato, necessário o uso de uma órtese ou de uma prótese, sua exclusão é abusiva em sua gênese. Afinal, impede que o contrato atinja seu próprio objeto.

reembolso hospitalar; plano de saúde; negativa de reembolso; urgência e emergência; direito à saúde.

Reembolso de Despesas Hospitalares

Posted by & filed under .

REEMBOLSO DE DESPESAS HOSPITALARES PELO PLANO DE SAÚDE

Beneficiários de planos de saúde são surpreendidos com despesas hospitalares após internação de urgência e emergência ou utilização de hospital fora da rede credenciada. A cobrança chega durante a internação ou logo após a alta do paciente. Ocorre que, ao solicitar o reembolso de despesas hospitalares, os consumidores enfrentam recusas de pagamento por parte das operadoras de plano de saúde.

 

REEMBOLSO DE DESPESAS HOSPITALARES FORA DA REDE CREDENCIADA

Os problemas começam quando o beneficiário se depara com a necessidade de atendimento fora da rede credenciada, seja por conta da urgência e emergência, seja em razão da falta de capacidade técnica, locais ou procedimentos na rede credenciada.

Muitas vezes, na demora da autorização do plano de saúde para realizar uma transferência ou internação hospitalar em caráter de urgência, a família assume os custos de forma particular. Porém, ao solicitar o reembolso junto ao plano de saúde, os beneficiários são surpreendidos com a negativa de reembolso por motivo de exclusão contratual.

Nesse caso, é importante observar se o contrato prevê cobertura para utilização fora da rede credenciada ou não. Se as cláusulas do contrato não são claras, de fácil compreensão em relação ao cálculo de reembolso, o entendimento é que o ressarcimento das despesas deve ser integral.

Segundo as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e Código de Defesa do Consumidor, o reembolso é obrigatório nos casos de urgência e emergência quando não houver médico ou hospital da rede credenciada disponíveis, seja para planos com coberturas nacional, regional ou local.

Em recente decisão, a relatora e ministra Nancy Andrighi destacou: “Se a operadora de plano de saúde é obrigada a ressarcir o SUS na hipótese de tratamento em hospital público, por que razão não haveria de reembolsar o próprio beneficiário que se utiliza dos serviços do hospital privado que não faz parte da sua rede credenciada”. REsp 1.575.764

 

O QUE FAZER EM CASO DE NEGATIVA DE REEMBOLSO DE DESPESAS HOSPITALARES?

Em primeiro lugar, é válido contatar a operadora e buscar esclarecimentos sobre o motivo da negativa. O beneficiário também pode registrar uma reclamação junto à ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. Não havendo solução, o consumidor deve procurar um advogado para analisar o contrato firmado com o plano de saúde; se necessário, é possível acionar a Justiça para questionar os direitos e garantir o ressarcimento das despesas, sob pena de enriquecimento ilícito do convênio médico.

O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Nesse caso, reúna os seguintes documentos:

  • Documentos relacionados as despesas hospitalares, como recibos de pagamento, Notas fiscais, conta hospitalar contendo os detalhes do procedimento, valores, relatório médico;
  • Documentos relacionados ao reembolso apresentado pela operadora de plano de saúde, como tabelas, protocolos de ligações, cartas, troca de e-mails, entre outros;
  • Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
  • Cópia do contrato do plano de saúde;
  • Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.

Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante buscar por um profissional especialista na área de direito à saúde, que tenha experiência e conhecimento para expressar seu pedido corretamente para o juiz. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar com sua equipe todas as possibilidades específicas do caso, preparar a ação judicial e dar início ao processo perante a Justiça.

A negativa de cobertura e custeio das despesas decorrentes de internação hospitalar de urgência e emergência fora da rede credenciada pode ser considerada abusiva. Se houver uma negativa de reembolso ou cobrança indevida, o consumidor pode questionar seus direitos judicialmente.

limite de internação e cheque-caução em emergências nos planos de saúde

Internação Hospitalar

Posted by & filed under .

O art. 12 da Lei dos Planos de Saúde estabeleceu as segmentações de cobertura do denominado “plano-referência”. Pode incluir, por exemplo: i) cobertura ambulatorial, que abrange consultas médicas, serviços diagnósticos, bem como medicamentos oncológicos de uso oral; ii) cobertura para internação hospitalar, o que inclui centro de terapia intensiva, honorários médicos, exames, medicamentos, materiais, assim como quimioterapia e radioterapia realizados durante a internação; iii) atendimento obstétrico; iv) atendimento odontológico.

Entretanto, com relação às coberturas para internação hospitalar, cumpre esclarecer que é, de fato, abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita o tempo de internação do segurado ou usuário. Conforme súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça. Nesse sentido, a Lei dos Planos de Saúde, em seu artigo 12, veda a limitação do período de internação, não só em internação hospitalar, mas também em UTI. Isso porque somente ao médico assistente cabe prescrever o tempo necessário de internação. Desse modo, o teor da Súmula n.º 92, do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:

 

Súmula 92: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita o tempo de internação do segurado ou usuário (Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça).

Garantia da internação hospitalar

Além disso, outra situação que gera bastante dúvida para os consumidores é a exigência de cheque-caução como garantia para a internação hospitalar. Portanto, é necessário esclarecer que os hospitais também não podem exigir cheque-caução nos casos de internação de emergência. Aliás, essa prática é tipificada como crime pelo Código Penal Brasileiro, conforme o artigo 135-A:

“Art. 135-A: Exigir cheque-caução, nota promissória ou qualquer garantia, bem como o preenchimento prévio de formulários administrativos, como condição para o atendimento médico-hospitalar emergencial: “Pena – detenção, de 3 (três) meses a 1 (um) ano, e multa. Parágrafo único. A pena é aumentada até o dobro se da negativa de atendimento resulta lesão corporal de natureza grave, e até o triplo se resulta a morte.”

Fisioterapia, Hemodiálise e Hemodiafiltração

Posted by & filed under .

A Lei 9.656/98, conhecida como a Lei dos Planos de Saúde, garante aos consumidores a cobertura de patologias. Todas as que estão listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (OMS). Assim, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), no exercício de seu poder regulamentar, edita e revisa, periodicamente, o rol de coberturas obrigatórias. Trata-se de uma listagem de procedimentos e atendimentos que os planos de saúde devem, obrigatoriamente, garantir aos seus consumidores. Nesse sentido, a Fisioterapia, Hemodiálise e Hemodiafiltração estão entre os procedimentos previstos no rol da ANS como itens de cobertura obrigatória. Desde que prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do paciente.

Contratos que excluem Fisioterapia, Hemodiálise e Hemodiafiltração

No entanto, muitos contratos antigos, assinados antes da vigência da Lei dos Planos de Saúde, possuem cláusula de exclusão para cobertura de Fisioterapia, Hemodiálise e Hemodiafiltração. Por isso, é utilizada pelas operadoras como pretexto para negar o tratamento do beneficiário.

Entretanto, os contratos antigos devem obedecer às normas do Código de Defesa do Consumidor. Este estabelece, por exemplo, que são nulas as cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada. Nesse sentido é presumida exagerada a cláusula que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato. Principalmente de forma que ameace seu objeto ou equilíbrio contratual.

Dessa forma, negar a cobertura de um procedimento necessário ao tratamento da doença do usuário, como Fisioterapia, Hemodiálise e Hemodiafiltração, seria o mesmo que negar a prestação de um serviço inerente à natureza do contrato de plano de saúde.

O objetivo principal de um contrato de plano de saúde é, sem dúvida, garantir a cobertura de procedimentos ao consumidor. Sobretudo os que são necessários para o tratamento de doença que, porventura, venha a acometê-lo.

O plano de saúde pode, eventualmente, tentar utilizar a cláusula de exclusão para recusar a cobertura de Fisioterapia, Hemodiálise e Hemodiafiltração. No entanto, ela pode ser considerada pelo Poder Judiciário, em muitos casos, como abusiva. De acordo com os termos do Código de Defesa do Consumidor.

Exames e Consultas

Posted by & filed under .

A cobertura de exames e consultas foi incluída como obrigatória no “plano-referência” estabelecido pelo art. 12, da Lei dos Planos de Saúde, para os planos segmentação ambulatorial. Entretanto, para os planos de segmentação hospitalar, a referida lei prevê a cobertura dos “exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica” realizados durante o período de internação.

Portanto, necessário se faz esclarecer que a prescrição dos exames que serão realizados é uma atribuição do médico que assiste o paciente.  Nesse sentido, a operadora não pode negar a cobertura dos exames necessários para o tratamento do beneficiário. Mesmo que sejam prescritos por um médico não credenciado. A negativa é ilegal, pois é vedado à operadora de saúde negar autorização para realização do procedimento. Principalmente em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria ou credenciada da operadora. Conforme dispõe a Resolução n.º 8, do CONSU (Conselho de Saúde Suplementar) em seu artigo 2º, inciso VI.

Recusa da cobertura de exames e consultas

Além disso, deve ser considerada abusiva a negativa de exames sob a justificativa de que o mesmo não está previsto no “Rol de Procedimentos da ANS”. Desse modo, a Agência Nacional de Saúde Suplementar esclarece, em seu site, que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde tem a função de garantir e tornar público “o direito assistencial dos beneficiários dos planos de saúde, válida para planos de saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, contemplando os procedimentos considerados indispensáveis ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento de doenças e eventos em saúde, em cumprimento ao disposto na Lei nº 9.656, de 1998”. (Fonte: ANS).

Todavia, o referido “Rol de Procedimentos” não esgota a obrigação assistencial das operadoras. Mas, sim, prevê apenas prevê a cobertura mínima que deve ser garantia aos beneficiários de planos de saúde. De fato, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo tem se posicionado de forma uníssona ao reconhecer o caráter meramente exemplificativo do Rol da ANS. Assim como a abusividade da negativa de cobertura de exames e procedimentos. Sobretudo sob a justificativa de não estarem previstos no referido rol, a teor do disposto na Súmula n.º 102 daquele tribunal.

Reembolso de Honorários Médicos

Posted by & filed under .

REEMBOLSO DE HONORÁRIOS MÉDICOS PELO PLANO DE SAÚDE

O cálculo do valor de reembolso de honorários médicos é uma das principais queixas dos beneficiários de planos de saúde. Os consumidores reclamam pela falta de transparência na apuração dos valores e difícil acesso à tabela de referência usada pelas operadoras.

Nos contratos firmados com a opção “livre escolha”, é permitido que o beneficiário escolha o médico, hospital ou clínica de preferência, porém é obrigado a custear os honorários médicos de forma particular e posteriormente, terá direito em requerer o reembolso de acordo com as cláusulas contratuais.

Ocorre que, ao solicitar o reembolso, os beneficiários são surpreendidos com o recebimento de valores irrisórios, muito abaixo do valor esperado. Nesse caso, é comum a existência da cláusula que delimita o valor de reembolso de honorários médicos. Porém, são cláusulas contratuais de difícil compreensão para o consumidor, apoiadas em fórmulas obscuras e cálculos genéricos.

Importante esclarecer que, a Lei 9.656/98 institui a obrigatoriedade para todas as despesas hospitalares e honorários médicos, decorrentes da internação do paciente. Assim como, o Código de Defesa do Consumidor determina que as cláusulas limitativas, como a restituição dos honorários médicos, devem ser redigidas com destaque, que permitam sua imediata e fácil compreensão.

A maneira questionável com que as operadoras apuram o reembolso gera muita controvérsia. Por isso, é importante que o consumidor analise seu contrato minuciosamente, para que não haja ameaça aos seus direitos em razão de condutas abusivas das operadoras.

SE HOUVE UM REEMBOLSO ÍNFIMO, O CONSUMIDOR PODE QUESTIONAR SEUS DIREITOS

Em primeiro lugar, é válido contatar a operadora para conferir o cálculo realizado e entender as métricas utilizadas. Não havendo solução, o consumidor deve procurar um advogado para analisar seu contrato e a discrepância dos valores; se necessário, é possível acionar a Justiça para garantir os seus direitos.

Para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é preciso reunir os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Nesse caso, reúna os seguintes documentos:

  • Documentos relacionados as despesas médicas, como recibos de pagamento, NFs, conta hospitalar contendo os detalhes do procedimento, valores, relatório médico;
  • Documentos relacionados ao reembolso apresentado pela operadora de plano de saúde, como tabelas, protocolos de ligações, cartas, troca de e-mails, entre outros;
  • Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
  • Cópia do contrato do plano de saúde;
  • Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.

Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante buscar por um profissional especialista na área de direito à saúde, que tenha experiência e conhecimento para expressar seu pedido corretamente para o juiz. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar com sua equipe todas as possibilidades específicas do caso, preparar a ação judicial e dar início ao processo perante a Justiça.

Fique atento aos seus direitos! A abusividade do plano de saúde não está apenas na limitação do reembolso previsto em contrato, mas também na ausência de informações mínimas que permitam ao consumidor compreender como são realizados os cálculos para definição dos valores das despesas médicas.

O cálculo é uma caixa-preta, e isso leva o beneficiário à Justiça. Muitas decisões judiciais determinam o reembolso de forma integral justamente porque a operadora não demonstra como chegou ao valor de restituição. Desse modo, a prática de reembolsar honorários médicos em quantia ínfima e sem a devida transparência para o consumidor deve ser considerada abusiva.

Urgência e Emergência

Posted by & filed under .

Ao contratar um plano de saúde, o consumidor deve, primordialmente, cumprir os prazos de carência antes de poder utilizar os serviços médicos por aquele oferecidos. Entre eles, por exemplo, o de urgência e emergência.

A Lei 9.656/98 – Lei dos Planos de Saúde – prevê os prazos máximos de carência:

  • 24 horas para urgência e emergência;
  • 300 dias para parto a termo;
  • 180 dias para os demais casos como, por exemplo, exames ou internações de alta complexidade.

Negativas na cobertura de urgência e emergência

No entanto, muitos consumidores se deparam com a negativa dos planos de saúde para a cobertura de atendimentos de urgência ou emergência. Nesse sentido, o argumento é de que ainda estaria em curso o prazo de 180 dias para internação.

Contudo, os Tribunais têm considerado abusivas tais condutas. Já que o prazo de 180 dias refere-se às internações programadas. E não àquelas decorrentes de um evento urgente ou então de emergência.

Conduta abusiva

As operadoras de saúde apresentam, ainda, outra conduta abusiva. Limitar o atendimento do beneficiário que se encontra em período de carência, ou seja, às primeiras 12 horas. No entanto, compete somente ao médico do paciente avaliar o momento em que cessa a situação de emergência. Além disso, o Judiciário tem entendimento pacificado de que o prazo de carência para atendimento de urgência ou emergência é de 24 horas. Esse tempo é contado após a contratação do plano de saúde.

Nesse sentido, o Tribunal de Justiça de São Paulo, inclusive, editou a Súmula 103. “É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n° 9.656/98”.

Portanto, o prazo para cobertura de internação de urgência ou emergência é de 24 horas após a contratação do plano de saúde. Além disso, o consumidor que sofrer negativa de atendimento ou de internação nestas condições deve buscar a intervenção do Poder Judiciário e, dessa forma, fazer valer o seu direito.